壓瘡(傷口)?？谱o(hù)理單

1、?？谱o(hù)理單：?？谱o(hù)理單： 壓瘡（傷口）壓瘡（傷口） 護(hù)理單護(hù)理單廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院傷口護(hù)理小組傷口護(hù)理小組壓瘡（傷口）?？谱o(hù)理單：壓瘡（傷口）專科護(hù)理單：廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院病歷書病歷書寫規(guī)范寫規(guī)范臨臨床床經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)壓瘡（傷口）?？谱o(hù)理單護(hù)理目標(biāo)：壓瘡（傷口）專科護(hù)理單護(hù)理目標(biāo)：疾病因素：疾病因素：感覺或運(yùn)動障礙、感覺或運(yùn)動障礙、潮濕、營養(yǎng)不良、潮濕、營養(yǎng)不良、心功能不全、心功能不全、休克、休克、 高齡、高齡、消瘦、水腫等消瘦、水腫等生活自理能力不足生活自理能力不足缺乏自我護(hù)理概念缺乏自我護(hù)理概念評估時機(jī)：評估時機(jī)：壓瘡風(fēng)險護(hù)理單壓瘡風(fēng)險護(hù)理單急性患者：急性患者

2、：入院時進(jìn)行評估入院時進(jìn)行評估此后每此后每48小時評估一次小時評估一次病情變化隨時評估病情變化隨時評估長期護(hù)理患者：長期護(hù)理患者：入院時進(jìn)行評估入院時進(jìn)行評估第一個四周內(nèi)每周評估第一個四周內(nèi)每周評估一次之后每月評估一次一次之后每月評估一次病情變化隨時評估病情變化隨時評估患者有壓瘡時評估患者有壓瘡時評估壓瘡護(hù)理單壓瘡護(hù)理單書寫說明：書寫說明：n護(hù)理措施如未有涵蓋者請?jiān)诳瞻讬n護(hù)理措施如未有涵蓋者請?jiān)诳瞻讬n加以說明加以說明n特殊記錄特殊記錄可記錄在護(hù)理記錄中可記錄在護(hù)理記錄中n記錄時間應(yīng)具體到記錄時間應(yīng)具體到分鐘分鐘n責(zé)任護(hù)士記錄后責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名簽全名壓瘡風(fēng)險護(hù)理單書寫說明：壓瘡風(fēng)險護(hù)理單書寫

3、說明： 請?jiān)谶m當(dāng)檔目畫請?jiān)谶m當(dāng)檔目畫“”評估結(jié)果說明：評估結(jié)果說明： Norton量表評分量表評分 中度危險（中度危險（10-14分）分） 高度危險（高度危險（ 8 -10分）分） 極度危險（極度危險（ 8分以下）分以下） Norton量表評分說明：量表評分說明：身體狀況身體狀況良好良好身體狀況穩(wěn)定，看起來很健康，營養(yǎng)狀身體狀況穩(wěn)定，看起來很健康，營養(yǎng)狀態(tài)很好態(tài)很好好好一般身體狀況穩(wěn)定，看起來很健康一般身體狀況穩(wěn)定，看起來很健康差差身體狀況不穩(wěn)定，看起來還算健康身體狀況不穩(wěn)定，看起來還算健康非常差非常差 身體狀況很危險，看起來真的生病了身體狀況很危險，看起來真的生病了營營 養(yǎng)：養(yǎng)：Norton

4、量表評分說明：量表評分說明：精神狀況精神狀況靈敏靈敏對人、事、地點(diǎn)向感非常清楚，對周圍事對人、事、地點(diǎn)向感非常清楚，對周圍事物敏感物敏感冷淡冷淡對人、事、地點(diǎn)認(rèn)知只有對人、事、地點(diǎn)認(rèn)知只有2-3項(xiàng)清楚。反項(xiàng)清楚。反應(yīng)遲鈍、被動應(yīng)遲鈍、被動混亂混亂語言反應(yīng)接近消失，不理解別人語言，無語言反應(yīng)接近消失，不理解別人語言，無法遵囑睜眼與伸舌，痛覺反應(yīng)存在，偶有法遵囑睜眼與伸舌，痛覺反應(yīng)存在，偶有煩躁或喊叫，與環(huán)境失去接觸能力，思維煩躁或喊叫，與環(huán)境失去接觸能力，思維活動缺失活動缺失昏迷昏迷意識喪失，無自主運(yùn)動，對周圍事物及聲意識喪失，無自主運(yùn)動，對周圍事物及聲光刺激無反應(yīng)光刺激無反應(yīng)Norton量表評

