消化系統(tǒng)炎癥性腸病labc

1、炎癥性腸病劉 德 良中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院消化科IBD概述炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD )是一類多種病因引起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)炎癥，有終身復(fù)發(fā)傾向，潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)和克羅恩病(Crohn s disease, CD)是其主要疾病類型。 IBD病因和發(fā)病機(jī)制 多因素相互作用所致 環(huán)境、遺傳、感染、免疫因素 環(huán)境 可能的因素：飲食、吸煙、衛(wèi)生條件、生活方式或暴露于某些不明因素。 環(huán)境因素發(fā)揮了重要的作用 IBD病因和發(fā)病機(jī)制 遺傳 IBD發(fā)病具有遺傳傾向： IBD一級(jí)親屬發(fā)病率高于普通人群，而配偶發(fā)病

2、率不增加。 CD發(fā)病率單卵雙胞顯著高于雙卵雙 胞胎。 不同種族、人群遺傳背景不同。IBD病因和發(fā)病機(jī)制 感染 多種微生物參與了IBD的發(fā)生發(fā)展。 新近的觀點(diǎn)：IBD是針對(duì)自身正常腸 道菌群的異常免疫反應(yīng)性疾病。IBD病因和發(fā)病機(jī)制 免疫因素 天然免疫反應(yīng)及Th細(xì)胞異常激活等釋放出各種炎癥介質(zhì)及免疫調(diào)節(jié)因子，如IL-1、IL6、 IL8、TNF-、IL-2、IL-4、IFN-等參與了腸粘膜屏障的免疫損傷。 腸粘膜免疫屏障在IBD發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程中始終發(fā)揮重要作用。IBD發(fā)病機(jī)制 環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道菌叢的參與下,啟動(dòng)了難以停止的、發(fā)作與緩解交替的腸道天然免疫與獲得性免疫應(yīng)答反應(yīng)，

3、導(dǎo)致腸粘膜屏障損傷、潰瘍經(jīng)久不愈、炎性增生等病理改變。 UC和CD是同一疾病的不同亞類。病理學(xué)不能確定為UC或CD的結(jié)腸炎稱為未定型結(jié)腸炎。潰瘍性結(jié)腸炎 多見(jiàn)于20-40歲，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異 近年來(lái)我國(guó)發(fā)病率明顯增加。 病變主要于大腸粘膜層與粘膜下層 臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛 病情輕重不等，多呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程大體形態(tài)學(xué)特點(diǎn) 好發(fā)于直腸及乙狀結(jié)腸 上升性 連續(xù)性彌漫性分布 淺表性：粘膜層及粘膜下層大體形態(tài)改變 粘膜充血、水腫，出血，顆粒樣 改變，脆性增加等 粘膜糜爛、潰瘍形成 炎性息肉、結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋 變淺或消失、腸腔狹窄、癌變組織學(xué)改變 基本病變：彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 活

4、動(dòng)期：急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩炎、隱 窩膿腫、糜爛、潰瘍。 慢性期：中性粒細(xì)胞消失、慢性炎癥細(xì)胞減 少，隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、腺體萎縮變形、排例紊亂、數(shù)目減少，杯狀細(xì)胞減少，潘氏細(xì)胞化生及炎性息肉。臨床表現(xiàn)(一) 起病多為亞急性，呈慢性經(jīng)過(guò) 消化系統(tǒng)表現(xiàn) 腹瀉和粘液膿血便 腹瀉見(jiàn)于絕大多數(shù)患者 粘液膿血便是UC活動(dòng)期的重要表現(xiàn) 便次、便血程度反應(yīng)病情輕重 腹痛、里急后重 其它 腹脹、惡心、嘔吐臨床表現(xiàn)(二) 體征：左下腹輕壓痛、或觸及腸管 全身表現(xiàn) 發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙、水鹽代謝紊亂 腸外表現(xiàn) 皮膚、眼、口腔、骨關(guān)節(jié)、肝等 臨床分型UC臨床分型按病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型 臨床類型 初發(fā)型 慢性復(fù)發(fā)

