手術室感染預防及控制

1、手術室感染預防與手術室感染預防與控制控制 朱俊峰朱俊峰隨著社會發(fā)展和醫(yī)學進步，醫(yī)院感染已成為一個十分突出的問題，它不僅給病人增加病痛和不必要的經(jīng)濟損失，嚴重者還可以危及生命。手術室是醫(yī)院一個重要科室，是醫(yī)務人員施行手術治療和搶救病人的重要場所，是感染的高危區(qū)域，重視手術的感染管理工作是提高醫(yī)院管理水平的重要環(huán)節(jié)，如何預防手術室感染的發(fā)生在手術室工作中顯得尤為重要。外科手術切口的分類1、清潔切口：手術未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道和口咽部。2、清潔污染切口：手術進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。3、污染切口：手術進入急性炎癥部位但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)

2、傷手術，胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。4、感染切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷性手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。外科手術部位感染的定義p1、切口淺部組織感染：手術后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或皮下組織的感染，并符合下列條件之一：u (1)切口淺部組織有化膿性液體；u（2）從切口淺部組織的液體種培養(yǎng)出病原體；u（3）具有感染癥狀或體征：包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。外科手術部位感染的定義2、切口深部組織感染：無植入物者手術后30天以內(nèi)，有植入物者手術后1年內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織的感染，并符合下列條件之一：（1

3、）從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分；（2）切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口，同時患者具有感染的癥狀或體征，包括局部發(fā)熱、腫脹及疼痛；（3）經(jīng)直接檢查，再次手術探查，病理學或影像學檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。外科手術部位感染的定義器官、腔隙感染：無植入物者手術后30天以內(nèi)，有植入物者手術后1年以內(nèi)發(fā)生累及術中解剖部位，并符合下列條件之一：（1）器官或者腔隙穿刺引流或者穿刺出膿液；（2）從器官或者腔隙的分泌物或者組織中培養(yǎng)分離出致病菌；（3）經(jīng)直接檢查、再次手術、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。手術感染的

4、流行病學一、病原學 手術感染的微生物種類，由于年代、地域、醫(yī)院的規(guī)模和條件的不同而有著較大的差異，根據(jù)美國報道從傷口分泌物中培養(yǎng)出的15000條株微生物的分析報道，40%為革蘭氏陰性桿菌，17%為金黃色葡萄球菌，13%為腸球菌，12%為凝固酶陰性球菌等，其他為真菌和病毒等。手術感染的流行病學二、微生物的來源 1、來自醫(yī)院的工作人員 醫(yī)院工作人員是手術部位醫(yī)院感染微生物的重要傳染源。雖然手術人員已完全按照無菌操作常規(guī)進行工作，但當手術者皮膚有感染而手套一旦破裂，術者的手就成為患者手術部位感染的重要菌源。工作人員的皮膚的鱗屑所帶有的細菌、內(nèi)衣所沾有的細菌，也可透過潮濕的手術衣、無菌巾進入手術也或經(jīng)

5、過手術室內(nèi)空氣傳播至手術野，使患者發(fā)生手術部位感染。工作人員的頭發(fā)是另一個重要的細菌貯存處。醫(yī)院工作人員鼻腔帶有金黃色葡萄球菌，術者可通過咳嗽、噴嚏、呼吸和說話是細菌排至空氣中或通過帶菌飛沫直接噴出污染手術野。 2、來自于患者本身 細菌來源手術鄰近的感染灶后有開口于外界相通的空腔臟器，在對上述部位進行手術過程中，這些部位所帶有的細菌污染了術者的手套、無菌器械及無菌巾而未能及時更換，造成鄰近部位的手術感染。細菌還可以經(jīng)淋巴和血液循環(huán)播散，引起手術后感染。 3、手術間空氣 據(jù)WHO調(diào)查結(jié)果表明空氣中浮游菌700-1800cfu/立方米時，則術后感染率顯著增高，若較低到180 cfu/立方米以下，則

6、感染率明顯下降。 4、不潔的醫(yī)療器具 手術過程中使用的器具要求達到無菌。手術器械經(jīng)高壓滅菌處理后，一般都達到無菌狀態(tài)，但仍有醫(yī)院對部分手術器械采用化學浸泡的方式，這是很危險的。手術感染的流行病學三、手術感染的危險因素1、操作者有關的因素（1）操作技巧：手術操作過程中，手術醫(yī)生較徹底地清除壞死組織；輕柔的操作，避免對健康組織的損害；消滅手術中的無效腔，減少細菌滋生的場所；適當安置引流物，保持引流的通暢。（2）手術持續(xù)時間，手術時間越長，術后感染率越高。手術感染的流行病學三、手術感染的危險因素2、與患者免疫功能下降有關的因素（1）年齡：嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全；老年人免疫功能衰退，均易造成術后感染

