新生兒黃疸的護(hù)理

1、新生兒黃疸的護(hù)理定義 新生兒黃疸(neanotal jaundice)是新生兒期常見的癥狀，它既可以是生理現(xiàn)象，又可以是多種疾病的重要表現(xiàn)。 新生兒期引 起黃疸的原因較其他年齡組復(fù)雜，其中，未結(jié)合膽紅素過高時(shí)可 以引起膽紅素腦病，多導(dǎo)致新生兒死亡，即使幸存者，也常留有嚴(yán)重后遺癥。因此，臨床醫(yī)、護(hù)工作者應(yīng)對(duì)新生兒黃疸引起高度重視，應(yīng)盡快找出原因， 及時(shí)處理。一、新生兒膽紅素的代謝特點(diǎn) 新生兒膽紅素代謝與成人不同，它有以下特點(diǎn)：（一）膽紅素生成較多 新生兒每日生成膽紅素為每公斤144.5+ 39mol/L(8.52.3mg/dl)，而成人僅為每公斤64.6lmol/L(3.80.6mg/dl)。原

2、因如下：1紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)較多且破壞也多。胎兒在宮內(nèi)處于缺氧環(huán)境，刺激紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生，造成了較多的紅細(xì)胞，出生后，新生兒建立了呼吸，血氧濃度提高，過多的紅細(xì)胞就被破壞。 2紅細(xì)胞壽命比成人短20 - 40天。膽紅素形成的周期縮短。 3旁路膽紅素生成較多（占總膽紅素的25%。30%）。（二）由于新生兒出生時(shí)常有不同程度的酸中毒，影響血中膽紅素與白蛋白的結(jié)合，導(dǎo)致機(jī)體轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足。（三）肝功能不成熟 1新生兒剛出生時(shí)，Y、Z蛋白含量低，攝取膽紅素的能力低。 2新生兒出生后肝細(xì)胞形成結(jié)合膽紅素的酶系統(tǒng)不成熟，微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的含量極低，活力不足，形成結(jié)合膽紅素的功能差。 3肝細(xì)胞排泄

3、結(jié)合膽紅素的功能差。（四）腸肝循環(huán)特殊新生兒腸道正常菌群尚未建立，不能將進(jìn)入腸道的膽紅素還原成糞膽原、尿膽原，而且新生兒腸道內(nèi)口一葡萄糖醛酸苷酶活性較高，能將結(jié)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸和未結(jié)合膽紅素。未結(jié)合膽紅素被腸壁吸收經(jīng)門靜脈而達(dá)肝臟，加重了肝臟的負(fù)擔(dān)。由1于述特點(diǎn)，新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力僅為成人的1% 2%，因此極易出現(xiàn)黃疸。還有一些因素可以使新生兒黃疸加重，如：饑餓、缺氧、便秘、失水等。 二、新生兒黃疸的分類 新生兒黃疸可以分為生理性和病理性黃疸兩種。 (一)生理性黃疸生理性黃疸是單純由于新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)所造成的。新生兒出現(xiàn)生理性黃疸時(shí)，一般情況良好，肝功能正常，血清

4、未結(jié)合膽紅素增加。50% - 60%的足月兒、80%的早產(chǎn)兒于生后2-3天出現(xiàn)黃疸，4-5天達(dá)高峰；足月兒2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延到3-4周；足月兒血清膽紅素小于205 2mol/L，早產(chǎn)兒小于257mol/L但極低體重兒膽紅素小于17lmol/LL時(shí)，也可能發(fā)生膽紅素腦病。（二）病理性黃疸病理性黃疸有以下特點(diǎn)：黃疸在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；黃疸程度重，血清膽紅素足月兒大于205.20mol/L，早產(chǎn)兒大于257mol/L，或每日上升超過85 mol/L；黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，足月兒超過2周，早產(chǎn)兒超過4周；黃疸消退后又出現(xiàn)；血清結(jié)合膽紅素增高，超過26mol/L。按實(shí)驗(yàn)室測(cè)定總膽紅素和結(jié)合膽紅素增高程度

