現(xiàn)代醫(yī)學醫(yī)學影像學顱腦損傷

1、一、頭顱影像學（一、頭顱影像學（ct、mri）v顱腦損傷顱腦損傷v腦血管疾病腦血管疾病v顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤v顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染v腦先天性畸形腦先天性畸形v其他其他基本病變的影像描述w 一、ctw 高密度：出血、鈣化w 等密度：腫瘤、炎性肉芽腫、亞急性血腫w 低密度：含液性組織如水及囊腫、脂肪、慢性血腫、氣體w 二、mri w 高信號：脂肪、蛋白含量高的物質(zhì)、亞急性血腫w 等信號：腫瘤、炎性肉芽腫、 急性血腫等w 低信號：鈣化、氣體、流動的血液等（一）顱（一）顱 腦腦 損損 傷傷w顱腦損傷是一種常見的外傷，其發(fā)生率占全身損傷的10%15%，僅次于四肢損傷，占第二位，而死亡率卻居首位。wct對顱腦損傷

2、病變可定性、定量診斷，為首選檢查方法。ct較mr有如下優(yōu)點:（1）檢查時間短，對難于制動的躁煩病人，可以得到相對滿意的結(jié)果，也不會因檢查時間過長而延誤治療。（2）對急性或超急性的出血，顯示較mr清晰。（3）許多檢查急救設(shè)施可以接近，便于危重病人的隨時觀察搶救。（4）可對mr檢查具有幽閉恐懼的患者，順利施行檢查。（5）費用僅為mr的1/31/4。（6）還可以在ct引導下進行介入治療，如血腫定位抽吸，動一靜脈漏栓塞等。顱內(nèi)損傷顱內(nèi)損傷w （1）腦膜損傷：硬膜外血腫；硬膜下血腫（硬膜下水瘤）； 蛛網(wǎng)膜下腔出血。w （2）腦內(nèi)損傷：腦內(nèi)血腫（常見部位：腦葉周邊部位血腫，特殊部位：腦干、胼胝體及丘腦）；

3、 腦室內(nèi)出血；腦挫裂傷；腦水腫（低）、腦腫脹（等d）；腦疝。多發(fā)性復合損傷： （1）混合性血腫； （二種以上的血腫） （2）多發(fā)性血腫（同一部位或不同部位形成三個以上血腫） （3）復合性腦損傷（血腫挫傷、水腫、腫脹）； 同一患者常存在多種、多部位損傷，僅以一種或兩同一患者常存在多種、多部位損傷，僅以一種或兩種為主而己種為主而己。 硬膜外、硬膜下血腫的定義硬膜外、硬膜下血腫的定義w 硬膜外血腫硬膜外血腫: 血液積聚于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間，通常是由于腦膜動脈破裂，也可因靜脈竇或顱骨的板障v破裂,常與顱骨骨折并存。w 硬膜下血腫硬膜下血腫:血液積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，常由于橋靜脈(腦的淺靜脈跨越硬

4、膜下間隙進入靜脈竇的短段)撕裂所致，另外，蛛網(wǎng)膜在腦挫裂傷時易破裂，因此，腦表淺靜脈出血也積聚于硬膜下腔。硬膜外血腫的影像表現(xiàn)硬膜外血腫的影像表現(xiàn)w ct：形態(tài)呈雙凸形、高密度、一般比較局限、邊界清楚。因為血腫的張力使局部硬腦膜從顱骨內(nèi)板剝離，而其周邊的硬膜仍緊密粘貼于顱板下。w 由于硬膜外血腫多由腦膜動脈破裂，動脈血常能達到一定容積而在急性期出現(xiàn)臨床癥狀且需手術(shù)治療，故亞急性和慢性硬膜外血腫比較少見，當只有少量出血時(通常為板障靜脈出血)，則可在慢性期見到等、低密度的雙凸形血腫影。w mri：形態(tài)、范圍同ct；信號異：急性期ti、t2為低信號；亞急性期t1高信號，t2等、低、高信號；慢性期t

