兒童CRRT(912)

1、兒童兒童CRRT的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用佛山市兒童醫(yī)院陳源浩案例患兒男，9月，因“發(fā)熱2天，全身瘀點(diǎn)瘀斑1天”入院。入院診斷：嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克、DIC、急性腎功能衰竭入院后予以積極抗休克、抗感染、機(jī)械通氣后，休克改善出現(xiàn)全身進(jìn)行性浮腫、無尿、胸片提示肺水腫征象、心音擴(kuò)大、消化道出血。無尿 死亡心衰、肺水腫、腎衰MODS把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的。血液透析血液濾過血液灌流血漿置換免疫吸附腹膜透析連續(xù)腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療（CRRTCRRT） 是指所有緩慢，是指所有緩慢，24H24H連續(xù)性清除體內(nèi)水連續(xù)性清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一

2、種治療方法。和溶質(zhì)的一種治療方法。發(fā)展在國內(nèi)發(fā)展在國內(nèi)發(fā)展血液透析的基本原理DIFFUSION 彌散CONVECTION 對流CONCENTRATION GRADIENT濃度梯度DRIVING FORCE 動力跨膜壓13500 D5000 D50000 D彌散彌散吸附吸附對流對流血液透析的基本原理血液透析的基本原理穩(wěn)定的血流動力學(xué)持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鈉代謝高效率的清除循環(huán)的毒素、中分子物質(zhì)、炎癥介質(zhì)為營養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療創(chuàng)造條件高容量性心衰、急性肺水腫高容量性心衰、急性肺水腫嚴(yán)重酸堿和電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重酸堿和電解質(zhì)紊亂毒物中毒毒物中毒急、慢性腎衰竭急、慢性腎衰竭肝性腦病、肝腎綜合征肝

3、性腦病、肝腎綜合征CRRTCRRT的適應(yīng)證的適應(yīng)證嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克MODS遺傳代謝病遺傳代謝病CRRTCRRT的相對禁忌證的相對禁忌證無絕對禁忌證顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高藥物難以糾正的嚴(yán)重休克嚴(yán)重心肌病變伴有難治性心力衰竭活動性出血及嚴(yán)重凝血功能障礙無法建立合適的血管通路血管通路不暢血管通路不暢水電解質(zhì)平衡障礙水電解質(zhì)平衡障礙出血出血、血栓血栓、氣栓氣栓感染和敗血癥感染和敗血癥生物相容性和過敏反應(yīng)生物相容性和過敏反應(yīng)低溫低溫營養(yǎng)營養(yǎng)物質(zhì)、抗炎物質(zhì)物質(zhì)、抗炎物質(zhì)丟失丟失CRRTCRRT的并發(fā)癥的并發(fā)癥需要連續(xù)抗凝間斷性治療會降低療效乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利能清除小分子量

4、或蛋白結(jié)合率低的藥物,故其劑量需要調(diào)整費(fèi)用較高置換液置換液透析液透析液濾器濾器抗凝抗凝置管置管治療模式治療模式置換液置換液透析液透析液濾器濾器抗凝抗凝置管置管治療模式治療模式根據(jù)病情需要和根據(jù)病情需要和CRRT方式不同方式不同,建立臨時建立臨時性血管通路性血管通路建立血管通路建立血管通路體重型號導(dǎo)管類型導(dǎo)管長度新生兒及3-6kg7F單針雙腔靜脈導(dǎo)管（新生兒可選單腔）8cm6-15kg8F單針雙腔靜脈導(dǎo)管8-10cm15-30kg9-10F單針雙腔靜脈導(dǎo)管10-15cm30kg11.5-12.5F單針雙腔靜脈導(dǎo)管15-20cmScott M. Sutherland , Steven R. Ale

5、xander. Continuous renal replacement therapy in children. Pediatr Nephrol. 2012，27（11）：2007-16.24股靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈技術(shù)難度易中等難血流量低高較高置管術(shù)并發(fā)癥少氣胸、血胸、血腫、心律失常氣胸、血胸、血管狹窄、心律失常并發(fā)感染率高低低日常活動影響受限不受限不受限26置換液置換液透析液透析液濾器濾器抗凝抗凝置管置管治療模式治療模式使用血流阻力小使用血流阻力小對溶質(zhì)和水通透性大對溶質(zhì)和水通透性大凝血概率小凝血概率小生物相容性佳的濾器生物相容性佳的濾器常用聚砜膜，聚酰胺膜等合成

