內(nèi)科筆記之冠心病篇

1、冠心病時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌-AMI后冠脈再通需爭(zhēng)分奪秒！動(dòng)脈粥樣硬化，病在腳上,險(xiǎn)在心上.胡大一老師的話,讓我們重視下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥.下肢靜脈血栓形成，病在腳上險(xiǎn)在肺和腦。不要一發(fā)心絞痛就去拿心電圖機(jī)，也要想到二尖瓣脫垂。心電圖一定要結(jié)合臨床 心電圖正常不能排除冠心病，心電圖不正常（T波低平）也不一定是冠心病。房顫患者的心電圖，若是在原來不規(guī)則心室率的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)規(guī)則的室早二聯(lián)律，要考慮“洋地黃中毒”的可能急性心梗一定要和這兩個(gè)疾病相鑒別：肺栓塞。主動(dòng)脈夾層。尤其是主動(dòng)脈夾層因?yàn)閮蓚€(gè)的治療原則就不同，一個(gè)是抗凝，一個(gè)是嚴(yán)禁抗凝。1 不穩(wěn)定心絞痛的血管斑塊，就像“皮薄餡大的餃子”-很容易

2、破。2 老年人動(dòng)脈粥樣斑塊的形成，就像“用久了的自來水管”-自來水長(zhǎng)年累月的沖刷使水管內(nèi)面破損，然后水里的沙石逐漸在上面越積越多，最后使水管內(nèi)側(cè)狹窄。冠脈和心肌細(xì)胞的關(guān)系好比“水渠”和“莊稼”的關(guān)系，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊好比水渠里沉積的泥沙，水渠部分堵了，沒有足夠的水灌溉，莊稼就要缺水，這就是心絞痛；血栓形成就好比水渠里沉了塊大石頭，水渠完全堵了，沒有水灌溉，莊稼會(huì)旱死，這就是心肌梗死。越早清除這些大石頭和泥沙，貫通水渠，莊稼干旱的程度就會(huì)越低，旱死的數(shù)量就會(huì)越少。3 形容二尖瓣狹窄時(shí)的開瓣音，“彈性好的瓣膜就像趕車的馬鞭”-馬鞭的彈性很好，用力揮出去，然后再使勁回拉時(shí)就會(huì)出現(xiàn)很大的響聲。4 心梗

3、后心肌室壁瘤，就像“自行車被磨薄的內(nèi)胎”-一打氣，薄的地方就會(huì)突出來。冠脈局部嚴(yán)重狹窄的病變,就像臘腸的頭部-別的地方很粗,到這里突然就變很細(xì)了.頭暈心慌不忘測(cè)脈（脈搏）壓（血壓）。年過三十幾，不落心電儀（檢查心電圖）。心梗與其他疾病的鑒別痛哭流涕，肺腑之言。（注：痛心絞痛 流主動(dòng)脈夾層分離 肺肺栓塞 腑急腹癥 言心包炎）對(duì)于急性左心衰竭的治療可以形象的解釋為：端坐位、腿下垂，尿尿、強(qiáng)心、打嗎啡！“不一定血脂高才降脂”這一句話相信心內(nèi)科的臨床醫(yī)生都知道吧，這是降脂藥的應(yīng)用問題；劉梅林教授曾說過：越來越多的研究表明具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的老年人應(yīng)使用他汀類藥物治療。因此，應(yīng)根據(jù)患者心血管病的危險(xiǎn)

4、分層及個(gè)體特點(diǎn)合理選擇調(diào)脂藥物，如無特殊原因或禁忌，對(duì)具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的老年人提倡使用他汀類藥物，并根據(jù)不同的危險(xiǎn)分層確定降脂治療的目標(biāo)值。 簡(jiǎn)單的用藥原則是：臨床上主要根據(jù)血脂異常的表型選擇用藥。對(duì)于單純高膽固醇血癥，常首選他汀類。其他如消膽胺、丙丁酚、彈性酶和煙酸也可使用。在混合性Iib型高脂蛋白血癥患者，首選他??；如果LDL-C 2.3 mmol/l)和V型高脂蛋白血癥患者，貝特類治療是第一選擇。一種藥物不能達(dá)標(biāo)患者，可加用另一種藥物，如在治療嚴(yán)重高膽固醇血癥和重度高甘油三酯血癥時(shí)。對(duì)于降血脂不是the low is better,而是the low is the better.奉

