高壓氧治療骨折延遲愈合與不愈合

1、高壓氧治療骨折延遲愈合與不愈合四肢骨折經(jīng)過(guò)治療， 超過(guò)平均愈合時(shí)間仍未形成骨性愈合稱骨折延遲愈合， 是骨折的常 見并發(fā)癥，約 5% 10%的骨折可因各種原因發(fā)生延遲愈合。一旦發(fā)生，常需二次手術(shù)行切開 植骨、重新內(nèi)固定，增加了患者的痛苦。影響骨折愈合的因素影響骨折愈合的因素很多， 包括全身因素 : 年齡 : 一般老年人骨折愈合需要時(shí)間較長(zhǎng)， 而兒童需要時(shí)間則相對(duì)較短； 健康狀況 : 健康狀況欠佳者如有慢性消耗性疾病則骨折愈合 時(shí)間明顯延長(zhǎng)。 局部因素 : 骨折的類型和數(shù)量， 骨折斷面接觸面小或者是多處骨折愈合慢， 反之則較快； 骨折部位的血液供應(yīng)， 這是影響骨折愈合的重要因素； 軟組織損傷程度，

2、 嚴(yán)重的軟組織損傷特別是破壞了其周圍血管、肌肉、骨膜，從而影響其周圍的血供；軟組織的嵌入或者感染， 影響斷端的接觸影響其愈合。 反復(fù)多次的手法復(fù)位、 切開復(fù)位時(shí)切除骨 膜過(guò)多也會(huì)影響血液供應(yīng)， 骨折固定不牢固、 過(guò)早或不當(dāng)?shù)墓δ芫毩?xí)等也影響骨折愈合。 雖 然影響骨折愈合的因素眾多， 但是最主要的還是骨折斷端的血液供應(yīng)情況， 從本研究中患者 的治療方法中可以看出，高壓氧治療組較常規(guī)治療組臨床治療骨折延遲。骨折延遲愈合與不愈合的原因血供因素，骨折的愈合機(jī)制啟動(dòng)的根本因素在于局部的血液供應(yīng)，Meinyk等研究表明骨折軟組織損傷或過(guò)度剝離可明顯增加骨不連的發(fā)生；固定問(wèn)題： 不正確的固定方式及內(nèi)固定術(shù)后

3、不正確的功能鍛煉， 可導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)或移位而造成骨不連的發(fā)生； 感染： 感 染本身并不能直接導(dǎo)致骨不連的發(fā)生， 但感染通過(guò)改變骨折端的局部?jī)?nèi)環(huán)境及微生物以及其 分泌物對(duì)骨及周圍軟組織的直接破壞，是導(dǎo)致骨不連的主要原因；全身因素，如高齡、代謝性疾病、糖尿病、酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等因素的存在會(huì)延遲骨折愈合，甚至造成骨不 連的發(fā)生； 早期手術(shù)： 潘治軍等對(duì) 280 例骨不連患者進(jìn)行分析得出， 早期手術(shù)與骨痂生長(zhǎng) 能力存在較大相關(guān)性。高壓氧的治療機(jī)制高壓氧治療骨折延遲愈合的機(jī)制：減輕局部腫脹、改善癥狀：高壓氧治療可以收縮血管、減少毛細(xì)血管滲出，并可使骨折局部軟組織出血、腫脹減輕，改善局部癥狀。高壓氧

4、 治療可以增加 PaO2 和毛細(xì)血管內(nèi)氧氣彌散半徑， 改善骨折區(qū)域特別是骨痂內(nèi)、髓腔內(nèi)的 P02。由于骨折后軟組織、骨膜損傷，血管破裂，血腫形成，創(chuàng)傷性炎癥和骨折愈合過(guò)程中 需氧量增加，使得骨痂內(nèi)組織氧分壓低至010 mmHg。高壓氧治療可以增加局部病灶的P02,改善缺血缺氧狀態(tài)。因此，在高壓氧條件下可以加速成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增殖以及肉芽組織的生長(zhǎng)， 從而更好地形成纖維組織達(dá)到纖維愈合， 為骨痂形成創(chuàng)造條件。 加速骨 膜下骨樣組織、 軟骨組織的生成。 目前已經(jīng)有較多的研究證實(shí)了其可以加速骨痂的生成。高壓氧治療可以增加骨痂內(nèi)的P02。病灶區(qū)域巨噬細(xì)胞在氧充足的環(huán)境中吞噬清除異物的能力增強(qiáng)，這樣

