肺結(jié)節(jié)CT的征象及顯示

1、肺結(jié)節(jié)ct的征象及顯示（綜述）(圖文)肺結(jié)節(jié)(pulmonary nodule)通常是指直徑不超過3cm的肺內(nèi)類圓形病灶，不超過2cm則稱為小結(jié)節(jié)，其中不超過1cm可稱為微結(jié)節(jié)(附表)。小結(jié)節(jié)病變的診斷和鑒別診斷一直是放射學(xué)的一個難題，如何提高小結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)(details)顯示是其中的關(guān)鍵。俗語“巧婦難為無米之炊”，對于一個毫無特征可言的肺結(jié)節(jié)，再高明的醫(yī)生也難下結(jié)論，而對一個特征詳盡的肺結(jié)節(jié)，即使一個初驗者也有同樣準(zhǔn)確的答案。隨著螺旋ct的出現(xiàn)，小結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)顯示和準(zhǔn)確診斷率得到明顯的提高。而如何最有效地顯示結(jié)節(jié)特征(characterization)是提出準(zhǔn)確診斷的前提。此病例肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)“小

2、泡征”、“胸膜凹陷征”，手術(shù)病理證實為肺腺癌。附表：肺結(jié)節(jié)定義及建議掃描方式病變腫塊結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié)微結(jié)節(jié)粟粒病變定義：結(jié)節(jié)直徑（d)d3cmd3cmd2cmd1cmd2mm(病理上)建議掃描方式常規(guī)掃描常規(guī)或薄層或靶掃描常規(guī)或薄層或靶掃描薄層或靶掃描靶掃描sts-mip 肺結(jié)節(jié)檢查的ct檢查方法眾多，包括：簿層掃描、hrct掃描、螺旋掃描、動態(tài)增強(qiáng)掃描、雙能ct掃描、雙氣相同層面對比掃描以及各種后處理技術(shù)等，我們特別推薦靶螺旋掃描一種窄準(zhǔn)直與小fov相結(jié)合的掃描技術(shù)。技術(shù)參數(shù)：小fov(包括縱隔和一側(cè)肺，2025cm)，掃描層厚約為結(jié)節(jié)直徑的1/31/2，根據(jù)結(jié)節(jié)大小而定，取25mm，p=12，重

3、疊40100重建。若fov小于20cm，則噪聲等的增加將使分辨力不能進(jìn)一步提高，甚至?xí)档?；若fov太大，則分辨力下降，將失去靶的意義。靶掃描一方面提高了分辨力，另一方面有助于詳細(xì)的密度分析，在靶掃描的基礎(chǔ)上，可以更好地完成上述各種掃描，尤其建立時間密度曲線，同時還可以結(jié)合選擇性血管造影進(jìn)行ctba和ctpa的研究。缺點是覆蓋范圍較小，常需與常規(guī)掃描同時使用。靶掃描與“靶重建”不同，后者在常規(guī)螺旋ct數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上縮小fov、并重疊重建，雖然圖像較常規(guī)要好，但較常規(guī)螺旋ct并不增加信息，其優(yōu)點是不需再掃描，對較大而典型的結(jié)節(jié)應(yīng)用較好；對小結(jié)節(jié)或疑難結(jié)節(jié)仍以靶掃描為佳。視窗的調(diào)節(jié)是一個看似簡單卻很

4、重要的小環(huán)節(jié)，臨床實際使用中五花八門。由于不同的機(jī)型和照相機(jī)工作狀態(tài)不同，視窗有所不同；對于一個可疑的肺內(nèi)小病灶，不適當(dāng)?shù)囊暣皶?dǎo)致誤漏診或延診?？偨Y(jié)我們多年的使用經(jīng)驗，有這樣一個原則：病灶的多成分性決定了單一視窗常不能滿足需要，要以待顯示病灶的密度為軸心進(jìn)行調(diào)整，作多視窗顯示。具體做法為：常規(guī)肺窗要求既有層次，又有對比，一方面要有一定的窗寬，我們通常用10001200hu，另一方面將窗中心調(diào)至-450-500hu，可兼顧到大多數(shù)病變的顯示；淺淡的病變?nèi)缒ゲＡв?、粟粒結(jié)節(jié)，密度低于結(jié)節(jié)，用常規(guī)視窗有時不太清楚，需將窗寬及窗中心均作下調(diào)；顯示空泡征或支氣管充氣征時，窗寬應(yīng)稍寬，太窄的窗寬因圖像太