5、獻(xiàn)愛心，收獲快樂。我同事的人生格言啟迪我快樂工作、生活。心臟驟停報(bào)警 被動(dòng)體位，背抱抬推溜到抽。對(duì)待心肌梗死 寧可過之，而勿不及。冠心病二級(jí)預(yù)防中提到ABCDE:A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、阿司匹林（Aspirin）與血管緊張素受體拮抗劑（ARB）B：阻滯劑（-blocker）、控制血壓（Blood pressure control）與體重指數(shù)控制（BMI control）。使BMI維持在18.524.9之間，男性腰圍90cm，女性腰圍85cm可有效預(yù)防冠心病C:戒煙（Cigarette quitting）、降膽固醇（Cholesterol-lowering）與中醫(yī)藥（Chines

6、e medicine）。中醫(yī)藥具有降血脂、降血粘度、改善微循環(huán)、抗氧化、改善內(nèi)皮功能等多種有益作用，對(duì)于預(yù)防冠心病有確切效果D：合理飲食（Diet）、控制糖尿?。―iabetes control）與復(fù)合維生素（Decavitamin）。主要包括B族維生素和葉酸。研究證實(shí)，高同型半胱氨酸血癥是冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，補(bǔ)充維生素B6、B12和葉酸可有效調(diào)節(jié)半胱氨酸的代謝，從而有效預(yù)防冠心病E：運(yùn)動(dòng)（Exercise）、教育（Edu-cation）與情緒（Emotion）。研究發(fā)現(xiàn)，開展健康教育對(duì)心血管病的預(yù)防和治療有非常重要的作用，有時(shí)一句話可以挽救一條生命不穩(wěn)定性心絞痛3機(jī)制：斑塊破裂，狹窄加重，冠

7、脈痙攣AMI三關(guān)：休克 心衰 驟停1.頭24-48h為休克期，補(bǔ)液量應(yīng)稍大點(diǎn)，可達(dá)1500ml2.休克期過后易心衰 嚴(yán)格限液 小于1000mlUA(不穩(wěn)定心絞痛）治療：抗栓不溶栓具體治療（三抗）：抗血小板聚集、抗凝血因子、抗心肌缺血治療動(dòng)脈抗板，靜脈抗凝心衰急性左心衰救治要點(diǎn)：坐氧嗎利扎，擴(kuò)強(qiáng)茶激他簡(jiǎn)單解釋如下:坐：取坐位 氧 ：吸氧 嗎：?jiǎn)岱?利：利尿劑 扎：輪流結(jié)扎四肢中的三個(gè) 擴(kuò)：擴(kuò)血管 強(qiáng)：強(qiáng)心藥 茶：茶堿類 激：激素 他 ：其他老師經(jīng)常形容的，非常直觀.擴(kuò)張型心肌病心臟就像“薄皮大餡”擴(kuò)張型心肌病-一大二薄三小四弱。1，大（心臟擴(kuò)大）2，薄（室壁?。?，?。ò昴は鄬?duì)小，多有瓣膜返流）

8、4，弱（室壁運(yùn)動(dòng)減弱關(guān)于洋地黃的應(yīng)用：小量有小作用，大量有大作用，過量有壞作用！洋地黃類適應(yīng)癥：中重心衰房顫忙。解釋：適用于中重度收縮性心力衰竭，對(duì)房顫伴快心室率者佳。洋地黃類禁忌癥：預(yù)激房顫阻滯張，急性心梗一天內(nèi)。解釋：預(yù)激綜合征，二度以上AVB，舒張性心衰如肥厚型心肌病，急性心梗24小時(shí)內(nèi)。將衰竭的心臟比喻成沿陡峭山坡拉貨的有病疲憊的馬盡管用鞭子（正性肌力藥）抽打使其加速但等于殺死馬；卸下貨物（血管緊張素）看來是有利但可通過激活神經(jīng)激素反傷害了馬；使馬減速走（b緊張素）盡管延長(zhǎng)了旅行時(shí)間但對(duì)馬是很有益處的；只要有足夠的備用馬（心臟移）是有利的；只要 能提供可靠的機(jī)器那么的到一臺(tái)拖拉機(jī)（人工

