急診科危重病人管理

1、急診科危重病人管理醫(yī)大四院急診科王萌煒急診科危重病人特點 病情緊急，隨時有生命危險，刻不容緩。 涉及多器官，多系統(tǒng)病變，疾病發(fā)病原因錯綜復(fù)雜，和病房常見的，以單系統(tǒng)疾病不同階段表現(xiàn)為主的特點明顯不同。 很多時候，存在治療矛盾現(xiàn)象，如心衰合并消化道出血，前者需要利尿和脫水，后者需要補液，類似于鋼絲上的舞蹈，稍微偏一點，都會導(dǎo)致掉下鋼絲，治療失敗。1 、規(guī)范的流程、規(guī)范的流程 不管病人來的時候是什么狀況，不管病人來的時候診斷是否明確，確保病人生命安全，消除隱患是第一要務(wù)。 對不同征候群的病人采取相應(yīng)規(guī)范的診療程序。其核心就是先救命，后診病。 病人到急診科，醫(yī)生首先要明確病人的生命體征是否平穩(wěn)，并動

2、態(tài)監(jiān)測之。有任何一項有問題都不可小視。急診的生命體征的內(nèi)涵應(yīng)該比一般病房或普通門診的病人要廣泛一些，除四項生命體征以外，神志和意識狀態(tài)、血糖、心電圖、外周脈搏血氧飽和度都是非常重要的指標。急診科常用危重病評分舉例格拉斯哥昏迷評分格拉斯哥昏迷評分 輕度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。 低于3分：因插管氣切無法發(fā)聲的重度昏迷者會有 2T 的評分。 * 將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。選評判時的最好反應(yīng)計分 干預(yù)和治療 在對急診病人的病情有一個初步認識以后，就要針對危及生命體征或潛在危及生命體征的問題進行干預(yù)。 干預(yù)措施要盡量一步到位

3、，不要拖泥帶水，否則不但增加護士的工作量，混亂處理思維，還耽擱病人的救治，延長病人在急診不必要的留置時間，增加醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療糾紛的潛在危險性。 比如，胸痛的病人，一定要首先明確急性冠脈綜合征、主動脈夾層、氣胸、食道破裂、隔疝、肺栓塞等疾病的可能性，并做相應(yīng)排除，而且要動態(tài)觀察和評價。 一旦高度懷疑某個疾病，就要完整、正規(guī)地按這個病情的診治流程進行處理。如急性急性冠脈綜合征，就要完善所有相關(guān)的檢查或手術(shù)前的各項準備、治療用藥，同時請相關(guān)?？茀⑴c搶救治療。有條件的醫(yī)院一定要遵從兩級或三級醫(yī)生負責(zé)制或?qū)？茣\制度。2、規(guī)范的病歷、規(guī)范的病歷 不少醫(yī)療糾紛，最終惹禍的就是病歷不完善。可能急診醫(yī)生在搶救

4、過程中做了不少工作，但是急診搶救病例上書寫潦草、思維混亂、內(nèi)容簡單或甚至嚴重缺失。一旦病人出現(xiàn)意外，家屬第一時間將病例封存或拍照，其中的漏洞就成為醫(yī)療糾紛醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任的重要證據(jù)。 甚至有些醫(yī)生事后補充、修改病例，又導(dǎo)致篡改病例的重大責(zé)任事故，以至糾紛一開始，自己就已經(jīng)處于被動帶打和敗訴的地位。 因此，急診工作中醫(yī)生一定要注意，一次認真書寫病例，盡量不要涂改或增減內(nèi)容。 對于有潛在風(fēng)險的病人，一定要有完整的生命體征，有特定癥狀的病人一定要有相關(guān)的重要體檢資料，如胸痛的病人一定要有心、肺的體格檢查、四肢血壓、心電圖等資料；昏迷病人一定要有詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、中毒相關(guān)病史、血糖檢查等。3、病情的交代

5、、病情的交代 對于病人的病情交代，急診醫(yī)生要把可見的危重情況和潛在的危險情況都要及時和病人家屬溝通，對于復(fù)雜病例或受社會環(huán)境因素影響較大。 牽涉面廣的病人，一定要及時請示上級獲得相關(guān)問題的處理指示。 與家屬溝通時要講證據(jù)，用科學(xué)、客觀的病歷資料說話，切忌天馬行空、泛泛而談，也不要惜字如金，搞的病人家屬疑神疑鬼。要講來病人家屬聽得懂。4、?？茣\、?？茣\ 急診醫(yī)生不是鐵金剛，都有自己的專業(yè)或?qū)ｉL。如果你沒有絕對把握，涉及到專科情況的，一定要請?？漆t(yī)生會診，寫下?？埔庖?。 對于專科意見不認同時，請示自己上級或要求對方各自請示上級作出最終裁決。會診目的 解決你存在困惑的問題，你自己不能處理的問題，

6、 診斷能否確定？資料是否充分？ 是否需要有創(chuàng)或者微創(chuàng)治療介入？比如，患者腹痛，膽囊炎，是否需要急診手術(shù)？患者acs，是否需要急診pci？消化道大出血，已經(jīng)用藥治療，是否需要置入三腔兩囊管？等等5、重視對病人的留觀和動態(tài)觀察，、重視對病人的留觀和動態(tài)觀察，并及時做好記錄。并及時做好記錄。 對于自己處理措施有疑問或病人病情不確定、癥狀不緩解的病人切不可放其回家，需要留觀或者住院、病情明確好轉(zhuǎn)。 任何一個病人，有不確定因素時，切記告戒病人不適隨時復(fù)診，并記錄在病例上，告訴其注意事項。6、重要的生命體征或處理措施、重要的生命體征或處理措施 自己一定要親自監(jiān)督監(jiān)測和實施。自己一定要親自監(jiān)督監(jiān)測和實施。