5、1低信號、t2高信號。w診斷要點：診斷要點：w 右額骨內(nèi)板下均勻高密度病灶。w 橢圓形或梭形。w 邊界清晰、光整。w 腦組織受壓輕。急性硬膜外血腫wkey points:w 右額骨內(nèi)板下均勻高密度病灶。w 橢圓形或梭形。w 邊界清晰、光整。w 腦組織受壓輕。硬膜外血腫（吸收期）硬膜外及硬膜下血腫（吸收期）硬膜外血腫mri(亞急性期）右頂葉區(qū)硬膜外血腫（慢性期） 硬膜下血腫的硬膜下血腫的ct表現(xiàn)：表現(xiàn)： （mr表現(xiàn)形態(tài)同表現(xiàn)形態(tài)同ct，信號同前），信號同前）n1急性硬膜下血腫： 呈新月形高密度影，范圍廣。 急性硬膜下血腫造成腦室壓迫及中線結(jié)構(gòu)移位常比硬膜外 血腫 更加顯著。注意：如果窗寬窗位不當

6、， 則薄層硬 膜下血腫將無法與顱骨分辨而可能被漏診。n 2亞急性硬膜下血腫： 可為高密度、混雜密度或等 密 度新月形影；等密度血腫與腦皮質(zhì)難于分辨，但注 意腦回 受 推內(nèi)移，雖無密度差異也可肯定等密度血腫的 存在， 增強掃描，腦回稍有強化而血腫不強化.n3慢性硬膜下血腫： 一般呈低密度，但血腫包膜的毛 細血管可破裂發(fā)生再出血而呈混雜密度； 形態(tài)可為新月 形，半月形甚至雙凸形，后者是因液體大量進入而使血腫 張力甚高。 血腫包膜呈線條狀稍高密度，增強掃描有強 化，時間很長的 慢性血腫可見包膜鈣化。硬膜下血腫（急性期）硬膜下血腫（亞急性期）硬膜下血腫（亞急性期）硬膜下血腫（慢性期） 硬膜下血腫硬膜下

7、血腫mri（亞急性期） 范圍邊緣合并骨折跨越骨縫形態(tài)合并挫裂傷作用點硬膜外小光多極少弓形少同側(cè)硬膜下大波浪少多新月帶狀多對側(cè) 混合性腦損傷外部性腦積水外部性腦積水w 此病為一種自限性疾病，好發(fā)于嬰幼兒，病因不明，有報道與缺血缺氧性腦病，早產(chǎn)，感染，外傷有關(guān)。w ct表現(xiàn)：w 額、頂蛛網(wǎng)膜下腔、縱裂前部和鞍上池、外側(cè)裂池呈擴大性改變。兩側(cè)對稱。w 腦實質(zhì)無明顯受壓移位；腦室系統(tǒng)一般不大或輕大（多見于額葉）；腦實質(zhì)密度均勻。w 隨診可見其漸恢復正常（1-2年）外部性腦積水鑒別診斷鑒別診斷w 1 硬膜下積液：病變局限，腦實質(zhì)受壓。w 2 腦萎縮：腦實質(zhì)密度正常，腦室及腦 溝均擴大。w 3 缺血缺氧性

8、腦病：腦實質(zhì)密度減低。硬膜下積液（ct） 硬膜下積液 mri 腦萎縮 mri外傷后腦萎縮和腦軟化缺血缺氧性腦病蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血w 原因：單純外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，常因蛛網(wǎng)膜下腔的皮層v破裂出血;腦室內(nèi)血腫也可隨csf到蛛網(wǎng)膜下腔。w 部位：常見充填在腦溝和腦池內(nèi)，以腳間窩和側(cè)裂池多見。w ct: 蛛網(wǎng)膜下腔出血的ct密度視出血量的大小而異。一般較低（2060hu）且常在一周內(nèi)消失。mr效果不佳。w 注意：中線硬膜下血腫有別于蛛網(wǎng)膜下腔出血。 特殊部位：天幕出血 蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下出血不同窗寬和窗位顯示硬膜不同窗寬和窗位顯示硬膜下出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血下出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出

