肺部感染經驗性抗生素治療

1、肺部感染經驗性抗生素治療肺部感染經驗性抗生素治療怎樣估計病原體？怎樣估計病原體？病原體的估計病原體的估計流行病學流行病學宿主情況宿主情況臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查肺部影像改變肺部影像改變一、流行病學一、流行病學起病環(huán)境：起病環(huán)境：社區(qū)獲得感染：革蘭氏陽性菌和不典型致病菌，如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉桿菌，支原體，衣原體和病毒醫(yī)院獲得感染：革蘭氏陰性菌，真菌，條件致病菌如銅綠假單胞菌、不動桿菌，金葡菌等。1.根據(jù)當?shù)夭≡w監(jiān)測資料：根據(jù)當?shù)夭≡w監(jiān)測資料：某些病原體如真菌，寄生蟲常呈地域分布上的差異。二、宿主情況二、宿主情況年齡：年齡：成人： 細菌，支原體和病毒；兒童：病毒職業(yè)

2、：職業(yè)：木工曲菌；考古、養(yǎng)禽工真菌；接觸鳥糞者隱球菌；養(yǎng)殖業(yè)禽流感；醫(yī)務人員sars個人生活習慣：個人生活習慣：生食魚蝦肺吸蟲；喜燒烤肺囊蟲；吸毒金葡菌；嗜酒厭氧菌生活環(huán)境：生活環(huán)境：擁擠潮濕結核；野外淋雨肺炎鏈球菌；堆放谷物或潮濕霉菌；中央空調軍團菌；牧區(qū)肺包蟲；境外旅游當?shù)亓餍兄虏【?二、宿主情況二、宿主情況肺部基礎疾病：肺部基礎疾?。褐夤軘U張癥g桿菌，綠膿更常見；copd反復發(fā)作混合性細菌感染；肺間質病變念珠菌；肺結核空洞曲菌肺外基礎疾病：肺外基礎疾?。篸m結核或金葡菌；腦血管病變或腦外傷手術后厭氧菌；牙齦炎或鼻竇炎厭氧菌；全身免疫機制受損卡氏肺孢子蟲、真菌、病毒、結核或非結核分枝桿菌

3、；手術、化療、放療、人工氣道、機械通氣、應用廣譜抗生素或糖皮質激素條件致病菌或合并真菌混合感染 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)起病緩起病緩急急：結核-細菌-病毒痰的顏色、性狀和氣味：痰的顏色、性狀和氣味：綠膿桿菌，克雷伯桿菌，肺炎鏈球菌，厭氧菌，白色念珠菌體征體征伴隨癥狀伴隨癥狀四、血常規(guī)檢查四、血常規(guī)檢查細菌感染細菌感染病毒感染病毒感染真菌感染真菌感染五、肺部影像學五、肺部影像學肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌：大葉實變影、支氣管充氣征，可合并胸腔積液革蘭氏陰性桿菌：革蘭氏陰性桿菌：小葉性班片影、支氣管周圍分布克雷伯桿菌：克雷伯桿菌：肺上葉，葉尖裂影下垂病毒：病毒：肺間質改變金葡菌：金葡菌：大片多個病灶融合

4、，肺囊腫樣，可有液氣胸結核：結核：多樣性真菌：真菌：多樣。曲球菌（空洞內可見球型影）寄生蟲：寄生蟲：囊泡影內幼蟲陰影怎樣確定病原體？怎樣確定病原體？病原體的確定病原體的確定病原體的檢測：病原體的檢測：病原體分離和鑒定標本（痰、胸水、血、bal和組織活檢）血清學檢查：抗體的檢測皮膚試驗：結核，肺包蟲，肺吸蟲pcr組織病理學檢查1.診斷性治療診斷性治療抗生素無效的原因抗生素無效的原因影響療效的因素是什么？影響療效的因素是什么？疾病因素疾病因素病人因素病人因素治療因素治療因素社會因素社會因素影響療效的疾病因素是什么？影響療效的疾病因素是什么？病原體估計錯誤病原體估計錯誤檢測誤差檢測誤差病原體耐藥性病

5、原體耐藥性重癥肺炎和合并癥重癥肺炎和合并癥誤診誤診病原體估計錯誤病原體估計錯誤未重視或未掌握流行病學資料未重視或未掌握流行病學資料臨床資料收集不全面、不完整、不準確臨床資料收集不全面、不完整、不準確臨床思維和臨床判斷不當臨床思維和臨床判斷不當病情不典型病情不典型病原體遷延病原體遷延檢測誤差檢測誤差痰標本質量不高痰標本質量不高痰標本處理不妥：痰標本處理不妥：未立即送檢；取材部位不當；未進行質控檢測；未作定量培養(yǎng)；未選擇合適的培養(yǎng)基和培養(yǎng)時間；技術人員水平痰培養(yǎng)結果分析錯誤痰培養(yǎng)結果分析錯誤抗體和皮膚試驗假陰性或假陽性抗體和皮膚試驗假陰性或假陽性標本太小或表現(xiàn)不典型標本太小或表現(xiàn)不典型病原體耐藥性

