門靜脈高壓癥食道胃底靜脈曲張的護理

1、蘇州市立醫(yī)院東區(qū)普外科蘇州市立醫(yī)院東區(qū)普外科 曹燕曹燕10/18/20211/852 門靜脈高壓癥概念門靜脈高壓癥概念 是指門靜脈血流受阻、血流淤滯、門靜是指門靜脈血流受阻、血流淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、進、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列癥狀的臨床病癥。腹水等一系列癥狀的臨床病癥。 10/18/20211/853 臨床表現(xiàn)n脾腫大、脾功能亢進脾腫大、脾功能亢進:脾臟充血腫大，不同程度脾功能亢進。脾臟充血腫大，不同程度脾功能亢進。n嘔血和黑便嘔血和黑便:食管胃底曲張靜脈破裂出血是

2、最兇險的并發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂出血是最兇險的并發(fā)癥。癥。首次出血死亡率首次出血死亡率25%，2年內(nèi)年內(nèi)50%再出血。再出血。n腹水腹水:大出血后引起或加劇腹水形成。大出血后引起或加劇腹水形成。約約1/3有腹水，常伴腹脹、氣急、食欲減退。有腹水，常伴腹脹、氣急、食欲減退。n其他其他：黃疸、貧血、蜘蛛痣、腹壁靜脈怒張、：黃疸、貧血、蜘蛛痣、腹壁靜脈怒張、痔、痔、 肝掌、肝掌、等。等。10/18/20211/85410/18/20211/855n胃底、食道下段交通支胃底、食道下段交通支: :門靜脈血門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過食道流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過食道靜脈叢與奇靜脈相吻合靜脈叢與

3、奇靜脈相吻合, ,血流入上腔血流入上腔靜脈。靜脈。 n直腸下端、肛管交通支直腸下端、肛管交通支: :門靜脈血門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。 n前腹壁交通支前腹壁交通支: :門靜脈經(jīng)臍旁靜脈門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下深靜脈吻合，血流入上、與腹壁上、下深靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。下腔靜脈。 n腹膜后交通支腹膜后交通支: :在腹膜后，腸系膜在腹膜后，腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支吻合。上、下靜脈分支與下腔靜脈分支吻合。n1 1胃短靜脈胃短靜脈;2;2胃冠狀靜脈胃冠狀靜脈;3;3奇靜脈奇

4、靜脈4 4直直腸上靜脈腸上靜脈;5;5直腸下靜脈、肛管靜脈直腸下靜脈、肛管靜脈;6;6臍旁靜脈臍旁靜脈;7;7腹上深靜脈腹上深靜脈;8;8腹下深靜脈。腹下深靜脈。10/18/20211/856 食道胃底靜脈曲張食道胃底靜脈曲張n離門靜脈主干最近，離腔靜脈主干也較近，壓離門靜脈主干最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最大力差最大n受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著n食道、胃交界處食管，靜脈位于固有層，發(fā)生食道、胃交界處食管，靜脈位于固有層，發(fā)生曲張后使覆蓋的粘膜變薄，易被粗糙食物或胃曲張后使覆蓋的粘膜變薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蝕所損傷酸返流腐蝕所損傷n惡心、嘔吐、咳

5、嗽、腹腔內(nèi)壓突然升高、門靜惡心、嘔吐、咳嗽、腹腔內(nèi)壓突然升高、門靜脈壓力也突然升高，易導致曲張靜脈的破裂出脈壓力也突然升高，易導致曲張靜脈的破裂出血血10/18/20211/857食道胃底靜脈曲張食道胃底靜脈曲張肝靜脈壓力梯度（肝靜脈壓力梯度（hepatic vein pressure gradient HVPG）HVPG=肝靜脈楔壓肝靜脈楔壓(WHVP) - 游離肝靜脈壓力游離肝靜脈壓力(FHVP)測量方法：空腹取仰臥測量方法：空腹取仰臥位局麻下經(jīng)頸內(nèi)或股靜位局麻下經(jīng)頸內(nèi)或股靜脈穿刺后將測壓管置于脈穿刺后將測壓管置于肝靜脈內(nèi)測定肝靜脈內(nèi)測定FHVP，再將導管置于楔入位并再將導管置于楔入位并經(jīng)

