術(shù)后液體治療的策略

1、術(shù)后液體治療的策略術(shù)后液體治療的策略 術(shù)后我們最關(guān)注什么？術(shù)后我們最關(guān)注什么？外科術(shù)后并發(fā)癥究竟與什么相關(guān)？外科術(shù)后并發(fā)癥究竟與什么相關(guān)？Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519一項(xiàng)針對(duì)術(shù)后延遲出院原因的前瞻性調(diào)研一項(xiàng)針對(duì)術(shù)后延遲出院原因的前瞻性調(diào)研入選手術(shù)入選手術(shù)（n=438）矯形外科：如髖關(guān)節(jié)成矯形外科：如髖關(guān)節(jié)成型術(shù)型術(shù)普通外科：超過(guò)普通外科：超過(guò)2 2小時(shí)以小時(shí)以上的剖腹手術(shù)，如肝部上的剖腹手術(shù)，如肝部分切除術(shù)、胰腺手術(shù)分切除術(shù)、胰腺手術(shù)泌尿外科：根治性前列腺泌尿外科：根治性前列腺切除術(shù)、根治性膀胱切除切除術(shù)、根治性

2、膀胱切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)術(shù)、根治性腎切除術(shù)血管外科：腹主動(dòng)脈瘤血管外科：腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)術(shù)婦科：經(jīng)腹子宮切除術(shù)婦科：經(jīng)腹子宮切除術(shù)Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519并發(fā)癥種類(lèi)并發(fā)癥種類(lèi)因特定并發(fā)癥住院患者因特定并發(fā)癥住院患者POD 5（n176）POD 8（n114）POD 15（n21）胃腸胃腸55（4862）51（4260）52（3470）肺肺17（1123）25（1733）29（1246）腎腎26（2032）21（1428）19（533）感染感染12（717）13（719）43（2561）傷口并發(fā)癥傷口并發(fā)

3、癥3（06）12（717）24（840）疼痛疼痛23（1729）22（1529）10（021）心血管心血管9（513）9（414）14（127）神經(jīng)神經(jīng)14（919）10（515）5（013）血液血液8（412）16（1022）14（127）結(jié)果：術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率結(jié)果：術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率27%Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519POD=Postoperative Day結(jié)論結(jié)論對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有預(yù)測(cè)意義的指標(biāo)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥有預(yù)測(cè)意義的指標(biāo)預(yù)測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)指標(biāo)P P值值年齡（歲）年齡（歲）NSNS性別（男性）性別（男性）NSNS術(shù)

4、前體重（術(shù)前體重（kgkg）NSNSASA /(%)ASA /(%)0.0010.001手術(shù)時(shí)間（分）手術(shù)時(shí)間（分）0.0010.001估計(jì)出血量（估計(jì)出血量（mLmL）0.0010.001平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓（mmHgmmHg）0.030.03心率（心率（bpmbpm）NSNS紅細(xì)胞比容（紅細(xì)胞比容（1.01.0的比的比例）例）NSNSSpoSpo2 2（）（）NSNSPaoPao2 2（mmHgmmHg）NSNS胃粘膜胃粘膜PHiPHi0.020.02PHaPHa0.010.01動(dòng)脈血堿剩余動(dòng)脈血堿剩余（mmol/Lmmol/L）0.0080.008尿量（尿量（mLmLkgkg-1-1h

5、rhr-1-1) )NSNS晶體入量（晶體入量（L L）0.00010.0001體溫（體溫（）NSNSASA評(píng)分評(píng)分 手術(shù)創(chuàng)傷的指標(biāo)（如：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)傷的指標(biāo)（如：手術(shù)時(shí)間、出血量）出血量）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如平均動(dòng)脈壓）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如平均動(dòng)脈壓）與術(shù)后并發(fā)癥間有一定相關(guān)性與術(shù)后并發(fā)癥間有一定相關(guān)性微循環(huán)和組織灌注的指標(biāo)微循環(huán)和組織灌注的指標(biāo)（如：動(dòng)（如：動(dòng)脈血堿剩余、胃粘膜脈血堿剩余、胃粘膜PHi）晶體入量與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)晶體入量與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519研究對(duì)象：接受大手術(shù)的成