9、血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血天幕出血天幕出血及硬膜外出血腦挫裂傷腦挫裂傷w 定義：定義：為腦挫傷和腦裂傷的合稱，因二者常同時發(fā)生，而臨床與影像學又不容易將兩者截然分開，故常一并診斷腦挫裂傷。最常見之一。w 影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn)w ct與mr比較，對于急性腦挫裂傷的出血灶診斷,ct優(yōu)于mr，但總的來說，診斷腦挫裂傷mr明顯優(yōu)于ct，即使僅有少量腦水腫，mr也能發(fā)現(xiàn)。1、ct表現(xiàn)表現(xiàn)w 病灶呈不規(guī)則形片狀低密度影，密度不均勻，其內(nèi)混有斑片狀高密度出血灶(圖2-131)，w 若無出血灶則為腦挫傷。w 挫裂傷較嚴重者常因水腫較重致腦室受壓變形移位。w 腦內(nèi)血腫通常繼發(fā)于腦挫裂傷，故多位

10、于皮層下白質(zhì)，少數(shù)外傷性血腫發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，但外傷如何引致深部的中央動脈破裂的機制則有待探討，可能與局部原有血管病變及外傷時突然血壓升高有關(guān)。顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫2、mri因腦出血、水腫的程度不同而mri各異。 （1）非出血性腦挫傷）非出血性腦挫傷，僅造成局部腦tiss水腫，呈長t1、長t2異常信號，水腫明顯時可顯示占位效應(yīng)。（2）出血性腦挫裂傷）出血性腦挫裂傷，mri隨血腫成分的變化，信號強度也發(fā)生變化。急性期：由于nhb使t2縮短： t2：低信號，而t1 常為等或低信號，低場有時為高信號。亞急性期：nhb氧化成高鐵hb，使t1、 t2縮短：t1呈高信號 t2：等或低信號。慢性期：高鐵h

11、b被衡釋，t2延長， t2呈高信號。有時在t2可見出血灶（高信號）周邊有一低信號環(huán)繞帶，為含鐵血黃素沉著所致。（3）腦干挫裂傷）腦干挫裂傷：因mr無后顱凹的偽影，能準確地反應(yīng)腦干的病理改變。如出血、水腫、軟化等直接征象；繼發(fā)性腦干損傷，除上述直接征象外，還可發(fā)現(xiàn)間接征象，如腦疝、腦干周圍水腫等。外傷后腦出血mri顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫（慢性期）外傷后腦腫脹外傷后腦腫脹n原因：原因：外傷后強烈的應(yīng)激反應(yīng)使腦血管調(diào)節(jié)功能紊亂，腦血管，主要是腦毛細血管和小a、v發(fā)生麻痹性擴張，腦血容量增加所致，這種充血性腫脹使顱內(nèi)壓迅速增高。n影像表現(xiàn)：影像表現(xiàn)：n（1）腦中線移位（單側(cè)）n（2）腦室受壓變小、腦溝、池變

12、窄消失n（3）灰白質(zhì)界線消失n（4）彌漫者ct表現(xiàn)為兩側(cè)半球廣泛低密度;mri則表現(xiàn)為t2略高信號改變；腦實質(zhì)密度也可正常。腦腫脹腦腫脹1，2顱腦外傷后遺癥顱腦外傷后遺癥w 顱腦外傷后常常殘留各種各樣的后遺癥，統(tǒng)稱為腦外傷后遺癥腦外傷后遺癥。w 有一部分ct、mr找不到明顯的器質(zhì)性腦部病變，但卻有植物n功能紊亂及病樣癥狀，稱為腦外傷綜合征腦外傷綜合征。w 還有一部分殘留有器質(zhì)性后遺癥器質(zhì)性后遺癥，如腦萎縮、腦軟化、腦穿通畸形、腦積水等。w 臨床表現(xiàn)：頭痛、頭昏、癲癇發(fā)作，偏 、失語及視力障礙，少數(shù)病人可有精神癥狀。外傷后腦軟化外傷后腦穿通畸形外傷后腦萎縮外傷后腦積水（二）（二） 腦血管疾病腦血