9、心臟）也是一種解決的辦法解釋心衰：心衰就好比水澇，肺中發(fā)生澇災(zāi)，就是左心衰。當(dāng)澇災(zāi)發(fā)生在除肺以為的部位就是右心衰。狹窄降前負(fù)荷,關(guān)閉不全降后負(fù)荷對(duì)于治療急性左心衰，應(yīng)用強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管藥物的順序：如同一匹載著一車石頭的疲憊不堪的馬，你應(yīng)該先卸下石頭（利尿），讓他再歇一歇（擴(kuò)血管），歇歇以后再給它一鞭（強(qiáng)心），則馬能渡過難關(guān)。而你如果不先卸下石頭（利尿），讓他再歇一歇（擴(kuò)血管），而是直接上來就給它幾鞭，馬肯定要被累死的。治療心力衰竭的:3+X+TWO;3代表利尿,強(qiáng)心,擴(kuò)血管;X代表爭(zhēng)對(duì)心力衰竭的誘因進(jìn)行治療TWO代表block和 AcEI兩大類藥急性肺水腫的簡(jiǎn)潔處理原則UNLOAD MEU表示床

10、頭太高N硝酸鹽類(舌下或者靜脈使用）L速尿O氧氣A沙丁醇胺（若需要解除支氣管痙攣）D多巴胺或多巴酚定胺M嗎啡E 快速性心律失常的電轉(zhuǎn)復(fù) （Af或Vf）左心衰癥狀為主，右心衰體征為主; 左心衰-喘；右心衰-腫。憋悶喘，胃腸（腹）脹，飯不思，水腫不只長(zhǎng)在腳踝上心衰不可忘。治療心衰：強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管，休息限鈉防感染。心衰治療:利尿當(dāng)先、而后阻斷抑制RAAS、抑制交感孰先孰后、醫(yī)生決斷強(qiáng)心擴(kuò)管、抗凝防栓介入移植、非常手段結(jié)構(gòu)異常、手術(shù)首選心源性水腫和腎源性水腫的鑒別心足腎眼顏，腎快心源慢（開始部位）心堅(jiān)少移動(dòng)，移動(dòng)是腎原（發(fā)展速度）蛋白血管尿，腎高眼底變（水腫性質(zhì)）心肝大雜音，靜脈往高變（伴隨癥狀）星星

11、月亮垂楊柳。心內(nèi)科主任說肺結(jié)核毀損肺的胸片表現(xiàn)。魚精蛋白的使用就象是鹵水點(diǎn)豆腐我們是伴隨心律平成長(zhǎng)的一代,你們是伴隨胺碘酮成長(zhǎng)的一代.-教授查房時(shí)有感于現(xiàn)在的醫(yī)生過分依賴胺碘酮抗心律失常急性左心衰原則：鎮(zhèn)靜吸氧氨茶堿，強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管。急性左心衰的搶救要點(diǎn)：一坐二氧三嗎啡，四強(qiáng)五擴(kuò)六上帶，七解八利九激素，十分緊急可放血左心衰是問出來的,右心衰是看出來的!不要一看見桶狀胸的病人氣促就診斷COPD并感染，一定要先排除是否是肺部感染誘發(fā)的急性左心衰！二、三關(guān)閉不全降心率，肺、主關(guān)閉不全要擴(kuò)管，狹窄均要降心率。介入介入無小事-不出事感覺不到，一旦出事，頭比腰還粗老板做介入時(shí)常告誡弟子：成敗在于細(xì)節(jié)介入就

12、像殺牛，熟能生巧。在談到目前冠心病的治療中，PCI越來越普及而忽視了規(guī)范的藥物治療時(shí)，教授指出他汀類藥物相對(duì)于介入的不可取代性。介入-管腔;他汀-管壁介入醫(yī)生治療的不只是病變，而是病人。介入醫(yī)生應(yīng)該具備的素質(zhì)：“該出手時(shí)就出手，但該住手時(shí)一定要住手”。從事心臟介入是：如臨深淵，如走懸崖。了解一種疾病 要有一條主線:外部病因機(jī)體病理病生原因(靶器官病理病生變化1 機(jī)體其他系統(tǒng)病理病生變化2 并發(fā)癥); 機(jī)體癥狀體征治療診療輸液不忘測(cè)血糖對(duì)于老年人盡量檢查血糖。心內(nèi)膜炎，發(fā)熱心雜音，病癥變化多端難捕捉。診斷肺栓塞的警句對(duì)突然出現(xiàn)胸痛和（或）呼吸循環(huán)功能障礙的病人均要想到肺栓塞的可能急性心肌梗死的及