7、。（2）疾病的影響：基礎疾病嚴重，如患者有糖尿病、惡性腫瘤等，術后易發(fā)生感染。（3）對免疫功能產(chǎn)生影響的治療：患者使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療均能使術后感染率增高。（4）術前備皮：傳統(tǒng)的術前準備中，用剃刀去除患者手術區(qū)域及周邊部位的毛發(fā)以防止手術中毛發(fā)落入手術區(qū)域中引起感染。然而目前一些研究結(jié)果表明，由剃刀剔除毛發(fā)可增加術后感染的危險程度，尤其是在手術前1天或更早進行剃毛。因為體毛損傷皮膚，破壞了皮膚的屏障作用，增加了較深皮膚層細菌的定植。正確的做法是用脫毛劑或者剪刀減去切口的粗毛，然后用洗滌劑清潔皮膚，備皮時間離手術越近越好。手術感染的流行病學三、手術感染的危險因素（1）術前住院時間：術

8、前住院日期越長術后發(fā)生的感染率就越高。（2）患者存在感染灶：患者本身存在感染灶，即使感染灶與手術區(qū)域很遠，但其術后傷口感染率要大大高于無感染灶患者。（3）肥胖：過度肥胖，體壁脂肪組織過多，使手術切口過大或組織暴露困難，手術難度增大，手術時間延長，另外脂肪組織的血流供應較肌層大為減少，因而肥胖者術后感染的危險性較高。（4）植入物：體內(nèi)有植入物的手術較普通手術術后感染的危險性要高，這是由于微生物通過吸收、粘附并定植于植入物表面而引起感染。切斷手術感染的四條途徑一、手術部位空氣的消毒 手術部位空氣中的含菌量與切口感染發(fā)生率成正比，WHO推薦的手術部位空氣細菌含量為：I類手術室即器官移植、心血管、矯形

9、外科等手術室的空氣應少于100 cfu/立方米；II類手術環(huán)境即除了上述手術外的普通手術室、急診手術室、無菌物品存放間等一般消毒后應控制在小于200 cfu/立方米；我國衛(wèi)生部在2003年4月頒布的最新的醫(yī)院感染管理規(guī)范中明確規(guī)定：手術部由于人員流動頻繁，空氣中的浮游菌經(jīng)常超標，特別是在手術進行中，超標準的數(shù)量更大，所以采用空調(diào)凈化系統(tǒng)來控制空氣中細菌的含量，空氣過濾器分為初、中、高效三種，可根據(jù)手術的不同要求，采用相應等級過濾器。二、手術器械和用品滅菌 滅菌技術應保證所提供的手術器械絕對無菌，應選擇適宜的無菌方法并結(jié)合科學的檢測手段，才能保證達到無菌效果。1、所有手術器械、用品、材料，凡能夠

10、耐高溫、高濕的物品均要求采用壓力蒸汽滅菌，并在滅菌前充分的刷洗（沖洗酶洗漂洗終末漂洗），盡可能的減少所攜帶的原始細菌數(shù)量。包裝時中心放置化學指示卡，包外用化學指示膠帶封包（定期放置生物指示）劑作檢測）。無菌包使用前，應嚴格核對無菌有效期及指示卡變色是否均勻一致，是否達到無菌要求。2、對不耐熱、高溫的器具、導管等應充分洗刷，并用高壓噴槍沖洗干凈后妥善包裝，采用環(huán)氧乙烷氣體或其他低溫消毒器滅菌。切斷手術感染的四條途徑三、參加手術人員的手和臂的消毒 參加手術的醫(yī)護人員的手消毒不能采用通常的滅菌方法，只能通過清洗去污以及借助化學消毒劑去除參加手術人員手和臂皮膚上的暫居菌，以減少這些部位的常駐菌至最低限

11、度或達到幾乎無菌并維持較長時間的抑菌作用。手及上臂的皮膚有癤腫和破損的不得參加手術，定期對工作人員的手和臂消毒情況監(jiān)測。四、手術區(qū)域皮膚的消毒 患者手術野的皮膚消毒常規(guī)應從手術前一天用抗菌藥洗澡，備皮方法和時間正確掌握，消毒范圍一般擴大至距離手術切口15-20cm的區(qū)域（護士要監(jiān)督）手術中的無菌技術無菌臺的建立：無菌臺是放置手術時必要使用的無菌單、無菌敷料和無菌器械等物品的地方，不能接觸任何非無菌物品 1、將滅菌后的滅菌包放在清潔的器械車上，高度1-1.5m之間，便于操作和節(jié)力。 2、鋪設無菌臺的工作人員應穿著手術室規(guī)定的洗手衣褲，戴好帽子、口罩，將手洗干凈擦干。檢查無菌包是否符合各項指標和要

