壓瘡(傷口)專(zhuān)科護(hù)理單

1、專(zhuān)科護(hù)理單：專(zhuān)科護(hù)理單： 壓瘡（傷口）壓瘡（傷口） 護(hù)理單護(hù)理單廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院傷口護(hù)理小組傷口護(hù)理小組壓瘡（傷口）專(zhuān)科護(hù)理單：壓瘡（傷口）專(zhuān)科護(hù)理單：廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院病歷書(shū)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范寫(xiě)規(guī)范臨臨床床經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)壓瘡（傷口）專(zhuān)科護(hù)理單護(hù)理目標(biāo)：壓瘡（傷口）專(zhuān)科護(hù)理單護(hù)理目標(biāo)：疾病因素：疾病因素：感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙、潮濕、營(yíng)養(yǎng)不良、潮濕、營(yíng)養(yǎng)不良、心功能不全、心功能不全、休克、休克、 高齡、高齡、消瘦、水腫等消瘦、水腫等生活自理能力不足生活自理能力不足缺乏自我護(hù)理概念缺乏自我護(hù)理概念評(píng)估時(shí)機(jī)：評(píng)估時(shí)機(jī)：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單急性患者：急性患者

2、：入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估此后每此后每48小時(shí)評(píng)估一次小時(shí)評(píng)估一次病情變化隨時(shí)評(píng)估病情變化隨時(shí)評(píng)估長(zhǎng)期護(hù)理患者：長(zhǎng)期護(hù)理患者：入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估第一個(gè)四周內(nèi)每周評(píng)估第一個(gè)四周內(nèi)每周評(píng)估一次之后每月評(píng)估一次一次之后每月評(píng)估一次病情變化隨時(shí)評(píng)估病情變化隨時(shí)評(píng)估患者有壓瘡時(shí)評(píng)估患者有壓瘡時(shí)評(píng)估壓瘡護(hù)理單壓瘡護(hù)理單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：n護(hù)理措施如未有涵蓋者請(qǐng)?jiān)诳瞻讬n護(hù)理措施如未有涵蓋者請(qǐng)?jiān)诳瞻讬n加以說(shuō)明加以說(shuō)明n特殊記錄特殊記錄可記錄在護(hù)理記錄中可記錄在護(hù)理記錄中n記錄時(shí)間應(yīng)具體到記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘分鐘n責(zé)任護(hù)士記錄后責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名簽全名壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單書(shū)寫(xiě)

3、說(shuō)明： 請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)檔目畫(huà)請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)檔目畫(huà)“”評(píng)估結(jié)果說(shuō)明：評(píng)估結(jié)果說(shuō)明： Norton量表評(píng)分量表評(píng)分 中度危險(xiǎn)（中度危險(xiǎn)（10-14分）分） 高度危險(xiǎn)（高度危險(xiǎn)（ 8 -10分）分） 極度危險(xiǎn)（極度危險(xiǎn)（ 8分以下）分以下） Norton量表評(píng)分說(shuō)明：量表評(píng)分說(shuō)明：身體狀況身體狀況良好良好身體狀況穩(wěn)定，看起來(lái)很健康，營(yíng)養(yǎng)狀身體狀況穩(wěn)定，看起來(lái)很健康，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)很好態(tài)很好好好一般身體狀況穩(wěn)定，看起來(lái)很健康一般身體狀況穩(wěn)定，看起來(lái)很健康差差身體狀況不穩(wěn)定，看起來(lái)還算健康身體狀況不穩(wěn)定，看起來(lái)還算健康非常差非常差 身體狀況很危險(xiǎn)，看起來(lái)真的生病了身體狀況很危險(xiǎn)，看起來(lái)真的生病了營(yíng)營(yíng) 養(yǎng)：養(yǎng)：Norton