6、病原體耐藥性耐藥性估計錯誤耐藥性估計錯誤耐藥性測定誤差耐藥性測定誤差混合感染混合感染耐藥性的誘導和變遷耐藥性的誘導和變遷重癥肺炎和合并癥重癥肺炎和合并癥胸片病變廣泛或進展迅速胸片病變廣泛或進展迅速出現(xiàn)多個器官功能損害出現(xiàn)多個器官功能損害膿胸、膿氣胸、敗血癥、膿毒血癥、肺膿胸、膿氣胸、敗血癥、膿毒血癥、肺外感染外感染誤診誤診臨床資料收集不全、不完整、不準確臨床資料收集不全、不完整、不準確設備條件設備條件經費經費病人依從性病人依從性臨床思維和判斷不全臨床思維和判斷不全影響療效的病人因素是什么？影響療效的病人因素是什么？易患因素易患因素全身免疫力降低全身免疫力降低慢性肺部疾病慢性肺部疾病以往或合并治

7、療措施以往或合并治療措施用藥受限用藥受限易患因素易患因素老齡：氣道凈化清除能力下降老齡：氣道凈化清除能力下降臥床、制動臥床、制動咳嗽無力咳嗽無力痰引流差痰引流差會厭功能障礙會厭功能障礙上呼吸道和口腔感染上呼吸道和口腔感染胃返流誤吸胃返流誤吸氣道阻塞氣道阻塞營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良心力衰竭心力衰竭全身免疫力降低全身免疫力降低dm腫瘤腫瘤sle肝腎功能不全肝腎功能不全艾滋病艾滋病血液?。喊准毎麥p少或缺乏癥、再生障血液病：白細胞減少或缺乏癥、再生障礙性貧血、淋巴瘤、白血病礙性貧血、淋巴瘤、白血病慢性肺部疾病慢性肺部疾病病原體不同，耐藥性較高：慢支、支擴、病原體不同，耐藥性較高：慢支、支擴、肺囊性纖維化、肺間

8、質纖維化、慢性纖肺囊性纖維化、肺間質纖維化、慢性纖維空洞肺結核維空洞肺結核支氣管和肺的病理損害和功能障礙，氣支氣管和肺的病理損害和功能障礙，氣道分泌物引流不暢道分泌物引流不暢氣道免疫防御功能受損氣道免疫防御功能受損以往或合并治療措施以往或合并治療措施化療化療放療放療糖皮質激素糖皮質激素免疫抑制劑免疫抑制劑氣管插管和氣管切開氣管插管和氣管切開用藥受限用藥受限妊娠妊娠哺乳哺乳嬰幼兒嬰幼兒兒童兒童老人老人肝腎功能不全肝腎功能不全粒細胞減少粒細胞減少藥物過敏藥物過敏經濟條件經濟條件影響療效的治療因素是什么？影響療效的治療因素是什么？抗生素選擇不當抗生素選擇不當治療方案缺陷治療方案缺陷執(zhí)行方案存在問題執(zhí)

9、行方案存在問題嚴重不良反應嚴重不良反應抗生素選擇不當抗生素選擇不當抗菌譜不合的抗生素抗菌譜不合的抗生素細菌耐藥的抗生素細菌耐藥的抗生素肺組織親和力低的抗生素肺組織親和力低的抗生素副反應大的抗生素副反應大的抗生素該聯(lián)合用藥時未聯(lián)合用藥該聯(lián)合用藥時未聯(lián)合用藥該重拳猛擊時未重拳猛擊該重拳猛擊時未重拳猛擊治療方案缺陷治療方案缺陷劑量不足劑量不足中重癥肺炎未靜脈用藥中重癥肺炎未靜脈用藥沒有按藥物半衰期和藥效學特點正確安沒有按藥物半衰期和藥效學特點正確安排給藥時間排給藥時間頻繁換藥頻繁換藥總療程不足總療程不足聯(lián)合用藥藥效減小聯(lián)合用藥藥效減小執(zhí)行方案存在問題執(zhí)行方案存在問題病人未按醫(yī)囑用藥病人未按醫(yī)囑用藥藥物稀釋和溶劑選擇的問題藥物稀釋和溶劑