安全生產(chǎn)事故案例分析(9)PPT課件

1、安全生產(chǎn)事故案例分析(9)安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析安全生產(chǎn)事故案例分析(9)事故定義、基本特性事故定義、基本特性l事故：指人們在進行有目的的活動過程中，突然發(fā)生的違反人們意事故：指人們在進行有目的的活動過程中，突然發(fā)生的違反人們意愿，并可能使有目的的活動發(fā)生暫時性或永久性中止，造成人員傷愿，并可能使有目的的活動發(fā)生暫時性或永久性中止，造成人員傷亡或（和）財產(chǎn)損失的意外事件。簡單來說即凡是引起人身傷害、亡或（和）財產(chǎn)損失的意外事件。簡單來說即凡是引起人身傷害、導致生產(chǎn)中斷或國家財產(chǎn)損失的所有事件統(tǒng)稱為事故。導致生產(chǎn)中斷或國家財產(chǎn)損失的所有事件統(tǒng)稱為事故。l事故特性：事故特性：l因

2、果性因果性l偶然性與必然性偶然性與必然性l潛伏性潛伏性安全生產(chǎn)事故案例分析(9)第一章第一章 安全生產(chǎn)事故預防的基本知識安全生產(chǎn)事故預防的基本知識l檢驗應考人員對生產(chǎn)領域中危害因素類別和辨識方法的掌握程度；l檢驗應考人員對事故預案的制定、預案的演練以及國家和部門的有關規(guī)定的掌握程度；l檢驗應考人員對安全生產(chǎn)的事故預防方法及技術措施基本知識的掌握程度。 安全生產(chǎn)事故案例分析(9)危險、危害、事故隱患危險、危害、事故隱患l危害：可能造成人員傷害、職業(yè)病、財產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞的根源或狀態(tài)。l危險：特定危險事件發(fā)生的可能性與后果的結合。l危險、危害因素：能對人造成傷亡或影響人的身體健康甚至導致疾病，

3、對物造成突發(fā)性損壞或慢性損壞的因素。l危險因素（強調突發(fā)性和瞬間作用）l危害因素（強調在一定時間范圍內的積累作用）l事故隱患：泛指現(xiàn)存系統(tǒng)中可導致事故發(fā)生的物的危險狀態(tài)以及人的不安全行為和管理上的缺陷。安全生產(chǎn)事故案例分析(9)危險、危害因素的產(chǎn)生危險、危害因素的產(chǎn)生l能量、為害物質的存在是危險、危害因素產(chǎn)生的根源，是生產(chǎn)過程中客觀存在的，也是不能完全消除的（能量、為害物質）。l失控（故障生產(chǎn)、控制、安全裝置、輔助設施等；人員失誤；管理缺陷；客觀因素）安全生產(chǎn)事故案例分析(9)危險、危害因素的類別危險、危害因素的類別l生產(chǎn)過程危險和危害因素分類與代碼GB/T13816-1992(物理性危險、危

4、害因素；化學性危險、危害因素；生物性危險、危害因素；心理、生理性危險、危害因素；行為性危險、危害因素；其他危險、危害因素)l參照GB6441-86企業(yè)職工傷亡事故分類標準 16類，(1)物體打擊(指落物、滾石、錘擊、碎裂崩塊砸傷等傷害，不包括因爆炸而引起的物體打擊);(2)車輛傷害(指包括擠、壓、撞、傾覆等);(3)機械傷害(包括絞、輾、碰、割、戳等)等：(4)起重傷害(指起重設備有缺陷或操作過程中所引起的傷害);(5)觸電(包括電擊);(6)淹溺;(7)灼燙(包括化學灼傷);(8)火災;(9)高處墜落(包括從架子上、屋頂上以及平地墜入坑內等);(10)坍塌(包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌)

5、; (11)放炮;(12)火藥爆炸(指生產(chǎn)、運輸、儲藏過程中發(fā)生的爆炸);(13)化學性爆炸(14)物理性爆炸; (15)中毒和窒息;(16)其他傷害(冒頂片幫、透水、扭傷、跌傷、凍傷、野獸咬傷等) 安全生產(chǎn)事故案例分析(9)危害因素的辨識主要內容危害因素的辨識主要內容l廠址l廠區(qū)平面布局（總圖、運輸線路及碼頭）l建（構）筑物l生產(chǎn)工藝過程l生產(chǎn)設備、裝置l粉塵、毒物、噪聲、振動、輻射、高溫、低溫等l工時制度、女職工勞動保護、體力勞動強度l管理設施、事故應急搶救設施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設施安全生產(chǎn)事故案例分析(9)危害因素的辨識和分析方法危害因素的辨識和分析方法l直觀經(jīng)驗法（1、對照、經(jīng)驗法；