13、時(shí)介入治療door-to-needle30min;door-to-balloon90min處理急癥是要把握底線-生命體癥T P R BP.擴(kuò)心病大、亂、衰、栓。艾滋病并發(fā)卡氏肺囊蟲病的胸片表現(xiàn)：貓頭鷹眼樣改變。.房顫心律：正常P波消失，R-R間隔不一，高矮不一！心血管疾病危險(xiǎn)因素：首要因素是年齡 血脂異常高血壓 吸煙酗酒糖尿病 超重體胖家族史形容醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜:病人就是敵人，病情就是敵情醫(yī)者醫(yī)心，醫(yī)心醫(yī)血，醫(yī)血必先利血。學(xué)者學(xué)醫(yī)，學(xué)醫(yī)學(xué)人，學(xué)人必先立德。橫批：心德合一預(yù)激伴房顫患者的心電圖,就像拉手風(fēng)琴-很密(快),但高低疏密不同.冠脈局部嚴(yán)重狹窄的病變,就像臘腸的頭部-別的地方很粗,到這里突然

14、就變很細(xì)了.年輕人講心要想到胃，老年人講胃要想到心。人的心臟相當(dāng)于汽車的發(fā)動(dòng)機(jī)，發(fā)動(dòng)機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)，汽車無法正常行駛。單支病變心絞痛發(fā)作時(shí)每個(gè)人痛的部位可能不一樣，但就一個(gè)人來說，每次發(fā)作時(shí)痛的部位是固定的。心絞痛發(fā)作時(shí)每個(gè)人痛的性質(zhì)可能不一樣，但都有壓迫感。黃綠醫(yī)生，又（右）紅又（右）黑心電圖機(jī)電極安裝順序二尖瓣關(guān)閉不全雜音:后瓣向前傳,前瓣向后傳CRT置入指征，我總結(jié)為”12345“：12是指QRS寬度超過120ms,34是指心功能34級(jí)，35是指射血分?jǐn)?shù)35%,外加一個(gè)竇性心律。憂傷若不能隨眼淚散去，就會(huì)造成其他臟器哭泣?！碧K格蘭病理學(xué)家威廉博伊德.這句話的含義是了解患者發(fā)病之前所受到的精

15、神刺激很重要，特別是在當(dāng)今抑郁癥、焦慮癥、疑病癥等精神科疾病發(fā)病率逐年升高的情況下?！拔抑阅馨l(fā)現(xiàn)它是因?yàn)槲艺趯ふ宜?，不是你看不見，只不過是沒注意罷了。你不知道往哪里看，所以你會(huì)疏漏那些至關(guān)重要的細(xì)節(jié)?！备柲λ谷绱藢?duì)華生說。如果站在更高更遠(yuǎn)的的地方看，降低病人的風(fēng)險(xiǎn)也就是降低我們自己的風(fēng)險(xiǎn)。介入手術(shù)一定要見好就收！房顫控制心室率的治療方案：地高辛+倍他樂克（卡維地洛）地高辛控制靜息心室率，倍他樂克控制運(yùn)動(dòng)心室率臍到下頜間的任何疼痛都要想到心梗!這是我經(jīng)常用來告誡我自己的一句話：作為介入醫(yī)生，在決定對(duì)患者進(jìn)行何種治療的時(shí)候，要把患者當(dāng)做自己的親屬，如果這個(gè)病人是自己的親屬，你會(huì)給他做什么治

16、療就建議病人做什么治療。有感于介入界的過度醫(yī)療利用V1導(dǎo)聯(lián)鑒別VT和SVT對(duì)于RBBB型圖形，鑒別VT和SVT伴差傳主要是波形分析;對(duì)于LBBB型圖形，鑒別VT和SVT伴差傳主要是時(shí)間分析。血小板的5個(gè)10：血小板的壽命約為10天、每天約有1010個(gè)血小板產(chǎn)生，需要時(shí)產(chǎn)量可增加10倍。由于每日均有新的血小板產(chǎn)生，而當(dāng)新的血小板產(chǎn)生占到整體的10%時(shí)，血小板的功能即可恢復(fù)正常，所以需每日維持服用。有心絞痛病史者患心梗不容易死亡，無心絞痛者病史者患心梗容易死亡你永遠(yuǎn)無法準(zhǔn)確預(yù)料病人下一步將發(fā)生什么！ “不易解釋的突發(fā)呼吸困難患者出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯伴竇性心動(dòng)過速，提示急性肺栓塞?！弊闱虿门杏沂殖黾t牌