5、可分為高未結(jié)合膽紅素血癥、高結(jié)合膽紅素血癥和混合性高膽紅素血癥1高未結(jié)合膽紅素血癥 (1)新生兒溶血病 新生兒溶血病是指母、嬰血型不合引起的同族免疫性溶血病，主要包括Rh血型不合溶血癥和ABO血型不合溶血癥。該病僅發(fā)生在胎兒及新生兒早期，其中AB0血型不合溶血病最常見，約占85%，而Rh血型不合溶血病約占15%(2)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 是高未結(jié)合膽紅素血癥病因之一，也是常染色體顯性遺傳性疾病，其中約50%的患兒在新生兒期出現(xiàn)黃疸、貧血和脾大，可出現(xiàn)溶血危象。實(shí)驗(yàn)室檢查見球形紅細(xì)胞增多、網(wǎng)織紅細(xì)胞增加和紅細(xì)胞脆性增高，常有陽性家族史。 (3)紅細(xì)胞酶缺陷 由于紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷發(fā)生嚴(yán)重溶血和高膽

6、紅素血癥。紅細(xì)胞葡萄糖一6一磷酸脫氫酶（G一6一PD）缺陷病是最常見的一種。大多數(shù)患兒出生時(shí)無特殊，34天后出現(xiàn)黃疸，黃疸進(jìn)展快，47天達(dá)高峰，嚴(yán)重者病情迅速惡化，如搶救不及時(shí)可出現(xiàn)高膽紅素腦病。有可疑或陽性G一6一PD缺陷家族史者，可通過測(cè)定G一6一PD活性確診。 (4)紅細(xì)胞增多癥 母一胎、胎一胎間輸血、臍帶延遲結(jié)扎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、先天性青紫型心臟病及糖尿病母親的嬰兒等患兒紅細(xì)胞多，破壞也多，未結(jié)合膽紅素水平高，活動(dòng)后皮膚發(fā)紅呈多65L/L，可有氣急、青紫、呼吸暫停等。靜脈血細(xì)胞比容大于0.65L/L。 (5)血管外出血 如頭顱血腫、皮下血腫、顱內(nèi)出血或其他部位出血，引起血管外溶血，可

7、導(dǎo)致患兒黃疸加重。(6)母乳性黃疸 大約1%母乳喂養(yǎng)的嬰兒可發(fā)生母乳性黃疸，其特點(diǎn)是非溶血性未結(jié)合膽紅素增高，常與生理性黃疸重疊出現(xiàn)，且持續(xù)不退，血清膽紅素可達(dá)每升342mol/L，嬰兒般狀態(tài)良好，黃疸于412周后消退。如停止母乳喂養(yǎng)35天，膽紅素下降50%以上，排除其他病因后，可確定診斷。 (7)周產(chǎn)因素與高膽紅素血癥 許多圍產(chǎn)因素可導(dǎo)致高膽紅素血癥，如病理分娩、圍產(chǎn)期缺氧、高危妊娠、高危兒及藥物影 響（如母親使用催產(chǎn)素、安定、氯丙嗪；新生兒使用水合氯醛、 消炎痛等）。臨床上，有高危因素分娩的高危兒出現(xiàn)黃疸時(shí)，在排除新生兒溶血病及感染因素后應(yīng)考慮有圍產(chǎn)因素可能2高結(jié)合膽紅素血癥 (1) 新生