6、膜常用聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜濾器濾器5008981AV 10001.8200-5001355007361AV 6001.4100-3501005007341AV 4000.7550-20052AVpaed0.230-10018推薦后稀釋濾推薦后稀釋濾過液速率過液速率最大值為有效血流量的最大值為有效血流量的20%消毒方式消毒方式流動蒸汽流動蒸汽濾器（費(fèi)森尤斯）濾器（費(fèi)森尤斯）501 6751Multifiltrate 透析液系統(tǒng)透析液系統(tǒng)158 毫升毫升501 6761Multifiltrate 置換液系統(tǒng)置換液系統(tǒng)159 毫升毫升501 6771Multifiltrate HV-CVVH 置

7、換液系統(tǒng)置換液系統(tǒng)275 毫升毫升501 6801Multifiltrate 盒式動靜脈管路系統(tǒng)盒式動靜脈管路系統(tǒng)143 毫升毫升501 6811Multifiltrate 兒童動靜脈管路系統(tǒng)兒童動靜脈管路系統(tǒng)54 毫升毫升管路系統(tǒng)（費(fèi)森尤斯）管路系統(tǒng)（費(fèi)森尤斯）置換液置換液透析液透析液濾器濾器抗凝抗凝置管置管治療模式治療模式置換液置換液 置換液或透析液中的電解質(zhì)成份與人體細(xì)胞外液置換液或透析液中的電解質(zhì)成份與人體細(xì)胞外液成份相似成份相似在成品化的置換液或透析液中以在成品化的置換液或透析液中以乳酸鹽或醋酸乳酸鹽或醋酸鹽鹽作為堿基，但對膿毒癥伴作為堿基，但對膿毒癥伴MODSMODS乳酸性酸中毒或

8、肝乳酸性酸中毒或肝功能障礙者，不宜使用乳酸鹽功能障礙者，不宜使用乳酸鹽現(xiàn)在多主張用現(xiàn)在多主張用碳酸鹽碳酸鹽作為緩沖堿。作為緩沖堿。肝素抗凝肝素抗凝枸櫞酸抗凝枸櫞酸抗凝置換液置換液有前稀釋（濾器前）后稀釋（濾器后）兩種稀有前稀釋（濾器前）后稀釋（濾器后）兩種稀釋法釋法優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)血流阻力小血流阻力小不易凝血不易凝血不易在濾過膜形成蛋白質(zhì)覆蓋層不易在濾過膜形成蛋白質(zhì)覆蓋層可可減少抗凝劑用量減少抗凝劑用量缺點(diǎn)缺點(diǎn)清除率清除率相對低相對低消耗更多的置換液消耗更多的置換液價格較貴。價格較貴。優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)清除率高清除率高減少了置換液的用量減少了置換液的用量節(jié)省治療費(fèi)用節(jié)省治療費(fèi)用缺點(diǎn)缺點(diǎn)血流阻力大血流阻力大易發(fā)生

9、凝血易發(fā)生凝血肝素用量相應(yīng)加大肝素用量相應(yīng)加大前稀釋前稀釋后稀釋后稀釋透析液透析液 通過透析液通過透析液 的彌散作用，可增加小分的彌散作用，可增加小分子溶質(zhì)的清除率。子溶質(zhì)的清除率。可使用廠家配置的置換液或自行配置?？墒褂脧S家配置的置換液或自行配置。置換液置換液透析液透析液濾器濾器抗凝抗凝置管置管治療模式治療模式對無活動性出血及凝血功能障礙者，常用對無活動性出血及凝血功能障礙者，常用肝素或低分子肝素抗凝肝素或低分子肝素抗凝 先用肝素（先用肝素（5000-10000Iu/L5000-10000Iu/L）預(yù)充血濾器）預(yù)充血濾器及管道及管道抗凝抗凝- -肝素肝素肝素配置方法肝素配置方法維維持量：持量

