手術(shù)室感染預(yù)防及控制

1、手術(shù)室感染預(yù)防與手術(shù)室感染預(yù)防與控制控制 朱俊峰朱俊峰隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，醫(yī)院感染已成為一個(gè)十分突出的問(wèn)題，它不僅給病人增加病痛和不必要的經(jīng)濟(jì)損失，嚴(yán)重者還可以危及生命。手術(shù)室是醫(yī)院一個(gè)重要科室，是醫(yī)務(wù)人員施行手術(shù)治療和搶救病人的重要場(chǎng)所，是感染的高危區(qū)域，重視手術(shù)的感染管理工作是提高醫(yī)院管理水平的重要環(huán)節(jié)，如何預(yù)防手術(shù)室感染的發(fā)生在手術(shù)室工作中顯得尤為重要。外科手術(shù)切口的分類(lèi)1、清潔切口：手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道和口咽部。2、清潔污染切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。3、污染切口：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥部位但未化膿區(qū)域；開(kāi)放性創(chuàng)

2、傷手術(shù)，胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開(kāi)胸心臟按壓）。4、感染切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷性手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。外科手術(shù)部位感染的定義p1、切口淺部組織感染：手術(shù)后30天以?xún)?nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或皮下組織的感染，并符合下列條件之一：u (1)切口淺部組織有化膿性液體；u（2）從切口淺部組織的液體種培養(yǎng)出病原體；u（3）具有感染癥狀或體征：包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開(kāi)放的切口淺層組織。外科手術(shù)部位感染的定義2、切口深部組織感染：無(wú)植入物者手術(shù)后30天以?xún)?nèi)，有植入物者手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織的感染，并符合下列條件之一：（1

3、）從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來(lái)自器官/腔隙部分；（2）切口深部組織自行裂開(kāi)或者由外科醫(yī)師開(kāi)放的切口，同時(shí)患者具有感染的癥狀或體征，包括局部發(fā)熱、腫脹及疼痛；（3）經(jīng)直接檢查，再次手術(shù)探查，病理學(xué)或影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。外科手術(shù)部位感染的定義器官、腔隙感染：無(wú)植入物者手術(shù)后30天以?xún)?nèi)，有植入物者手術(shù)后1年以?xún)?nèi)發(fā)生累及術(shù)中解剖部位，并符合下列條件之一：（1）器官或者腔隙穿刺引流或者穿刺出膿液；（2）從器官或者腔隙的分泌物或者組織中培養(yǎng)分離出致病菌；（3）經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。手術(shù)感染的

4、流行病學(xué)一、病原學(xué) 手術(shù)感染的微生物種類(lèi)，由于年代、地域、醫(yī)院的規(guī)模和條件的不同而有著較大的差異，根據(jù)美國(guó)報(bào)道從傷口分泌物中培養(yǎng)出的15000條株微生物的分析報(bào)道，40%為革蘭氏陰性桿菌，17%為金黃色葡萄球菌，13%為腸球菌，12%為凝固酶陰性球菌等，其他為真菌和病毒等。手術(shù)感染的流行病學(xué)二、微生物的來(lái)源 1、來(lái)自醫(yī)院的工作人員 醫(yī)院工作人員是手術(shù)部位醫(yī)院感染微生物的重要傳染源。雖然手術(shù)人員已完全按照無(wú)菌操作常規(guī)進(jìn)行工作，但當(dāng)手術(shù)者皮膚有感染而手套一旦破裂，術(shù)者的手就成為患者手術(shù)部位感染的重要菌源。工作人員的皮膚的鱗屑所帶有的細(xì)菌、內(nèi)衣所沾有的細(xì)菌，也可透過(guò)潮濕的手術(shù)衣、無(wú)菌巾進(jìn)入手術(shù)也或經(jīng)

5、過(guò)手術(shù)室內(nèi)空氣傳播至手術(shù)野，使患者發(fā)生手術(shù)部位感染。工作人員的頭發(fā)是另一個(gè)重要的細(xì)菌貯存處。醫(yī)院工作人員鼻腔帶有金黃色葡萄球菌，術(shù)者可通過(guò)咳嗽、噴嚏、呼吸和說(shuō)話是細(xì)菌排至空氣中或通過(guò)帶菌飛沫直接噴出污染手術(shù)野。 2、來(lái)自于患者本身 細(xì)菌來(lái)源手術(shù)鄰近的感染灶后有開(kāi)口于外界相通的空腔臟器，在對(duì)上述部位進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，這些部位所帶有的細(xì)菌污染了術(shù)者的手套、無(wú)菌器械及無(wú)菌巾而未能及時(shí)更換，造成鄰近部位的手術(shù)感染。細(xì)菌還可以經(jīng)淋巴和血液循環(huán)播散，引起手術(shù)后感染。 3、手術(shù)間空氣 據(jù)WHO調(diào)查結(jié)果表明空氣中浮游菌700-1800cfu/立方米時(shí)，則術(shù)后感染率顯著增高，若較低到180 cfu/立方米以下，則