17、,左手出黃牌,左腳踩草地(綠),右腳踢足球(黑)記得大學(xué)學(xué)心電圖時(shí)老師說的一句話,非常形象地描述了心電圖電極安裝,我想你記住了這一句話,永遠(yuǎn)是不會(huì)接錯(cuò)電極的,特別是男戰(zhàn)友們左室是壓力器官,不怕壓力怕容量,右室是容量器官,不怕容量怕壓力,如室間隔缺損首先引起左室擴(kuò)大(不是右室)3.起病后室顫危險(xiǎn)性均高，需絕對(duì)臥床，鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛，防止誘發(fā)室顫，還要補(bǔ)充K Mg消除誘因每次看到房顫病人沒有抗凝，送來就是腦梗塞，就想到這句話。血栓會(huì)死人，出血死不了人。個(gè)人認(rèn)為降壓是為了什么？是為了改善預(yù)后，如果血壓是降下來了，但心腦血管事件的發(fā)生率不減，那跟沒吃藥有什么區(qū)別啊，也許說上面話的同行認(rèn)為高血壓病人只要血壓降

18、下來就是控制高血壓病了，那說上面話也無可厚非！關(guān)于心電軸尖朝天，不偏；尖對(duì)尖，朝右偏；口對(duì)口，向左走；口朝天，重右偏！注：1，以上的圖形變化是從第1，3導(dǎo)聯(lián)的主波方向來判斷2，具體的度數(shù)要算正負(fù)的代數(shù)和查心電圖醫(yī)生專門的圖表！靜脈是反映右心功能狀態(tài)重要的敏感窗口,肺是觀察左心功能重要窗口右室心梗以補(bǔ)液為主，左室心梗謹(jǐn)慎補(bǔ)液心衰突然加重，絕大部分于感染有關(guān)房顫的發(fā)生機(jī)制如同發(fā)動(dòng)機(jī)，一旦“點(diǎn)火”成功，就會(huì)“循環(huán)”下去；竇房結(jié)是心臟的“最高司令部”所有的指令都由這里發(fā)出，房室結(jié)是心臟的“作戰(zhàn)指揮中樞”，所有的命令都要在這里經(jīng)過整理后傳達(dá)；房顫的發(fā)生是由于其中的高級(jí)軍官叛亂誘發(fā)的，肺靜脈隔離則是“畫地

19、為牢”，把叛亂者關(guān)進(jìn)監(jiān)獄，與外隔絕！只要心動(dòng)過速的波恰巧在兩個(gè)QRS波群之間，就應(yīng)高度警惕另一波埋藏于QRS波群之內(nèi)。呵呵，這就是著名的Bix規(guī)則 “對(duì)于高血壓病人來說，只要你在吃飯你就要服藥?！毙赝椿颊叩男碾妶D表現(xiàn)，ST段呈笑臉時(shí) ，要考慮為急性心包炎可能性大；而當(dāng)ST段抬高呈哭臉時(shí) ，要考慮為急性ST段抬高型心肌梗塞可能性大。窄QRS心動(dòng)過速體表ECG鑒別: 無明確P波多為AVRT,除V1有典型負(fù)向P波外寧可診斷左側(cè)隱匿旁道.肺炎合并心衰的:一大二快三突然.(一大:肝臟大;二快:心率快,呼吸快;三突然;突然原發(fā)病情加重;突然面色蒼白或青紫;突然尿量減少,顏面浮腫).臨床工作中,患兒熱,咳,

20、喘,呼吸急促,肺部有固定濕羅音的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)上述口角表現(xiàn),心衰診斷基本成立. 關(guān)于房顫：體征三個(gè)不一致和分類3P以及治療三原則體征：聽診心律絕對(duì)不規(guī)整、心音強(qiáng)弱不一致、心律與脈搏不一致（脈搏短絀）分類：陣發(fā)性房顫Paroxysmal持續(xù)性房顫persistant永久性房顫permanent治療三原則：控制室率、恢復(fù)竇率、抗凝:CRT治療的目標(biāo)是采用最佳藥物治療后進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量,其目的并不是替代藥物治療.臨床大夫在用強(qiáng)心苷類藥治療心衰的這程中，如果他自負(fù)地說從沒有發(fā)生過強(qiáng)心苷中毒，那么他一定也沒治好過幾個(gè)心衰的病人在二十世紀(jì)九十年代以前，如果你能恰當(dāng)?shù)挠煤醚蟮攸S，你就是一個(gè)合格的心內(nèi)科