5、分說明：量表評分說明：活動能力活動能力可自由活動可自由活動戶外和室內(nèi)行走自如戶外和室內(nèi)行走自如步行步行/需要需要幫助幫助行走短距離需要幫助行走短距離需要幫助輪椅輪椅行走嚴(yán)重受限或無法站立，不能承受行走嚴(yán)重受限或無法站立，不能承受身體重量或必須依賴輪椅身體重量或必須依賴輪椅臥床臥床限制臥床，限制臥床，不能下床不能下床Norton量表評分說明：量表評分說明：移動能力移動能力不受限不受限不需要協(xié)助就能完成較大的和經(jīng)常的體位不需要協(xié)助就能完成較大的和經(jīng)常的體位改變改變輕微受限輕微受限 能經(jīng)常獨(dú)立地做微小的四肢或身體移動能經(jīng)常獨(dú)立地做微小的四肢或身體移動非常受限非常受限 做微小的身體或肢體位置做微小的身

6、體或肢體位置 的改變，但不能的改變，但不能經(jīng)?；颡?dú)立作明顯的移動經(jīng)常或獨(dú)立作明顯的移動完全受限完全受限 如果沒有協(xié)助的話，身體或四肢不作任何如果沒有協(xié)助的話，身體或四肢不作任何甚至微小的位置改變甚至微小的位置改變Norton量表評分說明：量表評分說明：失禁失禁沒有沒有指大小便完全自控或小便失禁但已留置尿指大小便完全自控或小便失禁但已留置尿管者管者偶爾失禁偶爾失禁 在過去在過去24小時之內(nèi)有小時之內(nèi)有1-2次大小便失禁之次大小便失禁之后使用尿套可留置尿管者后使用尿套可留置尿管者經(jīng)常失禁經(jīng)常失禁 在過去在過去24小時之內(nèi)有小時之內(nèi)有3-6次小便失禁或腹次小便失禁或腹瀉情況瀉情況大小便大小便均失禁均

7、失禁無法控制大小便，且在均失禁無法控制大小便，且在均失禁24小時之內(nèi)小時之內(nèi)有有7-10次失禁發(fā)生次失禁發(fā)生壓瘡風(fēng)險護(hù)理單使用：壓瘡風(fēng)險護(hù)理單使用：責(zé)任護(hù)士填寫責(zé)任護(hù)士填寫Norton壓瘡風(fēng)險護(hù)壓瘡風(fēng)險護(hù)理單，定期對病人進(jìn)行評估理單，定期對病人進(jìn)行評估高危壓瘡病人評估流程高危壓瘡病人評估流程高危壓瘡病人入院高危壓瘡病人入院評分低于評分低于14分做好防壓瘡護(hù)理措施分做好防壓瘡護(hù)理措施報告上級護(hù)士核查報告上級護(hù)士核查報告護(hù)士長報告護(hù)士長報告?zhèn)谛〗M分管人員報告?zhèn)谛〗M分管人員壓瘡壓瘡風(fēng)險風(fēng)險護(hù)理單護(hù)理單示范示范壓瘡護(hù)理單使用：壓瘡護(hù)理單使用：壓瘡部位：壓瘡部位：直接在人體圖中注明，用文字簡要描述直

8、接在人體圖中注明，用文字簡要描述壓瘡部位：壓瘡部位： 直接在人體圖中注明，并用文字簡要描述直接在人體圖中注明，并用文字簡要描述1 1右半臉右半臉1414右大腿右大腿2727左手背左手背4040右足跟右足跟2 2左半臉左半臉1515右小腿右小腿2828右上臂后部右上臂后部4141左趾上部左趾上部3 3前頸前頸1616右踝（內(nèi)右踝（內(nèi)/ /外）外）2929右前臂后部右前臂后部4242左足背前部左足背前部4 4右胸右胸1717左大腿前部左大腿前部3030右手背右手背4343左足背后部左足背后部5 5左胸左胸1818左小腿前部左小腿前部3131左背下部左背下部4444右趾下部右趾下部6 6右上臂前部右

9、上臂前部1919左踝（內(nèi)左踝（內(nèi)/ /外）外）3232右背下部右背下部4545右足底前部右足底前部7 7右前臂前部右前臂前部2020左枕部左枕部3333左臀部左臀部4646右足底后部右足底后部8 8右手掌右手掌2121右枕部右枕部3434左大腿后部左大腿后部4747右趾上部右趾上部9 9左上臂前部左上臂前部2222后頸后頸3535左小腿后部左小腿后部4848右足背前部右足背前部1010左前臂前部左前臂前部2323左背上部左背上部3636左足跟左足跟4949右足背后部右足背后部1111左手掌左手掌2424右背上部右背上部3737右臀部右臀部5050左趾下部左趾下部1212上腹部上腹部2525左上