6、感染率明顯下降。 4、不潔的醫(yī)療器具 手術(shù)過(guò)程中使用的器具要求達(dá)到無(wú)菌。手術(shù)器械經(jīng)高壓滅菌處理后，一般都達(dá)到無(wú)菌狀態(tài)，但仍有醫(yī)院對(duì)部分手術(shù)器械采用化學(xué)浸泡的方式，這是很危險(xiǎn)的。手術(shù)感染的流行病學(xué)三、手術(shù)感染的危險(xiǎn)因素1、操作者有關(guān)的因素（1）操作技巧：手術(shù)操作過(guò)程中，手術(shù)醫(yī)生較徹底地清除壞死組織；輕柔的操作，避免對(duì)健康組織的損害；消滅手術(shù)中的無(wú)效腔，減少細(xì)菌滋生的場(chǎng)所；適當(dāng)安置引流物，保持引流的通暢。（2）手術(shù)持續(xù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后感染率越高。手術(shù)感染的流行病學(xué)三、手術(shù)感染的危險(xiǎn)因素2、與患者免疫功能下降有關(guān)的因素（1）年齡：嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全；老年人免疫功能衰退，均易造成術(shù)后感染

7、。（2）疾病的影響：基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，如患者有糖尿病、惡性腫瘤等，術(shù)后易發(fā)生感染。（3）對(duì)免疫功能產(chǎn)生影響的治療：患者使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療均能使術(shù)后感染率增高。（4）術(shù)前備皮：傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備中，用剃刀去除患者手術(shù)區(qū)域及周邊部位的毛發(fā)以防止手術(shù)中毛發(fā)落入手術(shù)區(qū)域中引起感染。然而目前一些研究結(jié)果表明，由剃刀剔除毛發(fā)可增加術(shù)后感染的危險(xiǎn)程度，尤其是在手術(shù)前1天或更早進(jìn)行剃毛。因?yàn)轶w毛損傷皮膚，破壞了皮膚的屏障作用，增加了較深皮膚層細(xì)菌的定植。正確的做法是用脫毛劑或者剪刀減去切口的粗毛，然后用洗滌劑清潔皮膚，備皮時(shí)間離手術(shù)越近越好。手術(shù)感染的流行病學(xué)三、手術(shù)感染的危險(xiǎn)因素（1）術(shù)前住院時(shí)間：術(shù)

8、前住院日期越長(zhǎng)術(shù)后發(fā)生的感染率就越高。（2）患者存在感染灶：患者本身存在感染灶，即使感染灶與手術(shù)區(qū)域很遠(yuǎn)，但其術(shù)后傷口感染率要大大高于無(wú)感染灶患者。（3）肥胖：過(guò)度肥胖，體壁脂肪組織過(guò)多，使手術(shù)切口過(guò)大或組織暴露困難，手術(shù)難度增大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，另外脂肪組織的血流供應(yīng)較肌層大為減少，因而肥胖者術(shù)后感染的危險(xiǎn)性較高。（4）植入物：體內(nèi)有植入物的手術(shù)較普通手術(shù)術(shù)后感染的危險(xiǎn)性要高，這是由于微生物通過(guò)吸收、粘附并定植于植入物表面而引起感染。切斷手術(shù)感染的四條途徑一、手術(shù)部位空氣的消毒 手術(shù)部位空氣中的含菌量與切口感染發(fā)生率成正比，WHO推薦的手術(shù)部位空氣細(xì)菌含量為：I類(lèi)手術(shù)室即器官移植、心血管、矯形