5、型 慢性持續(xù)型 急性型 臨床嚴(yán)重程度 輕度：腹瀉6次/日，明顯粘液膿血便， T37.5，P90次/分，Hb30mm/h。 中度：介于輕度與重度之間 病變范圍：直腸炎 左半結(jié)腸炎 全結(jié)腸炎 病情分期：活動(dòng)期 緩解期Sutherland 疾病活動(dòng)指數(shù)(DAI) 項(xiàng) 目 計(jì)分0123腹瀉頻率 正常 超過(guò)正常 超過(guò)正常 超過(guò)正常 12次/天 34次/天 5次/天直腸出血 無(wú) 少許 明顯 大便以出血為主黏膜表現(xiàn) 正常 輕度易脆 中度易脆 中度易脆伴滲出醫(yī)師評(píng)估病情 正常 輕 中 重 60歲預(yù)后不良。 慢性持續(xù)活動(dòng)或反復(fù)發(fā)作頻繁者預(yù)后較差。 病程漫長(zhǎng)者癌變危險(xiǎn)性增加?？肆_恩病 即Crohn病(Crohns

6、 disease, CD) 胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。 多見(jiàn)于未段回腸和鄰近結(jié)腸，各段消化道均可受累，呈節(jié)段性分布。 臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有全身表現(xiàn)及腸外損害 重癥者遷延不愈，預(yù)后不良。 發(fā)病年齡多在15-30歲，歐美多見(jiàn)，我國(guó)發(fā)病率逐漸增多。大體形態(tài)學(xué)特點(diǎn)好發(fā)于回腸末段及鄰近結(jié)腸節(jié)段性或跳躍性分布 粘膜潰瘍的特點(diǎn) 鵝口瘡樣 縱形或裂隙狀 鋪路石樣全壁性：病變累及腸壁全層 腸壁增厚變硬 腸腔狹窄 腸粘連 非干酪壞死性肉芽腫 裂隙潰瘍 腸壁各層炎癥病理組織學(xué)特點(diǎn)臨床表現(xiàn) 起病大多隱匿，慢性病程、長(zhǎng)短不等的活動(dòng)期與緩解期交替，終身復(fù)發(fā)傾向。 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。

7、腹痛、腹瀉、體重下降是本病主 要臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng) 腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成 肛門周圍病變 全身表現(xiàn) 發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙 腸外表現(xiàn) 皮膚、眼、口腔、骨關(guān)節(jié)、肝臨床分型 臨床類型(B) 非狹窄非穿通型(B1)、狹窄型(B2) 、穿通型(B3)以及伴有肛周病變(P) 病變部位(L) 回腸末端(L1) 結(jié)腸(L2) 回結(jié)腸(L3) 上消化道(L4) 臨床分型 嚴(yán)重程度 計(jì)算CD活動(dòng)指數(shù)（CDAI），用于疾病活動(dòng)期與緩解期區(qū)分、估計(jì)病情嚴(yán)重程度和評(píng)定療效。Harvey-Bradshaw CDAI 癥 狀 嚴(yán)重度 計(jì)分 一般健康癥狀 良好 0 較差 1 差 2 很差 3 級(jí)差 4 腹痛 無(wú) 0

8、輕度 1 中度 2 重度 3 腹瀉 每天1次水樣便記1分 腹部包塊 無(wú) 0 可疑 1 明確 2 明確并伴有觸痛 3 并發(fā)癥 關(guān)節(jié)痛、眼葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、 每項(xiàng)計(jì)1分 壞疽性膿皮癥、阿弗他潰瘍、肛裂、 新發(fā)瘺管或膿腫 9分：重度并 發(fā) 癥 腸梗阻：最常見(jiàn) 腹腔膿腫 急性穿孔 消化道大出血 中毒性巨結(jié)腸 其它實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) Hb WBC ESR 加快 血清白蛋白 下降 大便常規(guī) OB (+) 血液自身抗體檢查X線檢查 粘膜皺襞粗亂 縱行潰瘍或裂溝 鋪路石征 多發(fā)性狹窄 瘺管形成 節(jié)段性分布 線樣征 跳躍征 CTE、MRE 評(píng)估小腸炎癥性腸病的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查 應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)檢查 可反應(yīng)

