病理生理學122

1、華中科技大學同濟醫(yī)學院病理生理學系休克休克(2)1病例病例 男，24歲，三天前腹部劇疼，隨后少尿2日,胸悶氣促1日，急診入院。既往健康。 體檢：體溫38.5，呼吸38次/min，心率98次/min，血壓130/70mmhg，氣急，唇紫，雙肺大量痰鳴音，x胸片見右下肺絮狀陰影。 血檢:白細胞17.4106 /l，中性粒94%，尿素氮47.4mmol/l(正常3.2-7.1)，肌酐655umol/l (正常88-177)。pao245mmhg，paco2 36 mmhg, hco3- 14 mmol/l。 經(jīng)剖腹探查術發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有腸內(nèi)容物，經(jīng)搶救病情無好轉，次日r70次/min, hr140次/m

2、in, 吸入70%o2 時,pao242mmhg, paco248mmhg, 嘔吐大量咖啡色液體, 尿量80ml/d, bun 59.7 mmol/l, cr 951umol/l, 口鼻出血, 病人由煩躁進入昏迷狀態(tài)。2討論：討論：1、診斷是什么？、診斷是什么？2、為何局部的損傷導致了全身其他遠隔、為何局部的損傷導致了全身其他遠隔 器官的障礙？器官的障礙？3定義定義 mods：mofmods概念概念4sirsmods的發(fā)病特點：的發(fā)病特點：1.1.原發(fā)致病因素是急性的。原發(fā)致病因素是急性的。2.2.器官功能障礙的進行性和可逆性，一經(jīng)治器官功能障礙的進行性和可逆性，一經(jīng)治愈不留器官永久損害。愈不

3、留器官永久損害。3.3.是一種綜合征。是一種綜合征。4.4.診斷的時間是發(fā)病或傷后診斷的時間是發(fā)病或傷后2424小時以上。小時以上。5.5.2424小時以內(nèi)發(fā)生多個器官衰竭或死亡者，小時以內(nèi)發(fā)生多個器官衰竭或死亡者，為復蘇失敗。為復蘇失敗。6.6.慢性病終末期，雖也涉及多器官損傷，但慢性病終末期，雖也涉及多器官損傷，但不屬于本綜合征。不屬于本綜合征。5modsmods認識的歷史認識的歷史二戰(zhàn)前，失血性休克和感染是嚴重創(chuàng)二戰(zhàn)前，失血性休克和感染是嚴重創(chuàng)傷后的首要致死因素。傷后的首要致死因素。二戰(zhàn)二戰(zhàn)后，醫(yī)學技術進步和應用抗生素后，醫(yī)學技術進步和應用抗生素, ,嚴重休克和感染者在嚴重休克和感染者在

4、早期早期可幸存。可幸存。 6 50和和60年代，嚴重創(chuàng)傷休克復蘇后出年代，嚴重創(chuàng)傷休克復蘇后出 現(xiàn)現(xiàn)arf、ards及及dic等單器官系統(tǒng)衰竭等單器官系統(tǒng)衰竭 ( (single organ failure，sof) 而致死而致死, ,促促 進器官支持研究。進器官支持研究。 60年代末和年代末和70年代初，出現(xiàn)一種新的年代初，出現(xiàn)一種新的 臨床綜合征，即當全身或某一器官遭受臨床綜合征，即當全身或某一器官遭受 嚴重創(chuàng)傷后可導致其它器官功能的相繼嚴重創(chuàng)傷后可導致其它器官功能的相繼 損害。損害。71973年年tilney報道：報道：18例腹主動脈瘤破裂例腹主動脈瘤破裂的病人被成功地手術，病人開始穩(wěn)定

