護(hù)士在院內(nèi)低血糖防治中作用

1、護(hù)士在院內(nèi)低血糖防治中的作用 內(nèi)分泌科 丁玉芹低血糖 一般將血糖2.8mmol/L作為低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，而糖尿病病人血糖值3.9mmol/L屬于低血糖范疇但因個(gè)體差異,有的病人血糖不低于此值也可出現(xiàn)低血糖癥狀。低血糖臨床表現(xiàn)低血糖臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)過(guò)度興奮表現(xiàn)：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無(wú)力、緊張、焦慮、流涎、面色蒼白、心率加快、四肢冰冷等腦功能障礙表現(xiàn)：初期為精神不集中、思維和語(yǔ)言遲鈍、頭暈、嗜睡、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，后可有幻覺(jué)、躁動(dòng)、易怒、性格改變、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐和昏迷院內(nèi)低血糖 糖尿病患者在住院期間發(fā)生的低血糖稱為院內(nèi)低血糖。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)糖尿病患者低血糖發(fā)作時(shí)的臨床表

2、現(xiàn)，將低血糖按嚴(yán)重程度分為3級(jí)輕度中度重度出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀患者可自行處理患者可自行處理出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀，癥狀較重出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀，癥狀較重患者不能自行處理，需他人協(xié)助患者不能自行處理，需他人協(xié)助血糖血糖2.8mmol/L2.8mmol/L，可能出現(xiàn)意識(shí)喪，可能出現(xiàn)意識(shí)喪失，需要他人協(xié)助失，需要他人協(xié)助院內(nèi)低血糖 調(diào)查發(fā)現(xiàn)各類病房的住院患者中7%-43%的患者曾發(fā)生院內(nèi)低血糖 強(qiáng)化降糖治療增加了低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)而低血糖引起的血糖波動(dòng)又增加了降糖的難度 住院期間反復(fù)發(fā)生低血糖會(huì)增加患者發(fā)生心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)；持續(xù)低血糖還會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)中樞不可逆損傷；甚至危及生命院內(nèi)低血糖的研究進(jìn)展目前關(guān)

3、于院內(nèi)低血糖的研究主要集中在以下幾方面： 院內(nèi)低血糖的不良影響增加死亡率，降低治療依從性 低血糖對(duì)心血管疾病的影響增加心血管事件，導(dǎo)致ECG異常 低血糖對(duì)腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)腦損傷、老年癡呆、執(zhí)行能力下降我國(guó)院內(nèi)低血糖主要存在問(wèn)題措施欠規(guī)范重視不足監(jiān)測(cè)不充分診治現(xiàn)狀未明確 提高患者治療的有效性、安全性和依從性 有效控糖的同時(shí)避免低血糖的發(fā)生院內(nèi)血糖安全管理模式信息化評(píng)價(jià)個(gè)體化目標(biāo)規(guī)范化操作全面實(shí)現(xiàn)血糖安全管理信息化評(píng)價(jià)及時(shí)、準(zhǔn)確的血糖監(jiān)測(cè)是住院患者血糖管理的基礎(chǔ)。評(píng)估患者糖代謝紊亂的程度制定合理的降糖方案反應(yīng)降糖治療的效果指導(dǎo)治療方案的調(diào)整血糖監(jiān)測(cè) 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡

4、前 凌晨糖譜空腹血糖可預(yù)測(cè)夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)空腹血糖6.1mmol/L時(shí)，夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)明顯增加院內(nèi)低血糖高危點(diǎn)監(jiān)測(cè)空腹夜間睡前午餐前研究發(fā)現(xiàn)：院內(nèi)低血糖事件多集中在以下四個(gè)高危時(shí)段，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這些時(shí)段進(jìn)行監(jiān)測(cè)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)方法 床旁毛細(xì)血管全血血糖測(cè)定（POCT）是住院患者的首選方案。 院內(nèi)低血糖事件多集中在4個(gè)高發(fā)時(shí)段，應(yīng)注意對(duì)這4個(gè)高發(fā)時(shí)段加強(qiáng)POCT監(jiān)測(cè)。特殊情況下的血糖監(jiān)測(cè) 持續(xù)靜脈胰島素輸注 使用影響血糖控制的藥物（糖皮質(zhì)激素） 突然中斷腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng) 頻繁發(fā)作低血糖應(yīng)增加POCT監(jiān)測(cè)頻率個(gè)體化目標(biāo)院內(nèi)低血糖目標(biāo)分層血糖嚴(yán)格控制的適用人群新診斷、病程較短、無(wú)并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病、疾病