6、2、類比方法）l系統(tǒng)安全分析方法（事件樹、事故樹）l規(guī)范反饋法法律、法規(guī)、標準對照分析l案例分析法根據(jù)發(fā)生事故案例l系統(tǒng)分類法按物理、化學特性；危害程序、形式進行系統(tǒng)分析安全生產(chǎn)事故案例分析(9)危險因素辨識主要資料危險因素辨識主要資料l化學物質資料、毒性資料、允許暴露濃度、物化性質l工藝設計技術資料工藝流程圖、化學反應、最大儲存量、參數(shù)安全操作規(guī)程l機械設備資料安全生產(chǎn)事故案例分析(9)事故預防對策的基本要求和原則事故預防對策的基本要求和原則l基本要求（預防預防包括生產(chǎn)過程中及裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險危害因素、排除排除、處理處理和降低和降低、發(fā)生意外事故時的人員自救條件發(fā)生意外事故時的人

7、員自救條件）l預防對策原則（1事故預防對策與經(jīng)濟效益矛盾，優(yōu)先考慮事故預防對策；2事故預防對策等級順序消除、預防、減弱、隔離、連鎖、警告）l針對性、可操作性、經(jīng)濟合理性安全生產(chǎn)事故案例分析(9)控制危險、危害因素的對策措施控制危險、危害因素的對策措施l改進生產(chǎn)工藝過程，實現(xiàn)機械化、自動化生產(chǎn)l設置安全裝置l機械強度試驗l電氣安全對策l機器設備的維護保養(yǎng)和計劃檢修l工作地點的布置與整潔l個人防護用品安全生產(chǎn)事故案例分析(9)應急預案的級別應急預案的級別l（企業(yè)）l（縣、市/社區(qū)級）l（地區(qū)/市級）l（省級）l（區(qū)域級）l （國家級）安全生產(chǎn)事故案例分析(9)應急預案的類型（）應急預案的類型（）l

8、應急行動指南或檢查表l應急響應預案l互助應急預案l應急管理預案（4邏輯步驟預防、預備、響應、恢復）安全生產(chǎn)事故案例分析(9)應急預案的類型（）應急預案的類型（）l特定應急預案l行動應急預案l綜合應急預案安全生產(chǎn)事故案例分析(9)應急預案的基本要素應急預案的基本要素l組織機構及其職責l危害辨識與風險評價l通告程序和報警系統(tǒng)l應急設備與設施l能力與資源l保護措施程序l信息發(fā)布與公眾教育l事故后的恢復程序l培訓與演練l應急預案的維護安全生產(chǎn)事故案例分析(9)應急預案運作中心應急預案運作中心l指揮協(xié)調中心l現(xiàn)場處理中心（事故初始評估、危險物質的現(xiàn)場探察、事故控制區(qū)域的建立、實施應急行動、事故現(xiàn)場的凈化

9、和恢復）l支持保障中心l媒體中心l信息管理中心安全生產(chǎn)事故案例分析(9)應急預案的文件體系應急預案的文件體系l一級文件總預案l二級文件程序l三級文件說明書l四級文件對應急行動的記錄安全生產(chǎn)事故案例分析(9)應急培訓與演習應急培訓與演習l應急預案培訓的原則：加強重點、突出重點、逐步提高l應急培訓與演習任務：鍛煉和提高隊伍在突發(fā)事故情況下的快速搶險堵源、及時營救傷員、正確指導和幫助群眾防護和撤離、有效消除危害后果、開展現(xiàn)場急救和傷員轉送等應急救援技能和應急反應綜合素質，有效降低事故危害，減少事故損失。l應急預案培訓的范圍：政府主管部門的培訓；社區(qū)居民培訓；企業(yè)全員培訓；專業(yè)應急救援隊伍培訓l營救培