7、在病歷上下好醫(yī)囑，反復(fù)向護士交代，還要自己親自追蹤，切不可坐等護士來匯報或等家屬來找你。這往往是事故隱患的重要之處。7、某些藥物切忌反復(fù)多次重復(fù)使用、某些藥物切忌反復(fù)多次重復(fù)使用 對于腹痛的病人不要反復(fù)多次使用解痙劑；更不要隨意使用解熱鎮(zhèn)痛、麻醉、鎮(zhèn)靜類藥物。 確有使用這類藥物的時候，在保留靜脈通路、密切觀察的情況下使用。 內(nèi)科醫(yī)生處理急腹癥病人，使用解痙劑兩次病人仍無癥狀緩解時，必須請外科醫(yī)生會診；外科醫(yī)生處理急腹癥病人不緩解又無確切定位病變時，必須請內(nèi)科醫(yī)生會診，同時需要警惕胸部疾病。 使用任何藥物都要注意病人既往的基礎(chǔ)疾病和其禁忌癥，這是急診醫(yī)生很容易出錯的一個環(huán)節(jié)，也是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的常

8、見原因之一。 8、嚴格交接班制度 哪怕是在急診輸液后就要回去的患者，值班醫(yī)生也應(yīng)該交班給接班醫(yī)生， 一則如病人在觀察或診治過程中出現(xiàn)意外（如過敏等），接班醫(yī)生在知曉病情的情況下可以第一時間進行處理，而不會還得去了解之前的病情； 二則如患者或家屬來詢問病情，也不會因為不了解而說不出或和原先當(dāng)班醫(yī)生的口徑不一致，導(dǎo)致醫(yī)療安全的隱患或患者的不滿。 不嚴格交班舉例 1.患者胸悶，呼吸困難，前班醫(yī)生只說，心電圖沒事，沒有兩人共同看圖，結(jié)果，接班醫(yī)生對心電圖掉以輕心，后來進展才發(fā)現(xiàn)心電圖已經(jīng)有早期改變。 2.患者腹痛，常規(guī)檢查沒有特殊發(fā)現(xiàn)，腹痛也有所緩解，前班未交待右下腹已經(jīng)有輕微壓痛，接班也未嚴格查體，

9、導(dǎo)致闌尾炎診斷延誤。9、及時進行溝通 有些醫(yī)生危重病人來后，只顧埋頭在搶救室苦干，而未及時與家屬溝通，一旦病情進一步惡化或回天乏術(shù)，家屬對之前的病情認識不到位，很難接受，也容易釀成糾紛。 所以在進行一些初步搶救后（吸氧、靜脈通路、抽血化驗、監(jiān)護以及基本的搶救藥物），必須與患者家屬簡短的交代病情（如有更多醫(yī)生在場，可作充分的告知），再繼續(xù)搶救（如只有一位醫(yī)生而第一次溝通時間過長，容易造成只顧談話而未搶救的印象）。 等診斷相對明確或病情有變化（好轉(zhuǎn)或惡化），再進行詳細的溝通。 很多家屬只要病人來院時有呼吸或神志清楚 ，就認為病人是好好的，所以一定要反復(fù)溝通。 具體操作 快速識別危重病人 1.120

10、送診，直接進入搶救室 2.生命體征不平穩(wěn)，進入搶救室 3.除上述兩點以外，有急性胸痛，呼吸困難，急性胸痛，昏迷，高熱不退，血氧飽和度明顯降低等，末梢血糖過高過低，心電圖特異性改變，急性中毒等均按照危重病處理。進入搶救室處理 除非百草枯中毒等特殊情況，均吸氧 監(jiān)護心電圖，血氧飽和度，血壓，體溫 做體表心電圖，按照病情需要，隨時復(fù)查心電圖。 開通靜脈通路，根據(jù)病情決定開路液體，實在不確定，用生理鹽水 抽血化驗，常規(guī)，生化，凝血，肌鈣蛋白，心鈉素，血氣分析（數(shù)分鐘出結(jié)果）心電圖 急診科最常見，最基本處置。吸氧 鼻導(dǎo)管，面罩，根據(jù)病情 1型呼吸衰竭，高流量吸氧，5升/分以上，酌情使用鼻導(dǎo)管或者面罩 2

11、型呼吸衰竭，低流量鼻導(dǎo)管，2-3升/分 如果來診不能確定，先給低流量，馬上血氣分析，根據(jù)結(jié)果選擇急診科患者的體位 根據(jù)病情，選擇不同體位，為治療打下良好基礎(chǔ) 1、急性心力衰竭-立即取坐位，兩腿下垂，減少回心血量。2、心源性哮喘-坐起后呼吸癥狀好轉(zhuǎn)。3、休克-采取頭和軀干抬高20-30體位，以增加回心血量。4、急性化膿性腹膜炎-半臥位，以促進腹腔內(nèi)滲出液流向盆腔，減少吸收和減輕中毒癥狀，有利于局限和引流。 進一步處理 根據(jù)上述結(jié)果，結(jié)合查體，病史，大致決定治療方向 有1型呼吸衰竭，通暢氣道，高流量吸氧 2型呼吸衰竭，暫低流量吸氧，通暢氣道，解痙攣，化痰，抗炎等 其他疾病按照相應(yīng)疾病急診處置。 根