5、治療無(wú)低血糖發(fā)生、體型肥胖或超重、有醫(yī)療條件和健康需求的非老年（65歲）的糖尿病患者精細(xì)手術(shù)（如整形）：擇期手術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后；急診手術(shù)術(shù)中和術(shù)后血糖一般控制的適用人群腦、心血管疾病高危人群糖皮質(zhì)激素治療患者獨(dú)居、無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)及心腦血管疾病的非老年患者單純應(yīng)激性血糖升高器官移植手術(shù)：擇期手術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和急診手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后血糖寬松控制的適用人群低血糖高危人群已患有心腦血管疾病的人群肝腎功能不全患者年齡80歲患者ICU患者預(yù)期壽命5年普通大、中、小手術(shù)：擇期手術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和急診手術(shù)術(shù)中及術(shù)后院內(nèi)低血糖高危人群 定義：糖尿病史15年、有無(wú)感知性低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)病或全天血糖波動(dòng)大

6、并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀的患者。2倍5倍6倍 年齡60歲的1型糖尿病患者，嚴(yán)重低血糖發(fā)生率是年齡60歲患者的2倍 合并血管疾病的2型糖尿病患者發(fā)生發(fā)生有癥狀性低血糖且需要他人幫助的風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)血管疾病的患者的5倍 無(wú)感知性低血糖使1型糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)源性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍規(guī)范化治療血糖3.9mmol/L反復(fù)發(fā)生低血糖發(fā)生無(wú)感知低血糖接受降糖治療的住院患者應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降糖方案考慮各種引發(fā)低血糖的危險(xiǎn)因素放寬血糖控制目標(biāo)，避免再次發(fā)生低血糖規(guī)范化治療 若患者神志清楚，可以吞咽，建議進(jìn)食碳水化合物 若不能安全進(jìn)食，必須胃腸道外給予糖或藥物能安全進(jìn)食不能安全進(jìn)食口服15-20g葡萄糖最理想是給予葡萄糖片，

7、其次是含糖果汁、糖果、餅干、面包等標(biāo)準(zhǔn)方法是經(jīng)靜脈注射葡萄糖使用磺脲類降糖藥物引起的低血糖昏迷，應(yīng)維持靜脈通路直至血糖穩(wěn)定規(guī)范化治療血糖低于3.9mmol/L,給予患者15克碳水化合物15分鐘監(jiān)測(cè)血糖低血糖糾正1小時(shí)后再次監(jiān)測(cè)血糖記錄低血糖事件，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案低血糖發(fā)生后匯報(bào)醫(yī)生低血糖簡(jiǎn)易診療流程我院低血糖搶救流程懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理意識(shí)清楚者意識(shí)障礙者口服15-20克糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20ml靜推，或胰高血糖素0.5mg1mg肌注每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次血糖仍3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml血糖在3.9

8、mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖3.9mmol/L，再給予15克葡萄糖口服低血糖恢復(fù)：低血糖恢復(fù)：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。可使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病，監(jiān)測(cè)生命體征建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，以避免胝血糖再次發(fā)生對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童和老年患者家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)血糖未恢復(fù)：血糖未恢復(fù)：靜脈注射5%或10%的葡萄糖或加用糖皮質(zhì)激素。注意長(zhǎng)效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注。意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24-48小時(shí)。低血糖時(shí)如何科學(xué)進(jìn)食為了糾正低血糖而大吃特吃，是血糖升高的

9、另一重要原因成年人每進(jìn)食1克葡萄糖，15-20分鐘后血糖可升高1.7-4.1mmol/L，但血糖僅能維持45-60分鐘不同食品血糖升高速度不同，液體和固體相比，液體吸收速度最快葡萄糖蜂蜜白糖水可樂(lè)果汁葡萄干 10-15分鐘升高血糖牛奶冰激凌巧克力 1-1.5小時(shí)升高血糖不要在低血糖時(shí)吃的太多吃15-20克含糖食品，15分鐘后復(fù)測(cè)血糖若血糖未恢復(fù)再進(jìn)食15-20克含糖食品含15克碳水化合物的食物規(guī)范化治療 合理使用胰島素 當(dāng)患者開(kāi)始正常飲食，應(yīng)將靜脈胰島素改為皮下胰島素治療 規(guī)范注射胰島素，劑量準(zhǔn)確，掌握正確進(jìn)餐時(shí)間p速效胰島素及含速效胰島素的預(yù)混胰島素： 注射后5分鐘內(nèi)進(jìn)餐p短效胰島素及普通預(yù)混胰島素：根據(jù)病情注射后15-30分鐘內(nèi)進(jìn)餐規(guī)范化治療 合理使用各種口服降糖藥物 掌握各種常用藥物服藥時(shí)間、服藥方法p胰島素促泌劑：餐前15-30分鐘p二甲雙胍：餐中或餐后即刻p糖苷酶抑制劑：第一口飯嚼服，分散片用水化開(kāi)糖尿病護(hù)理小組聯(lián)絡(luò)員聯(lián)絡(luò)員聯(lián)絡(luò)員聯(lián)絡(luò)員聯(lián)絡(luò)員我院糖尿病護(hù)理管理體系糖尿病小組 開(kāi)展護(hù)理會(huì)診 制定糖尿