5、，不的病人被成功地手術，病人開始穩(wěn)定，不久相繼出現(xiàn)多個器官系統(tǒng)的衰竭，該組病久相繼出現(xiàn)多個器官系統(tǒng)的衰竭，該組病例死亡率高達例死亡率高達90%。tilney詳細描述了此詳細描述了此綜合征綜合征, ,并首次稱之為序貫性系統(tǒng)衰竭并首次稱之為序貫性系統(tǒng)衰竭 ( (sequential system failure）。）。8 1975年年baue發(fā)表了一篇題為發(fā)表了一篇題為“70年年代代 綜合征綜合征進行性序貫性多系統(tǒng)器進行性序貫性多系統(tǒng)器 官衰竭官衰竭”的文章，初步確立的文章，初步確立mods的的 概念。概念。 border(1976) )和和eiseman(1977)分別分別 將這一新的綜合征正式

6、命名為多系將這一新的綜合征正式命名為多系 統(tǒng)器官衰竭統(tǒng)器官衰竭( (msof)和多器官衰竭和多器官衰竭 ( (mof) 。9 1991年，年，accp和和sccm共同倡議將共同倡議將 mof改為改為mutiple organ dysfunction syndrome (mods) )。10病因病因感染因素：感染因素： 腹腔內(nèi)感染腹腔內(nèi)感染,膽道感染膽道感染,創(chuàng)面感染等創(chuàng)面感染等 非感染因素：非感染因素： 出血、創(chuàng)傷出血、創(chuàng)傷 、燒傷、胰腺炎等、燒傷、胰腺炎等11有的有的msof患者，臨床及尸檢均無患者，臨床及尸檢均無感染灶，但血培養(yǎng)（感染灶，但血培養(yǎng)（+），為什么？），為什么？分類分類 根據(jù)臨

7、床發(fā)病形式可將根據(jù)臨床發(fā)病形式可將mods分兩類：分兩類：速發(fā)單相型速發(fā)單相型遲發(fā)雙相型遲發(fā)雙相型 病因病因mods病因病因mods12 全身性炎癥反應失控全身性炎癥反應失控 腸源性感染腸源性感染 器官微循環(huán)灌注障礙與器官微循環(huán)灌注障礙與 缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷 細胞能量代謝障礙細胞能量代謝障礙發(fā)病機制發(fā)病機制13 1.全身性炎癥反應失控全身性炎癥反應失控正反饋正反饋形成惡形成惡性循環(huán)性循環(huán)全身性炎癥反應綜合征（全身性炎癥反應綜合征（sirs）systemic inflammatory responsesyndromemods嚴重嚴重14我們平時也會有一些小的創(chuàng)傷感染，我們平時也會有一些

8、小的創(chuàng)傷感染，而不會發(fā)生而不會發(fā)生mods，為什么？，為什么？促炎反應促炎反應抗炎反應抗炎反應15 抗炎機制：抗炎機制： 炎癥細胞活化自限性炎癥細胞活化自限性 抗炎因子：抗炎因子： i l-4、i l-10 pge2促促i l-4、i l-10釋、抑釋、抑i l-1、tnf 釋放可溶性釋放可溶性tnfr no抑中抑中粒粒ec粘附，抑粘附，抑il-1、i l-8釋放釋放 gc抑免疫反應，抑抑免疫反應，抑tnf、i l-1等生成和等生成和 釋放，降釋放，降nf-kb活性活性 ca抑炎癥介質(zhì)釋放抑炎癥介質(zhì)釋放 ap抑蛋白酶及炎癥介質(zhì)釋放抑蛋白酶及炎癥介質(zhì)釋放16（）（）sirs 致炎致炎 抗炎抗炎

9、因：因：促炎因子持續(xù)作用促炎因子持續(xù)作用 炎癥細胞反應性異常炎癥細胞反應性異常 抗炎機制弱，如抗炎機制弱，如gc受體少受體少 （）（）cars 代償性抗炎反應綜合征代償性抗炎反應綜合征 compensatory anti-inflammatory response syndrome 抗炎因子過量抗炎因子過量 免疫反應免疫反應 易感染易感染17促炎反應促炎反應抗炎反應抗炎反應sirs促炎反應促炎反應抗炎反應抗炎反應cars促炎反應促炎反應抗炎反應抗炎反應mars18sirssirs的臨床診斷標準的臨床診斷標準 指指 標標體溫體溫38或90次次/分分呼吸呼吸20次次/分或過度通氣使分或過度通氣使p