12、據(jù)病情及治療效果，決定是否搬動病人進行進一步檢查（影像學(xué)檢查等）營養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持治療以及危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療 將營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道輸入稱完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)將營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道輸入稱完全胃腸內(nèi)營養(yǎng) (Total enteral nutrition, TEN)。 將營養(yǎng)物質(zhì)預(yù)先制備成可以不經(jīng)消化而直接為腸道將營養(yǎng)物質(zhì)預(yù)先制備成可以不經(jīng)消化而直接為腸道吸收的成分，稱要素飲食吸收的成分，稱要素飲食(Elemental diet) 完全胃腸外營養(yǎng)支持完全胃腸外營養(yǎng)支持 (Totalparenteral nutrition support,TPN).禁食時機體代謝的改變

13、（一）禁食時機體代謝的改變（一） 正常成人一般每日約需能量正常成人一般每日約需能量1800kcal。 禁食時，機體只能動用自身的營養(yǎng)儲備。禁食時，機體只能動用自身的營養(yǎng)儲備。 體內(nèi)碳水化物的儲存很有限體內(nèi)碳水化物的儲存很有限(肝糖原約肝糖原約200g，肌肌糖原約糖原約300g). 蛋白質(zhì)在體內(nèi)都和一定的機能結(jié)構(gòu)相聯(lián)系，沒有蛋白質(zhì)在體內(nèi)都和一定的機能結(jié)構(gòu)相聯(lián)系，沒有單純作為能源儲備的機體蛋白。單純作為能源儲備的機體蛋白。禁食時機體代謝的改變（二）禁食時機體代謝的改變（二） 腦、神經(jīng)組織，紅細胞和腎髓質(zhì)的所需能量均需腦、神經(jīng)組織，紅細胞和腎髓質(zhì)的所需能量均需葡萄糖供應(yīng)。禁食葡萄糖供應(yīng)。禁食24小時

14、后，肝糖原即被耗盡，小時后，肝糖原即被耗盡，而肌糖原僅能被肌肉本身所利用。而肌糖原僅能被肌肉本身所利用。 體內(nèi)葡萄糖的來源轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供體內(nèi)葡萄糖的來源轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約需耗損蛋白質(zhì)給，每日約需耗損蛋白質(zhì)75g。 在禁食的最初幾日內(nèi)，每日尿排出氮在禁食的最初幾日內(nèi)，每日尿排出氮7141071 mmol(1015g). 禁食時機體代謝的改變（三）禁食時機體代謝的改變（三） 脂肪雖是機體最大的能源儲備，但機體需要一個脂肪雖是機體最大的能源儲備，但機體需要一個過程才能利用脂肪供能。過程才能利用脂肪供能。 禁食時間延長后，腦組織等逐漸適應(yīng)于氧化酮體禁食時間延長后，腦組織等

15、逐漸適應(yīng)于氧化酮體以代替葡萄糖作為能量的來源。以代替葡萄糖作為能量的來源。 蛋白質(zhì)的糖異生減少，每日尿內(nèi)氮的排出可減至蛋白質(zhì)的糖異生減少，每日尿內(nèi)氮的排出可減至214286mmol(34g)。 體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗將對機體的功能和結(jié)構(gòu)帶來影體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗將對機體的功能和結(jié)構(gòu)帶來影響，出現(xiàn)體重下降、抵抗力減弱和肌無力等。響，出現(xiàn)體重下降、抵抗力減弱和肌無力等。禁食時機體代謝的改變（四）禁食時機體代謝的改變（四） 在禁食的早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖在禁食的早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖100g，雖然供給的熱量僅雖然供給的熱量僅375kcal，但能夠明顯，但能夠明顯地減少蛋白質(zhì)的糖異生，使每日尿氮

16、的排出減至地減少蛋白質(zhì)的糖異生，使每日尿氮的排出減至143357mmol(25g)，而不是而不是1015g。 補給葡萄糖還能防止脂肪代謝所產(chǎn)生的酮癥補給葡萄糖還能防止脂肪代謝所產(chǎn)生的酮癥創(chuàng)傷或感染時機體代謝的改變創(chuàng)傷或感染時機體代謝的改變 機體對創(chuàng)傷、手術(shù)或感染的代謝反應(yīng)表現(xiàn)為高代機體對創(chuàng)傷、手術(shù)或感染的代謝反應(yīng)表現(xiàn)為高代謝和分解代謝。其程度與創(chuàng)傷和感染的嚴重程度謝和分解代謝。其程度與創(chuàng)傷和感染的嚴重程度成正比。成正比。 此時，機體能量消耗增加，胰島素反應(yīng)不足，處此時，機體能量消耗增加，胰島素反應(yīng)不足，處理葡萄糖的能力降低，補充外源性葡萄糖對體蛋理葡萄糖的能力降低，補充外源性葡萄糖對體蛋白的節(jié)

17、省作用不如禁食時明顯。白的節(jié)省作用不如禁食時明顯。 體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加；脂肪動用加快體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮增加；脂肪動用加快；體重減輕。；體重減輕。 創(chuàng)傷后或嚴重感染時，能量需求可增加創(chuàng)傷后或嚴重感染時，能量需求可增加100%200%。 體重體重(BW)(BW)是營養(yǎng)評定中最簡單，直接是營養(yǎng)評定中最簡單，直接, ,可靠的指標可靠的指標 體重指數(shù)(BODY MASS INDEX):BMI = 體重kg/身高2(m2) 氮平衡計算可按下列公式計算：氮平衡計算可按下列公式計算： 氮平衡氮攝入氮排出氮平衡氮攝入氮排出 膳食或靜脈營養(yǎng)溶液中蛋白質(zhì)量膳食或靜脈營養(yǎng)溶液中蛋白質(zhì)量(g) (g)