9、外科等手術(shù)室的空氣應(yīng)少于100 cfu/立方米；II類(lèi)手術(shù)環(huán)境即除了上述手術(shù)外的普通手術(shù)室、急診手術(shù)室、無(wú)菌物品存放間等一般消毒后應(yīng)控制在小于200 cfu/立方米；我國(guó)衛(wèi)生部在2003年4月頒布的最新的醫(yī)院感染管理規(guī)范中明確規(guī)定：手術(shù)部由于人員流動(dòng)頻繁，空氣中的浮游菌經(jīng)常超標(biāo)，特別是在手術(shù)進(jìn)行中，超標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量更大，所以采用空調(diào)凈化系統(tǒng)來(lái)控制空氣中細(xì)菌的含量，空氣過(guò)濾器分為初、中、高效三種，可根據(jù)手術(shù)的不同要求，采用相應(yīng)等級(jí)過(guò)濾器。二、手術(shù)器械和用品滅菌 滅菌技術(shù)應(yīng)保證所提供的手術(shù)器械絕對(duì)無(wú)菌，應(yīng)選擇適宜的無(wú)菌方法并結(jié)合科學(xué)的檢測(cè)手段，才能保證達(dá)到無(wú)菌效果。1、所有手術(shù)器械、用品、材料，凡能夠

10、耐高溫、高濕的物品均要求采用壓力蒸汽滅菌，并在滅菌前充分的刷洗（沖洗酶洗漂洗終末漂洗），盡可能的減少所攜帶的原始細(xì)菌數(shù)量。包裝時(shí)中心放置化學(xué)指示卡，包外用化學(xué)指示膠帶封包（定期放置生物指示）劑作檢測(cè)）。無(wú)菌包使用前，應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)無(wú)菌有效期及指示卡變色是否均勻一致，是否達(dá)到無(wú)菌要求。2、對(duì)不耐熱、高溫的器具、導(dǎo)管等應(yīng)充分洗刷，并用高壓噴槍沖洗干凈后妥善包裝，采用環(huán)氧乙烷氣體或其他低溫消毒器滅菌。切斷手術(shù)感染的四條途徑三、參加手術(shù)人員的手和臂的消毒 參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員的手消毒不能采用通常的滅菌方法，只能通過(guò)清洗去污以及借助化學(xué)消毒劑去除參加手術(shù)人員手和臂皮膚上的暫居菌，以減少這些部位的常駐菌至最低限

11、度或達(dá)到幾乎無(wú)菌并維持較長(zhǎng)時(shí)間的抑菌作用。手及上臂的皮膚有癤腫和破損的不得參加手術(shù)，定期對(duì)工作人員的手和臂消毒情況監(jiān)測(cè)。四、手術(shù)區(qū)域皮膚的消毒 患者手術(shù)野的皮膚消毒常規(guī)應(yīng)從手術(shù)前一天用抗菌藥洗澡，備皮方法和時(shí)間正確掌握，消毒范圍一般擴(kuò)大至距離手術(shù)切口15-20cm的區(qū)域（護(hù)士要監(jiān)督）手術(shù)中的無(wú)菌技術(shù)無(wú)菌臺(tái)的建立：無(wú)菌臺(tái)是放置手術(shù)時(shí)必要使用的無(wú)菌單、無(wú)菌敷料和無(wú)菌器械等物品的地方，不能接觸任何非無(wú)菌物品 1、將滅菌后的滅菌包放在清潔的器械車(chē)上，高度1-1.5m之間，便于操作和節(jié)力。 2、鋪設(shè)無(wú)菌臺(tái)的工作人員應(yīng)穿著手術(shù)室規(guī)定的洗手衣褲，戴好帽子、口罩，將手洗干凈擦干。檢查無(wú)菌包是否符合各項(xiàng)指標(biāo)和要

12、求，如有效期、化學(xué)指示膠帶及包布是否干燥無(wú)破損。 3、打開(kāi)無(wú)菌包的位置一定要選擇寬敞、明亮的地方，例墻的距離不得少于30cm。 4、敷料包第一層用手打開(kāi)，第二層用無(wú)菌鑷子打開(kāi)，操作者應(yīng)始終保持與無(wú)菌臺(tái)10cm以上的距離。 5、洗手護(hù)士洗手消毒手臂后用手打開(kāi)里層包布。鋪在無(wú)菌臺(tái)上的夾層包布應(yīng)向四周下垂30cm。無(wú)菌區(qū)臺(tái)面應(yīng)鋪有四層以上的無(wú)菌單。洗手護(hù)士移動(dòng)無(wú)菌臺(tái)時(shí)不可手扶握邊欄，巡回護(hù)士移動(dòng)無(wú)菌臺(tái)時(shí)，不可扶握下垂的敷料巾。 6、在鋪好的無(wú)菌臺(tái)面上擺放的無(wú)菌器械、敷料不得伸出臺(tái)緣外。是紗布、敷料應(yīng)放在無(wú)菌容器內(nèi)，不可直接放在無(wú)菌臺(tái)面上。弄濕了手術(shù)衣、手術(shù)單均視為污染，應(yīng)及時(shí)覆蓋兩層以上的無(wú)菌巾。臺(tái)