6、年患者（研究對(duì)象：接受大手術(shù)的成年患者（n=117n=117）術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)：術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 心率心率 血壓血壓 心指數(shù)（心指數(shù)（Cardiac Index，CI） 氧輸送指數(shù)（氧輸送指數(shù)（Oxygen Delivery Index，DO2I） 中心靜脈血氧飽和度（中心靜脈血氧飽和度（Central Venous Oxygen Saturation，ScvO2）手術(shù)預(yù)后：術(shù)后手術(shù)預(yù)后：術(shù)后2828天內(nèi)是否出現(xiàn)各種并發(fā)癥天內(nèi)是否出現(xiàn)各種并發(fā)癥另一項(xiàng)針對(duì)手術(shù)預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)的研究另一項(xiàng)針對(duì)手術(shù)預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)的研究Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257C

7、hange in central venous saturation after major surgery, and association with outcome微循環(huán)指標(biāo)能更敏感的預(yù)測(cè)手術(shù)預(yù)后微循環(huán)指標(biāo)能更敏感的預(yù)測(cè)手術(shù)預(yù)后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有并發(fā)癥（有并發(fā)癥（n n6464）無(wú)并發(fā)癥（無(wú)并發(fā)癥（n n5353）P P值值基值心率（基值心率（bpmbpm）82.182.181.581.50.870.87最高心率（最高心率（bpmbpm）100.3100.3106.6106.60.110.118 8小時(shí)平均心率（小時(shí)平均心率（bpmbpm）86.086.090.390.30.1

8、50.15基值平均動(dòng)脈壓（基值平均動(dòng)脈壓（mmHgmmHg）93.993.999.699.60.120.12最低平均動(dòng)脈壓（最低平均動(dòng)脈壓（mmHgmmHg）74.574.576.376.30.480.488 8小時(shí)平均動(dòng)脈壓（小時(shí)平均動(dòng)脈壓（mmHgmmHg）90.890.892.592.50.520.52基值基值DODO2 2I I （ml minml min-1-1 m m-2-2) )4944945415410.260.26最低最低DODO2 2I I （ml minml min-1-1 m m-2-2) )3643644454450.020.02最低最低ScvOScvO2 2（% %

9、）63.463.467.167.10.030.03最低最低CICI（l minl min-1-1 m m-2-2) )2.742.743.253.250.020.028 8小時(shí)平均小時(shí)平均CICI（l minl min-1-1 m m-2-2) )3.933.934.204.200.300.30Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257微循環(huán)微循環(huán)/ /組織灌注與術(shù)后并發(fā)癥組織灌注與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)密切相關(guān)更多的證據(jù)更多的證據(jù)作者作者手術(shù)類(lèi)型手術(shù)類(lèi)型組織灌注指標(biāo)組織灌注指標(biāo)預(yù)后評(píng)價(jià)預(yù)后評(píng)價(jià)是否相關(guān)是否相關(guān)JoelJoel19981998腹主動(dòng)

10、脈瘤破裂腹主動(dòng)脈瘤破裂修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)術(shù)DODO2 2多器官功能衰竭多器官功能衰竭SinghalSinghal20052005腹主動(dòng)脈瘤破裂腹主動(dòng)脈瘤破裂修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)術(shù)乳酸和堿剩余乳酸和堿剩余死亡死亡MythenMythen19941994擇期手術(shù)擇期手術(shù)胃粘膜胃粘膜PHiPHi并發(fā)癥、死亡及費(fèi)用并發(fā)癥、死亡及費(fèi)用MiyazakiMiyazaki20022002食管切除術(shù)食管切除術(shù)胃粘膜血流量胃粘膜血流量吻合口漏吻合口漏KusanoKusano19971997食管切除術(shù)食管切除術(shù)氧輸送氧輸送死亡死亡TheodoropoulosTheodoropoulos20012001腹部手術(shù)腹部手術(shù)胃粘膜胃粘膜PH