18、( (尿中尿素氮尿中尿素氮+ +) ) 6.25g 6.25g 病人營養(yǎng)狀況評定病人營養(yǎng)狀況評定(1)(1)病人營養(yǎng)狀況評定病人營養(yǎng)狀況評定(2) 正常值正常值 輕度輕度 中度中度 重度重度 白蛋白白蛋白(g/L) 35 2834 2127 21轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l) 2.52.0 1.82.0 1.61.8 1.6淋巴細胞總數(shù)淋巴細胞總數(shù) 2000 1200-2000 900-1200 900免疫皮膚試驗免疫皮膚試驗 十十 十十 十十 氮平衡測試氮平衡測試 -5-10 -10-15 -15g病人營養(yǎng)狀況評定病人營養(yǎng)狀況評定(3)(3)血漿蛋白質(zhì)的半衰期及營養(yǎng)不良參考值血漿蛋白質(zhì)的半衰期及

19、營養(yǎng)不良參考值參考值參考值 半衰期半衰期 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良白蛋白白蛋白 20天天 35g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白 8天天 2.0g/L前白蛋白前白蛋白 2天天 0.2g/L視黃醇結(jié)合蛋白視黃醇結(jié)合蛋白 12小時小時 0.1g/L熱卡 為了維持一般體重或理想體重（usual or ideal body weight, IBW），每日需要的熱卡量約為3035 kcal/（kgIBW） 使體重輕度增加的熱卡需要量為40 Kcal/（kgIBW） 如果存在額外丟失（如瘺管引流）或額外消耗（敗血癥或其他高代謝狀態(tài)時），每日所需的熱卡量可能更高。但熱卡過負荷，也可導(dǎo)致諸多代謝并發(fā)癥 Harris-Benedi

20、ct公式（HBE） 根據(jù)身高、體重、年齡與性別計算基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure, BEE）。 在臥床、無損傷與發(fā)熱因素的男性患者中，根據(jù)HBE計算的BEE= 66.5 + 13.8體重（kg）+ 5.0身高(cm)- 6.8年齡（周歲） 女性BEE = 65.5 + 9.5體重（kg）+ 1.8身高(cm)- 4.7年齡（周歲）。 根據(jù)此公式計算所得數(shù)據(jù)，比用間接能量測定儀（代謝車）所測得的靜息能量消耗（rest energy expenditure, REE）值約高10.8%（無應(yīng)激狀態(tài)患者）或低19.9%（應(yīng)激狀態(tài)患者）。 液體 一70千克體重的成人每日正

21、常約需水分30ml/kg，或按每補充100kcal熱量約消耗100ml水（1ml/kcal）的標準補充液體量。 蛋白質(zhì) 一般胃腸道疾病患者每日攝取蛋白質(zhì)1.01.5g/(kgIBW)，即足以維持其正氮平衡，少數(shù)可能需每日2.0g/kg。輸注的氨基酸溶液必須滿足機體必需氨基酸的需要量及總氮平衡，并取決于輸注的非蛋白質(zhì)熱卡數(shù)量(9-11)。非蛋白質(zhì)熱卡（即由碳水化合物或脂肪產(chǎn)生的熱卡）與氮質(zhì)（克）之比以150:1為宜。 機體對熱卡及蛋白質(zhì)的需要量（每日） 熱卡需要量 蛋白質(zhì)需要量 （kcal/kg) （g/kg）休息狀態(tài)（內(nèi)科患者）20-30, 0.8-1.1兒童生長期 3040 1.62.0輕度

22、分解代謝狀態(tài) 3040 1.11.6極度分解代謝狀態(tài) 4580 1.63.0 完全胃腸外營養(yǎng)支持完全胃腸外營養(yǎng)支持(TPN) 指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)(氨基酸氨基酸)、脂肪、碳、脂肪、碳水化物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達到營養(yǎng)治療水化物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達到營養(yǎng)治療的一種方法。的一種方法。 可提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營養(yǎng)物質(zhì)，防可提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營養(yǎng)物質(zhì)，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，重建和恢復(fù)機體的無脂細止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，重建和恢復(fù)機體的無脂細胞群，促進康復(fù)。還可使機體得到正常的生長發(fā)育，正胞群，促進康復(fù)。

23、還可使機體得到正常的生長發(fā)育，正氮平衡，傷口愈合和體重增加。氮平衡，傷口愈合和體重增加。 全胃腸外營養(yǎng)液的滲透壓相差較大，因而也影響了靜脈全胃腸外營養(yǎng)液的滲透壓相差較大，因而也影響了靜脈輸入的選擇輸入的選擇, 50%燒傷；多發(fā)性燒傷；多發(fā)性 創(chuàng)傷；大手術(shù)；膿毒癥創(chuàng)傷；大手術(shù)；膿毒癥; 嚴重腸道炎性疾病。嚴重腸道炎性疾病。 應(yīng)用應(yīng)用TPN價值不大的價值不大的1輕度應(yīng)激創(chuàng)傷而營養(yǎng)不良，且胃腸功能在輕度應(yīng)激創(chuàng)傷而營養(yǎng)不良，且胃腸功能在10 天以內(nèi)能恢復(fù)的病人；天以內(nèi)能恢復(fù)的病人；2O%的燒傷；輕度急的燒傷；輕度急 性胰腺炎；輕度軟組織損傷。性胰腺炎；輕度軟組織損傷。 2手術(shù)后應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能