4、量表評(píng)分說(shuō)明：量表評(píng)分說(shuō)明：精神狀況精神狀況靈敏靈敏對(duì)人、事、地點(diǎn)向感非常清楚，對(duì)周?chē)聦?duì)人、事、地點(diǎn)向感非常清楚，對(duì)周?chē)挛锩舾形锩舾欣涞涞瓕?duì)人、事、地點(diǎn)認(rèn)知只有對(duì)人、事、地點(diǎn)認(rèn)知只有2-3項(xiàng)清楚。反項(xiàng)清楚。反應(yīng)遲鈍、被動(dòng)應(yīng)遲鈍、被動(dòng)混亂混亂語(yǔ)言反應(yīng)接近消失，不理解別人語(yǔ)言，無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)接近消失，不理解別人語(yǔ)言，無(wú)法遵囑睜眼與伸舌，痛覺(jué)反應(yīng)存在，偶有法遵囑睜眼與伸舌，痛覺(jué)反應(yīng)存在，偶有煩躁或喊叫，與環(huán)境失去接觸能力，思維煩躁或喊叫，與環(huán)境失去接觸能力，思維活動(dòng)缺失活動(dòng)缺失昏迷昏迷意識(shí)喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)周?chē)挛锛奥曇庾R(shí)喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)周?chē)挛锛奥暪獯碳o(wú)反應(yīng)光刺激無(wú)反應(yīng)Norton量表評(píng)

5、分說(shuō)明：量表評(píng)分說(shuō)明：活動(dòng)能力活動(dòng)能力可自由活動(dòng)可自由活動(dòng)戶(hù)外和室內(nèi)行走自如戶(hù)外和室內(nèi)行走自如步行步行/需要需要幫助幫助行走短距離需要幫助行走短距離需要幫助輪椅輪椅行走嚴(yán)重受限或無(wú)法站立，不能承受行走嚴(yán)重受限或無(wú)法站立，不能承受身體重量或必須依賴(lài)輪椅身體重量或必須依賴(lài)輪椅臥床臥床限制臥床，限制臥床，不能下床不能下床Norton量表評(píng)分說(shuō)明：量表評(píng)分說(shuō)明：移動(dòng)能力移動(dòng)能力不受限不受限不需要協(xié)助就能完成較大的和經(jīng)常的體位不需要協(xié)助就能完成較大的和經(jīng)常的體位改變改變輕微受限輕微受限 能經(jīng)常獨(dú)立地做微小的四肢或身體移動(dòng)能經(jīng)常獨(dú)立地做微小的四肢或身體移動(dòng)非常受限非常受限 做微小的身體或肢體位置做微小的身

6、體或肢體位置 的改變，但不能的改變，但不能經(jīng)?；颡?dú)立作明顯的移動(dòng)經(jīng)常或獨(dú)立作明顯的移動(dòng)完全受限完全受限 如果沒(méi)有協(xié)助的話(huà)，身體或四肢不作任何如果沒(méi)有協(xié)助的話(huà)，身體或四肢不作任何甚至微小的位置改變甚至微小的位置改變Norton量表評(píng)分說(shuō)明：量表評(píng)分說(shuō)明：失禁失禁沒(méi)有沒(méi)有指大小便完全自控或小便失禁但已留置尿指大小便完全自控或小便失禁但已留置尿管者管者偶爾失禁偶爾失禁 在過(guò)去在過(guò)去24小時(shí)之內(nèi)有小時(shí)之內(nèi)有1-2次大小便失禁之次大小便失禁之后使用尿套可留置尿管者后使用尿套可留置尿管者經(jīng)常失禁經(jīng)常失禁 在過(guò)去在過(guò)去24小時(shí)之內(nèi)有小時(shí)之內(nèi)有3-6次小便失禁或腹次小便失禁或腹瀉情況瀉情況大小便大小便均失禁均

7、失禁無(wú)法控制大小便，且在均失禁無(wú)法控制大小便，且在均失禁24小時(shí)之內(nèi)小時(shí)之內(nèi)有有7-10次失禁發(fā)生次失禁發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單使用：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單使用：責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單，定期對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估理單，定期對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估高危壓瘡病人評(píng)估流程高危壓瘡病人評(píng)估流程高危壓瘡病人入院高危壓瘡病人入院評(píng)分低于評(píng)分低于14分做好防壓瘡護(hù)理措施分做好防壓瘡護(hù)理措施報(bào)告上級(jí)護(hù)士核查報(bào)告上級(jí)護(hù)士核查報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告?zhèn)谛〗M分管人員報(bào)告?zhèn)谛〗M分管人員壓瘡壓瘡風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單護(hù)理單示范示范壓瘡護(hù)理單使用：壓瘡護(hù)理單使用：壓瘡部位：壓瘡部位：直接在人體圖中注明，用文字簡(jiǎn)要描述直