8、兒肝炎多為圍產(chǎn)期病毒感染所致，常在生后13周或更晚出現(xiàn)黃疸，病重時(shí)糞便色淺或灰白，尿色深黃，患兒可有厭食、嘔吐，肝臟輕至中度增大。 (2) 先天性膽道閉鎖嬰兒出生時(shí)多無異常，常在生后34周皮膚仍黃染，并日見加深，極期呈黃綠色，同時(shí)鞏膜黃染，大便變淡漸趨白色，如油灰樣?；純焊共颗蚵?，肝臟腫大、變硬，脾腫大，腹壁靜脈顯露。肝功能測(cè)定，先為正常，逐漸轉(zhuǎn)氨酶增高。影像學(xué)檢查有助于進(jìn)一步確診。 (3) 1抗胰蛋白酶缺乏癥其是一種常染色體隱性遺傳性疾病，多在生后出現(xiàn)肝病式肺氣腫，肝臟腫大，膽汁潴留可達(dá)數(shù)月，可出現(xiàn)進(jìn)行性肝硬化。該病主要依靠生化檢測(cè)診斷。 3混合性高膽紅素血癥 感染是引起新生兒混合性高膽紅素

9、血癥的重要原因，細(xì)菌和病毒感染都可引起黃疸。黃疸可以是新生兒感染的惟一表現(xiàn)，如果同時(shí)有不吃、不哭、不動(dòng)、體重不增、體溫不升時(shí)，應(yīng)注意尋找感染病灶。三、新生兒黃疸的處理 1先應(yīng)判斷是生理性黃疸還是病理性黃疸。由于生理性黃疸無需特殊治療，如果把病理性黃疸當(dāng)成生理性黃疸，不僅會(huì)貽誤診療時(shí)間，而且?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥，因此臨床上應(yīng)依據(jù)生理性黃疽與病理性黃疸的特點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷黃疸的性質(zhì)。 2對(duì)于病理性黃疸，應(yīng)分析判斷其發(fā)生原因。一方面應(yīng)認(rèn)真詢問病史，包括黃疸發(fā)生時(shí)間、進(jìn)展情況、腹部情況、大小便性狀、家族史等，另一方面應(yīng)行必要的檢查，如血液檢查、B超、CT、MRI、核素掃描、肝活檢，甚至剖腹探查等。 3任

10、何病因所致非結(jié)合膽紅素過高，尤其是l周內(nèi)的早產(chǎn)兒和有嚴(yán)重缺氧、酸中毒、顱內(nèi)病變或嚴(yán)重感染患兒，必須盡早治療，以免發(fā)生膽紅素腦病。治療原則應(yīng)是針對(duì)病因治療，注意保暖和營(yíng)養(yǎng)供給，積極糾正缺氧、脫水、酸中毒，同時(shí)根據(jù)病情選擇光照治療、換血治療和藥物治療。 四、光照療法 光照療法（簡(jiǎn)稱光療）是一種降低血清未結(jié)合膽紅素的簡(jiǎn)單易行的方法由Cremer等于1958年首次報(bào)道應(yīng)用日光或人工光線能使血液中的未結(jié)合膽紅素降低。由于膽紅素能吸收光線，以波長(zhǎng)450 - 460nm的光線作用最強(qiáng)，而藍(lán)光的波長(zhǎng)主峰在425475nm之間，故臨床治療新生兒黃疸一般應(yīng)用藍(lán)光治療。（一）光照療法的使用適應(yīng)證 1凡患兒總膽紅素在

11、204 - 255舯10l/L (12 - 15mg/dl)者，且以未結(jié)合膽紅素升高為主者。 2早期出現(xiàn)黃疸且黃疸進(jìn)展較快者，或低體重兒有黃疸者指征可放寬。 3輔助換血前后治療、輔助Rh溶血病出現(xiàn)黃疸者的治療。藍(lán)光床的治療分單面光治療和雙面光治療，一般應(yīng)視疾病病情輕重而采用不同的光療照射時(shí)間和劑量。由于光療效果常受很多因素影響，并且?？沙霈F(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏與溶血、青銅癥、低血鈣、貧血等副作用，因此光療的護(hù)理非常重要。(二）光療的護(hù)理 1照光前的護(hù)理 (l)檢查燈管是否全亮，不亮應(yīng)及時(shí)調(diào)換，有灰塵時(shí)應(yīng)先擦去。(2)室溫低時(shí)應(yīng)先預(yù)熱，天熱時(shí)應(yīng)降室內(nèi)溫度，待燈下溫度在30左右時(shí)再將患兒放