6、注入造影劑證實測定經(jīng)注入造影劑證實測定WHVP 10/18/20211/858食道胃底靜脈曲張食道胃底靜脈曲張n肝靜脈壓力梯度肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出是決定食管胃靜脈曲張出血的重要因素。血的重要因素。nHVPG正常值為正常值為35mmHgnHVPG10mmHg，通常不發(fā)生靜脈曲張，通常不發(fā)生靜脈曲張n肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的HVPG至少為至少為1012mmHgn是否發(fā)生靜脈曲張的最強預測因子為是否發(fā)生靜脈曲張的最強預測因子為HVPG10mmHg n因此因此,理論上長期用藥持續(xù)降低門靜脈壓力，可降理論上長期用藥持續(xù)降低門靜脈壓力，可降低門靜

7、脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。低門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。10/18/20211/859食道胃底靜脈曲張食道胃底靜脈曲張n提示食管胃靜脈曲張再出血的征象：提示食管胃靜脈曲張再出血的征象：嘔血或便血；收縮壓降低嘔血或便血；收縮壓降低20mmHg以上或心率以上或心率增加增加20次次/min在沒有輸血的情況下血紅蛋白含量下降在沒有輸血的情況下血紅蛋白含量下降30g/L以以上上 10/18/20211/8510食道胃底靜脈曲張食道胃底靜脈曲張食管胃靜脈曲張出血與再出血的診斷食管胃靜脈曲張出血與再出血的診斷n出血出血48h內(nèi)進行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷食內(nèi)進行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出

8、血惟一可靠的方法管胃靜脈曲張出血惟一可靠的方法 n提示食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：提示食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。6h內(nèi)輸內(nèi)輸血血4個單位以上，生命體征不穩(wěn)定個單位以上，生命體征不穩(wěn)定收縮壓收縮壓70mmHg，心率，心率100次次/min或心率增加或心率增加20次次/min間斷嘔血或便血，收縮壓降低間斷嘔血或便血，收縮壓降低20mmHg以上或心以上或心率增加率增加20次次/min，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定含量穩(wěn)定藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒

9、有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降下，血紅蛋白含量下降30g/L以上。以上。 10/18/20211/851110/18/20211/8512 治療原則l重點是內(nèi)科護肝治療。重點是內(nèi)科護肝治療。l外科治療的主要目的是預防和控制食管外科治療的主要目的是預防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血，解除或改善脾胃底曲張靜脈破裂出血，解除或改善脾功能亢進及頑固性腹水。功能亢進及頑固性腹水。10/18/20211/8513 治療原則治療原則n食管胃底靜脈曲張、破裂出血食管胃底靜脈曲張、破裂出血非手術(shù)治療非手術(shù)治療 1.絕對臥床休息，輸液、輸血，保持呼吸道通暢絕對臥床休息，輸液、輸血，保持呼吸道通暢 2.藥物止血藥

10、物止血:垂體后葉素、三甘氨酸賴氨酸加壓素、垂體后葉素、三甘氨酸賴氨酸加壓素、生長抑素等生長抑素等 3.內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療:硬化劑注射、曲張靜脈套扎術(shù)硬化劑注射、曲張靜脈套扎術(shù) 4.三腔管壓迫止血三腔管壓迫止血: 5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）手術(shù)治療手術(shù)治療: 分流術(shù)和斷流術(shù)。分流術(shù)和斷流術(shù)。10/18/20211/8514三腔管壓迫止血法要點三腔管壓迫止血法要點 n胃囊胃囊充氣充氣150200mln食管囊食管囊充氣充氣100150mln牽引重物牽引重物：0.5kgn每隔每隔12h，將氣囊放空，將氣囊放空1020minn三腔管一般放置三腔管一般放置24小時小時,不

11、不宜持續(xù)超過宜持續(xù)超過35天。天。10/18/20211/8515 三腔二囊管的應用范圍三腔二囊管的應用范圍適用于門靜脈高壓癥中的食管胃底靜脈適用于門靜脈高壓癥中的食管胃底靜脈曲張破裂所致上消化道出血。曲張破裂所致上消化道出血。10/18/20211/8516n三腔二囊管的優(yōu)點：n1.經(jīng)濟、方便。經(jīng)濟、方便。n2.操作簡單。操作簡單。n三腔二囊管的缺點：三腔二囊管的缺點：n1.患者不適感，如換氣不良劑呼吸道感染?；颊卟贿m感，如換氣不良劑呼吸道感染。n2.長期壓迫可導致粘膜潰爛、壞死。長期壓迫可導致粘膜潰爛、壞死。10/18/20211/8517三腔二囊管可見的并發(fā)癥三腔二囊管可見的并發(fā)癥n1.