10、訓內容：報警、疏散、火災應急培訓、不同水平應急者培訓（初級意識水平、初級操作水平、危險物質專業(yè)水平、危險物質專家水平、事故指揮者水平）l訓練和演習類型：基礎訓練、專業(yè)訓練、戰(zhàn)術訓練、自選課目訓練安全生產(chǎn)事故案例分析(9)危險化學品事故應急救援預案名詞解釋（）危險化學品事故應急救援預案名詞解釋（）l危險化學品：1、是指物質本身具有某種危險特性，當受到摩擦、裝機、震動、接觸熱源或火源、日光暴曬、遇水受潮、與性能相抵觸物品等外界條件的作用，會導致燃燒、爆炸、中毒、灼傷及污染環(huán)境事故發(fā)生的化學品。2、指屬于爆炸品、壓縮氣體和液化氣體、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、氧化劑和有機過氧化物、毒

11、害品和感染性物品、腐蝕品的化學品。l危險化學品事故：有一種或數(shù)種化學品或其能量以外釋放造成的人身傷亡、財產(chǎn)損失或環(huán)境污染事故。l應急救援：事故發(fā)生時，采取的消除、減少事故危害和防止事故惡化，最大限度降低事故損失的措施。l重大危險源：長期或臨時生產(chǎn)、搬運、使用或者儲存危險物品，且危險物品的數(shù)量等于或超過臨界量的單元。安全生產(chǎn)事故案例分析(9)l危險目標：因危險性質、數(shù)量可能引起事故的危險化學品所在場所或設施l預案：根據(jù)預測危險源、危險目標可能發(fā)生事故的類別、危害程度，而制定的事故應急救援方案。l分類：只對因危險化學品種類不同或同一種危險化學品引起事故的方式不同發(fā)生危險化學品事故而劃分的類別。l分

12、級：對同一類別危險化學品事故危害程度劃分的級別。危險化學品事故應急救援預案名詞解釋（）危險化學品事故應急救援預案名詞解釋（）安全生產(chǎn)事故案例分析(9)應急救援編制內容應急救援編制內容l基本情況基本情況l危險目標極其危險特性、對周圍的影響危險目標極其危險特性、對周圍的影響l危險目標周圍可利用的安全、消防、個體防護的設備、器材及其分布危險目標周圍可利用的安全、消防、個體防護的設備、器材及其分布l應急救援組織機構、組成人員和職責劃分應急救援組織機構、組成人員和職責劃分l報警、通訊聯(lián)絡方式報警、通訊聯(lián)絡方式l事故發(fā)生后應采取的處理措施事故發(fā)生后應采取的處理措施l人員緊急疏散、撤離人員緊急疏散、撤離l危

13、險區(qū)的隔離危險區(qū)的隔離l檢測、搶險、救援及控制措施檢測、搶險、救援及控制措施l受傷人員現(xiàn)場救護、救治與醫(yī)院救治受傷人員現(xiàn)場救護、救治與醫(yī)院救治l現(xiàn)場保護與現(xiàn)場清洗消毒現(xiàn)場保護與現(xiàn)場清洗消毒l應急救援保障應急救援保障l預案分級響應條件預案分級響應條件l事故應急救援終止程序事故應急救援終止程序l應急培訓計劃應急培訓計劃l演練計劃演練計劃l附件附件安全生產(chǎn)事故案例分析(9)應急預案編制步驟應急預案編制步驟l編制準備（成立預案編制小組、制定編制計劃、收集資料、初始評估、危險辨識和風險評估、能力與資源評估）l編寫預案l審定、實施l適時修訂預案安全生產(chǎn)事故案例分析(9)編寫格式編寫格式l封面（標題、單位名

14、稱、預案編號、實施日期、簽發(fā)人簽字、公章）l目錄l引言、概況l術語、符號和代號l預案內容l附錄l附加說明安全生產(chǎn)事故案例分析(9)應急預案編寫基本要求應急預案編寫基本要求l使用白色膠版紙（以上）l正文采用仿宋號字l打印文本安全生產(chǎn)事故案例分析(9)第二章第二章 安全生產(chǎn)事故調查的執(zhí)法程序安全生產(chǎn)事故調查的執(zhí)法程序l基本要求：檢驗應考人員對事故調查的原則、程序，事故報告等有關規(guī)定的熟悉程度；檢驗應考人員對事故調查的組織和技術手段的掌握程度。l第一節(jié) 事故統(tǒng)計與分類的基本知識l一、了解傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準、事故傷害損失工作日標準等有關規(guī)定；l二、掌握傷亡事故的分類。l第二節(jié) 事故調查的原則與程