24、恢復(fù)者。手術(shù)后應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。 3已證實疾病不能治療的病人。如癌腫已有廣泛已證實疾病不能治療的病人。如癌腫已有廣泛 轉(zhuǎn)移又無治療方法。轉(zhuǎn)移又無治療方法。 TPN不宜應(yīng)用不宜應(yīng)用 1. 胃腸道功能正常，能獲得足量的營養(yǎng)。胃腸道功能正常，能獲得足量的營養(yǎng)。 2. 估計估計TPN應(yīng)用不超過應(yīng)用不超過5天。天。 3. 需及早手術(shù)的病人，不因應(yīng)用需及早手術(shù)的病人，不因應(yīng)用TPN而耽誤時間。而耽誤時間。 4. 病人的預(yù)后提示不宜應(yīng)用病人的預(yù)后提示不宜應(yīng)用TPN。如病人已進入如病人已進入 臨終期；不可逆的昏迷等。臨終期；不可逆的昏迷等。 腸外營養(yǎng)輸注途徑腸外營養(yǎng)輸注途徑(1) (1) 經(jīng)外周

25、靜脈的胃腸外營養(yǎng)經(jīng)外周靜脈的胃腸外營養(yǎng)(PPN)(PPN)多為一種配合性或過渡性療法，可與多為一種配合性或過渡性療法，可與EN等療法同時進行，是一種不太濃縮的等療法同時進行，是一種不太濃縮的溶液溶液. PPNPPN使用的氨基酸使用的氨基酸- -葡萄糖溶液比單獨使用葡萄糖溶液更能改善氮平衡葡萄糖溶液比單獨使用葡萄糖溶液更能改善氮平衡。即使不同時輸注脂肪乳，其促進機體合成清蛋白的作用與脂肪乳同時輸注。即使不同時輸注脂肪乳，其促進機體合成清蛋白的作用與脂肪乳同時輸注時幾乎相同。時幾乎相同?？商峁峥商峁峥?4002000 kcal/d，其主要熱卡來源為脂肪。適用于對輕度營養(yǎng)，其主要熱卡來源為脂肪

26、。適用于對輕度營養(yǎng)缺乏患者進行短期缺乏患者進行短期(12周周)治療。本法要求患者必須有良好的周圍靜脈，能治療。本法要求患者必須有良好的周圍靜脈，能耐受輸注一定容量和滲透壓的液體耐受輸注一定容量和滲透壓的液體(600700 mOsm/L)。 (2) (2) 經(jīng)中心靜脈的胃腸外營養(yǎng)經(jīng)中心靜脈的胃腸外營養(yǎng)(CPN)(CPN) 經(jīng)中心靜脈（一般為鎖骨下靜脈）插管輸注高張葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和經(jīng)中心靜脈（一般為鎖骨下靜脈）插管輸注高張葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其他營養(yǎng)素的治療，提供熱卡高達其他營養(yǎng)素的治療，提供熱卡高達3 0003 0004 000 kcal/d4 000 kcal/d。輸注的碳水化合物

27、。輸注的碳水化合物為為10%10%25%25%的葡萄糖溶液。脂肪乳提供總熱卡的葡萄糖溶液。脂肪乳提供總熱卡25%25%，甚至達，甚至達50%50%。(3) (3) 經(jīng)外周靜脈至中心靜脈經(jīng)外周靜脈至中心靜脈(PICC)(PICC)的腸外營養(yǎng)的腸外營養(yǎng) 完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)完全胃腸內(nèi)營養(yǎng) (Total enteral nutrition,TEN) 按成分可分為以下類別：按成分可分為以下類別： (1) 由結(jié)晶氨基酸等組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，不需經(jīng)消化便可由結(jié)晶氨基酸等組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，不需經(jīng)消化便可 吸收。吸收。(2) 以水解蛋白等成份組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。經(jīng)少量消化過以水解蛋白等成份組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。經(jīng)少量消化過

28、 程便可吸收。程便可吸收。(3) 以完全蛋白等組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。需經(jīng)消化過程后吸以完全蛋白等組成的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。需經(jīng)消化過程后吸 收。收。TEN TEN 優(yōu)點優(yōu)點 比靜脈營養(yǎng)更符合生理狀況比靜脈營養(yǎng)更符合生理狀況 吸收的營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈先輸送到肝臟，有利吸收的營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈先輸送到肝臟，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)于肝臟的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié) 食物的機械刺激及其對消化道激素分泌的刺激食物的機械刺激及其對消化道激素分泌的刺激，是維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的重要因素，是維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的重要因素 手術(shù)后或創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可促進腸蠕手術(shù)后或創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可促進腸蠕動恢復(fù)，減輕

29、腹脹，還可防止腸粘膜萎縮，預(yù)動恢復(fù)，減輕腹脹，還可防止腸粘膜萎縮，預(yù)防創(chuàng)傷應(yīng)激時易于發(fā)生的腸道菌群移生，降低防創(chuàng)傷應(yīng)激時易于發(fā)生的腸道菌群移生，降低感染率感染率腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的比較腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的比較腸外營養(yǎng)的局限 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢腸粘膜萎縮 維持胃腸道功能腸道功能失調(diào)損害其機體免疫功能 促進免疫功能損害胃腸道局部免疫功能細菌異位膿腫等并發(fā)癥 改善臨床治療效果較差的內(nèi)外科治療效果腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法 一般病人對腸內(nèi)喂養(yǎng)都需一段適應(yīng)期，才能耐受全濃度和一般病人對腸內(nèi)喂養(yǎng)都需一段適應(yīng)期，才能耐受全濃度和全量。投給方法有以下幾種：全量。投給方法有以下幾種：(1)(1)一次投給：