12、人藍(lán)光床內(nèi)。 (3)照光前應(yīng)洗澡，洗澡后不應(yīng)撲粉，以減少皮膚感染和避免阻礙光線照射皮膚。 (4)剪短指甲，防止因哭吵而兩手舞動(dòng)，抓傷皮膚。 (5)藍(lán)光箱時(shí)需要用白色或黑色、稍硬、不透光紙片或布遮蓋雙眼（圖8-3）。 2照射時(shí)的護(hù)理 (1)患兒應(yīng)裸體放置于光療裝置中央，以獲得最佳照射光位置。若患兒煩躁，移動(dòng)體位，巡回時(shí)應(yīng)予糾正。 (2)保持玻璃床板透明度，如患兒嘔吐物、淚水、汗液、大小便等污染應(yīng)及時(shí)清除，以免影響療效。 (3)光療下之室溫應(yīng)保持在300C左右，巡回時(shí)應(yīng)注意糾正。 (4)每4小時(shí)測(cè)體溫一次，一般超過38應(yīng)做降溫處理。 (5)光療時(shí)由于哭鬧、出汗、稀便及不顯性失水等原因?qū)е?光療時(shí)水

13、的需要量顯著增加，因此光療時(shí)注意多喂糖水，脫水者則要補(bǔ)液治療。 (6)對(duì)于特別好動(dòng)者和劇烈哭鬧者可肌注苯巴比妥，這樣既可減輕黃疸，又可減少體力消耗及防止兩足磨擦破皮。(7)對(duì)于特別瘦小之患兒，骶尾部可因長(zhǎng)時(shí)間壓迫或磨擦而引起皮損，可改用單光或俯臥位。 (8)加強(qiáng)巡回，注意患兒全身情況，有抽搐、呼吸暫停及皮膚青紫者應(yīng)及時(shí)采取措施，并作好記錄。 3照光后的護(hù)理(1)光療結(jié)束后應(yīng)再次進(jìn)行全身沐浴或揩身，并檢查全身有無破皮及炎癥。(2)繼續(xù)觀察皮膚黃疸反跳現(xiàn)象。五、新生兒黃疸的護(hù)理（一）護(hù)理診斷 1皮膚黃染 與血清膽紅素濃度升高有關(guān)。 2潛在并發(fā)癥 膽紅素腦病與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損有 3知識(shí)缺乏與家長(zhǎng)缺乏

14、新生兒黃疸的知識(shí)有關(guān)。 （二）護(hù)理目標(biāo)（二）護(hù)理目標(biāo) 1患兒黃疸消退。 2不發(fā)生膽紅素腦病。 3患兒家長(zhǎng)掌握新生兒黃疸的觀察及護(hù)理方法。（三）護(hù)理措施 1密切觀察患兒神志、肌張力及進(jìn)奶量的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。 2注意患兒皮膚、鞏膜、大小便的色澤變化，觀察黃疸的進(jìn)展及消退。 3遵醫(yī)囑給予肝酶誘導(dǎo)劑和白蛋白。 4近年有護(hù)理學(xué)者研究后認(rèn)為，撫觸有明顯降低黃疸指數(shù)及新生兒高膽紅素血癥的作用，其方法為：每天2次，每次15分鐘，均在嬰兒進(jìn)食1小時(shí)后進(jìn)行，連續(xù)5天。 5.做好光療和換血療法的準(zhǔn)備及護(hù)理工作。 6加強(qiáng)喂養(yǎng)。指導(dǎo)家長(zhǎng)正確喂養(yǎng)，以利腸道正常菌群的建立。 7健康教育(l)向家長(zhǎng)提供黃疸的