15、序l一、熟悉國家和部門有關事故調查的原則與程序；l二、事故調查組的人員構成、工作程序、任務、責任和權利。l第三節(jié) 事故調查的組織l一、熟悉國家對事故調查組的組成的有關規(guī)定；二、掌握事故調查常用技術和方法。安全生產(chǎn)事故案例分析(9)傷亡事故統(tǒng)計傷亡事故統(tǒng)計l傷亡事故統(tǒng)計報表制度2003l傷亡事故統(tǒng)計范圍：中華人民共和國鄰域內從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的單位l統(tǒng)計內容：企業(yè)的基本情況；各類事故發(fā)生起數(shù)；傷亡人數(shù)、傷亡程度、事故類別、事故原因、直接經(jīng)濟損失。安全生產(chǎn)事故案例分析(9)報表種類、填報單位報表種類、填報單位l基層表A1傷亡事故報表、A2傷亡事故傷亡人員報表發(fā)生傷亡事故的企業(yè)、A3從業(yè)人員、人口及國

16、內生產(chǎn)總值各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、A4煤礦從業(yè)人員、產(chǎn)量及國內生產(chǎn)總值各級煤礦安全監(jiān)察機構lB1-B6傷亡事故情況各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構、煤礦安全監(jiān)察機構lC1-C3煤礦傷亡事故情況各級煤礦安全監(jiān)察機構lD1消防火災事故公安部消防局lD2道路交通事故公安部道路交通管理局lD3水上交通事故交通部海事局lD4鐵路運輸事故鐵道部安監(jiān)司lD5民航飛行事故民航總局安全辦公室lD6農(nóng)業(yè)機械事故農(nóng)業(yè)部農(nóng)機監(jiān)理總站lD7漁業(yè)事故農(nóng)業(yè)部漁政指揮中心l地區(qū)E1綜合報表、行業(yè)E2綜合報表各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門安全生產(chǎn)事故案例分析(9)報表的報送程序及時間報表的報送程序及時間l傷亡事故統(tǒng)計實行地區(qū)考核為主的制度

17、l遵守統(tǒng)計法l省級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構，每月10日前報送上月事故統(tǒng)計報表（B1-B6表）l省級煤礦安全監(jiān)察機構及未設煤礦安全監(jiān)察機構的省（市、區(qū)）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構，每月10日前報送上月事故統(tǒng)計報表l相關行業(yè)傷亡事故統(tǒng)計部門每月15前報送上月事故統(tǒng)計報表D1-D7安全生產(chǎn)事故案例分析(9)傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準l企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準（GB/6721-1987）經(jīng)濟損失5個方面：用于傷亡者的費用；物資損失；生產(chǎn)成果的減少；因勞動時間的喪失而引起勞動價值的損失；因事故引起的其他損失。l直接經(jīng)濟損失-因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產(chǎn)的價值l間接

18、經(jīng)濟損失-因事故導致產(chǎn)值減少、資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價值安全生產(chǎn)事故案例分析(9)經(jīng)濟損失統(tǒng)計范圍經(jīng)濟損失統(tǒng)計范圍l直接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范圍：1人身傷亡后所支出的費用（醫(yī)療費用含護理費用、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資）；2善后處理費用（處理事故的事務性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用）；3財產(chǎn)損失價值（固定資產(chǎn)損失價值、流動資產(chǎn)損失價值）l間接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范圍：1停產(chǎn)、減少損失價值，2工作損失價值，3資源損失價值，4處理環(huán)境污染的費用，5補充新職工的培訓費用，6其他損失費用安全生產(chǎn)事故案例分析(9)傷亡事故經(jīng)濟損失計算方法傷亡事故經(jīng)濟損失計算方法l

19、傷亡事故經(jīng)濟損失:E=Ed+Ei l工作損失價值計算公式:Vw=DLM/(SD)l固定資產(chǎn)損失：1損失價值=固定資產(chǎn)凈值-固定資產(chǎn)殘值； 2 損壞的固定資產(chǎn)=修復費用l流動資產(chǎn)損失價值：1=原材料、燃料、輔助材料等帳面值-殘值 2=成品、半成品、在制品實際成本-殘值l千人經(jīng)濟損失率RS（）1000l百萬元產(chǎn)值經(jīng)濟損失率R（）100l經(jīng)濟損失程度分級：一般損失事故萬元； 萬元較大損失事故萬元；重大損失事故萬元；特大損失事故萬元安全生產(chǎn)事故案例分析(9)傷亡事故經(jīng)濟損失計算方法傷亡事故經(jīng)濟損失計算方法l千人死亡率l千人重傷率l傷害頻率：百萬工時傷害率傷害人數(shù)實際總工時（百萬工時）l傷害嚴重率總損失