10、：1010單單位位/kg.ml/kg.ml，如，如10kg10kg，10ml10ml10kg10kg50ml=500050ml=5000單單位位首首劑劑：靜靜推或管路推或管路內(nèi)內(nèi)推注推注30-5030-50單單位位/kg/kg，相，相當(dāng)當(dāng)于于3-5ml/3-5ml/次次維維持量：持量：予以予以1-2.5ml/h1-2.5ml/h維維持持檢測項目正常值體外循環(huán)活化部分凝血酶時間APTT25-37s延長50-100%活化凝血時間 ACT120-150s 250-300s 試管凝血時間 LWCT5-12min 20-30min 肝素肝素抗凝監(jiān)測指標(biāo)抗凝監(jiān)測指標(biāo)出血: 1mg魚精蛋白中和1mg肝素，注

11、意過敏體質(zhì)。血小板減少：肝素相關(guān)性抗體（HIT）高血鉀、瘙癢、血脂異常。 肝素抗凝副作用用量同肝素監(jiān)測：抗Xa因子活性測定。過量：1mg鹽酸魚精蛋白中和100 anti-XaIU低分子肝素。 劑量低分子肝素（WHO 1U AXa）0.3ml3,0750.4ml4,1000.6ml6,150低分子肝素抗凝無肝素透析-生理鹽水沖洗管路安全性高日趨成熟值得推廣枸櫞酸鈉注射液與血液中的鈣離子形成可溶性的螯合物，使血液中Ca2+減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而起到抗凝作用。離子鈣與凝血離子鈣與凝血 鈣在血漿的分布鈣在血漿的分布: :總鈣2.2-2.6mmol/L離子鈣 (50%)1.1 - 1.3

12、mmol/L蛋白結(jié)合鈣 (40%)0.95 - 1.2 mmol/L結(jié)合鈣 (10%)0.05 mmol/LCa+ mmol/L 0.1 0.33 0.4 0.56 1.0凝血抑制凝血抑制ACT延長延長1倍倍凝血不受影響凝血不受影響0.250.45RCA最佳最佳Ca濃度濃度濃度依賴濃度依賴James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586CVVHCVVH枸櫞酸局部抗凝枸櫞酸局部抗凝活動性出血患者活動性出血患者圍手術(shù)期、創(chuàng)傷型手術(shù)后患者圍手術(shù)期、創(chuàng)傷型手術(shù)后患者因用肝素引起血小板減少癥、過敏等不良因用肝素引起血小板減少

13、癥、過敏等不良反應(yīng)患者反應(yīng)患者適應(yīng)證適應(yīng)證嚴(yán)重肝功能障礙（TB60umol/l）不可逆低氧血癥（動脈氧分壓60mmhg）和（或）組織灌注不足不可逆的低血壓癥代謝性堿中毒、高鈉血癥禁忌癥禁忌癥CVVHCVVH枸櫞酸局部抗枸櫞酸局部抗凝凝血泵：枸櫞酸鈉注射液泵：5%氯化鈣泵1（ml/min）：1.2-1.4（ml/h）：0.1（ml/h）濾后標(biāo)本：根據(jù)濾器后血液離子鈣濃度調(diào)整枸櫞酸鈉注射液抗凝劑速度維持游離鈣濃度：0.25-0.45mmol/L。濾前標(biāo)本根據(jù)體內(nèi)血液離子鈣濃度調(diào)整氯化鈣輸注速度維持游離鈣濃度：1.00-1.20 mmol/L。枸櫞酸可引起代謝性堿中毒及高鈉血癥，臨床上動態(tài)檢查血?dú)夥?/p>

14、析，動態(tài)調(diào)整置換液配方。枸櫞酸抗凝方案費(fèi)用高，檢測頻率及項目較多。參數(shù)設(shè)置（CVVH模式 10kg）血流速度：3-5ml/kg.min置換液：推薦35ml/kg.h治療模式1. SCUF - 1. SCUF - S S緩緩慢慢 C C連續(xù)連續(xù)性性 U U超超濾濾2. CVVH - 2. CVVH - C C連續(xù)連續(xù)性性 V V靜脈靜脈- -V V靜脈靜脈 H H血液血液濾過濾過3. CVVHD - 3. CVVHD - C C連續(xù)連續(xù)性性 V V靜脈靜脈- -V V靜脈靜脈 H H血液血液D D透析透析4. CVVHDF - 4. CVVHDF - C C連續(xù)連續(xù)性性 V V靜脈靜脈- -V V靜脈靜脈 H H血液血液D D透析透析F F濾過濾過5. HV-CVVH 5. HV-CVVH H H高高 V V容量容量 C C連續(xù)連續(xù)性性 V V靜脈靜脈 V V靜脈靜脈 H H血液血液F F濾過