頸椎病中西醫(yī)結(jié)合診療方案

1、神經(jīng)根型頸椎?。?xiàng)痹?。┲形麽t(yī)結(jié)合診療常規(guī)頸椎病從詞義看應(yīng)是泛指頸段脊柱病變后所表現(xiàn)的臨床癥狀和體征。目前國(guó)際上較一致的看法是指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。一、神經(jīng)根型頸椎病臨床表現(xiàn) （一）、癥狀 頸椎病中神經(jīng)根型發(fā)病率最高（50%-60%）。是由于頸椎間盤側(cè)后方突出、鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大、剌激或壓迫神經(jīng)根所致。臨床上開始多為頸肩痛，短期內(nèi)加重，并向上肢放射。皮膚可有麻木、過敏等感覺異常。同時(shí)可有上肢肌力下降、手指動(dòng)作不靈活。當(dāng)頭部或上肢姿勢(shì)不當(dāng)或突然牽撞患肢即可發(fā)生劇烈的閃電樣銳痛。（二）、體征 可見患側(cè)頸部肌痙攣，且

2、肩部上聳?；贾吓e、外展和后伸有不同程度受限。上肢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性：患者端坐，頭后仰并偏向患側(cè)，術(shù)者用手掌在其頭頂加壓，出現(xiàn)頸痛并向患手放射。 （三）、影像學(xué)檢查 X線平片顯示頸椎生理前凸消失，椎間隙變窄，椎體前后緣骨質(zhì)增生，鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及椎間孔狹窄等退行性改變征象。CT或MRI可見椎間盤突出、椎管及神經(jīng)根管狹窄及脊神經(jīng)受壓情況。 二、診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第二屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)頸椎病診治與康復(fù)指南神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)： 具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征；椎間孔擠壓試驗(yàn)或/和臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)基本相符合；排除頸椎外病變（胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜

3、合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎等）所致的疼痛。三、中醫(yī)辨證分型參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組項(xiàng)痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎病）診療方案”。項(xiàng)痹病（神經(jīng)根型頸椎?。┡R床常見證型：1.寒濕痹阻型：辨證要點(diǎn)：頭頸肩背疼痛，畏寒喜熱，舌淡，苔薄白，脈弦緊。 2.痰瘀阻絡(luò)型：辨證要點(diǎn)：頸項(xiàng)痛如錐刺，痛勢(shì)纏綿不休，頭重眩暈。舌黯或有瘀斑，邊有齒痕，苔白膩或白滑，脈弦澀或弦滑。 3.氣血不足型：辨證要點(diǎn)：頭項(xiàng)酸痛，肩臂麻木不仁，自汗，心悸氣短，面色少華，舌淡苔薄白而潤(rùn)，脈沉細(xì)無力。 4.肝腎虧虛型：辨證要點(diǎn)：頸肩不適，頭脹痛，眩暈耳鳴，腰膝酸軟。舌淡或有齒痕，或舌干紅少苔，脈弦細(xì)。 四、治療

4、 1、一般治療：（1）健康教育：使患者了解本病的發(fā)病機(jī)理、治療原則、預(yù)防方法、鍛煉方法，以及各種治療方法的機(jī)理等；（2）改變生活與工作中的不良姿勢(shì)及體位，急性發(fā)病時(shí)臥硬板床休息。 2、牽引療法：用頦枕吊帶坐位牽引，頭前傾15度，重量2-6Kg，每日1次，每次25-30分鐘，15次為一個(gè)療程；也可臥位持續(xù)牽引，每日6-8小時(shí)，2周為一療程，可連續(xù)牽引三個(gè)療程。 3、藥物治療： 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物如雙氯芬酸鈉、醋氯芬酸及COX2抑制劑塞來昔布等；可選用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物如維生素B1、B12等，有助于病變神經(jīng)的恢復(fù)；活血化瘀、舒筋通絡(luò)類中藥如頸痛顆粒、丹參、七葉皂苷鈉等可減輕神經(jīng)根充血、水腫和無菌性炎癥。