30、此法主要用于胃內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，每次一次投給：此法主要用于胃內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，每次200200、400ml400ml，每，每日日6 6、8 8次。一次投給的優(yōu)點是不受連續(xù)輸注的約束，有類似于正常次。一次投給的優(yōu)點是不受連續(xù)輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔，但因腸內(nèi)容量限制，不適用于腸內(nèi)喂養(yǎng)膳食的間隔，但因腸內(nèi)容量限制，不適用于腸內(nèi)喂養(yǎng). .(2)(2)間歇輸注：依靠重力和輸液泵緩緩滴注間歇輸注：依靠重力和輸液泵緩緩滴注(30ml/min)(30ml/min)，每次持續(xù)，每次持續(xù)30-6030-60分鐘，每次分鐘，每次250-500ml250-500ml，每日，每日4-64-6次。其優(yōu)點為較連續(xù)輸注有次。

31、其優(yōu)點為較連續(xù)輸注有更多的活動時間，也有類似正常膳食的間歇時間更多的活動時間，也有類似正常膳食的間歇時間. . (3) (3)連續(xù)輸注：開始一般用等滲液，速度為連續(xù)輸注：開始一般用等滲液，速度為25-50ml/h25-50ml/h。或。或能耐受，則增加速度，以每能耐受，則增加速度，以每8-128-12小時遞增小時遞增25ml/h25ml/h的速度增加用量的速度增加用量; ; 然后增加濃度，速度和濃度不可同時增加然后增加濃度，速度和濃度不可同時增加; ; 對不耐受者可將濃度和對不耐受者可將濃度和速度減至耐受水平，再逐漸增加。輸液泵比重力滴注好，滴速恒速度減至耐受水平，再逐漸增加。輸液泵比重力滴注

32、好，滴速恒定，滴注一般為每日定，滴注一般為每日16-2416-24小時連續(xù)均速滴注。小時連續(xù)均速滴注。瑞能瑞能推薦用法推薦用法作為唯一營養(yǎng)來源: 推薦劑量為:6-8瓶/天(1560千卡-2080千卡), 30kcal/kg/日,平均劑量1500ml/日,1950kcal/日 管飼劑量表(通過重力或泵調(diào)整輸注速度) 第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率 ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000時間（h）202020202020間隔（h）444444EN 路經(jīng)選擇經(jīng)口經(jīng)鼻胃經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸胃造口空腸造口臨床營養(yǎng)支持路途的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)

33、癥及處理腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及處理(一一) 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 (1) 腹瀉：腹瀉：引起腸內(nèi)營養(yǎng)病人腹瀉的原因主要有：引起腸內(nèi)營養(yǎng)病人腹瀉的原因主要有： 同服治療藥物：抗生素治療改變了腸道內(nèi)的正常菌群，同服治療藥物：抗生素治療改變了腸道內(nèi)的正常菌群， 而引起腹瀉。各類抑酸藥改變了胃酸而引起細菌生長過度而引起腹瀉。各類抑酸藥改變了胃酸而引起細菌生長過度 和腹瀉。一些高滲性藥物也會引起滲透性腹瀉。和腹瀉。一些高滲性藥物也會引起滲透性腹瀉。 營養(yǎng)不良或低蛋白血癥：營養(yǎng)不良時小腸絨毛數(shù)目和高營養(yǎng)不良或低蛋白血癥：營養(yǎng)不良時小腸絨毛數(shù)目和高 度減少，刷狀緣水平降低使小腸吸收力下降。度減少，刷狀緣水平降

34、低使小腸吸收力下降。 血漿蛋白水平低下，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，與腹瀉有血漿蛋白水平低下，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，與腹瀉有 確定的關(guān)系，對這類病人仍應(yīng)管飼。因為腸內(nèi)營養(yǎng)的存在確定的關(guān)系，對這類病人仍應(yīng)管飼。因為腸內(nèi)營養(yǎng)的存在 有助于刺激酶的產(chǎn)生，并有助于腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的有助于刺激酶的產(chǎn)生，并有助于腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的 維持。對病情嚴重的病例，可靜脈輸注白蛋白制劑以快速維持。對病情嚴重的病例，可靜脈輸注白蛋白制劑以快速 提高血漿白蛋白水平。提高血漿白蛋白水平。 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 (1) 腹瀉：腹瀉：引起腸內(nèi)營養(yǎng)病人腹瀉的原因主要有：引起腸內(nèi)營養(yǎng)病人腹瀉的原因主要有： 膳食因素：膳食中

35、的乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓膳食因素：膳食中的乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓 都是引起腹瀉的原因。防止的措施是對乳糖不耐受的病人都是引起腹瀉的原因。防止的措施是對乳糖不耐受的病人 避免使用含乳糖的膳食，病人對高滲膳均有一適應(yīng)過程，避免使用含乳糖的膳食，病人對高滲膳均有一適應(yīng)過程， 一般早期應(yīng)以等滲液開始。一般早期應(yīng)以等滲液開始。 細菌污染：造成膳食污染的原因很多，如配制、輸送、細菌污染：造成膳食污染的原因很多，如配制、輸送、 室溫下時間過長等。預(yù)防的方法有：無菌配制和輸注時避室溫下時間過長等。預(yù)防的方法有：無菌配制和輸注時避 免污染。營養(yǎng)膳配制后室溫下放置時間不宜過長。免污染。營養(yǎng)膳配制后