10、臂后部左上臂后部3838右大腿后部右大腿后部5151左足底前部左足底前部1313下腹部下腹部2626左前臂后部左前臂后部3939右小腿后部右小腿后部5252左足底后部左足底后部相關(guān)知識：相關(guān)知識：壓瘡的分期壓瘡的分期期期皮膚完整，且無蒼白變化的皮膚（指壓不會變白的紅斑?。?，或借皮膚完整，且無蒼白變化的皮膚（指壓不會變白的紅斑?。?，或借護(hù)理措施加以矯正護(hù)理措施加以矯正期期部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個淺的開放的潰瘍，并且有一個粉紅部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個淺的開放的潰瘍，并且有一個粉紅色的創(chuàng)傷部位，也呈現(xiàn)為一個完整的或開放色的創(chuàng)傷部位，也呈現(xiàn)為一個完整的或開放/破裂的充血性水泡破裂的充血性水泡期

11、期失去全層皮膚組織，除了骨頭、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可失去全層皮膚組織，除了骨頭、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見以看得見期期失去全層皮膚組織伴骨頭、肌腱或肌肉外露失去全層皮膚組織伴骨頭、肌腱或肌肉外露不可不可分期分期階段階段失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋。只有失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋。只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期期：期：血流受阻，皮膚依然完整血流受阻，皮膚依然完整出現(xiàn)出現(xiàn)指壓后放松不會變白指壓后放松不會變白的紅印的紅印期：期：累及真皮層但未穿透累及真皮層但未穿透可

12、有水泡，水泡破后可出現(xiàn)淺坑，可有水泡，水泡破后可出現(xiàn)淺坑，有痛感有痛感期：期：表皮及真皮完全受損表皮及真皮完全受損涉及皮下組織，出現(xiàn)較深的凹洞涉及皮下組織，出現(xiàn)較深的凹洞傷口基部傷口基部無痛感無痛感期：期：損傷深至皮下組織，筋膜，肌肉，損傷深至皮下組織，筋膜，肌肉，甚至到達(dá)骨頭甚至到達(dá)骨頭不可分期階段：不可分期階段：失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期仰臥仰臥位時壓力顯示：位時壓力顯示：腳后跟骶尾骨肩背部或枕部45 mmHg60

13、 mmHg 30 mmHg30 mmHg腳踝肩 / 肩胛 側(cè)臥側(cè)臥位位時壓力顯示：時壓力顯示：30mmHg30mmHg30mmHg60mmHg mmHg30mmHg臀部骨頭壓瘡的測量：壓瘡的測量：測量工具測量工具1. 直尺直尺測長寬測長寬2. 無菌棉簽、探針無菌棉簽、探針測深度、潛行測深度、潛行3. 消毒過的透明消毒過的透明X光片、測量格紙光片、測量格紙測形狀、測形狀、面積面積壓瘡的大?。簤函彽拇笮。?身體的縱軸為長，測量最長和最寬，長身體的縱軸為長，測量最長和最寬，長寬寬深單位統(tǒng)一用厘米（深單位統(tǒng)一用厘米（cm)表示。表示。傷口的潛行深度：傷口的潛行深度： 用時鐘的順時針方向描述，用幾點(diǎn)鐘表

14、示，用時鐘的順時針方向描述，用幾點(diǎn)鐘表示，頭部為頭部為12點(diǎn)，腳部為點(diǎn)，腳部為6點(diǎn)點(diǎn)操作流程操作流程 清洗傷口清洗傷口把一根無菌長棉簽（或探針）垂直放入把一根無菌長棉簽（或探針）垂直放入傷口最深處傷口最深處在棉簽（或探針）上表示出與皮膚表面在棉簽（或探針）上表示出與皮膚表面齊平的那一點(diǎn)，棉簽（或探針）頂頭到齊平的那一點(diǎn)，棉簽（或探針）頂頭到標(biāo)示處的長度就是傷口的深度標(biāo)示處的長度就是傷口的深度右臀右臀36點(diǎn)間有一點(diǎn)間有一2cm潛行潛行壓瘡表面積的測量壓瘡表面積的測量清洗傷口清洗傷口將消毒過的透明將消毒過的透明X光片光片（或測量格紙）覆蓋（或測量格紙）覆蓋在傷口表面在傷口表面用油性筆沿傷口邊緣，用

