腦出血護(hù)理查房

1、 2014-05-07 查房目的查房目的v了解腦出血的相關(guān)概念、常見病因、臨床表現(xiàn)及治療方法了解腦出血的相關(guān)概念、常見病因、臨床表現(xiàn)及治療方法。v熟悉此病相關(guān)的護(hù)理診斷、措施及健康教育。熟悉此病相關(guān)的護(hù)理診斷、措施及健康教育。v幫助大家正確認(rèn)識(shí)此病，了解出血量的計(jì)算方法。幫助大家正確認(rèn)識(shí)此病，了解出血量的計(jì)算方法。病情簡介病情簡介32341入院查體病史輔助檢查病情進(jìn)展與診療病史匯報(bào)一、基本信息 姓 名：XXX 性 別：女 年 齡：52歲 床 號(hào)：X 入院日期：2014-04-03 出院日期：2014-04-21二、主訴 因“言語不清伴右側(cè)肢體無力2天”入院。三、評(píng)估 步入病房，睡眠正常，二便正

2、常，情緒穩(wěn)定，無過敏史，既往高血壓病史5年，未規(guī)律服藥。 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：19 生活自理能力評(píng)分：70 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：40 疼痛評(píng)分：0入院查體入院查體 T:36.4，P：62次/分，R：20次/分，BP：187/98mmHg 神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏右上肢肌力3-級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，左側(cè)上下肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。5輔助檢查輔助檢查 頭顱CT：1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室； 2、雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。 心電圖：1、竇性心率， 2、T波改變 生化報(bào)告：同型半胱氨酸.，鉀 3.1mmol/l，鈣2.11mmol/L，磷0.91mmol/l。 血常規(guī)報(bào)

3、告：中性粒細(xì)胞比率 73.7%。6 6診斷診斷 1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室 2、原發(fā)性高血壓3級(jí) 極高危組 3、低鉀血癥病情進(jìn)展與診療病情進(jìn)展與診療 03/04 09:55 予二級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食，11:00CT結(jié)果回示1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室；雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。囑絕對(duì)臥床休息，避免用力；遵醫(yī)囑停二級(jí)護(hù)理改一級(jí)護(hù)理、“甘油果糖、甘露醇”減輕腦細(xì)胞水腫，”依達(dá)拉奉”清除自由基，“單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂納”營養(yǎng)神經(jīng)元，“泮托拉唑”抑酸防止急性胃粘膜病變，“尼莫地平片”控制血壓及緩解腦血管痙攣，持續(xù)吸氧、2/min，心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測。 04/04 21:2211/

4、04 06：28 BP132-210/75-112mmHg之間，遵醫(yī)囑間斷給予硝普鈉，硝酸甘油微泵泵入，11/04 06：28 BP146/88mmHg，遵醫(yī)囑停止微泵泵入，予尼莫地平片及卡托普利控制血壓，血壓波動(dòng)在120-194/70-100mmHg之間。 8病情進(jìn)展與診療病情進(jìn)展與診療 05/4 14:30患者嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，量約150ml，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，之后無惡心、嘔吐。 06/4，11/4患者訴排便困難，遵醫(yī)囑開塞露納肛。 14/4 09:05神志清楚，右側(cè)上肢肌力級(jí)，右側(cè)下肢肌力+級(jí)，左側(cè)肢體肌力級(jí)，病情相對(duì)穩(wěn)定。予停止一級(jí)護(hù)理、吸氧及心電監(jiān)護(hù)，改為二級(jí)護(hù)理、病重。 18/4

5、 16：40患者未訴頭痛、惡心及嘔吐，頭顱CT回示：血腫已完全吸收，遵醫(yī)囑停病重、甘露醇、甘油果糖。定義 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中2030，本病好發(fā)于5065歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識(shí)障礙。10病因 高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)脈畸形 其他：腦動(dòng)脈炎、血液病 先天性血管畸形、梗死性 腦出血、抗凝或溶栓治療等。11臨床分類 根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類（1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動(dòng)脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。 殼核出血：基底

6、節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約占 50%60%。丘腦出血：占腦出血20%。尾狀核頭出血。（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%10%。（3）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%。（4）小腦出血（5）腦室出血12出血量的計(jì)算方法出血量的計(jì)算方法 長寬層面6=長寬層面大量腦出血： 腦干（腦橋）5 ml 小腦 15 ml 丘腦 10 ml 大腦半球 ：小 量 020 ml 中等量 2050 ml 大 量 5080 ml 特大量 80 ml臨床表現(xiàn) 腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢

7、體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。 典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)“三偏征” 丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識(shí)淡漠，反應(yīng)遲鈍。 腦橋出血小量時(shí)可有出血一側(cè)的面癱和對(duì)側(cè)肢體癱，而大量時(shí)可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱瘓、眼球固定，針尖樣大小，注意呼吸，危急生命。 小腦出血多表現(xiàn)為枕部劇痛，起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛,眩暈,頻繁嘔吐，眼球震顫及共濟(jì)失調(diào)。 額葉、顳葉出血：精神癥狀，認(rèn)知障礙，抽搐。14治療要點(diǎn)15治療治療要點(diǎn)要點(diǎn)應(yīng)用止血和抗凝藥物對(duì)高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時(shí)

8、進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 控制血壓控制腦水腫降低顱內(nèi)壓治療原則治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。手術(shù)治療手術(shù)治療護(hù)理診斷：（1）腦組織灌注異常：與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)（2）自理能力缺陷：與絕對(duì)臥床，偏癱有關(guān)（3）有誤吸的危險(xiǎn)：與嘔吐有關(guān)（4）排便困難：與長期臥床，脹蠕動(dòng)減少有關(guān)（5）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)（6）潛在并發(fā)癥再出血、腦疝、上消化道出血17護(hù)理措施18一般護(hù)理 休息與安全：急性期患者需絕對(duì)臥床2-4W，頭部抬高15-30減輕腦水腫；病室保持清潔

9、、安靜、舒適。 日常生活護(hù)理：以高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食為主，同時(shí)做好口腔護(hù)理。協(xié)助更換體位，保持肢體功能位置，翻身時(shí)注意保護(hù)頭部，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡；注意保護(hù)會(huì)陰部皮膚清潔；保持大便通暢，避免用力。病情觀察及護(hù)理病情觀察及護(hù)理 心理護(hù)理：評(píng)估患者心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者保持情緒穩(wěn)定。告知疾病治療及預(yù)后的有關(guān)知識(shí)，幫助患者消除焦慮、恐懼心理。 密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命特征變化。發(fā)現(xiàn)有頭痛劇烈、噴射狀嘔吐、血壓升高、脈搏洪大、呼吸深大伴鼾聲、意識(shí)障礙加重等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽，指導(dǎo)患者有效排痰的方法；患者發(fā)生嘔吐時(shí)，及時(shí)清除嘔吐物及咽部分泌物，防止嘔吐物及分泌物誤入氣管引起窒息。病情觀察及護(hù)理病情觀察及護(hù)理 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，顱內(nèi)壓增高者遵醫(yī)囑給予脫水藥。維持血壓穩(wěn)定，患者的血壓保持在150-160/90-100mmHg之間為宜。 密切觀察上消化道出血的癥狀和體征。觀察嘔吐物顏色、性狀、量。觀察患者有無黑便、嘔血等表現(xiàn)。 保持良好的肢體位置，做好早期康