36、室溫下放置時間不宜過長。 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及處理腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及處理(二二) 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及處理（三）腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及處理（三） 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 (2)腹脹、惡心、嘔吐：腹脹、惡心、嘔吐：引起原因有：引起原因有： 膳食的種類膳食的種類(高濃度、高脂含量高濃度、高脂含量)； 藥物藥物(如麻醉劑如麻醉劑)； 腸麻痹；腸麻痹； 胃無張力；胃無張力； 其它疾病其它疾病(如胰腺炎、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后如胰腺炎、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后)； 輸注溶液的濃度、速度和溫度；輸注溶液的濃度、速度和溫度； 處理應(yīng)根據(jù)病人具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒒蚪档蜐舛取μ幚響?yīng)根據(jù)病人具體情況，減慢

37、甚至?xí)和］斪⒒蚪档蜐舛?。?冷液體加溫，逐漸增量，使腸道有一定的適應(yīng)過程。冷液體加溫，逐漸增量，使腸道有一定的適應(yīng)過程。腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及處理（四）腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及處理（四） 代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥 (1)高糖血癥：高糖血癥： 常見于接受高熱卡、糖尿病、高代謝及皮質(zhì)激素治療期間。常見于接受高熱卡、糖尿病、高代謝及皮質(zhì)激素治療期間。 老年病人由于糖耐量不足特別容易發(fā)生。老年病人由于糖耐量不足特別容易發(fā)生。 管飼期間可每管飼期間可每4-6小時檢查尿糖和酮體一次，當(dāng)營養(yǎng)液輸注小時檢查尿糖和酮體一次，當(dāng)營養(yǎng)液輸注 達到全濃度和最大量至少達到全濃度和最大量至少48小時后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性，由改小時后，檢

38、查結(jié)果持續(xù)陰性，由改 為每為每12小時一次或停檢。如出現(xiàn)高糖血癥應(yīng)給予胰島素治療。小時一次或停檢。如出現(xiàn)高糖血癥應(yīng)給予胰島素治療。 (2)高碳酸血癥：高碳酸血癥： 給高碳水化合物膳食時，給高碳水化合物膳食時，CO2產(chǎn)生增加，如肺功能不全，高產(chǎn)生增加，如肺功能不全，高 碳酸血癥易促發(fā)呼吸衰竭，防止方法是減少碳水化合物用量。碳酸血癥易促發(fā)呼吸衰竭，防止方法是減少碳水化合物用量。 (3)電解質(zhì)平衡失調(diào)：電解質(zhì)平衡失調(diào)： 原因是體液不足或超負荷，大量電解質(zhì)從腎和胃腸丟失，膳原因是體液不足或超負荷，大量電解質(zhì)從腎和胃腸丟失，膳 食用量不足或過大。常見的有鈉、鉀、磷的增高和降低，以及食用量不足或過大。常見

39、的有鈉、鉀、磷的增高和降低，以及 低鎂血癥等。營養(yǎng)支持期間應(yīng)定期檢測，及時處理。低鎂血癥等。營養(yǎng)支持期間應(yīng)定期檢測，及時處理。重癥病人的機體代謝發(fā)生紊亂重癥病人的機體代謝發(fā)生紊亂其基礎(chǔ)是：其基礎(chǔ)是：兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等分解激素兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等分解激素 的增高的增高 TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6等細胞因子的釋放增加等細胞因子的釋放增加 PGEPGE2 2、NONO和白三烯和白三烯B B4 4等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增加等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增加其表現(xiàn)是其表現(xiàn)是: : 蛋白質(zhì)分解增加蛋白質(zhì)分解增加 脂肪動員加速脂肪動員加速, ,肝臟脂肪合成增加肝臟脂肪合成增加 糖異生途徑

40、激活糖異生途徑激活, ,糖氧化和攝取障礙糖氧化和攝取障礙( (與胰島與胰島 素受體作用受抑制相關(guān)素受體作用受抑制相關(guān)) )最終結(jié)果最終結(jié)果: : 分解代謝分解代謝 合成代謝的高代謝狀態(tài)合成代謝的高代謝狀態(tài)營養(yǎng)不良的后果營養(yǎng)不良的后果體重丟失0-10% 安全期10-15% 進入危險期 如需繼續(xù)治療，應(yīng)開始營養(yǎng)支持20-25% 危險期 應(yīng)馬上開始營養(yǎng)支持30-35% 惡液質(zhì)，死亡 馬上開始營養(yǎng)支持 重癥早期的營養(yǎng)支持：重癥早期的營養(yǎng)支持：減輕營養(yǎng)底物的減輕營養(yǎng)底物的不足，防止細胞代謝紊亂，支持組織器官不足，防止細胞代謝紊亂，支持組織器官的結(jié)構(gòu)和功能，參與機體調(diào)控免疫和生理的結(jié)構(gòu)和功能，參與機體調(diào)控

41、免疫和生理功能，減少器官功能障礙的產(chǎn)生。功能，減少器官功能障礙的產(chǎn)生。 重癥后期的營養(yǎng)支持：重癥后期的營養(yǎng)支持：進一步加速組織進一步加速組織的修復(fù)，促進患者的康復(fù)。的修復(fù)，促進患者的康復(fù)。營養(yǎng)支持的必要性營養(yǎng)支持的必要性 細胞是機體最基礎(chǔ)的功能單位細胞是機體最基礎(chǔ)的功能單位 當(dāng)細胞不能得到充足的營養(yǎng)底物時，細胞當(dāng)細胞不能得到充足的營養(yǎng)底物時，細胞凋亡增多。進而可與其他因素一起引起凋亡增多。進而可與其他因素一起引起MOSF 所以，重癥病人器官功能的維護和組織的所以，重癥病人器官功能的維護和組織的修復(fù)實際上必須有賴于細胞維持正常的代修復(fù)實際上必須有賴于細胞維持正常的代謝功能謝功能代謝支持代謝支持

