支氣管哮喘診療

1、2021/3/171 支氣管哮喘（bronchial asthma）2021/3/1721.掌握哮喘的定義、臨床表現(xiàn);實驗室和其他檢查（呼吸功能檢查）;診斷;藥物治療（藥物種類及其作用）2.熟悉哮喘的并發(fā)癥;鑒別診斷；治療（哮喘急性發(fā)作期的治療）3. 了解哮喘的流行病學；病因及發(fā)病機制；病理；治療（免疫療法）；哮喘的教育；管理和預后。講授目的和要求2021/3/173 概述 病因和發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷標準 鑒別診斷 治療 講授主要內(nèi)容2021/3/174概 述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-18272021/3/1752021/3/176支氣管哮

2、喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。 這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加,并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇,通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解定義2021/3/177哮喘的炎癥學說n老觀念-痙攣學說反復解痙治療n新進展-炎癥學說發(fā)作期:快速緩解氣道痙攣+抗炎治療緩解期:長期抗炎治療,控制發(fā)作2021/3/178哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”nInflammation非特異性變應性炎癥嗜酸性粒細胞浸潤為主n吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療nI

3、nfection特異性炎癥:紅,腫,痛,熱中性粒細胞浸潤為主n抗生素為主的抗感染治療2021/3/179一、病因一、病因 遺傳遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應性增高,親屬患病率高 環(huán)境因素環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2 感染如病毒、細菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運動 病因和發(fā)病機制2021/3/1710 二、發(fā)病機制 發(fā)病機制不完全清楚 多認為哮喘與變態(tài)反應、氣道炎癥、氣道反應性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān) 2021/3/1711粘液分泌過多嗜酸性細胞肥大細胞 抗原Th2 細胞血管擴張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細胞粘粘 液液

4、栓栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點2021/3/1712 速發(fā)性哮喘反應(immediate asthmatic reaction,IAR) 1530分鐘達到高峰,2小時后逐漸恢復正常 遲發(fā)性哮喘反應(lateasthmatic reaction,LAT) 數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘,持續(xù)時間長,可達數(shù)天2021/3/1713 早期肉眼可無異常 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫,支氣管及細支氣管內(nèi)含有粘液栓 鏡下可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤 氣道黏膜下組織水腫,微血管通透性

5、增加 支氣管平滑肌痙攣,杯狀細胞增殖 反復發(fā)作,肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化病 理2021/3/1714Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 癥癥結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu) 改改 變變急性炎癥急性炎癥發(fā)作發(fā)作激素療效激素療效反應反應時間時間哮喘炎癥發(fā)展過程Barnes PJ2021/3/1715急性急性炎癥炎癥慢性慢性炎癥炎癥氣道氣道重塑重塑增加炎癥細胞數(shù)量增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷上皮損傷支氣管收縮支氣管收縮黏膜水腫黏膜水腫氣道分泌增多氣道分泌增多氣道狹窄氣道狹窄氣道高反應性氣道高反應性降低氣道可逆性降低氣道可逆性癥狀癥狀哮喘惡化哮喘惡化/ /加重加重細胞增殖細胞增殖增

6、加細胞外基質(zhì)增加細胞外基質(zhì)2021/3/1716一、癥狀 反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解,緩解后如同常人 咳嗽變應性哮喘患者可無喘息 臨床表現(xiàn)2021/3/1717 二、體檢 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長 輕度或非常嚴重時可不出現(xiàn)2021/3/17181、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少,緩解期可恢復正常4、動脈血氣分析5、胸部X線檢查6、特異性變應原的檢測實驗室和其它檢查2021/3/1719 1.反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,多與接觸變應原、冷空氣、物理化學剌激、病毒感染、運動等

7、有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應有下列三項中的一項陽性（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;（2）支氣管舒張試驗陽性;（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者,可診斷診斷標準2021/3/1720 ( (一一) )分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,肺功能恢復到急性發(fā)作前水平,并維持4周以上2021/3/1721 (二)病情嚴重

8、程度分級 哮喘患者的病情嚴重程度分級應分為三個部分1、治療前哮喘病情嚴重程度的分級:包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應用藥物治療 見表12021/3/1722表1 正規(guī)治療前哮喘嚴重度分級治療前的臨床表現(xiàn)治療前的臨床表現(xiàn)癥狀癥狀夜間癥狀夜間癥狀PEFSTEP 4重度持續(xù)重度持續(xù)STEP 3中度持續(xù)中度持續(xù)STEP 2輕度持續(xù)輕度持續(xù)STEP 1間歇發(fā)作間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀連續(xù)有癥狀限制日?；顒酉拗迫粘；顒用刻煊钟邪Y狀每天又有癥狀每天需用每天需用 2-激動激動劑劑發(fā)作時影響活動發(fā)作時影響活動1 次次/周周但但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60% - 3