8、接在人體圖中注明，用文字簡(jiǎn)要描述壓瘡部位：壓瘡部位： 直接在人體圖中注明，并用文字簡(jiǎn)要描述直接在人體圖中注明，并用文字簡(jiǎn)要描述1 1右半臉右半臉1414右大腿右大腿2727左手背左手背4040右足跟右足跟2 2左半臉左半臉1515右小腿右小腿2828右上臂后部右上臂后部4141左趾上部左趾上部3 3前頸前頸1616右踝（內(nèi)右踝（內(nèi)/ /外）外）2929右前臂后部右前臂后部4242左足背前部左足背前部4 4右胸右胸1717左大腿前部左大腿前部3030右手背右手背4343左足背后部左足背后部5 5左胸左胸1818左小腿前部左小腿前部3131左背下部左背下部4444右趾下部右趾下部6 6右上臂前部右

9、上臂前部1919左踝（內(nèi)左踝（內(nèi)/ /外）外）3232右背下部右背下部4545右足底前部右足底前部7 7右前臂前部右前臂前部2020左枕部左枕部3333左臀部左臀部4646右足底后部右足底后部8 8右手掌右手掌2121右枕部右枕部3434左大腿后部左大腿后部4747右趾上部右趾上部9 9左上臂前部左上臂前部2222后頸后頸3535左小腿后部左小腿后部4848右足背前部右足背前部1010左前臂前部左前臂前部2323左背上部左背上部3636左足跟左足跟4949右足背后部右足背后部1111左手掌左手掌2424右背上部右背上部3737右臀部右臀部5050左趾下部左趾下部1212上腹部上腹部2525左上

10、臂后部左上臂后部3838右大腿后部右大腿后部5151左足底前部左足底前部1313下腹部下腹部2626左前臂后部左前臂后部3939右小腿后部右小腿后部5252左足底后部左足底后部相關(guān)知識(shí)：相關(guān)知識(shí)：壓瘡的分期壓瘡的分期期期皮膚完整，且無(wú)蒼白變化的皮膚（指壓不會(huì)變白的紅斑印），或借皮膚完整，且無(wú)蒼白變化的皮膚（指壓不會(huì)變白的紅斑?。?，或借護(hù)理措施加以矯正護(hù)理措施加以矯正期期部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放的潰瘍，并且有一個(gè)粉紅部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放的潰瘍，并且有一個(gè)粉紅色的創(chuàng)傷部位，也呈現(xiàn)為一個(gè)完整的或開(kāi)放色的創(chuàng)傷部位，也呈現(xiàn)為一個(gè)完整的或開(kāi)放/破裂的充血性水泡破裂的充血性水泡期

11、期失去全層皮膚組織，除了骨頭、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可失去全層皮膚組織，除了骨頭、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見(jiàn)以看得見(jiàn)期期失去全層皮膚組織伴骨頭、肌腱或肌肉外露失去全層皮膚組織伴骨頭、肌腱或肌肉外露不可不可分期分期階段階段失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋。只有失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋。只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期期：期：血流受阻，皮膚依然完整血流受阻，皮膚依然完整出現(xiàn)出現(xiàn)指壓后放松不會(huì)變白指壓后放松不會(huì)變白的紅印的紅印期：期：累及真皮層但未穿透累及真皮層但未穿透可

12、有水泡，水泡破后可出現(xiàn)淺坑，可有水泡，水泡破后可出現(xiàn)淺坑，有痛感有痛感期：期：表皮及真皮完全受損表皮及真皮完全受損涉及皮下組織，出現(xiàn)較深的凹洞涉及皮下組織，出現(xiàn)較深的凹洞傷口基部傷口基部無(wú)痛感無(wú)痛感期：期：損傷深至皮下組織，筋膜，肌肉，損傷深至皮下組織，筋膜，肌肉，甚至到達(dá)骨頭甚至到達(dá)骨頭不可分期階段：不可分期階段：失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期仰臥仰臥位時(shí)壓力顯示：位時(shí)壓力顯示：腳后跟骶尾骨肩背部或枕部45 mmHg60