21、醫(yī)生，二十世紀(jì)九十年代以后，你能恰當(dāng)用好倍他樂克，你就是一個(gè)合格的心內(nèi)科醫(yī)生，雖然有點(diǎn)絕對(duì)，但是不無道理?！白鳛橐粋€(gè)醫(yī)生，當(dāng)你的患者出現(xiàn)猝死時(shí)，當(dāng)家屬問起死亡原因時(shí)，你首先要鎮(zhèn)靜的為家屬做出合理的解釋，不要一臉的茫然，那說明你首先對(duì)患者的猝死也一點(diǎn)沒有預(yù)料到，也很容易為你惹上麻煩”，其實(shí)道理很簡(jiǎn)單，就是對(duì)任何可能引起患者猝死的因素都要心中有數(shù)，而且事先交代明白。沒有血栓,就沒有心血管事件,靜脈血栓抗凝,動(dòng)脈血栓抗血小板,ACS要雙管齊下!疾病診斷是技術(shù)問題,治療是藝術(shù)問題!心衰的治療原則：去水，去負(fù)荷，去神經(jīng)內(nèi)分泌無血栓，則無事件。心肌梗死2個(gè)月后ST段抬高持續(xù)存在,提示室壁瘤的存在!糖尿病的

22、降糖治療要小步快走,而不是大步慢走.高血糖影響生命是按年計(jì)算低血糖影響生命是按秒計(jì)算二尖瓣病變有癥狀時(shí)間長(zhǎng)，無癥狀時(shí)間短主動(dòng)脈瓣病變有癥狀時(shí)間短，無癥狀時(shí)間長(zhǎng)心內(nèi)病人就怕喘，呼吸病人怕不喘說幾句1.下壁心梗看右室-下壁心梗一定要看有沒有合并右室2.墓碑樣改變，必死無疑-ST段抬高達(dá)到R波頂點(diǎn)，死亡率100%3.胸痛心電圖沒有動(dòng)態(tài)改變，一定要想到主動(dòng)脈夾層，4.主動(dòng)脈夾層可以出現(xiàn)任何癥狀。5.寬QRS波鑒別不清楚，就按室速處理6.右室梗死一過性，低CVP7.高血壓治療藥物：第一組：A（ACEI，ARB）， B（B受體阻滯劑）第二組：C（Ca拮抗劑）， D（利尿劑）聯(lián)用原則：組間聯(lián)合，組內(nèi)不聯(lián)合（

23、除老年人C+D）8.降壓治療三個(gè)10%9.勺型，非勺型，反勺型，超勺型呵呵 見笑主任查房：針對(duì)倍他阻斷劑的突然停藥對(duì)心臟的影響。套著韁繩拉重車的小毛驢，一旦松開韁繩，它就會(huì)撒歡的跑。心律失常就是心臟的快跳、慢跳、亂跳或者不跳對(duì)高血壓病人說:每天花費(fèi)3元錢，讓你多活30年!急性冠脈綜合癥的“四個(gè)易損”：易損心肌、易損斑塊、易損血管、易損心電！2/3現(xiàn)象高達(dá)2/3的冠心病患者合并高血糖【包括糖調(diào)節(jié)受損IGR或糖尿病】，如果單檢測(cè)空腹血糖，會(huì)漏診2/3的高血糖人群。治療冠心病要合理使用改善預(yù)后的藥物和改善癥狀的藥物。硝酸甘油的注意事項(xiàng)：舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。 劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低

24、。三片無效有問題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測(cè)，藥物失效及時(shí)替。治療肺動(dòng)脈高壓的雞尾酒療法：小劑量：ACEI（ARB）、B、CCB、利尿劑、硝酸酯類。心力衰竭時(shí)有兩句話，記憶很深1.內(nèi)皮素 是一個(gè)“不孝之子” 他是血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生但對(duì)心臟都是負(fù)面影響2 強(qiáng)心藥 “快馬加鞭促死亡” 人這一生，心臟跳多少下都是一定的，“早跳完早死亡”洋地黃類藥物的禁忌癥時(shí)給我們的一首詩方便記憶： 肥厚梗阻二尖窄， 急性心梗伴心衰； 二度高度房室阻， 預(yù)激病竇不應(yīng)該。室性心動(dòng)過速的心電圖表現(xiàn)：室性早搏三連現(xiàn)，Q群畸形超時(shí)限。室率100-250，S-T與主波反。PQ二波無固定關(guān)，偶而奪房或逆?zhèn)?。心室奪獲與融合，二者

