冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定

1、ffr-指導(dǎo)冠心病介入治療的新方法在冠心病介入領(lǐng)域，冠狀動(dòng)脈造影檢查被作為評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而當(dāng)我們遇到一些臨界病變、多支血管病變以及分叉病變等復(fù)雜情況時(shí)，治療策略的選擇尤為重要，單純冠狀動(dòng)脈造影已不能滿足臨床對(duì)狹窄性病變解剖特征和生理功能評(píng)價(jià)的需要。我們需要一種檢測(cè)手段，可以在手術(shù)中評(píng)價(jià)冠脈病變和心肌缺血的關(guān)系，使支架植入更加科學(xué)合理，為了減少不必要的支架植入，減少患者的醫(yī)療支出，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定(ffr,fractional flow reserve）技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。本文對(duì)冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的基本原理、檢測(cè)方法和臨床應(yīng)用做一些簡(jiǎn)要的介紹。1995年，pijls等首次

2、提出冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的概念。冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)為狹窄冠脈支配區(qū)域心肌最大血流量與理論上同一支冠脈無(wú)狹窄時(shí)處心肌所能獲得的最大血流量的比值。臨床上利用特殊的壓力導(dǎo)絲精確測(cè)定冠脈內(nèi)某一段的血壓和流量，以評(píng)估冠脈血流的功能性評(píng)價(jià)指標(biāo)。ffr簡(jiǎn)化后的公式為ffr=pd/pa，它利用精確測(cè)定的冠脈狹窄前后的冠脈血壓，兩者的比值即為ffr。因此，ffr是一個(gè)01的分?jǐn)?shù)。ffr理論正常值為1.0，當(dāng)ffr0.8則提示該病變不引起明顯心肌缺血，則無(wú)需介入干預(yù)，因此對(duì)于冠心病支架植入的患者來(lái)說(shuō)更加科學(xué)，更加有效合理。ffr不受血流動(dòng)力學(xué)因素（如血壓、心率以及心肌收縮力等）的影響，可以用于多支血管病變且重復(fù)性較好，

3、因此其在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用。目前臨床上ffr應(yīng)用的適應(yīng)癥有：1臨界病變的評(píng)價(jià) 由于冠脈造影檢查本身的局限，無(wú)法對(duì)臨界病變進(jìn)行更為有效地評(píng)估。研究顯示，冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢查與無(wú)創(chuàng)缺血評(píng)價(jià)具有良好的相關(guān)性，同時(shí)對(duì)于臨界病變，冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)優(yōu)于包括運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)、負(fù)荷心肌核素檢查以及負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查等在內(nèi)的無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)。2009年acc/aha/saci pci指南更新中建議，對(duì)于臨界病變，ffr可以替代無(wú)創(chuàng)性功能檢查在心導(dǎo)管室快速指導(dǎo)決定治療策略。2多支血管病變的策略選擇多支血管病變的治療策略的制定往往為經(jīng)驗(yàn)性，而ffr測(cè)定理論上可以更好的進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，以作出合理的策略選擇。fame研究是目前唯

4、一一項(xiàng)大規(guī)模多中心前瞻性研究，通過(guò)對(duì)1000多例共多支血管病變患者，隨機(jī)分為造影指導(dǎo)組和ffr指導(dǎo)組。僅對(duì)ffr08病變植入藥物洗脫支架。與造影指導(dǎo)組相比，ffr指導(dǎo)組不僅在支架數(shù)量、對(duì)比劑用量、治療費(fèi)用、住院時(shí)間方面有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也減少了長(zhǎng)期主要mace、死亡和心肌梗死的發(fā)生率。進(jìn)一步支持了ffr在多支血管病變的治療策略選擇中重要的臨床意義。3左主干病變的評(píng)價(jià) 左主干病變由于其解剖位置的重要性，對(duì)其治療策略的選擇往往非常慎重。由于冠脈造影技術(shù)本身的局限，往往無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估狹窄程度及其對(duì)心肌血供的影盡管ivus等有創(chuàng)影像技術(shù)可以更為準(zhǔn)確的評(píng)估狹窄程度和斑塊負(fù)荷，但仍不能明確其功能學(xué)意義，因此ffr

5、可能在左主干病變的評(píng)價(jià)中提供更多的信息。 多項(xiàng)臨床研究提示，左主干病變中以ffr為指導(dǎo)的策略選擇是安全有效的。hamilos等對(duì)213名左主干病變患者進(jìn)行ffr指導(dǎo)下的策略選擇，對(duì)ffr0.8的患者（n=138）進(jìn)行藥物治療，而ffr0.8的患者（n=75）進(jìn)行cabg治療，平均隨訪5年，5年生存率和無(wú)事件生存率兩組間無(wú)明顯差異。 4心肌梗死 由于心肌梗死后正常心肌組織被瘢痕組織代替，梗死相關(guān)血管所供應(yīng)的功能性心肌的數(shù)量較前減少。但在臨床上盡管冠脈存在明顯病變，但是有的側(cè)枝循環(huán)的存在使相關(guān)微血管的功能可能不受影響，因此對(duì)于非梗死相關(guān)血管的治療策略仍可以應(yīng)用ffr進(jìn)行評(píng)估。5分叉病變 在分叉病變

6、中，由于主支和邊支的重疊、支架絲覆蓋及立體投影等因素，邊支開口病變?cè)诠诿}造影中評(píng)價(jià)非常困難。同時(shí)，關(guān)于ffr指導(dǎo)分叉病變pci治療的臨床研究也非常有限。koo等對(duì)主支支架植入術(shù)后邊支受累的患者進(jìn)行ffr檢查，僅對(duì)ffr0.75。6cabg靜脈橋通暢性預(yù)測(cè)對(duì)于需進(jìn)行cabg治療的多支血管病變患者，有研究證實(shí)，ffr可以預(yù)測(cè)橋血管的遠(yuǎn)期通暢性。botman等對(duì)450支冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)08的血管接受大隱靜脈搭橋移植術(shù)的患者進(jìn)行了1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，橋血管閉塞率高達(dá)25%。目前推測(cè)，明顯的競(jìng)爭(zhēng)血流是橋血管提前閉塞的可能機(jī)制。7pci術(shù)后預(yù)后的評(píng)價(jià)： 對(duì)于支架植入術(shù)后的評(píng)估，冠脈造影顯示支架膨脹良好的患者中，約有40-70%的患者經(jīng)ivus證實(shí)存在支架膨脹不全。而作為支架植入術(shù)后評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，ivus與ffr具有良好的相關(guān)性?？傊诿}血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)作為冠脈血流功能學(xué)檢查，可以有效地評(píng)估冠脈病變的意義，并幫助我們制定更為合理的治療策略。目前的循證證據(jù)也肯定了ffr在處理冠脈病變中的地