5、白而可能掩蓋低密度的空泡及支氣管；結(jié)節(jié)密度測定時，用縱隔窗，窗寬設(shè)為350hu左右，窗中心設(shè)定以結(jié)節(jié)平均密度為佳，常為4560hu；其它特殊情況特殊處理。對于一個周圍性肺結(jié)節(jié)，特征顯示包括三方面：形態(tài)學(xué)特征、結(jié)節(jié)肺界面和鄰近改變；血管改變貫穿以上三方面。一、形態(tài)學(xué)特征直接而根本的征像，顯示原則是“多層面、多方位”1形態(tài)（morphology）圓形腫塊征，表現(xiàn)為病灶趨圓形(類圓形)，體現(xiàn)了其生長方式為細(xì)胞的堆積，以與三角形、長條形及片狀病灶區(qū)分。技術(shù)上以后處理3dssd為佳，能立體、直接而有效地作出評價，mpr也有很好的價值，而常規(guī)橫斷面評價時要有一定的經(jīng)驗，在腦中“重組”病灶立體形象。分葉征(

6、lobulation)，是指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或橢圓形，表面常呈凹凸不平的多個弧形，形似多個結(jié)節(jié)融合而成，通?？煞譃樯罘秩~和淺分葉，以分葉部分的弧度為標(biāo)準(zhǔn)：弦距與距長之比2/5為深分葉。病理基礎(chǔ)一是與腫瘤邊緣各部位腫瘤細(xì)胞分化程度不一，生長速度不同有關(guān)。二是肺的結(jié)締組織間隔，進(jìn)入腫瘤的血管、支氣管分支、從腫瘤內(nèi)向外生長的血管和結(jié)締組織等可引起腫瘤生長受限，產(chǎn)生凹陷，從而形成分葉的形態(tài)。深分葉征在肺癌診斷中有重要意義。技術(shù)上以靶掃描為佳，重疊重建常有必要，結(jié)合橫斷面和非橫斷二維圖像可以有效區(qū)分，3d重建則可提供直觀但并不很精確的圖像。棘狀突起(spiculate protuberance)

7、，含義與毛刺不一樣，病理上有腫瘤的直接侵犯，影像上指介于分葉與毛刺之間的一種較粗大而鈍的結(jié)構(gòu)，有時也稱為一種特殊的分葉，許多研究認(rèn)為，棘狀突起只見于肺癌，因而，其檢出的重要性可見一斑，但難點是準(zhǔn)確認(rèn)識；靶掃描能夠很好地顯示腫塊邊緣及棘狀突起，而3d也能較好地顯示這種“杵狀”結(jié)構(gòu)。結(jié)節(jié)征(nodule sign)與空泡征(vocule sign)，前者指病灶內(nèi)呈多個圓形結(jié)節(jié)樣，即由多個結(jié)節(jié)組成，見于早期肺癌，其病理基礎(chǔ)是肺癌的多灶性起源，尚未融合；后者指病灶內(nèi)1-2mm(或60hu以炎性結(jié)節(jié)可能大，我們的結(jié)果與此一致。研究還表明結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度與直徑無關(guān)。近年，增強(qiáng)研究從全結(jié)節(jié)深入到結(jié)節(jié)區(qū)域性評價，

8、對結(jié)節(jié)各部分分別測定密度值，然后綜合分析，以期提高診斷準(zhǔn)確率。從肺密度方面、依據(jù)肺窗縱隔窗轉(zhuǎn)換時病變最大層面面積減少的比率(作者稱為“肺縱隔窗縮減率”)將肺小結(jié)節(jié)分三型，致密型：縮減率小于50，病變大小無明顯變化；含氣型：縮減率100，縱隔窗上病變完全消失；中間型：縮減率大于50，介于兩者之間。這不失為一種實用手段，尤其適用于基層。完成密度分析的技術(shù)以靶掃描為最佳。層厚較小，結(jié)構(gòu)顯示詳細(xì)，密度值越有價值，但層厚過小則所含象素體積太小而影響密度值的代表性，故應(yīng)適當(dāng)取值，通常以結(jié)節(jié)直徑的1/3作層厚為佳。螺旋掃描可以達(dá)到同樣效果，且最易完成經(jīng)病灶中央的掃描，因而最具臨床應(yīng)用價值。hrct使用高分辨

9、力或稱高頻算法，增加了噪聲，出現(xiàn)邊緣增強(qiáng)效應(yīng)，高估了象素信息；soft算法正相反，低估了象素信息，只有標(biāo)準(zhǔn)算法即沒有信息的增加，也沒有信息的減少，接近結(jié)節(jié)的本來面目，適合密度測定。3鈣化，calcification 明顯的鈣化在普通ct上即可辨認(rèn)，但細(xì)微的鈣化常常遺漏。國外作者將鈣化定義為ct值大于164hu的結(jié)構(gòu)，以此為標(biāo)準(zhǔn)的陽性率低，因而國內(nèi)有作者將閾值修正為100hu，但據(jù)我們的經(jīng)驗，陽性率仍然偏低。而鈣化對小結(jié)節(jié)的定性具有重要作用，因而有必要作詳細(xì)的進(jìn)一步顯示。簿層掃描：一方面提高了分辨力(高組織對比度下的空間分辨力)，另一方面減少了部分容積效應(yīng)，增加了密度對比，明顯提高鈣化檢出，結(jié)合