11、iPHi并發(fā)癥、死亡、機(jī)械并發(fā)癥、死亡、機(jī)械通氣及時(shí)間、通氣及時(shí)間、ICUICU停停留時(shí)間及住院時(shí)間留時(shí)間及住院時(shí)間腫瘤切除后，直腸殘留部分的微循環(huán)：腫瘤切除后，直腸殘留部分的微循環(huán)：- 激光激光-多普勒流量測(cè)定多普勒流量測(cè)定- 粘膜的微循環(huán)灌注粘膜的微循環(huán)灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000肝移植后肝臟微循環(huán)變化：肝移植后肝臟微循環(huán)變化：- 正交偏振光譜成像正交偏振光譜成像- 毛細(xì)血管血液流速毛細(xì)血管血液流速: - 15 %- 毛細(xì)血管密度毛細(xì)血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005胰腺移植

12、術(shù)后的胰腺微循環(huán)變化：胰腺移植術(shù)后的胰腺微循環(huán)變化：- 正交偏振光譜成像正交偏振光譜成像- 毛細(xì)血管血液流速毛細(xì)血管血液流速: - 35 %- 毛細(xì)血管密度毛細(xì)血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005術(shù)后微循環(huán)障礙普遍存在術(shù)后微循環(huán)障礙普遍存在直接證據(jù)直接證據(jù)術(shù)后結(jié)腸的微循環(huán)術(shù)后結(jié)腸的微循環(huán) 活體顯微鏡檢查活體顯微鏡檢查術(shù)后微循環(huán)障礙普遍存在術(shù)后微循環(huán)障礙普遍存在直接證據(jù)直接證據(jù)From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN正常正常術(shù)后術(shù)后為什么為什么微循環(huán)與術(shù)后并發(fā)癥

13、關(guān)系密切？微循環(huán)與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系密切？ 血容量分布正常血容量狀態(tài)下正常血容量狀態(tài)下低血容量時(shí)的病理生理改變低血容量時(shí)的病理生理改變毛細(xì)血管滲漏時(shí)的病理生理改變毛細(xì)血管滲漏時(shí)的病理生理改變毛細(xì)血管滲漏時(shí)的病理生理改變毛細(xì)血管滲漏時(shí)的病理生理改變外科手術(shù)的病理生理改變外科手術(shù)的病理生理改變手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷、感染創(chuàng)傷、感染低血容量低血容量微循環(huán)灌注減少微循環(huán)灌注減少組織缺氧組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失白蛋白丟失失血失

14、血總結(jié)總結(jié)外科術(shù)后微循環(huán)灌注障礙普遍存在外科術(shù)后微循環(huán)灌注障礙普遍存在低血容量和毛細(xì)血管滲漏是導(dǎo)致微循環(huán)灌注障礙的重要原低血容量和毛細(xì)血管滲漏是導(dǎo)致微循環(huán)灌注障礙的重要原因因微循環(huán)灌注障礙與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)微循環(huán)灌注障礙與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)為防止手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，必須重視改善組織微循環(huán)灌注為防止手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，必須重視改善組織微循環(huán)灌注results from these trials suggest that some complications observed in surgical patients may be preventable by using prophylactic st

15、rategies that optimize tissue perfusion. Bennett-Guerrero E如何改善微循環(huán)灌注障礙？如何改善微循環(huán)灌注障礙？手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血單純晶體？單純晶體？萬(wàn)汶？萬(wàn)汶？單純補(bǔ)充晶體單純補(bǔ)充晶體單純晶體：不能保證足夠的容量效應(yīng)單純晶體：不能保證足夠的容量效應(yīng)01234567小時(shí)小時(shí)050100血漿容量（）血漿容量（）Waitzinger et al., 1999羥乙基淀粉羥乙基淀粉130/0.4(