13、 mmHg 30 mmHg30 mmHg腳踝肩 / 肩胛 側(cè)臥側(cè)臥位位時(shí)壓力顯示：時(shí)壓力顯示：30mmHg30mmHg30mmHg60mmHg mmHg30mmHg臀部骨頭壓瘡的測(cè)量：壓瘡的測(cè)量：測(cè)量工具測(cè)量工具1. 直尺直尺測(cè)長(zhǎng)寬測(cè)長(zhǎng)寬2. 無(wú)菌棉簽、探針無(wú)菌棉簽、探針測(cè)深度、潛行測(cè)深度、潛行3. 消毒過(guò)的透明消毒過(guò)的透明X光片、測(cè)量格紙光片、測(cè)量格紙測(cè)形狀、測(cè)形狀、面積面積壓瘡的大?。簤函彽拇笮。?身體的縱軸為長(zhǎng)，測(cè)量最長(zhǎng)和最寬，長(zhǎng)身體的縱軸為長(zhǎng)，測(cè)量最長(zhǎng)和最寬，長(zhǎng)寬寬深單位統(tǒng)一用厘米（深單位統(tǒng)一用厘米（cm)表示。表示。傷口的潛行深度：傷口的潛行深度： 用時(shí)鐘的順時(shí)針?lè)较蛎枋?，用幾點(diǎn)鐘表

14、示，用時(shí)鐘的順時(shí)針?lè)较蛎枋?，用幾點(diǎn)鐘表示，頭部為頭部為12點(diǎn)，腳部為點(diǎn)，腳部為6點(diǎn)點(diǎn)操作流程操作流程 清洗傷口清洗傷口把一根無(wú)菌長(zhǎng)棉簽（或探針）垂直放入把一根無(wú)菌長(zhǎng)棉簽（或探針）垂直放入傷口最深處傷口最深處在棉簽（或探針）上表示出與皮膚表面在棉簽（或探針）上表示出與皮膚表面齊平的那一點(diǎn)，棉簽（或探針）頂頭到齊平的那一點(diǎn)，棉簽（或探針）頂頭到標(biāo)示處的長(zhǎng)度就是傷口的深度標(biāo)示處的長(zhǎng)度就是傷口的深度右臀右臀36點(diǎn)間有一點(diǎn)間有一2cm潛行潛行壓瘡表面積的測(cè)量壓瘡表面積的測(cè)量清洗傷口清洗傷口將消毒過(guò)的透明將消毒過(guò)的透明X光片光片（或測(cè)量格紙）覆蓋（或測(cè)量格紙）覆蓋在傷口表面在傷口表面用油性筆沿傷口邊緣，用

15、油性筆沿傷口邊緣，在在X光片（或測(cè)量格紙）光片（或測(cè)量格紙）上畫(huà)出傷口形狀上畫(huà)出傷口形狀壓瘡容量的測(cè)量壓瘡容量的測(cè)量清洗傷口清洗傷口用透明薄膜把傷口粘緊用透明薄膜把傷口粘緊用注射器將生理鹽水注用注射器將生理鹽水注入傷口腔入傷口腔吸出生理鹽水，記錄吸出生理鹽水，記錄書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：黃色、黑色、紅色、粉紅色黃色、黑色、紅色、粉紅色用用“%”表示占傷口總創(chuàng)面比例，僅僅使用表示占傷口總創(chuàng)面比例，僅僅使用25%、75%、100%來(lái)記錄顯示來(lái)記錄顯示壓瘡基底的顏色壓瘡基底的顏色如如:黃色腐肉黃色腐肉占傷口占傷口50% 紅色紅色占傷口占傷口50%黑期：黑期：局部血供不足局部血供不足組織壞死組織壞死伴有結(jié)