12、氣管食管瘺。氣管食管瘺。n2.食道炎癥甚至狹窄。食道炎癥甚至狹窄。n3.咽部分泌物增多吸入肺部吸入性肺炎。咽部分泌物增多吸入肺部吸入性肺炎。n4.氣囊慢性漏氣滑入咽喉引起窒息。氣囊慢性漏氣滑入咽喉引起窒息。10/18/20211/8518 2. 手術(shù)治療：手術(shù)治療：（1 1）分流術(shù)：）分流術(shù)：將門靜脈和腔靜脈連通，使將門靜脈和腔靜脈連通，使 壓力較高的門靜脈血流直接壓力較高的門靜脈血流直接 分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)，分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)， 降低門靜脈壓力，達到止血降低門靜脈壓力，達到止血 目的。目的。 適應證：適應證：（Child A、B級級） 10/18/20211/8519 優(yōu)點：優(yōu)點

13、：降壓效果好，再出血率低。降壓效果好，再出血率低。 缺點：缺點： 阻斷門靜脈血（包括肝營養(yǎng)因子）入肝，阻斷門靜脈血（包括肝營養(yǎng)因子）入肝， 加重肝損害加重肝損害 經(jīng)腸道吸收的氨直接進入血循環(huán)而未經(jīng)經(jīng)腸道吸收的氨直接進入血循環(huán)而未經(jīng) 肝臟解毒，易致肝性腦病，死亡率較高肝臟解毒，易致肝性腦病，死亡率較高 不能消除脾功能亢進不能消除脾功能亢進 10/18/20211/8520 （2 2）斷流術(shù)：）斷流術(shù)：10/18/20211/8521護護 理理Nursing10/18/20211/8522 非手術(shù)治療的護理一般護理一般護理F絕對臥床休息：吸氧，嘔吐時頭偏向一側(cè)。絕對臥床休息：吸氧，嘔吐時頭偏向一側(cè)

14、。F心理護理：安慰、解釋，穩(wěn)定病人情緒，必心理護理：安慰、解釋，穩(wěn)定病人情緒，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。F口腔護理：保持口腔清潔?？谇蛔o理：保持口腔清潔。病情觀察病情觀察：生命體征，嘔血情況。：生命體征，嘔血情況。恢復血容量恢復血容量：輸液、輸血。：輸液、輸血。預防肝性腦病預防肝性腦病：服用新霉素或鏈霉素、：服用新霉素或鏈霉素、用緩瀉劑或生理鹽水灌腸刺激排泄。用緩瀉劑或生理鹽水灌腸刺激排泄。10/18/20211/8523 非手術(shù)治療的護理止血止血:F胃內(nèi)灌洗：冰鹽水或冰鹽水加血管收縮劑。胃內(nèi)灌洗：冰鹽水或冰鹽水加血管收縮劑。F藥物止血：垂體后葉素藥物止血：垂體后葉素20u

15、+5%G.S200ml，20min內(nèi)滴完。生長抑素類（如施他寧）目內(nèi)滴完。生長抑素類（如施他寧）目前認為是首選。首次劑量前認為是首選。首次劑量250g靜脈沖擊注靜脈沖擊注射，以后每小時射，以后每小時250g靜脈滴注維持，連續(xù)靜脈滴注維持，連續(xù)35天。天。F內(nèi)鏡治療：經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射，經(jīng)內(nèi)鏡曲張內(nèi)鏡治療：經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射，經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎，適用于食管靜脈曲張出血。靜脈套扎，適用于食管靜脈曲張出血。F三腔管壓迫止血三腔管壓迫止血: 利用充氣的氣囊分別壓迫利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達到止血的目胃底和食管下段的曲張靜脈，達到止血的目的。的。10/18/20211/8524 手術(shù)