10、aco212109/l,10%美國胸科醫(yī)師學會，美國危重病醫(yī)學會，1991192.腸源性感染腸源性感染()腸道正常菌大量生長腸道正常菌大量生長()腸屏障功能損害腸屏障功能損害 機械機械,生物生物,免疫屏障免疫屏障 因：缺血再灌、靜脈營養(yǎng)因：缺血再灌、靜脈營養(yǎng) 肝枯否細胞功能下降肝枯否細胞功能下降203.器官微循環(huán)障礙與缺血器官微循環(huán)障礙與缺血-再灌損傷再灌損傷()交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的強烈興奮交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的強烈興奮 兒茶酚胺作用于兒茶酚胺作用于受體受體 激活激活raas，agt 兒茶酚胺使血小板激活，產(chǎn)生兒茶酚胺使血小板激活，產(chǎn)生txa2 休克后期可出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥休克后期可出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥(

11、)局部介質(zhì)的作用引起微循環(huán)淤血和局部介質(zhì)的作用引起微循環(huán)淤血和 組織水腫組織水腫 肥大細胞釋放組胺肥大細胞釋放組胺 酸中毒使微血管對兒茶酚胺的反應性酸中毒使微血管對兒茶酚胺的反應性 bk,ht,paf,ltb4，血管通透性增高，血管通透性增高21（）（）dic與微循環(huán)障礙與微循環(huán)障礙 tf，微血栓，纖溶活性降低，后期出血，微血栓，纖溶活性降低，后期出血（）物質(zhì)代謝紊亂和假性神經(jīng)遞質(zhì)的作用（）物質(zhì)代謝紊亂和假性神經(jīng)遞質(zhì)的作用 肝臟的能量危機，酮體組成比：乙酰乙肝臟的能量危機，酮體組成比：乙酰乙 酸與酸與羥丁酸的濃度比。比值下降與疾羥丁酸的濃度比。比值下降與疾 病預后相關。病預后相關。 蛋白質(zhì)分解

12、加強，血中蛋白質(zhì)分解加強，血中aa，aaa， 苯乙醇胺和羥苯乙醇胺苯乙醇胺和羥苯乙醇胺，肝性昏迷。，肝性昏迷。 （）缺血與再灌注損傷（）缺血與再灌注損傷224.細胞能量代謝障礙細胞能量代謝障礙23（）氧利用障礙（）氧利用障礙24常見器官功能障礙常見器官功能障礙肺臟肺臟（一）肺功能障礙機制（一）肺功能障礙機制 1、肺是全身靜脈血液的濾器、肺是全身靜脈血液的濾器 2、肺富含巨噬細胞，在促炎介質(zhì)的作、肺富含巨噬細胞，在促炎介質(zhì)的作 用下釋放細胞因子（用下釋放細胞因子（tnf，il-1） 引起級聯(lián)放大。引起級聯(lián)放大。（二）主要病理變化和（二）主要病理變化和ards 肺部急性炎癥導致呼吸膜損傷。肺部急性

13、炎癥導致呼吸膜損傷。 肺泡微萎縮、透明膜形成、肺泡內(nèi)肺泡微萎縮、透明膜形成、肺泡內(nèi) 毛細血管毛細血管dic、肺水腫。、肺水腫。25（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 進行性呼吸困難、低氧血癥、進行性呼吸困難、低氧血癥、 紫紺、肺水腫和肺順應性降低紫紺、肺水腫和肺順應性降低26腎臟腎臟（一）腎功能障礙的發(fā)生機制和病理變化（一）腎功能障礙的發(fā)生機制和病理變化 1、腎灌注量最先被犧牲，保血容量、腎灌注量最先被犧牲，保血容量 2、急性腎小管壞死（、急性腎小管壞死（atn）（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 少尿、氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿電少尿、氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿電 解質(zhì)平衡紊亂。解質(zhì)平衡紊亂。27肝臟肝臟（