25、存在好診斷。法洛四聯(lián)征 ：肺動(dòng)脈窄 主動(dòng)脈跨 膜部缺損 右室大昏迷的病人：中腦肺低低糖肝中：中毒，酒巴碳磷腦：腦血管病肺：肺性腦病 低：低血壓低：低血糖糖：DKA肝：肝性腦病對(duì)于心功能不全的病人，如擴(kuò)張性心肌病，能耐受受體阻滯劑的劑量越大，心功能改善的可能性就越好。循環(huán)系統(tǒng)的病就要循環(huán)著來，你循環(huán)的真快。-主任查房后看到老患者所說。策略永遠(yuǎn)比技術(shù)更重要;對(duì)于介入而言糖尿病飲食小口訣，每天大致的量：一斤蔬菜；一袋奶；二兩豆腐；三兩肉；四錢油；五兩飯；六克鹽。高血壓是狼，糖尿病是狽，高血壓和糖尿病在一起就是狼狽為奸。說明高血壓并糖尿病的危害急性左心衰的治療的順口溜：端坐位，腿下垂，強(qiáng)心利尿給嗎啡A

26、CEI、B受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑是慢性充血性心力衰竭治療的三大基石。女的當(dāng)男的使，男的當(dāng)牲口使！這句話絕對(duì)是經(jīng)典，經(jīng)常會(huì)聽見心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員發(fā)出如此的抱怨。說實(shí)話，心內(nèi)科的醫(yī)生所承受的壓力實(shí)在是太大了！在心導(dǎo)管室的一句話：“導(dǎo)管到哪里，透線就到那里”。現(xiàn)在想來，這樣可減少和避免許多意想不到的并發(fā)癥。下壁導(dǎo)聯(lián)由于探查電極距心臟遠(yuǎn)，電壓較低，當(dāng)發(fā)生心梗時(shí)，ST段抬高的幅度遠(yuǎn)不如前壁心梗時(shí)明顯。特別是超早期心梗時(shí)，往往表現(xiàn)為“拉直的ST段”，而ST段抬高不明顯，此時(shí)aVL導(dǎo)聯(lián)常有較明顯的ST段壓低。如果意識(shí)不到這一點(diǎn)，就可能會(huì)漏診心梗引起災(zāi)難性后果。冠心病有6條防線，一防發(fā)病，二防事件,三防后果

27、，四防復(fù)發(fā)，五防心衰及再發(fā)心梗，六防心理情緒異常完全性房室束支傳導(dǎo)阻滯心電圖 我總結(jié)如下 如有不對(duì)的地方請(qǐng)戰(zhàn)友們指出 左看RV5 , V6波 (左束阻滯V5 V6呈粗鈍R波）V1 S-T抬高 T波直立V5 S-T壓低 T波倒置右看SV5 ,V6波 （右束阻滯V5 V6呈粗鈍S波）V1 S-T壓低 T波倒置V5 S-T抬高 T波直立QRS波群寬大 左前分支阻滯QS右前分支阻滯SQ臨床意義：常見于冠心病 心梗心衰的治療原則：去水，去負(fù)荷，去神經(jīng)內(nèi)分泌無血栓，則無事件。這句話充分反應(yīng)了預(yù)防血栓在防治心腦血管疾病中重要性心肌梗死2個(gè)月后ST段抬高持續(xù)存在,提示室壁瘤的存在!不明原因暈厥患者心電圖要尋找

28、3波:Brugada波、明顯的J波、Epsilon波,有則提示暈厥為心源性!擴(kuò)張型心肌病:心電圖特點(diǎn):肢導(dǎo)相對(duì)低電壓,胸導(dǎo)高電壓,R波遞增不良！心臟彩超特點(diǎn):腔大、壁薄、室壁運(yùn)動(dòng)減弱！糖尿病的降糖治療要小步快走,而不是大步慢走.高血糖影響生命是按年計(jì)算低血糖影響生命是按秒計(jì)算.下壁心?？从沂?下壁心梗一定要看有沒有合并右室2.墓碑樣改變，必死無疑-ST段抬高達(dá)到R波頂點(diǎn)，死亡率100%3.胸痛心電圖沒有動(dòng)態(tài)改變，一定要想到主動(dòng)脈夾層，4.主動(dòng)脈夾層可以出現(xiàn)任何癥狀。5.寬QRS波鑒別不清楚，就按室速處理6.右室梗死一過性，低CVP7.高血壓治療藥物：第一組：A（ACEI，ARB）， B（B受體