5、 中藥內(nèi)服 頸椎病的中醫(yī)治療要依循“實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之、瘀則通之、結(jié)則散之、寒則熱之；不盛不虛以經(jīng)取之”的治療原則。其具體治法當(dāng)根據(jù)具體辨證結(jié)果而確立。1、辨證施治寒濕痹阻型：治法：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。 方藥：蠲痹湯加減痰瘀阻絡(luò)型：治法：活血化瘀，祛痰通絡(luò)止痛。方藥：指迷茯苓丸合化瘀通痹湯加減肝腎虧虛型：治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。 方藥：左歸丸加減氣血不足型：治法：益氣溫經(jīng)，和血通痹。 方藥：黃芪桂枝五物湯加減2、中成藥 頸痛顆粒 4g，每日三次，兩周一療程；脈血康膠囊 0.75g，每日三次，兩周一療程。 3、外用中藥:紅外線藥物導(dǎo)入、熏洗、熏蒸法或藥膏敷或隔藥灸法。風(fēng)濕骨痛液紅外線導(dǎo)入，一次

6、/日；我科科研制劑“痹痛膏”，每貼三天，五貼一療程；中藥熏洗或熏蒸；隔藥灸法為我科臨床科研階段方法，臨床正在觀察。4、手法治療詳見后附件15、針灸治療詳見后附件26、神經(jīng)阻滯療法 （1）神經(jīng)阻滯療法：根據(jù)病情及疼痛部位，可選用頸叢神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、肩胛上神經(jīng)阻滯、椎間孔阻滯等。常用藥物為2%利多卡因3-5ml+曲安奈得10-12.5mg（或醋酸潑尼松龍15-25mg）+地塞米松5mg+維生素Vit12 500ug+0.9%鹽水共20ml，每次依病情注射5-20ml。（2）硬脊膜外腔神經(jīng)阻滯療法：為目前治療頸椎病較普遍采用的一種有效的治療方法。主要是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物、低濃度局麻藥及B族

7、維生素類藥物注入硬膜外腔，使藥物作用于神經(jīng)根周圍，起到抗炎、促進(jìn)吸收、消除水腫、減少滲出、免疫抑制、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、減輕疼痛的惡性循環(huán)及分離粘連等作用，使臨床癥狀迅速改善。該方法適于各型頸椎病，但脊髓型療效較差。藥物配伍為2%利多卡因3-5ml+得保松1ml(或曲安奈得10-12.5mg+地塞米松5mg)+維生素B12 500ug+0.9%鹽水共20ml，保留導(dǎo)管注射，每次5ml，間隔15分鐘一次；也可皮下包埋導(dǎo)管硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛泵持續(xù)神經(jīng)阻滯，藥物為2%利多卡因注射液+青藤堿注射液。 7、針刀療法詳見后附件38、射頻熱凝療法:在CT或X光引導(dǎo)下，將射頻針穿刺至突出椎間盤，使椎間盤凝固，解除對(duì)神經(jīng)、血

8、管及脊髓的壓迫與刺激。也可射頻頸椎脊神經(jīng)后支，治療頑固性頭頸肩部疼痛。 五、療效評(píng)價(jià) 依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)制訂，具體如下:臨床痊愈:頸、肩、背部疼痛/上肢麻木、疼痛、不適基本消失，肌力正常，頸、肢體活動(dòng)恢復(fù)正常，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，能參加正常勞動(dòng)和工作。 顯效:頸、肩、背部疼痛/上肢麻木、疼痛、不適部分消失，無明顯壓痛點(diǎn)，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，頸、肢體功能改善，基本能參加正常生理勞動(dòng)和工作。 有效:輕度頸、肩、背部疼痛/上膚麻木、疼痛、不適，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，部分恢復(fù)工作。 無效:頸、肩、背部疼痛/上肢麻木、疼痛、不適無好轉(zhuǎn)，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，不能

9、勝任工作。 六、難點(diǎn)分析1、辨病易辨證難。辨證對(duì)于疾病的治療至關(guān)重要，直接影響治法、組方，關(guān)系到疾病的預(yù)后，所以提高臨床辨證準(zhǔn)確率就顯得棘手，應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)知識(shí)儲(chǔ)備，提高臨床辨證率。2、經(jīng)治療后疼痛消除依然存在麻木、上肢發(fā)涼及肌肉萎縮。3、治療后再發(fā)。 附件1.手法治療： 在完成針灸治療后進(jìn)行。要求在推拿過程中病者入靜，全身放松，呼吸調(diào)勻，細(xì)心體會(huì)醫(yī)生的手法。醫(yī)者應(yīng)全神貫注、聚精會(huì)神，從丹田運(yùn)氣，催力到雙臂通過肘部到雙手為患者施以以下手法。手法治療分為兩部分，其一為舒筋解痙類手法，其二為整復(fù)松粘類矯正手法。 3.1 舒筋解痙類手法包括拿揉法、滾推法、點(diǎn)按法。 3.1.1 拿揉法 醫(yī)者站于患者身后或