20、工作日實際總工時（百萬工時）l傷害平均嚴重率傷害嚴重率百萬工時傷害率總損失工作日傷害人數(shù)l產(chǎn)量死亡率安全生產(chǎn)事故案例分析(9)事故傷害損失工作日標準（事故傷害損失工作日標準（）機能部位 工 作 日 拇 指 食 指 中 指 無名指 小指 遠端指骨 300 100 75 60 50 中間指骨 200 150 120 105 近端指骨 600 400 300 240 200 手 掌骨 900 600 500 450 400 腕部截肢 1300 拇 趾 二 趾 中 趾 無名趾 小 趾 遠端趾骨 150 35 35 35 35 中間趾骨 75 75 75 75 近端趾骨 300 150 150 150

21、150 腳 骨 （包括舟骨、 距骨） 600 350 350 350 350 踝部 2400 肘部以上任一部位（包括肩關節(jié)） 4500 上肢 腕以上任一部位，且在肘關節(jié)或低于肘關節(jié) 3600 膝關節(jié)以上任一部位（包括髖關節(jié)） 4500 下肢 踝部以上，且在膝關節(jié)或低于膝關節(jié) 3000 表表 截肢或完全失去機能部位損失工作日換算表截肢或完全失去機能部位損失工作日換算表安全生產(chǎn)事故案例分析(9)表表 骨折損失工作換算表骨折損失工作換算表 骨折部位 損失工作日 骨折部位 損失工作日 掌、指骨 60 肱骨外科頸 70 撓骨下端 80 鎖 骨 70 尺、撓骨干 90 胸 骨 105 肱骨髁上 60 跖、

22、趾 70 肱骨干 80 安全生產(chǎn)事故案例分析(9)計算損失工作日考慮方面計算損失工作日考慮方面l肢體損傷l眼部損傷l鼻部損傷l耳部損傷l口腔頜面部損傷l頭皮、顱腦損傷l頸部損傷l胸部損傷l腹部損傷l骨盆部損傷l脊柱損傷l其他損傷安全生產(chǎn)事故案例分析(9)傷亡事故分類傷亡事故分類 p37-41l企業(yè)職工傷亡事故分類標準：輕傷事故、重傷事故、死亡事故（重大死亡事故、企業(yè)職工傷亡事故分類標準：輕傷事故、重傷事故、死亡事故（重大死亡事故、特大死亡事故）特大死亡事故）l特別重大事故調查程序暫行規(guī)定：特別重大事故調查程序暫行規(guī)定：l企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定：輕傷事故；重傷事故；死亡事故；重大死企業(yè)職

23、工傷亡事故報告和處理規(guī)定：輕傷事故；重傷事故；死亡事故；重大死亡事故；亡事故；l企業(yè)職工傷亡事故報告統(tǒng)計問題解答人身傷害（輕傷、重傷、死亡）；急性中企業(yè)職工傷亡事故報告統(tǒng)計問題解答人身傷害（輕傷、重傷、死亡）；急性中毒事故毒事故l火災事故（嚴重程度）：一般事故；重大火災事故；特大火災事故火災統(tǒng)計管理火災事故（嚴重程度）：一般事故；重大火災事故；特大火災事故火災統(tǒng)計管理規(guī)定、規(guī)定、l航空飛行事故分類：特別重大飛行事故；重大飛行事故；一般飛行事故航空飛行事故分類：特別重大飛行事故；重大飛行事故；一般飛行事故l觸電事故分類觸電事故調查統(tǒng)計規(guī)程：特別重大事故、重大事故、一般事故觸電事故分類觸電事故調查

24、統(tǒng)計規(guī)程：特別重大事故、重大事故、一般事故l道路交通事故：輕微、一般、重大、特大、特別重大道路交通事故：輕微、一般、重大、特大、特別重大l水上交通事故：重大、大、一般、小事故水上交通事故：重大、大、一般、小事故l鐵路交通事故：一般、險性、大、重大、特別重大事故鐵路交通事故：一般、險性、大、重大、特別重大事故安全生產(chǎn)事故案例分析(9)事故調查程序事故調查程序 成立事故調查組 進行事故調查 現(xiàn)場勘查 調查詢問 物證搜集 人證材料搜集 事故事實材料收集、事故鑒定或模擬實驗 人員材料環(huán)境、物材料 管理材料 事故過程材料 事故分析 安全生產(chǎn)事故案例分析(9)企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故調