10、小fov則更佳。螺旋ct是實現(xiàn)這一方法的最佳技術(shù)。hrct：不少作者認(rèn)為這是一種顯示鈣化及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的良好技術(shù)，一般地，該技術(shù)對檢出結(jié)節(jié)內(nèi)部的鈣化不錯，但由于高分辨力算法的邊緣增強(qiáng)效應(yīng)，容易產(chǎn)生假像，增加鈣化的假陽性率，因而要慎重使用。雙能ct掃描：bhalla等6報道27 例雙能ct掃描：11例密度升高的結(jié)節(jié)中良性10例；李云卿等報道15例掃描：9例密度升高的結(jié)節(jié)中良性8例，6例密度降低的結(jié)節(jié)中惡性4例。swensen等 的多中心研究則否定了這種技術(shù)。phantom ct：國外有作者15提出利用視窗技術(shù)，調(diào)整窗寬1-2hu、窗中心164hu，凡可密度在164hu以上的均可顯示，提示良性結(jié)節(jié)。據(jù)

11、我們的經(jīng)驗，窗中心可根據(jù)需要設(shè)定不同值，因為平掃平均密度在60hu以上的小結(jié)節(jié)很少有惡性的，這樣可提高敏感性。 鈣化的分布、形態(tài)、及含量也很重要。mahoney等分析395例發(fā)現(xiàn)：稠密、中心、層狀、爆米花樣及散在的鈣化多為良性，而點狀、網(wǎng)狀、不定形的鈣化多為惡性；李云卿等發(fā)現(xiàn)8例密度升高的良性結(jié)節(jié)，其鈣化分布為稠密、中心或散在，1例鱗癌為點狀鈣化。4支氣管征，bronchus sign 上下層連續(xù)、長條或分支狀、與支氣管相關(guān)或血管伴行的小透亮影定義為支氣管氣相(air bronchogram, ab征) 。這種結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管影在不同的病理條件下表現(xiàn)不同，有研究者提出對這種支氣管的形態(tài)進(jìn)行分析有助

12、于定性診斷。良性病變中的支氣管結(jié)構(gòu)完整、沒有破壞，其內(nèi)壁光滑，因而管腔多為正常形態(tài)。惡性病變中的支氣管一方面受到侵犯，導(dǎo)致管腔狹窄、截斷、內(nèi)壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，腫瘤常有粘稠分泌物，可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端粗于近端，這種支氣管擴(kuò)張雖也可見于良性病變，但少見，至于支氣管的外壓性改變則無定性意義。 對結(jié)節(jié)內(nèi)透亮影難以確定是空泡征、空洞征還是支氣管氣相時，不妨采用純粹的形態(tài)學(xué)分型。古谷清美等將結(jié)節(jié)內(nèi)透亮影分為管型(呈細(xì)長管狀或連續(xù)多層面小圓形影)、囊型(類圓形或多形態(tài)的囊狀)，分析163例spn中有透亮影的60例(肺癌41，轉(zhuǎn)移2，結(jié)核4，炎癥13)發(fā)現(xiàn)：管型45肺癌31炎癥與結(jié)核14，多

13、為12個管型；囊型33肺癌29炎癥4，多囊(3個)22均為肺癌(包括2例轉(zhuǎn)移)。作者認(rèn)為多囊透亮影提示惡性傾向。顯示結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管征的技術(shù)關(guān)鍵仍是薄層掃描，連續(xù)圖像顯示也很關(guān)鍵，因而以靶掃描為佳，有時也用hrct，但常缺乏上下層面的相關(guān)分析；若同時結(jié)合增強(qiáng)掃描有時更有幫助；后處理如mpr重建有助于顯示斜行的支氣管征，但由于分辨力的關(guān)系，其實際意義并不大，最新的multi ct所能達(dá)到的各向同性成像理論上看可有幫助。二、結(jié)節(jié)肺界面(或稱界面征，interface sign) 界面征主要有：邊緣清楚即結(jié)節(jié)輪廓與含氣的肺實質(zhì)對比分明，輪廓清晰可辨，可銳利或有毛刺。光滑銳利結(jié)節(jié)與肺實質(zhì)之間清晰、截然，如