10、患側(cè)，用雙手或單手拿揉患者頸肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、肩背部及患肢肌肉，力量適度，從上至下做23遍。 3.1.2 滾推法 用手背及小魚際部位，通過作腕關(guān)節(jié)內(nèi)外旋動(dòng)作，邊滾邊用力推向前。也可以右（左）手半握拳，以食、中、無名、小指的指關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)為著力點(diǎn)，手腕作屈伸運(yùn)動(dòng)，沿頸項(xiàng)部、肩背部及患肢后側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)從上至下，從下至上往返滾推35遍。操作時(shí)要有節(jié)奏感、滲透感，頻率不宜太快。用此法之目的在于進(jìn)一步松弛頸項(xiàng)部、肩背部及上肢肌肉，使疼痛得到緩解。 3.1.3 點(diǎn)按法 分十指點(diǎn)按、單指點(diǎn)按、疊指點(diǎn)按。十指點(diǎn)按適用于頭部，其手法是醫(yī)者用兩手五指指端分別置于患者頭部的兩側(cè)，其中拇指點(diǎn)按風(fēng)池穴，其余四

11、指點(diǎn)按頭兩側(cè)膽經(jīng)腧穴，每次點(diǎn)按1020秒左右，反復(fù)23遍，在點(diǎn)按時(shí)力量適中，要盡量追求滲透感，并配合震顫法；單指點(diǎn)按是指用拇指指腹橈側(cè)在頸肩部及上肢的圓形或條索狀陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)上在點(diǎn)按的同時(shí)并左右撥動(dòng)數(shù)次，力量由輕到重；疊指點(diǎn)按是用食中指重疊點(diǎn)按風(fēng)府、大椎、肩井、肩髃、缺盆、天宗、曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、中渚、合谷等有關(guān)穴位，每穴點(diǎn)壓1020秒鐘。在點(diǎn)壓過程中可適當(dāng)運(yùn)用震顫法。要求用力均勻、深透力強(qiáng)，在點(diǎn)壓每一點(diǎn)結(jié)束時(shí)，適當(dāng)用力彈撥肌肉、肌腱。 3.2 整復(fù)松解類手法有以下幾種整復(fù)手法，在臨床中可根據(jù)病情、年齡、體質(zhì)而酌情選用。 3.2.1 定位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法 醫(yī)者以手拇指頂患側(cè)頸椎棘突旁，另一手抱患者頭

12、部，從頸27椎分別作頭前屈旋轉(zhuǎn)和側(cè)向活動(dòng)的推扳手法。 3.2.2 抖動(dòng)肩關(guān)節(jié)法 醫(yī)者以手按患肢肩峰部加以固定，另一手握住患肢手指，向下牽直，并輕輕作上下活前后抖動(dòng)。此法適用于上肢疼痛麻木、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者。 3.2.3 仰臥手牽旋轉(zhuǎn)法 患者仰臥于治療床上，頭部探出床頭，醫(yī)者坐于患者頭前，一手置于枕后部，一手置于頜下，雙手用力牽引頸部并輕輕搖晃，使頸肌松弛，然后再牽引力作用下使患者頭部左右旋轉(zhuǎn)到最大限度，施法是切忌用力過猛。主要適用于年老體弱者。 附件 2針灸治療： 2.1 辯證體針治療： 2.1.1 針刺選穴：我們根據(jù)頸椎病病因“寒、痰、虛、瘀”，而分為“寒濕痹阻、痰瘀阻絡(luò)、氣血不足、肝腎虧虛”四型頸椎病。針刺取穴原則以局部取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合為主，并配合辯證結(jié)果而施以相應(yīng)穴位。根據(jù)患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴，頸部應(yīng)選取頸椎棘突旁的壓痛點(diǎn)及圓形或條索狀陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，并配合取風(fēng)池、大椎、肩井、天宗、列缺、合谷、后溪為主穴，可配患側(cè)大杼、肩髃、肩貞、臂臑、手三里等穴。寒濕痹阻型可配合合谷、大椎；痰瘀阻絡(luò)加豐隆、血海；氣血不足加溫灸手、足三里，百會(huì)；肝腎不足加溫灸腎俞。 2.1.2 針刺方法：針具選用0.3mm無菌性一次性毫針。針刺頸項(xiàng)部壓痛點(diǎn)或陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)時(shí)針尖指向病所，采用平補(bǔ)平瀉手法；針刺肩部