13、管疾病w腦梗塞腦梗塞w 最常見的腦血管病。病因：多為血栓形成，少數(shù)為栓塞(心原性為常見)，另有少數(shù)是由于血流動力學障礙，血壓過低使腦的小動脈灌注不足所致w ct診斷：診斷： 梗塞區(qū)呈低密度影，但依受累血管不同而在具體病例中呈多種形態(tài)。輕度占位w mr診斷：診斷： 梗塞區(qū)t1wi呈低信號，t2呈略高信號腦梗塞的常見表現(xiàn)腦梗塞的常見表現(xiàn)w 1累及皮層及白質(zhì)的大面積低密度區(qū)：腦底部血管主干閉塞，最常見是大腦半球外側(cè)面扇形低密度區(qū)，并常包括同側(cè)基底節(jié)， 此為大腦中動脈主干閉塞；大腦后動脈閉塞則見顳葉后部及枕葉大片低密度。起病后的12h或24h之內(nèi)，能出現(xiàn)假陰性表現(xiàn)，應(yīng)追蹤復查。w 2局灶性低密度區(qū) 最

14、常見于基底節(jié)及內(nèi)囊、放射冠區(qū)，供應(yīng)此區(qū)的中央動脈均為終末動脈，互不吻合，故易發(fā)病。另外，較小的皮質(zhì)動脈閉塞也可在相應(yīng)的皮層及皮層下區(qū)出現(xiàn)楔形或類圓形低密度區(qū)。腦干梗塞以橋腦較為多見，是因起自基底動脈的旁中央動脈閉塞所致。w 3病灶強化 梗塞后數(shù)天即開始有側(cè)支循環(huán)建立，在2周左右側(cè)支循環(huán)最為充分，掃描可見梗塞區(qū)強化，在基底節(jié)區(qū)呈斑片狀，在皮層區(qū)則呈腦回狀強化。 左圖：急性硬膜下出血及縱裂池出血伴右 大腦半球急性腦梗塞右圖：治療后復查見腦梗塞病灶呈低密出血病灶明顯吸收急性腦梗塞急性腦梗塞（占位明顯）（占位明顯）腦梗塞腦梗塞出血性腦梗塞出血性腦梗塞出血性腦梗塞出血性腦梗塞腦梗塞的腦梗塞的mri表現(xiàn)表

15、現(xiàn)mr對腦梗塞較ct敏感 腦出血：腦出血：高血壓、動脈硬化所致高血壓、動脈硬化所致w 典型典型ct表現(xiàn)：表現(xiàn)：w 急性出血灶：高密度，隨著時間推移，血腫變?yōu)榈纫灾恋兔芏?，最后完全吸收或遺留軟化灶。w 血腫由周邊部開始吸收，此時低密度部分與灶周水腫無法區(qū)分，不能判定吸收過程中血腫容積有無縮小，故血腫復查最好作增強掃描，可見血腫壁呈環(huán)狀強化。w 血腫容積的ct測量，有多種方法，以多田氏法較常用，公式為： 出血量(ml)= /6 x長x寬x厚(cm3)。腦出血吸收期腦干、丘腦出血：亞急性期 腦干出血亞急性期w 是腦血管畸形最常見的類型，是蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其青少年期蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因。w 患者常因出血或癲癇而就診：w 病變的主體是紆曲擴張的畸形血管團，缺乏毛細血管，動、靜脈在此形成短路。w 動靜脈畸形較多位于腦的表淺部位，即皮層及皮層下白質(zhì)，幕上多于幕下。wct表現(xiàn)：表現(xiàn)：w 平掃病灶呈稍高密度，其內(nèi)可有點狀鈣化影，無占位效應(yīng)，稍高密度灶代表多血的血管團，有時更呈紆曲粗大的條狀影，平掃即可確診，有時在病灶鄰近伴有腦萎縮的表現(xiàn)， 因短路屬無效循環(huán)，腦組織缺血；w 若患者因出血來診，則見腦溝、池密度增高，呈鑄型，并常伴有腦表淺部位的血腫；w ct增強掃描可見顯著強化的畸形血管，呈粗大條狀或堆集成團塊狀，并