16、萬(wàn)汶）萬(wàn)汶）Ringers液液羥乙基淀粉羥乙基淀粉130/0.4：容量效應(yīng)容量效應(yīng)100%平臺(tái)期平臺(tái)期4小時(shí)小時(shí)有效擴(kuò)容有效擴(kuò)容6小時(shí)以上小時(shí)以上改善微循環(huán)灌注的前提：保證足夠的容量效應(yīng)改善微循環(huán)灌注的前提：保證足夠的容量效應(yīng)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液30升升輸入晶體液輸入晶體液1升升組織間隙液組織間隙液10升升血管內(nèi)液血管內(nèi)液3升升0.2L0.8L正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（ ）晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿(mǎn)粉染肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿(mǎn)粉染的水腫液（的水腫液（ ）From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, C

17、HARIT-UNIVERSITY BERLIN正常胃腸粘膜組織正常胃腸粘膜組織輸注大量乳酸林格液后輸注大量乳酸林格液后組織組織水腫水腫晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫Frankel HL, et al. J Trauma.1996;40(2):231-240單純晶體補(bǔ)液：?jiǎn)渭兙w補(bǔ)液：難以改善重要臟器微循環(huán)灌注障礙難以改善重要臟器微循環(huán)灌注障礙020406080100120基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值低血容量低血容量 輸入輸入RL液畢液畢30 min60 min90 min240 min微循環(huán)血流量微循環(huán)血流量肝臟肝臟腎臟腎臟胃腸道胃腸道Wang P. et al. Circ Shock

18、1990;32(4):307-318常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加術(shù)后并發(fā)癥常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加術(shù)后并發(fā)癥擇期腹部擇期腹部手術(shù)患者手術(shù)患者（n152）常規(guī)補(bǔ)液方案（常規(guī)補(bǔ)液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性補(bǔ)液方案限制性補(bǔ)液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比較術(shù)后并發(fā)比較術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間癥及住院時(shí)間隨機(jī)隨機(jī)Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32 Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery*與限制組相比，與限制組相比

19、，P0.05并發(fā)癥并發(fā)癥常規(guī)組常規(guī)組（N=75）限制組限制組（N=77）感染感染傷口感染傷口感染吻合口滲漏吻合口滲漏/腹腔內(nèi)膿腫腹腔內(nèi)膿腫肺炎肺炎泌尿道感染泌尿道感染膿血癥膿血癥1135217*2330心血管心血管62腸梗阻腸梗阻20*ARDS20死亡死亡00并發(fā)癥總量并發(fā)癥總量3217并發(fā)癥病人總數(shù)并發(fā)癥病人總數(shù)2313*常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加術(shù)后并發(fā)癥常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加術(shù)后并發(fā)癥Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32 單純晶體不能有效改善微循環(huán)灌注障礙單純晶體不能有效改善微循環(huán)灌注障礙手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙微循環(huán)灌注障礙組織缺氧

20、術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血單純晶體單純晶體如何改善微循環(huán)灌注障礙？如何改善微循環(huán)灌注障礙？手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血晶體萬(wàn)汶晶體萬(wàn)汶加用人工膠體是改善微循環(huán)的有效方法加用人工膠體是改善微循環(huán)的有效方法擇期腹部擇期腹部手術(shù)患者手術(shù)患者（n=42）羥乙基淀粉羥乙基淀粉130/0.4 (n=21)Ringers液液 (n=21)比較組織氧分壓比較組織氧分壓隨機(jī)隨機(jī)注：補(bǔ)

21、液治療使中心靜脈壓維持在注：補(bǔ)液治療使中心靜脈壓維持在8-12mmHgLang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery平均液體輸注量平均液體輸注量術(shù)后次日組織氧分壓改變術(shù)后次日組織氧分壓改變%+59%-23%加用人工膠體：改善組織氧分壓加用人工膠體：改善組織氧分壓Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-4090 030003000