29、阻滯劑）第二組：C（Ca拮抗劑）， D（利尿劑）聯(lián)用原則：組間聯(lián)合，組內(nèi)不聯(lián)合（除老年人C+D）8.降壓治療三個(gè)10%不僅要用有證據(jù)的藥物,更要用有證據(jù)的劑量對(duì)自己的生命和健康多關(guān)點(diǎn)心,多上點(diǎn)心.多用點(diǎn)心心血管病預(yù)防,從青少年抓起,中年強(qiáng)化.老年繼續(xù),終身管理。院外突發(fā)心梗和猝死要做到早識(shí)別.早復(fù)蘇.早除顫.早轉(zhuǎn)運(yùn)。院內(nèi)應(yīng)十分鐘完成心電圖.三十分鐘開始溶栓.九十分鐘第一次球擴(kuò)張現(xiàn)在對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)有顛覆性改變,高皿壓是一個(gè)綜合征而不是一個(gè)簡(jiǎn)單的血壓值.應(yīng)把它璉接到代謝和血管生物學(xué)漣條上來思考。胺碘酮的優(yōu)勢(shì):用于冠心病心梗恢夏期室速室顫成功率高于其它藥;防治心哀病人室性心律失常優(yōu)于其它藥;在猝死防

30、治上優(yōu)于其它藥;房顫復(fù)律后維持竇律優(yōu)于其它藥;對(duì)心肌負(fù)性肌力作用小;較少引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)胺碘酮抑制外周T4轉(zhuǎn)化T3因此用藥后T4升高T3降低.腎功不正常,胺碘酮不必調(diào)劑量;肝功不好應(yīng)慎用;孕婦可用;哺乳期禁用。普利類藥如下劑量等效依那普利10mg賴諾10mg西拉2.5mg奎拉15mg雷米2.5mg貝拉7.5mg培哚4mg福辛15mg卡托50mg強(qiáng)化降脂的目標(biāo)人群:冠心病和其等危癥(糖尿病、腦卒中、外周血管粥樣硬化、腹主動(dòng)脈瘤、有癥狀的頑動(dòng)脈班塊。需將LDl降至1.82mmol(70mg/l)的目標(biāo)人群:1:ACS;2:CHD合并(1)多種危險(xiǎn)因素特別是合并糖尿病,(2)嚴(yán)重并且沒良好控制的危險(xiǎn)目素

31、特別是吸煙(3):代謝綜合征。強(qiáng)化降脂的程度和目標(biāo):1、冠心病或其等危癥:LDL晚餐前午餐前的用量來分配。由于早餐前體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌較多，故胰島素用量宜大一些；而一般短效胰島素作用高峰時(shí)間2-4小時(shí)，因此午餐前用量最?。欢鄶?shù)病人睡前不再用胰島素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前還用一次，則晚餐前要減少，而睡前的用量更少，以防夜間低血糖。（三）怎樣調(diào)整胰島素劑量在初始估算用量觀察2-3天后，根據(jù)病情、血糖、尿糖來進(jìn)一步調(diào)節(jié)用量。1、據(jù)4次尿糖定性調(diào)整：只適用于無條件測(cè)血糖且腎糖閾正常的病人。依據(jù)前3-4天的4次尿糖定性進(jìn)行調(diào)整：早餐前胰島素用量依據(jù)午餐前尿糖，午餐前胰島素用量依據(jù)晚餐前尿糖，晚餐前胰島素用量依據(jù)睡前或次日晨尿（包括當(dāng)天晨尿）。2、根據(jù)血糖調(diào)整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及腎糖閾不正常的病人，應(yīng)根據(jù)三餐前與睡前的血糖值來調(diào)整胰島素用量。如何從短效胰島素變?yōu)?0R？日總劑量不變，將總量的2/3放在早餐前，1/3量放在晚餐前心血管病預(yù)防的五條防線防發(fā)病。一級(jí)預(yù)防，防患于未然