12、求，如有效期、化學指示膠帶及包布是否干燥無破損。 3、打開無菌包的位置一定要選擇寬敞、明亮的地方，例墻的距離不得少于30cm。 4、敷料包第一層用手打開，第二層用無菌鑷子打開，操作者應始終保持與無菌臺10cm以上的距離。 5、洗手護士洗手消毒手臂后用手打開里層包布。鋪在無菌臺上的夾層包布應向四周下垂30cm。無菌區(qū)臺面應鋪有四層以上的無菌單。洗手護士移動無菌臺時不可手扶握邊欄，巡回護士移動無菌臺時，不可扶握下垂的敷料巾。 6、在鋪好的無菌臺面上擺放的無菌器械、敷料不得伸出臺緣外。是紗布、敷料應放在無菌容器內(nèi)，不可直接放在無菌臺面上。弄濕了手術衣、手術單均視為污染，應及時覆蓋兩層以上的無菌巾。臺

13、布的材料以較厚的斜紋布為宜，因布厚不易被水浸透。另外，經(jīng)研究表明，有烯旋烴紡織而成的布單和手術衣，無論干濕均能防止細菌透過。 7、手術開始后，無菌臺上的一切物品不得再用于另一條手術，已經(jīng)鋪好的無菌臺4小時未使用，應重新滅菌后再使用。手術中的注意事項1、手術進行中，所以參加手術的工作人員均要嚴格執(zhí)行無菌操作技術，手術人員臍平面以下、肩部以上、背部均視為有菌區(qū)，洗手護士不得從手術者身后傳遞器械，巡回護士不可用手跨越無菌臺傳遞物品，手術器械的放置不可越過無菌臺欄桿。2、手術人員在手術中必須更換位置時，應稍離手術臺，向后退一步或背靠背地實行更換。3、凡是已經(jīng)被打開放在無菌臺上的備用物品，不論是否使用，

14、均不可以重新放回無菌容器里，必須重新滅菌后才能使用。4、手術中使用過的器械要及時擦凈血跡，以減少血跡的污染及增生，無菌臺上備用的器械與使用過的器械分開放置，如切開胃腸使用的剪刀、刀片，應視為污染應單獨放置和處理。5、手術開始后，通向室外的正門應盡量的減少開門次數(shù)，通向污染走廊的門嚴禁打開，手術間的人數(shù)應根據(jù)手術間的大小決定人數(shù)，手術間的人員盡量減少走動和進行不必要的活動，參觀手術的人員要與手術區(qū)域保持30-40cm以上的距離。參觀臺不宜過高，參觀手術的人員的腳不可高于手術床的平面位置觀察手術。手術中的注意事項6、手術間必須保持適宜的溫濕度（特殊手術除外）。需要給手術人員擦汗時參加手術人員的頭部

15、應轉(zhuǎn)向側(cè)面并使用潮濕的毛巾擦。在手術中不得做與本次手術無關的事情。7、為縮短手術時間，手術器械、用具應使手術者感到得心應手，在仔細操作的基礎上，手術完成的越快越好。因為手術后的感染率與手術時間、手術技巧都有不可分開的關系。8、手術后需要放置引流的患者，引流袋的位置最好距離切口較遠的體壁引出，引流管有妨礙間質(zhì)細胞覆蓋空腔臟器吻合口的不良作用，從而影響切口愈合并增加感染發(fā)生率，因此，不宜將引流管安置在緊貼吻合口處，封閉式引流比開放式引流感染率低；重力引流比負壓引流的感染率低。9、手術完畢縫合切口前，應有酒精擦拭切口兩側(cè)的皮膚，縫合時必須將組織準確的對合，避免留死腔，縫線不宜過緊、過密，縫合后，再次

16、用酒精消毒傷口，覆蓋傷口的敷料不要過厚，否則會造成汗液蒸發(fā)困難，而溫暖、潮濕的皮膚會成為細菌繁殖的良好條件。術前合理使用抗生素一、用藥目的 與放手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。二、手術預防用藥的基本原則：根據(jù)手術野是否污染或者污染的可能，決定是否預防抗菌藥物。三、藥物的選擇及給藥方法1、藥物選擇 為預防術后切口感染，應針對金葡菌選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或者可能污染菌類選用，如結(jié)腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須具有療效肯定、安全、使用方便和價格相對較低的品種。給藥方法 清潔手術者，術前0.5-2小時內(nèi)給藥，或麻醉誘導期給藥，使手術切口暴露時局部組織已達到足以殺滅手術過