42、(Metabolic Support)(Metabolic Support) 為機體提供適量的營養(yǎng)底物以維持為機體提供適量的營養(yǎng)底物以維持細胞代細胞代謝謝的需要，而不是供給較多的營養(yǎng)底物以的需要，而不是供給較多的營養(yǎng)底物以滿足滿足機體營養(yǎng)機體營養(yǎng)的需要。的需要。 既防止底物不足影響器官的代謝和功能，既防止底物不足影響器官的代謝和功能，又避免底物的供應(yīng)過多而增加器官的負荷又避免底物的供應(yīng)過多而增加器官的負荷，影響器官的代謝和功能。，影響器官的代謝和功能。 通過藥物或生物制劑調(diào)理機體的代謝，來通過藥物或生物制劑調(diào)理機體的代謝，來達到降低機體代謝率或促進蛋白質(zhì)合成的達到降低機體代謝率或促進蛋白質(zhì)合成

43、的目的。目的。 環(huán)氧化酶抑制劑抑制環(huán)氧化酶抑制劑抑制PG的產(chǎn)生，繼而降低的產(chǎn)生，繼而降低代謝率。代謝率。 rhGH促進蛋白質(zhì)的合成。促進蛋白質(zhì)的合成。代謝調(diào)理代謝調(diào)理 (Metabolic Intervention) 1. 1. 體重嚴重喪失：體重嚴重喪失： 如低于理想體重如低于理想體重10%10%以上，以上，6 6個月內(nèi)體個月內(nèi)體重改變超過重改變超過10%10%2. 2. 高代謝狀態(tài)高代謝狀態(tài): : 如高熱如高熱, ,大面積燒傷大面積燒傷, ,敗血癥敗血癥, ,外科大手術(shù)外科大手術(shù), ,骨折及惡性腫瘤等骨折及惡性腫瘤等3. 3. 營養(yǎng)素丟失增加營養(yǎng)素丟失增加: : 如腸瘺如腸瘺, ,開放性創(chuàng)

44、傷開放性創(chuàng)傷, ,慢性失血慢性失血, ,潰瘍潰瘍滲出滲出, ,腹瀉及嘔吐等腹瀉及嘔吐等4. 4. 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病: : 如糖尿病如糖尿病, ,心血管疾病心血管疾病, ,慢性肺病慢性肺病, ,肝肝病病, ,腎病腎病, ,風(fēng)濕病等風(fēng)濕病等5. 5. 胃腸道疾患或手術(shù)胃腸道疾患或手術(shù): : 如吸收不良如吸收不良, ,短腸綜合癥短腸綜合癥, ,胃腸道胃腸道瘺瘺, ,胰腺炎等胰腺炎等6. 6. 使用某些藥物或治療使用某些藥物或治療: : 如放療如放療, ,化療等化療等營養(yǎng)不良的高危人群營養(yǎng)不良的高危人群何時給予營養(yǎng)支持何時給予營養(yǎng)支持 從維持細胞代謝的角度，越早越好。從維持細胞代謝的角度，

45、越早越好。 但在循環(huán)建立以前，水、電解質(zhì)和酸堿平但在循環(huán)建立以前，水、電解質(zhì)和酸堿平衡未得到糾正時給予支持，可能會加重代衡未得到糾正時給予支持，可能會加重代謝紊亂。謝紊亂。 所以，一般在應(yīng)激狀態(tài)發(fā)生所以，一般在應(yīng)激狀態(tài)發(fā)生24-4824-48小時后開小時后開始給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。始給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。營養(yǎng)物質(zhì)的供給營養(yǎng)物質(zhì)的供給按熱量大卡計算每天基礎(chǔ)能量消耗（按熱量大卡計算每天基礎(chǔ)能量消耗（BEE)BEE)1. Harris-Benedict公式：公式：男：男：66+13.7X體重體重+5X身高身高-6.8X年齡年齡女：女：66.5+9.6X體重體重+1.7X身高身高-4.7X年齡年齡2. 估

46、計方法估計方法: 2030kcal/kg/d3. 簡易估算：體重簡易估算：體重50kg-1300kcal/d 60kg-1500kcal/d 70kg-1700kcal/d 80kg-1900kcal/d 按熱卡估算每天靜息代謝率按熱卡估算每天靜息代謝率: :（REE)=BEEREE)=BEE應(yīng)激因素應(yīng)激因素( (系數(shù)）系數(shù)）無并發(fā)癥的大手術(shù)無并發(fā)癥的大手術(shù) 1.0-1.1中等創(chuàng)傷中等創(chuàng)傷; 中等腹膜炎中等腹膜炎 1.25嚴重損傷嚴重損傷/感染感染/器官衰竭器官衰竭 1.3-1.6燒傷面積燒傷面積 體表面積的體表面積的40% 2.0估算所需熱量估算所需熱量 REE REE 活動發(fā)熱等因子活動發(fā)熱等因子肌肉做功活動肌肉做功活動(下床、行走、躁動）熱量下床、行走、躁動）熱量需增加需增加10%-25%發(fā)熱增加所需熱量為每天每增高發(fā)熱增加所需熱量為每天每增高15%-5%-10%10%確定蛋白質(zhì)需要量確定蛋白質(zhì)需要量 1g氮氮=6.25g 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 正常蛋白質(zhì)需要量正常蛋白質(zhì)需要量 1.0-1.5 g/kg/d 有應(yīng)激因素時，有應(yīng)激因素時，系數(shù)系數(shù) 所需能量（所需能量（kcal/150）=