5、可以加速病灶的清除，為肉芽組織的生長(zhǎng)創(chuàng)造條件。本研究表明： 高壓氧治療能夠有效地改善骨折部位的供血， 療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。 高壓氧治療一方面提高了清 除異物及壞死組織， 加速肉芽組織生長(zhǎng)； 另一方面改善組織學(xué)供應(yīng)，加快了修復(fù)能力。 從研 究數(shù)據(jù)可以看出， 高壓氧治療組療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)治療組， 證實(shí)了高壓氧在治療骨折延遲愈 合中的重大作用。脛腓骨骨折脛腓骨骨折是長(zhǎng)管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%。脛骨骨折尤其是下 1/3 段的骨折因其供血較差， 術(shù)后發(fā)生骨不連接在臨床上比較常見。 龔海濤等報(bào)道， 20 例脛骨中下段粉碎性骨折于術(shù)后第一天開始進(jìn)行高壓氧治療，0.2MPa ,

6、吸純氧60min ,每日2次，2次間隔30min，共計(jì)10天，20次。結(jié)果顯示，治療組愈合率95%對(duì)照組24例只接受常規(guī)治療，愈合率僅 54.2%。說(shuō)明早期高壓氧治療能有效地縮短骨折愈合時(shí)間，便于患 者早期進(jìn)行功能鍛煉，利于患者的術(shù)后康復(fù)。高原骨不連接青藏高原高寒缺氧， 影響骨折愈合進(jìn)程， 脛骨骨折術(shù)后發(fā)生骨不連接的概率較平原地區(qū)高。研究認(rèn)為，常規(guī)補(bǔ)液、抗感染、改善微循環(huán)、加強(qiáng)患肢主被動(dòng)功能鍛煉基礎(chǔ)上，術(shù)后盡 早應(yīng)用高壓氧可提高損傷局部氧張力及彌散率， 改善缺氧， 從而達(dá)到組織脫水消腫、 加速患 肢血運(yùn)重建的作用，促進(jìn)軟組織和骨折的愈合，降低骨不連接的發(fā)生。兒童骨不連接兒童長(zhǎng)骨骨折一般以石膏固

7、定和牽引保守治療為主， 但因住院時(shí)間長(zhǎng)、 護(hù)理困難、 制動(dòng) 時(shí)間長(zhǎng)、嚴(yán)重影響患兒的生活和學(xué)習(xí)。近年研究發(fā)現(xiàn)，正在愈合的骨折斷端氧分壓很低，只 有當(dāng)骨髓腔完全重建后氧分壓才恢復(fù)正常。 高壓氧治療可以增加局部病灶氧分壓、 改善缺氧 狀態(tài)，加速成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，以及肉芽組織生長(zhǎng)，取代血腫、血凝塊并形成纖 維組織，為骨痂的生存創(chuàng)造條件。實(shí)驗(yàn)證實(shí)， 在高壓氧條件下成纖維細(xì)胞增殖、膠原纖維產(chǎn) 生增多并形成骨質(zhì)； 加速成骨細(xì)胞或破骨細(xì)胞的增殖、分裂， 加速骨膜下骨樣組織、軟骨組 織生成， 進(jìn)而軟骨組織生成骨樣組織。 而在缺氧條件下只能生成纖維組織或軟骨組織。 骨折 急性期進(jìn)行高壓氧治療， 能夠收縮