16、痂伴有結(jié)痂呈棕色、灰色、黑色呈棕色、灰色、黑色表面干燥表面干燥黃期：炎性滲出階段炎性滲出階段存在黃色腐肉和存在黃色腐肉和壞死的細(xì)菌壞死的細(xì)菌黃色或白色黃色或白色組織呈纖維狀無(wú)活性組織呈纖維狀無(wú)活性紅期：肉芽組織增生階段肉芽組織增生階段呈暗紅，淺紅，深紅呈暗紅，淺紅，深紅或牛肉紅或牛肉紅主要特點(diǎn)同肉芽組織主要特點(diǎn)同肉芽組織粉期： 上皮化階段上皮化階段書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：滲出液的量滲出液的量干躁干躁沒(méi)有可見(jiàn)的濕潤(rùn)，第一層敷料沒(méi)有浸漬沒(méi)有可見(jiàn)的濕潤(rùn)，第一層敷料沒(méi)有浸漬濕潤(rùn)濕潤(rùn)可見(jiàn)少量滲液，第一層敷料有微量浸漬可見(jiàn)少量滲液，第一層敷料有微量浸漬潮濕潮濕可見(jiàn)少量滲液，第一層敷料有大量浸漬可見(jiàn)少量滲液，第

17、一層敷料有大量浸漬浸透浸透第一層敷料潮濕及穿透至外敷料第一層敷料潮濕及穿透至外敷料漏出漏出全層敷料已浸透及滲液溢出全層敷料已浸透及滲液溢出疼痛評(píng)估：疼痛評(píng)估：臉譜示意圖評(píng)分法臉譜示意圖評(píng)分法書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：n壓瘡細(xì)菌培養(yǎng)：菌種、抗菌譜、院外、本院壓瘡細(xì)菌培養(yǎng)：菌種、抗菌譜、院外、本院n濕敷、外層敷料、特殊處理要注明濕敷、外層敷料、特殊處理要注明具體名稱(chēng)具體名稱(chēng)n負(fù)壓治療注明負(fù)壓治療注明負(fù)壓的方式和壓力負(fù)壓的方式和壓力n期以上的創(chuàng)面清創(chuàng)應(yīng)由期以上的創(chuàng)面清創(chuàng)應(yīng)由責(zé)任護(hù)士（傷口）或責(zé)任護(hù)士（傷口）或醫(yī)師處理醫(yī)師處理n護(hù)理措施如未有涵蓋者請(qǐng)?jiān)诳瞻讬n護(hù)理措施如未有涵蓋者請(qǐng)?jiān)诳瞻讬n

18、加以說(shuō)明加以說(shuō)明；n特殊記錄特殊記錄可記錄在護(hù)理記錄中可記錄在護(hù)理記錄中n記錄時(shí)間應(yīng)具體到記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘分鐘n責(zé)任護(hù)士記錄后責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名簽全名相關(guān)知識(shí)：壓瘡滲出液的顏色壓瘡滲出液的顏色黃色、褐色：黃色、褐色：傷口有腐肉，傷口有腐肉，物質(zhì)由腸道或物質(zhì)由腸道或泌尿道漏管流出泌尿道漏管流出綠色：綠色：綠膿桿菌感染綠膿桿菌感染膿性：膿性：白血細(xì)胞及細(xì)菌白血細(xì)胞及細(xì)菌混濁、黏稠：混濁、黏稠：炎癥或感染炎癥或感染粉紅色或紅色：粉紅色或紅色：紅細(xì)胞或微絲紅細(xì)胞或微絲血管損傷血管損傷清澈：清澈：肉芽組織肉芽組織滲出液滲出液壓瘡（傷口）護(hù)理單：壓瘡（傷口）護(hù)理單：有壓瘡病人有壓瘡病人責(zé)任護(hù)士檢查評(píng)估病人責(zé)任護(hù)士檢查評(píng)估病人填寫(xiě)壓瘡傷口護(hù)理單填寫(xiě)壓瘡傷口護(hù)理單審核者簽名審核者簽名壓瘡病人評(píng)估流程壓瘡病人評(píng)估流程壓瘡壓瘡（傷口）（傷口）護(hù)理單護(hù)理單示范示范壓瘡