14、筆畫一樣。毛刺征表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無分支的、直而有力的細(xì)短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗；同義詞有毛刷征，典型者也稱放射冠。部分結(jié)節(jié)可見周圍環(huán)繞的氣腫帶，暈輪狀，襯托出明顯的毛刺樣改變。部分毛刺較長，也稱長毛刺。尖角征、桃尖征通常數(shù)量較少，表現(xiàn)為較粗大而長的線條影，近端更粗大，呈明顯的尖的突起狀，其遠(yuǎn)端?？捎虚L線條牽引，主要與棘狀突起鑒別。索條征表現(xiàn)為粗長而不規(guī)則的線條影，常有分支。模糊征表現(xiàn)為結(jié)節(jié)輪廓欠清，邊緣難以確定；肺窗上可見而縱隔窗上消失。充血征結(jié)節(jié)周邊向周圍伸展的、模糊的、軟而無力的略彎曲線條影，可有分支。主要與毛刺鑒別。 這是一種形態(tài)學(xué)的顯示，通常在普通ct上即可顯示，

15、無需增強(qiáng)，但較粗糙。該界面對比度大，因而用高空間頻率算法重建的圖像對此顯示佳。我們的工作中發(fā)現(xiàn)hrct顯示界面最佳，但常只能單層顯示，做不到容積成像；螺旋靶掃描有相當(dāng)接近的分辨力，且為容積成像，可以更詳細(xì)顯示界面，綜合判斷力更佳，尤其同時可以考慮其它情況，較為實用。有時也直接從螺旋ct掃描數(shù)據(jù)中進(jìn)行高頻率算法重建，雖質(zhì)量不如hrct，但也能較好達(dá)到目的；或進(jìn)行螺旋hrct掃描成像。 傳統(tǒng)上無需增強(qiáng)掃描了解界面，但為了分析界面范圍的血管征，可作增強(qiáng)掃描分析。三、鄰近改變(neighbor changes)1.胸膜凹陷征(pleural indentation)與胸膜反應(yīng)(pleural reac

16、tion) 胸膜凹陷征的病理基礎(chǔ)主要有兩個方面：一是結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉，二是胸膜沒有增厚、粘連；表現(xiàn)為規(guī)則線條影自結(jié)節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口狀，胸膜凹入處為液體，但連接于葉間裂時僅見葉間裂凹入而無液體積聚。胸膜反應(yīng)的病理基礎(chǔ)包括炎性纖維化性反應(yīng)或腫瘤性侵犯，導(dǎo)致胸膜增厚、粘連，盡管也有條狀連接影，但沒有胸膜凹入。ct上，胸膜凹陷征主要有三種表現(xiàn)：當(dāng)凹入中心與掃描層面平行時顯示出典型的胸膜凹陷征瘤灶與鄰近胸壁間三角形影或稱喇叭口，其尖端與線狀影相切；當(dāng)掃描層面偏離凹陷中心時，線狀影由條分為兩條或兩條以上，有時見其與瘤體逐漸分開，三角形影由大變小，分成兩個小三角形；水平裂和斜裂胸處表

17、現(xiàn)為曲線影。 充分顯示胸膜凹入處的液體及無增厚的胸膜是診斷關(guān)鍵，薄層掃描尤其靶螺旋ct可以準(zhǔn)確顯示。一些作者采用hrct分析，也取得了較好的效果；3d重建可以直觀、詳細(xì)地顯示胸膜凹陷征的情況。2.血管征 結(jié)節(jié)的血管征有肺血管包被征、血管集束征、周圍血管充血征及單純血管推移征。也有作者將spn與周圍血管的關(guān)系分為四種：血管穿過結(jié)節(jié)、血管向結(jié)節(jié)移位、血管在結(jié)節(jié)周邊截斷、血管受壓移位；1)肺血管包被征指肺血管進(jìn)入結(jié)節(jié)或終止于結(jié)節(jié)，血管常狹窄、堵塞、截斷等，文獻(xiàn)認(rèn)為其中以肺靜脈包被(肺靜脈包被征)意義最大，提示肺癌機(jī)會增加。2)周圍血管充血征指前述的界面征中的充血征。3)血管集束征指鄰近血管向結(jié)節(jié)聚攏，?？梢姸喔?xì)小血管向結(jié)節(jié)聚集。其本質(zhì)仍是病灶內(nèi)纖維增生，牽拉鄰近肺結(jié)構(gòu)包括血管，形成可見的血管分布改變。有作者認(rèn)為此種改變主要見于穿越肺間隔的靜脈。yang等做血管造影病理相關(guān)性研究后認(rèn)為：結(jié)節(jié)邊緣的血管聚集為病灶內(nèi)疤痕所致，也是結(jié)核瘤毛刺征的病理基礎(chǔ)，