8、血管、 減少毛細(xì)血管滲出， 可使骨折局部軟組織出血、水 腫減輕， 改善局部癥狀和腫脹。 同時(shí)高壓氧治療還可以增加血氧分壓后毛細(xì)血管內(nèi)氧氣彌散 半徑，改善骨折區(qū)域，特別是骨痂內(nèi)、髓腔內(nèi)氧分壓。陳國(guó)平等對(duì)31 例兒童長(zhǎng)骨骨折隨機(jī)分為 2 組，進(jìn)行高壓氧治療 ( 0.2 0.25MPa ，每天 1 次，每次吸氧 60min ，20 次后明顯提 高治愈率，縮短疼痛腫脹時(shí)間、早期活動(dòng)時(shí)間和下地時(shí)間。老年骨不連接國(guó)外資料顯示，各種原因所致的骨折不愈合與延遲愈合占骨折患者的5% 7%。影響骨折愈合的有全身因素：年齡和健康狀況。 局部因素：骨折的類型和數(shù)量；骨折部位的血液供 應(yīng)；軟組織損傷程度；軟組織的嵌入；

9、骨折局部?jī)?nèi)固定不妥，骨缺損較多及局部感等。高壓 氧治療骨折而延遲愈合的機(jī)制在于： 體內(nèi)血氧顯著增加， 血氧張力升高， 血氧彌散速度加快，增大了有效的血氧彌散范圍，從而使骨折部位的局部血氧含量顯著增加。許多資料還證實(shí)， 纖維母細(xì)胞及膠原纖維形成增強(qiáng)，軟骨組織加快形成骨組織。高壓氧能促進(jìn)毛細(xì)血管的生成，增加成骨細(xì)胞、 破骨細(xì)胞等的增值，從而加速壞死骨組織的修復(fù)， 對(duì)神經(jīng)組織損傷也起到加速修復(fù)的作用。高壓氧促進(jìn)鈣的吸收，利于骨痂形成。 增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的活力和吞噬能力，有利于壞死組織的吸收和清除。老年人因全身營(yíng)養(yǎng)因素及骨代謝的差異會(huì)導(dǎo)致骨折后延遲愈合，如不積極治療會(huì)發(fā)展成骨不連接，這是影響骨折后康復(fù)的重

10、要因素。王宗強(qiáng)等采用高壓氧治療3 4 個(gè)療程后，骨折治愈率 53%，總有效率 94%，而對(duì)照組治愈率只有 19%，有效率只有 56%。總體研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療 90d 后高壓氧治療組的總有效率高于對(duì)照組，達(dá)到85.71%，而對(duì)照組為 60%。 Epari 曾報(bào)道骨組織復(fù)原與氧張力、壓力及溫度有密切關(guān)系。而高壓氧能 提高骨折區(qū)域特別是骨痂內(nèi)、髓腔內(nèi)氧分壓， 血氧彌散速度加快， 有效彌散距離增加， 促進(jìn) 側(cè)支循環(huán)形成， 對(duì)骨折后新生毛細(xì)血管形成和成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)有促進(jìn)作用。 在高壓氧環(huán)境下，以往研究認(rèn)為，骨折愈合時(shí)間和影像學(xué)評(píng)估均與氧飽和度有關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)4 6個(gè)療程高壓氧治療后骨痂質(zhì)量較對(duì)照組

11、明顯提高。X線顯示骨折線模糊或消失，骨痂密度增加。而高壓氧可使血中溶解氧的濃度增加，氧飽和度提高，骨折部位局部血氧含量顯著增加。并且還能促進(jìn)鈣離子的吸收，使鈣、磷、鎂、鋅在骨中沉積增多，以利于骨的鈣化，使 骨結(jié)構(gòu)更加成熟和致密。 此外，高壓氧還有增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫力和吞噬細(xì)菌尤其是厭氧 菌的作用，促進(jìn)骨質(zhì)愈合。研究還發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，骨痂質(zhì)量和起效人數(shù)在60 90d差異明顯，而30d差異不顯著，提示高壓氧治療在2個(gè)療程以內(nèi)效果不顯著，而隨著治療次數(shù)的增加效果也增加，6療程后可達(dá)到85.71%。但有研究表明，高壓氧治療次數(shù)不宜過(guò)多，以每天1次為宜。因?yàn)檫^(guò)高過(guò)長(zhǎng)時(shí)間高氧狀態(tài)不利于成骨細(xì)胞誘導(dǎo)成骨功