22、60006000900090001200012000ml0 0202040406060-20-20-40-40羥乙基淀粉羥乙基淀粉130/0.4（萬(wàn)汶）（萬(wàn)汶）Ringers液液擇期腹主動(dòng)擇期腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)脈瘤修補(bǔ)術(shù)患者患者(n=30)羥乙基淀粉羥乙基淀粉 (n=15)Ringers液液 (n=15) 觀察指標(biāo)：觀察指標(biāo)：胃粘膜胃粘膜PH值改變值改變隨機(jī)隨機(jī)加用人工膠體是改善微循環(huán)的有效方法加用人工膠體是改善微循環(huán)的有效方法Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55注：補(bǔ)液治療使肺毛細(xì)血管楔壓維持在注：補(bǔ)液治

23、療使肺毛細(xì)血管楔壓維持在10-14mmHgGastric Intramucosal PH Changes After Volume Replacement With Hydroxyethyl Starch or Crystalloid in Patients Undergoing Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair加用膠體液：改善組織氧供加用膠體液：改善組織氧供平均液體輸注量平均液體輸注量胃粘膜胃粘膜PH值降低幅度值降低幅度0.040.040.060.060.080.080.120.120.020.020 0Ringers液液0 01000100

24、0200020003000300040004000ml50005000P=0.050.140.140.100.10P=0.001注：注：PHPH值改變值改變= =術(shù)前值術(shù)前值- -最低值最低值羥乙基淀粉羥乙基淀粉唯一影響唯一影響PH值降低幅度的參數(shù)：值降低幅度的參數(shù)：補(bǔ)液種類(lèi)補(bǔ)液種類(lèi) （p=0.01）Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放研究前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放研究擇期心臟手術(shù)（擇期心臟手術(shù)（n=60）補(bǔ)液方案：補(bǔ)液方案： 對(duì)照組：常規(guī)晶體補(bǔ)液對(duì)照組：常規(guī)晶體補(bǔ)液 試驗(yàn)組：常規(guī)晶體補(bǔ)液試驗(yàn)組

25、：常規(guī)晶體補(bǔ)液6%HES觀察指標(biāo)：觀察指標(biāo)： 胃粘膜灌注通過(guò)胃粘膜內(nèi)胃粘膜灌注通過(guò)胃粘膜內(nèi)PH值反映值反映 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥加用人工膠體是改善手術(shù)預(yù)后的有效方法加用人工膠體是改善手術(shù)預(yù)后的有效方法Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-429Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery 加用人工膠體：改善手術(shù)預(yù)后加用人工膠體：改善手術(shù)預(yù)后10102020 0 0303040

26、4050506060%胃腸粘膜灌注不足發(fā)生率胃腸粘膜灌注不足發(fā)生率P0.001500ml）擇期非心臟擇期非心臟手術(shù)患者手術(shù)患者（n=90） 晶體晶體 6%羥乙基淀粉羥乙基淀粉 (HES-NS)(n=30)平衡鹽平衡鹽6%羥乙基淀粉羥乙基淀粉(HES-BS)(n=30)Ringers 液液 (RL)(n=30)隨機(jī)隨機(jī)比較各組術(shù)后比較各組術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況并發(fā)癥出現(xiàn)情況加用人工膠體是改善手術(shù)預(yù)后的有效方法加用人工膠體是改善手術(shù)預(yù)后的有效方法Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617Intraoperative Colloid Administra

27、tion Reduces Postoperative Nausea and Vomiting and Improves Postoperative Outcomes Compared with Crystalloid Administration Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617加用人工膠體：改善手術(shù)預(yù)后加用人工膠體：改善手術(shù)預(yù)后10102020 0 03030404050506060%P=0.007=0.00770708080P=0.01=0.01P=0.005=0.005P=0.03=0.03惡心惡心嘔吐嘔吐使用止吐藥使用止吐藥眶

28、周水腫和復(fù)視眶周水腫和復(fù)視HES-NS和和HES-BSRL討論：擇期非心臟手術(shù)圍手術(shù)期加用膠討論：擇期非心臟手術(shù)圍手術(shù)期加用膠體可減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)體可減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)晶體晶體+人工膠體：改善微循環(huán)灌注的理想選擇人工膠體：改善微循環(huán)灌注的理想選擇手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血晶體萬(wàn)汶晶體萬(wàn)汶小 結(jié)u 晶體液：補(bǔ)充細(xì)胞外液，組織間液為主u 膠體液：補(bǔ)充血容量 晶：膠13：1u 先擴(kuò)后補(bǔ)一舉兩得u節(jié)約用血u穩(wěn)定循環(huán)u 萬(wàn)汶和賀斯擴(kuò)容效力高，副作