16、治療的護理術(shù)前護理術(shù)前護理F臥床休息，增加肝血流。臥床休息，增加肝血流。 F心理護理心理護理: :做好解釋、安慰工作，關(guān)心體貼病人。做好解釋、安慰工作，關(guān)心體貼病人。 F重要臟器功能檢查，判斷手術(shù)耐受力。重要臟器功能檢查，判斷手術(shù)耐受力。F術(shù)前術(shù)前1 1周應用周應用VitKVitK。F預防感染預防感染:術(shù)前術(shù)前2天選用廣譜抗生素。天選用廣譜抗生素。F糾正低蛋白血癥。糾正低蛋白血癥。F改善營養(yǎng)，保肝改善營養(yǎng)，保肝F觀察病情，預防出血觀察病情，預防出血10/18/20211/8525 改善營養(yǎng)，保肝改善營養(yǎng)，保肝n“三高三高”、“二低二低”飲食：飲食：高糖、高蛋白（肝高糖、高蛋白（肝功低下、肝昏迷

17、者除外）高維生素；低脂、低功低下、肝昏迷者除外）高維生素；低脂、低鈉。鈉。n營養(yǎng)不良、低蛋白血癥營養(yǎng)不良、低蛋白血癥:靜脈輸支鏈氨基酸、靜脈輸支鏈氨基酸、白蛋白或血漿。白蛋白或血漿。n貧血及凝血機能障礙貧血及凝血機能障礙:輸鮮血、肌肉或靜脈給輸鮮血、肌肉或靜脈給維維K。n保肝保肝:肌苷、輔酶肌苷、輔酶A、肝泰樂、肝泰樂(葡萄糖醛酸內(nèi)脂葡萄糖醛酸內(nèi)脂)等保肝藥；補充維等保肝藥；補充維B、C、E；避免巴比妥類、；避免巴比妥類、鹽酸氯丙嗪、紅霉素等損肝藥。鹽酸氯丙嗪、紅霉素等損肝藥。n增加肝糖元儲備增加肝糖元儲備:術(shù)前術(shù)前35天靜滴天靜滴GIK極化液。極化液。n 吸氧吸氧：休克及嚴重感染時給予吸氧。

18、：休克及嚴重感染時給予吸氧。10/18/20211/8526 觀察病情，預防出血觀察病情，預防出血觀察病情，預防曲張靜脈破裂出血觀察病情，預防曲張靜脈破裂出血n觀察出血傾向。觀察出血傾向。 n避免腹內(nèi)壓增高。避免腹內(nèi)壓增高。 n避免干硬、刺激性、過熱飲食。避免干硬、刺激性、過熱飲食。 n口服藥研細沖服?？诜幯屑殯_服。 n術(shù)前不置胃管。術(shù)前不置胃管。10/18/20211/8527 術(shù)后護理術(shù)后護理F觀察病情觀察病情:觀察神志、血壓、脈搏以及胃腸減觀察神志、血壓、脈搏以及胃腸減壓、腹腔引流情況。注意各種并發(fā)癥。壓、腹腔引流情況。注意各種并發(fā)癥。F防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血防止分流術(shù)后血管吻

19、合口破裂出血: p48小時內(nèi)平臥位或小時內(nèi)平臥位或15低坡臥位；低坡臥位； p翻身動作宜輕柔；翻身動作宜輕柔； p術(shù)后臥床術(shù)后臥床1周，不宜過早下床，以防血管吻周，不宜過早下床，以防血管吻合口破裂出血；合口破裂出血； p保持大小便通暢；保持大小便通暢； F分流后短期下肢腫脹可適當抬高分流后短期下肢腫脹可適當抬高10/18/20211/8528 術(shù)后護理術(shù)后護理F飲食指導飲食指導:腸蠕動恢復后，進流質(zhì)，逐漸過渡腸蠕動恢復后，進流質(zhì)，逐漸過渡到普通飲食。分流術(shù)后應限制蛋白質(zhì)飲食；忌到普通飲食。分流術(shù)后應限制蛋白質(zhì)飲食；忌粗糙、過熱飲食；禁煙、酒。粗糙、過熱飲食；禁煙、酒。F引流管護理引流管護理:觀察胃腸減壓和腹腔引流液的性觀察胃腸減壓和腹