13、布的材料以較厚的斜紋布為宜，因布厚不易被水浸透。另外，經(jīng)研究表明，有烯旋烴紡織而成的布單和手術(shù)衣，無(wú)論干濕均能防止細(xì)菌透過(guò)。 7、手術(shù)開(kāi)始后，無(wú)菌臺(tái)上的一切物品不得再用于另一條手術(shù)，已經(jīng)鋪好的無(wú)菌臺(tái)4小時(shí)未使用，應(yīng)重新滅菌后再使用。手術(shù)中的注意事項(xiàng)1、手術(shù)進(jìn)行中，所以參加手術(shù)的工作人員均要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，手術(shù)人員臍平面以下、肩部以上、背部均視為有菌區(qū)，洗手護(hù)士不得從手術(shù)者身后傳遞器械，巡回護(hù)士不可用手跨越無(wú)菌臺(tái)傳遞物品，手術(shù)器械的放置不可越過(guò)無(wú)菌臺(tái)欄桿。2、手術(shù)人員在手術(shù)中必須更換位置時(shí)，應(yīng)稍離手術(shù)臺(tái)，向后退一步或背靠背地實(shí)行更換。3、凡是已經(jīng)被打開(kāi)放在無(wú)菌臺(tái)上的備用物品，不論是否使用，

14、均不可以重新放回?zé)o菌容器里，必須重新滅菌后才能使用。4、手術(shù)中使用過(guò)的器械要及時(shí)擦凈血跡，以減少血跡的污染及增生，無(wú)菌臺(tái)上備用的器械與使用過(guò)的器械分開(kāi)放置，如切開(kāi)胃腸使用的剪刀、刀片，應(yīng)視為污染應(yīng)單獨(dú)放置和處理。5、手術(shù)開(kāi)始后，通向室外的正門(mén)應(yīng)盡量的減少開(kāi)門(mén)次數(shù)，通向污染走廊的門(mén)嚴(yán)禁打開(kāi)，手術(shù)間的人數(shù)應(yīng)根據(jù)手術(shù)間的大小決定人數(shù)，手術(shù)間的人員盡量減少走動(dòng)和進(jìn)行不必要的活動(dòng)，參觀手術(shù)的人員要與手術(shù)區(qū)域保持30-40cm以上的距離。參觀臺(tái)不宜過(guò)高，參觀手術(shù)的人員的腳不可高于手術(shù)床的平面位置觀察手術(shù)。手術(shù)中的注意事項(xiàng)6、手術(shù)間必須保持適宜的溫濕度（特殊手術(shù)除外）。需要給手術(shù)人員擦汗時(shí)參加手術(shù)人員的頭部

15、應(yīng)轉(zhuǎn)向側(cè)面并使用潮濕的毛巾擦。在手術(shù)中不得做與本次手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。7、為縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)器械、用具應(yīng)使手術(shù)者感到得心應(yīng)手，在仔細(xì)操作的基礎(chǔ)上，手術(shù)完成的越快越好。因?yàn)槭中g(shù)后的感染率與手術(shù)時(shí)間、手術(shù)技巧都有不可分開(kāi)的關(guān)系。8、手術(shù)后需要放置引流的患者，引流袋的位置最好距離切口較遠(yuǎn)的體壁引出，引流管有妨礙間質(zhì)細(xì)胞覆蓋空腔臟器吻合口的不良作用，從而影響切口愈合并增加感染發(fā)生率，因此，不宜將引流管安置在緊貼吻合口處，封閉式引流比開(kāi)放式引流感染率低；重力引流比負(fù)壓引流的感染率低。9、手術(shù)完畢縫合切口前，應(yīng)有酒精擦拭切口兩側(cè)的皮膚，縫合時(shí)必須將組織準(zhǔn)確的對(duì)合，避免留死腔，縫線不宜過(guò)緊、過(guò)密，縫合后，再次

16、用酒精消毒傷口，覆蓋傷口的敷料不要過(guò)厚，否則會(huì)造成汗液蒸發(fā)困難，而溫暖、潮濕的皮膚會(huì)成為細(xì)菌繁殖的良好條件。術(shù)前合理使用抗生素一、用藥目的 與放手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。二、手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則：根據(jù)手術(shù)野是否污染或者污染的可能，決定是否預(yù)防抗菌藥物。三、藥物的選擇及給藥方法1、藥物選擇 為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金葡菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或者可能污染菌類(lèi)選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須具有療效肯定、安全、使用方便和價(jià)格相對(duì)較低的品種。給藥方法 清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉誘導(dǎo)期給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)