29、用少u(mài) 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，保證安全：CVP，評(píng)估組織灌注和氧合狀態(tài)總結(jié)總結(jié)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)是保證微循環(huán)灌注的前提；穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)是保證微循環(huán)灌注的前提；單獨(dú)補(bǔ)充晶體不能有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和微循環(huán)單獨(dú)補(bǔ)充晶體不能有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和微循環(huán)灌注障礙；灌注障礙；人工膠體能有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和微循環(huán)灌注障人工膠體能有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和微循環(huán)灌注障礙；礙；改善血流動(dòng)力學(xué)、微循環(huán)灌注障礙的理想選擇：改善血流動(dòng)力學(xué)、微循環(huán)灌注障礙的理想選擇：如何改善微循環(huán)灌注障礙？如何改善微循環(huán)灌注障礙？手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)

30、入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血晶體萬(wàn)汶晶體萬(wàn)汶白蛋白？白蛋白？萬(wàn)汶？萬(wàn)汶？毛細(xì)血管滲漏綜合征毛細(xì)血管滲漏綜合征CLS (Capillary Leak Syndrome)病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 炎癥介質(zhì)大量釋放，引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加，造成間炎癥介質(zhì)大量釋放，引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加，造成間質(zhì)水腫、組織缺氧質(zhì)水腫、組織缺氧，繼而，繼而加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)，引起加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，形成惡性循環(huán)，引起器官功能障礙。器官功能障礙。病因病因 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重癥感染等，如急性重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻、急性嚴(yán)重創(chuàng)

31、傷、大手術(shù)、重癥感染等，如急性重癥胰腺炎、絞窄性腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎 。主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)補(bǔ)充大量液體難以糾正休克，全身水腫；補(bǔ)充大量液體難以糾正休克，全身水腫；多器官功能衰竭，多器官功能衰竭，ARDS等。等。組織細(xì)胞組織細(xì)胞組織間隙組織間隙毛細(xì)血管毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液組織間液組織間液血漿血漿5%15%40%血管活性和炎性介質(zhì)大量釋放血管活性和炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管通透性增加毛細(xì)血管通透性增加白蛋白蛋白漏出白漏出, ,水流出增加水流出增加加重組織水腫加重組織水腫組織損傷導(dǎo)致毛細(xì)管滲漏的過(guò)程模式組織損傷導(dǎo)致毛細(xì)管滲漏的過(guò)程模式From H.J. Buhr, DEPT. OF

32、Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLINMc Donald et al., Microcirculation,1999 大手術(shù)中毛細(xì)血管滲漏大手術(shù)中毛細(xì)血管滲漏毛細(xì)血管滲漏毛細(xì)血管滲漏 - 活體顯微鏡檢查活體顯微鏡檢查From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN大手術(shù)中毛細(xì)血管滲漏大手術(shù)中毛細(xì)血管滲漏發(fā)生毛細(xì)血管滲漏時(shí)，發(fā)生毛細(xì)血管滲漏時(shí)，各種膠體作用是否相同？各種膠體作用是否相同？6羥乙基淀粉羥乙基淀粉130/0.4 (n=25)白蛋白白蛋白 (n=25)監(jiān)測(cè)（麻醉術(shù)后監(jiān)測(cè)（麻醉術(shù)后1天）天）血