15、油性筆沿傷口邊緣，在在X光片（或測量格紙）光片（或測量格紙）上畫出傷口形狀上畫出傷口形狀壓瘡容量的測量壓瘡容量的測量清洗傷口清洗傷口用透明薄膜把傷口粘緊用透明薄膜把傷口粘緊用注射器將生理鹽水注用注射器將生理鹽水注入傷口腔入傷口腔吸出生理鹽水，記錄吸出生理鹽水，記錄書寫說明：書寫說明：黃色、黑色、紅色、粉紅色黃色、黑色、紅色、粉紅色用用“%”表示占傷口總創(chuàng)面比例，僅僅使用表示占傷口總創(chuàng)面比例，僅僅使用25%、75%、100%來記錄顯示來記錄顯示壓瘡基底的顏色壓瘡基底的顏色如如:黃色腐肉黃色腐肉占傷口占傷口50% 紅色紅色占傷口占傷口50%黑期：黑期：局部血供不足局部血供不足組織壞死組織壞死伴有結(jié)

16、痂伴有結(jié)痂呈棕色、灰色、黑色呈棕色、灰色、黑色表面干燥表面干燥黃期：炎性滲出階段炎性滲出階段存在黃色腐肉和存在黃色腐肉和壞死的細(xì)菌壞死的細(xì)菌黃色或白色黃色或白色組織呈纖維狀無活性組織呈纖維狀無活性紅期：肉芽組織增生階段肉芽組織增生階段呈暗紅，淺紅，深紅呈暗紅，淺紅，深紅或牛肉紅或牛肉紅主要特點(diǎn)同肉芽組織主要特點(diǎn)同肉芽組織粉期： 上皮化階段上皮化階段書寫說明：書寫說明：滲出液的量滲出液的量干躁干躁沒有可見的濕潤，第一層敷料沒有浸漬沒有可見的濕潤，第一層敷料沒有浸漬濕潤濕潤可見少量滲液，第一層敷料有微量浸漬可見少量滲液，第一層敷料有微量浸漬潮濕潮濕可見少量滲液，第一層敷料有大量浸漬可見少量滲液，第

17、一層敷料有大量浸漬浸透浸透第一層敷料潮濕及穿透至外敷料第一層敷料潮濕及穿透至外敷料漏出漏出全層敷料已浸透及滲液溢出全層敷料已浸透及滲液溢出疼痛評估：疼痛評估：臉譜示意圖評分法臉譜示意圖評分法書寫說明：書寫說明：書寫說明：書寫說明：n壓瘡細(xì)菌培養(yǎng)：菌種、抗菌譜、院外、本院壓瘡細(xì)菌培養(yǎng)：菌種、抗菌譜、院外、本院n濕敷、外層敷料、特殊處理要注明濕敷、外層敷料、特殊處理要注明具體名稱具體名稱n負(fù)壓治療注明負(fù)壓治療注明負(fù)壓的方式和壓力負(fù)壓的方式和壓力n期以上的創(chuàng)面清創(chuàng)應(yīng)由期以上的創(chuàng)面清創(chuàng)應(yīng)由責(zé)任護(hù)士（傷口）或責(zé)任護(hù)士（傷口）或醫(yī)師處理醫(yī)師處理n護(hù)理措施如未有涵蓋者請?jiān)诳瞻讬n護(hù)理措施如未有涵蓋者請?jiān)诳瞻讬n

18、加以說明加以說明；n特殊記錄特殊記錄可記錄在護(hù)理記錄中可記錄在護(hù)理記錄中n記錄時間應(yīng)具體到記錄時間應(yīng)具體到分鐘分鐘n責(zé)任護(hù)士記錄后責(zé)任護(hù)士記錄后簽全名簽全名相關(guān)知識：壓瘡滲出液的顏色壓瘡滲出液的顏色黃色、褐色：黃色、褐色：傷口有腐肉，傷口有腐肉，物質(zhì)由腸道或物質(zhì)由腸道或泌尿道漏管流出泌尿道漏管流出綠色：綠色：綠膿桿菌感染綠膿桿菌感染膿性：膿性：白血細(xì)胞及細(xì)菌白血細(xì)胞及細(xì)菌混濁、黏稠：混濁、黏稠：炎癥或感染炎癥或感染粉紅色或紅色：粉紅色或紅色：紅細(xì)胞或微絲紅細(xì)胞或微絲血管損傷血管損傷清澈：清澈：肉芽組織肉芽組織滲出液滲出液壓瘡（傷口）護(hù)理單：壓瘡（傷口）護(hù)理單：有壓瘡病人有壓瘡病人責(zé)任護(hù)士檢查評估病人責(zé)任護(hù)士檢查評估病人填寫壓瘡傷口護(hù)理單填寫壓瘡傷口護(hù)理單審核者簽名審核者簽名壓瘡病人評估流程壓瘡病人評估流程壓瘡壓瘡（傷口）（傷口）護(hù)理單護(hù)理單示范示范壓瘡