9、腸壁的炎癥改變、病變分布部位和范圍、狹窄的存在及可能性質(zhì)、腸腔外并發(fā)癥(瘺管、膿腫等)腸鏡檢查 節(jié)段性分布 縱行潰瘍或裂溝 鋪路石樣外觀 腸腔狹窄 炎性息肉 組織活檢診斷CD應(yīng)注意X線檢查與腸鏡檢查相互配合，近年發(fā)明的膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊/單氣囊小腸鏡提高了對(duì)小腸病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性，有助于提高CD的診斷水平診斷要點(diǎn) 臨床表現(xiàn)。陽(yáng)性家族史有助于診斷 影像學(xué)特征 內(nèi)鏡特征 活檢組織學(xué)特征 切除標(biāo)本可見(jiàn)CD大體和組織學(xué)特征 診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO診斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn) 在排除診斷，特別是腸結(jié)核基礎(chǔ)上： 臨床+影像或內(nèi)鏡特征，可擬診 臨床+影像或內(nèi)鏡特征+病理改變，可確診 診斷內(nèi)容 臨床類型： 嚴(yán)重程度： 病情分

10、期： 病變范圍： 腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥舉例：克羅恩病、狹窄型、中度、 活動(dòng)期、回結(jié)腸受累、肛周膿腫鑒別診斷 腸結(jié)核 小腸惡性淋巴瘤 潰瘍性結(jié)腸炎 急性闌尾炎 其它(一) 控制炎癥反應(yīng) 活動(dòng)期治療：5-SAS SASP 對(duì)輕度患者的活動(dòng)性有一定療效, 適用于病變?cè)诮Y(jié)腸者。 美沙拉嗪 在回腸、結(jié)腸定位釋放,適用于輕 度回結(jié)腸及結(jié)腸型患者。(一) 控制炎癥反應(yīng) 活動(dòng)期治療：糖皮質(zhì)激素 控制病情活動(dòng)有較好療效 適用于各型中、重度患者，以及 5-SAS無(wú)效的中度患者。 budesonide：減少不良反應(yīng)，可用 于輕、中度回結(jié)腸型患者。(一) 控制炎癥反應(yīng) 活動(dòng)期治療： 免疫抑制劑 代表藥：硫唑嘌呤或巰嘌呤

11、適應(yīng)證 對(duì)激素治療效果不佳或激素依賴 的慢性活動(dòng)性病例 用法、并發(fā)癥(一) 控制炎癥反應(yīng) 活動(dòng)期治療：抗菌藥物 甲硝唑、喹諾酮類藥物有一定療效 甲硝唑?qū)Ω刂懿∽冇行?喹諾酮類藥物對(duì)瘺有效 可與其它藥物短期聯(lián)合應(yīng)用(一) 控制炎癥反應(yīng) 活動(dòng)期治療：生物制劑：英夫利昔 是一種抗TNF-a單克隆抗體，為促炎性 胞因子的拮抗劑 臨床試驗(yàn)證明對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的CD有 效，重復(fù)治療可取得長(zhǎng)期緩解，近年 已逐步在臨床推廣應(yīng)用。(一) 控制炎癥反應(yīng) 緩解期治療 用5-ASA或糖皮質(zhì)激素取得緩解者，可用原劑量的5-ASA維持緩解 因糖皮質(zhì)激素?zé)o效/依賴而加用硫唑嘌呤或巰嘌呤取得緩解者，繼續(xù)以其原劑量維持緩解 使用英夫利昔取得緩解者，推薦繼續(xù)定期使用 以維持緩解 維持緩解治療時(shí)間可至3年以上(二) 對(duì)癥治療 強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。 糾正水鹽代謝紊亂、貧血及低蛋白血癥。 合并感染者給予抗生素。 腹痛、腹瀉者酌情使用抗膽堿能藥物或 止瀉藥。(三) 患者教育 必須戒煙 活動(dòng)期充分休息，調(diào)節(jié)好心情。 合理飲食，不宜長(zhǎng)期飲酒。 按醫(yī)囑服藥，定期隨訪。 病情反復(fù)活動(dòng)者應(yīng)有終身用藥的心理準(zhǔn)備。(四) 手術(shù)治療指征 手術(shù)治療是CD治療的最后選擇