14、一）肝功能障礙的發(fā)生機制（一）肝功能障礙的發(fā)生機制 1、腸道細菌移位、腸道細菌移位 2、肝臟的枯否氏細胞吞噬毒物功能、肝臟的枯否氏細胞吞噬毒物功能 3、自由基損傷，肝富含黃嘌呤氧化酶、自由基損傷，肝富含黃嘌呤氧化酶（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 黃疸，黃疸，alt，ast，ldh 28（一）胃腸道功能障礙的發(fā)生機制（一）胃腸道功能障礙的發(fā)生機制 1. 應激反應引起胃腸道出血應激反應引起胃腸道出血 2. 自由基作用，因胃腸富含黃嘌呤氧化酶自由基作用，因胃腸富含黃嘌呤氧化酶 3. 長期靜脈營養(yǎng)，胃腸道粘膜萎縮，屏障長期靜脈營養(yǎng)，胃腸道粘膜萎縮，屏障 功能降低功能降低（二）病理變化與臨床表現(xiàn)（二）病理

15、變化與臨床表現(xiàn) 潰瘍與出血，腹痛、消化不良、嘔潰瘍與出血，腹痛、消化不良、嘔 血和黑便。血和黑便。胃腸道胃腸道29心臟心臟（一）心臟功能障礙的發(fā)生機制（一）心臟功能障礙的發(fā)生機制. 冠脈血流量減少，心率加快，心肌耗冠脈血流量減少，心率加快，心肌耗 氧增加，缺氧加重氧增加，缺氧加重. 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂. 心肌抑制因子使心肌收縮性減弱心肌抑制因子使心肌收縮性減弱. 心肌內(nèi)心肌內(nèi)dic對心肌的影響對心肌的影響. 細菌毒素引起心功能的抑制細菌毒素引起心功能的抑制（二）病理變化與臨床表現(xiàn)（二）病理變化與臨床表現(xiàn)心肌壞死、凋亡，心指數(shù)下降心肌壞死、凋亡，心指數(shù)下降(.l/)

16、30防防 治治 原原 則則 防治感染和創(chuàng)傷等以去除防治感染和創(chuàng)傷等以去除mods的病因；的病因； 及時補足血容量，防治休克和缺血再灌及時補足血容量，防治休克和缺血再灌注損傷；注損傷； 阻斷炎癥介質(zhì)的有害作用；阻斷炎癥介質(zhì)的有害作用； 盡可能由胃腸道進食；盡可能由胃腸道進食； 提高氧供，增加組織對氧的攝??；提高氧供，增加組織對氧的攝取； 代謝支持正氮平衡，提高蛋白質(zhì)及氨代謝支持正氮平衡，提高蛋白質(zhì)及氨基酸的攝入。基酸的攝入。31病例病例 男，24歲，三天前腹部劇疼，隨后少尿2日，胸悶氣促1日，急診入院。既往健康。 體檢：體溫38.5，呼吸38次/min，心率98次/min，血壓130/70mmhg，氣急，唇紫，雙肺大量痰鳴音，x胸片右下肺見絮狀陰影。 血檢:白細胞17.4106 /l，中性粒94%，尿素氮47.4mmol/l(正常3.2-7.1)，肌酐655umol/l(正常88-177)。pao245mmhg，paco236mmhg，hco3-14mmol/l。 經(jīng)剖腹探查術發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有腸內(nèi)容物，經(jīng)搶救病情無好轉，次日r70次/min, hr140次/min, 吸入70%o2 時pao242mmhg, paco248mmhg, 嘔吐大量咖啡色液體, 尿量80ml/d, bun 59.7 mmol/l, cr 951umol/l, 病人由煩躁進入昏迷狀態(tài)。32