33、流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)炎癥指標(biāo)炎癥指標(biāo)內(nèi)皮活化內(nèi)皮活化/粘附指標(biāo)粘附指標(biāo)凝血指標(biāo)凝血指標(biāo)腎臟功能腎臟功能隨機(jī)隨機(jī)50名手術(shù)患者名手術(shù)患者年齡年齡70歲歲腸道惡性腫瘤腸道惡性腫瘤出現(xiàn)以下情況時(shí)補(bǔ)液：出現(xiàn)以下情況時(shí)補(bǔ)液： 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓60mmHg 中心靜脈壓中心靜脈壓10mmHgBoldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199不同膠體：抑制炎癥反應(yīng)作用不盡相同不同膠體：抑制炎癥反應(yīng)作用不盡相同The Value of an Albumin-Based Intravascular Volume Replacement Strategy in El

34、derly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199萬(wàn)汶：降低炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮活化萬(wàn)汶：降低炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮活化IL-6(pg/mL)IL-6(pg/mL)sELAM-1(ng/mL)sELAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)萬(wàn)汶萬(wàn)汶白蛋白白蛋白0 050501001001501502002002502503003003503504004004504502525505075751001001251251751752002

35、00250250300300350350400400450450500500基線(xiàn)基線(xiàn)手術(shù)結(jié)束手術(shù)結(jié)束ICU 5ICU 5小時(shí)小時(shí) 術(shù)后術(shù)后1 1天天IL-6:白介素白介素-6sELAM-1:可溶性?xún)?nèi)皮細(xì)胞白細(xì)胞粘附分子可溶性?xún)?nèi)皮細(xì)胞白細(xì)胞粘附分子-1sICAM-1:可溶性細(xì)胞間粘附分子可溶性細(xì)胞間粘附分子-1 基線(xiàn)基線(xiàn)手術(shù)結(jié)束手術(shù)結(jié)束ICU 5ICU 5小時(shí)小時(shí) 術(shù)后術(shù)后1 1天天基線(xiàn)基線(xiàn)手術(shù)結(jié)束手術(shù)結(jié)束ICU 5ICU 5小時(shí)小時(shí)術(shù)后術(shù)后1 1天天其它研究證實(shí)萬(wàn)汶能抑制炎癥反應(yīng)其它研究證實(shí)萬(wàn)汶能抑制炎癥反應(yīng)作者作者研究對(duì)象研究對(duì)象研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)結(jié)果結(jié)果Hoffmann JN.倉(cāng)鼠倉(cāng)鼠萬(wàn)汶萬(wàn)

36、汶vs. RL萬(wàn)汶：減少白細(xì)胞粘附萬(wàn)汶：減少白細(xì)胞粘附Lang K.腹部手術(shù)患者腹部手術(shù)患者萬(wàn)汶萬(wàn)汶vs. RL （隨機(jī)分組）（隨機(jī)分組）萬(wàn)汶：血漿粘附分子顯著降低萬(wàn)汶：血漿粘附分子顯著降低Boldt J.腹部手術(shù)患者腹部手術(shù)患者萬(wàn)汶萬(wàn)汶vs. RL （隨機(jī)分組）（隨機(jī)分組）萬(wàn)汶：血漿粘附分子顯著降低萬(wàn)汶：血漿粘附分子顯著降低Hoffmann JN et al。Anesthesiology 2002;97:460-470Lang K. et al。Can J Anaesth.2003;50:1009-1016Boldt J. et al。Intensive Care Med.2004;30:4

37、16-422 動(dòng)物模型：動(dòng)物模型：大鼠大鼠盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)(cecal ligation and puncture, CLP) 制作膿毒癥模型制作膿毒癥模型 補(bǔ)液方案：補(bǔ)液方案： CLP晶體液（晶體液（ 30ml/Kg） CLP萬(wàn)汶（萬(wàn)汶（7.5ml/Kg) CLP萬(wàn)汶（萬(wàn)汶（15ml/Kg) CLP萬(wàn)汶（萬(wàn)汶（30ml/Kg) 萬(wàn)汶（萬(wàn)汶（30ml/Kg) 晶體液（晶體液（30ml/Kg） 萬(wàn)汶：顯著減少毛細(xì)血管滲漏萬(wàn)汶：顯著減少毛細(xì)血管滲漏Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136 Effects of Hydroxyethyl Starch 130/0.4 on Pulmonary Capillary Leakage and C