9、0%80% 預計值預計值變異率變異率 20-30%80% 預計值預計值變異率變異率 20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年)2021/3/1723表3 哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級 臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動劑后PEF預計值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動喜坐位單詞時有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時端坐呼吸單字常

10、有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運動減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低 2021/3/1724容易誤診的疾病n哮喘n咳嗽變異型哮喘n喘息型支氣管炎n毛細支氣管炎n肺炎n喉炎nCOPD2021/3/1725 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥2021/3/1726一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應性肺浸潤鑒別診斷2021/3/1727 治 療 一、治療目標1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀,甚至無任何

11、癥狀2防止哮喘加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒樱òㄟ\動）的能力5避免哮喘藥物的不良反應6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡,降低哮喘死亡率2021/3/1728 二、哮喘控制的標準 1最少（最好沒有）慢性癥狀,包括夜間癥狀2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2受體激動劑5沒有活動(包括運動)限制6PEF晝夜變異率1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 2021/3/17322.口服給藥:n急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘 吸入大劑量激素治療無效的患者n一般使用半

12、衰期較短的糖皮質(zhì)激素,如潑尼松、甲潑尼龍 2021/3/1733 3.靜脈用藥:n嚴重急性哮喘發(fā)作時,靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲潑尼龍（80500mgd）n無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者,可在短期（35天）內(nèi)停藥n有激素依賴傾向者應延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量2021/3/1734(二) 2受體激動劑 表表 5 5 吸入吸入2 2受體激動劑的分類受體激動劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效效短短效效起效時間起效時間近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動劑治療哮喘

13、2021/3/17352021/3/1736 舒張支氣管平滑肌,強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用 1、口服給藥: 包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療 劑量每日6l0mgkg(三)茶堿2021/3/17372、靜脈給藥: 氨茶堿加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射或靜脈滴注 適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人 負荷劑量為46mgkg,維持劑量為0.60.8mg(kgh) 多索茶堿的作用與氨茶堿相同,但不良反應較輕2021/3/1738(四)抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物:短效如異丙托溴銨,長效如噻托溴銨等

14、可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支,降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管 其擴張支氣管的作用比2受體激動劑弱 起效慢,長用不易產(chǎn)生耐藥,老年人的療效好2021/3/1739 包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑:n 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化n 作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素,也不能取代糖皮質(zhì)激素n 本品可減少激素的劑量,提高激素療效(五)白三烯調(diào)節(jié)劑2021/3/1740 1色甘酸鈉 2抗組胺藥物 3可能減少口服激素劑量的藥物 4. 變應原特異性免疫療法（SIT） 5. 中藥:可辨證施治,并酌情使用某些確有療效的中（成）藥 (六)其他治療哮喘藥物2021/3/1

15、741 急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復肺功能 預防進一步惡化或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥 2021/3/1742 根據(jù)病情的分度進行治療 1.輕度 n效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服2受體激動劑控釋片n吸入2受體激動劑n每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200600g)或加用抗膽堿藥2021/3/1743 2.中度 規(guī)則吸入2受體激動劑或口服長效2受體激動劑 氨茶堿0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中,緩慢靜注 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)或口服潑尼松2060mg/d2021/3/1744 3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質(zhì)激素

16、如琥珀酸氫考100300mg/d 病情緩解改為口服激素,逐漸減量 持續(xù)霧化吸入2受體激動劑,或霧化吸入抗膽堿藥 預防呼吸道感染,維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 病情惡化缺氧不能糾正,進行機械通氣2021/3/1745表6 哮喘患者長期治療方案的選擇 嚴重度 每天控制治療藥物 其它治療選擇* 第級間歇發(fā)作* 不必 第級輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（-500ug BDP或相當劑量） 緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑 第3級中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug BDP或相當劑量），聯(lián)合吸入長效2激動劑 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當劑量），合用長效口服2激動劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug BDP或相當劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑 第4級重度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（1000ug BDP或相當劑量），聯(lián)合吸入長效2激動劑，需要時可再增加1種或1種以上下列藥物：緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑長效口服2激動劑口服糖皮質(zhì)激素 2021/3/1746 注: *各級治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外,需要時可吸入短效2激動劑以緩解癥