15、相關(guān)知識(shí)。(2)確認(rèn)家長(zhǎng)學(xué)會(huì)黃疸的觀察。(3)確認(rèn)家長(zhǎng)了解正確喂養(yǎng)對(duì)于減少腸肝循環(huán)的重要性。（四）護(hù)理評(píng)價(jià) 1患兒皮膚的黃染是否消退。 2患兒是否出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 3 家長(zhǎng)是否能正確護(hù)理患兒。六、新生兒換血療法 換血是治療新生兒高膽紅素血癥最快捷的方法，主要用于重癥母嬰血型不合溶血病。換血可以及時(shí)換出抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血、降低血清未結(jié)合膽紅素濃度，從而防止膽紅素腦病的發(fā)：生，同時(shí)還能糾正貧血、防止心力衰竭。但換血時(shí)人力、物力花費(fèi)較大，并有血栓、空氣栓塞、心臟停搏等危險(xiǎn)及繼發(fā)感染的可能，故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。一、換血指征（一）新生兒出生時(shí)臍血血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾腫大、充血

16、性心力衰竭者。（二）血清膽紅素達(dá)342pmol/L (20mg/dl)者；若情況良好、無嗜睡拒食癥狀的較大體重兒，血清膽紅素可達(dá)427.5tnnol/L( 25mg/dl)再換血。（三）凡有膽紅素腦病早期癥狀者，不論膽紅素濃度離低都要考慮換血。（四）早產(chǎn)及前一胎病情嚴(yán)重者適當(dāng)放寬指征。二、血液選擇 Rh血型不合溶血病時(shí)用ABO血型與新生兒同型（或0型）的Rh陰性的肝素化血，不得巳時(shí)也可用無抗D抗體的Rh陽性血（最好是未接受過輸血的男性獻(xiàn)血員和未妊娠過的女性獻(xiàn)血員）；ABO血型不合溶血病時(shí)用AB型血漿加0型紅細(xì)胞混合后的血。 血液應(yīng)選用新鮮血，現(xiàn)配、現(xiàn)采、現(xiàn)用最好，庫(kù)血貯存時(shí)間要超過3天，以免引

17、起高鉀血癥。三、新生兒換血療法的護(hù)理 1換血主要步驟的護(hù)理 (l)新生兒換血應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行，室溫應(yīng)維持在2426ctC。換血前應(yīng)準(zhǔn)備所需的藥物和器械，檢查各種導(dǎo)管和器械完好，并熟悉其連接和換血活塞（一般為大字形五通活塞）的進(jìn)出方向。(2)換血時(shí)患兒應(yīng)放置在遠(yuǎn)紅外保暖床上，取仰臥位，暴露手術(shù)部位，手腳分別用約束帶固定，安置心電監(jiān)護(hù)儀器。 (3)盡管換血途徑有中心靜脈、大隱靜脈和臍靜脈，但新生兒換血多采用臍靜脈途徑。如臍帶老化或干燥，可用鹽水浸泡30 - 60分鐘待其軟化后再插入導(dǎo)管。 (4)插管成功后連接各種器械，并輸入所要換的血，輸血量通常為新生兒全部血容量的2倍(新生兒血容量一般為80ml/kg)。換血過程中每次交換血量不能超過總換血量的10%(一般為10 20ml)，換血時(shí)間一般為1-2小時(shí)。2換血的主要并發(fā)癥 (l)心血管功能障礙主要與輸入的庫(kù)血未經(jīng)復(fù)溫和庫(kù)血中鉀含量過高有關(guān)，可發(fā)生心室纖維性顫動(dòng)，甚至心臟停搏。 (2)臍靜脈穿孔出血由于臍靜脈插管操作不當(dāng)所致。嚴(yán)重者可引起患兒死亡。 (3)空氣栓塞或血栓形成主要由于換血過程中有空氣和凝血塊進(jìn)入靜脈導(dǎo)管所致。(4)敗血癥未按要求嚴(yán)格無菌操作，常會(huì)導(dǎo)致新生兒換血后敗血癥的發(fā)生。 (5