25、查分析規(guī)則l事故的現(xiàn)場處理l物證搜集l事故事實材料的搜集l證人材料搜集l向被調查者搜集材料，對證人的口述材料，認真考證其真實程度l現(xiàn)場攝影l(fā)事故圖繪制安全生產(chǎn)事故案例分析(9)事故調查應遵循的原則事故調查應遵循的原則 事故調查處理應當按照實事求是、尊重科學的原則，及時、準確地查清事故原因，查明事故性質和責任，總結事故教訓，提出整改措施，并對事故責任者提出處理意見。具體原則如下：l（1）事故是可以調查清楚的，這是調查事故最基本的原則；l（2）調查事故應實事求是，以客觀事實為根據(jù)； l（3）堅持做到“四不放過”的原則，即事故原因分析不清不放過，事故責任者沒有受到嚴肅處理不放過，群眾沒有受到教育不放

26、過，防范措施沒有落實不放過；l（4）事故調查成員一方面要有調查的經(jīng)驗或某一方面的專長，另一方面因與事故有直接利害關系。 安全生產(chǎn)事故案例分析(9)事故調查組的權利事故調查組的權利l（1）調閱一切與事故有關的檔案資料；l（2）向事故當事人及有關人員了解與事故有關的一切情況；l（3）事故現(xiàn)場處理必須經(jīng)調查組許可；l（4）任何單位或個人不得干涉調查組工作 安全生產(chǎn)事故案例分析(9)傷亡事故調查步驟傷亡事故調查步驟l事故的通報l事故調查小組的成立l事故現(xiàn)場處理l事故有關物證收集l事故事實材料收集l事故人證材料收集記錄l事故現(xiàn)場攝影及拍照l事故圖（表）的繪制l事故原因的分析l事故調查報告編寫l事故調查結

27、案歸檔安全生產(chǎn)事故案例分析(9)事故調查組的組成事故調查組的組成 事故調查組的成立，按照企業(yè)的隸屬關系由省、自治區(qū)、直轄市企事故調查組的成立，按照企業(yè)的隸屬關系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務院有關部門會同安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)業(yè)主管部門或者國務院有關部門會同安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會及相關專家組成事故調查組，進行調查。同時還可邀請其他部察部門、工會及相關專家組成事故調查組，進行調查。同時還可邀請其他部門的人員和有關專家參加。門的人員和有關專家參加。安全生產(chǎn)事故案例分析(9)事故調查組的職責事故調查組的職責l查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟損失情況

28、l確定事故責任者l提出事故處理意見和防范措施的建議l寫出事故調查報告安全生產(chǎn)事故案例分析(9)事故調查組成員應遵循如下原則事故調查組成員應遵循如下原則l對本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁對本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁l對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度l力求將所有可用于確定事故原因的、經(jīng)證實的、記錄下來的信息，提供給調查組的任何成力求將所有可用于確定事故原因的、經(jīng)證實的、記錄下來的信息，提供給調查組的任何成員員l處理任何可能不利于某些人、單位或機構的信息要特別謹慎，必須有事實證明。時刻記住處理任何可能不利于某些人、單位或

29、機構的信息要特別謹慎，必須有事實證明。時刻記住調查過程中的批評始終是對事不對人（包括單位或機構）調查過程中的批評始終是對事不對人（包括單位或機構）l調查過程中要查明和分析與事故有關的所有事實、情況和狀態(tài)。必須注意，并善于否定那調查過程中要查明和分析與事故有關的所有事實、情況和狀態(tài)。必須注意，并善于否定那些不真實的情況些不真實的情況l完全依據(jù)個人的經(jīng)驗作出判斷和評估要特別謹慎，因為個人的經(jīng)驗往往并不是最正確的完全依據(jù)個人的經(jīng)驗作出判斷和評估要特別謹慎，因為個人的經(jīng)驗往往并不是最正確的l不要匆忙作出結論，特別是在調查的初期。不要匆忙作出結論，特別是在調查的初期。l與其他單位參加調查的人員討論問題要

30、委婉和客觀，當不同意他們觀點要拿出證據(jù)，平靜與其他單位參加調查的人員討論問題要委婉和客觀，當不同意他們觀點要拿出證據(jù)，平靜進行商討進行商討l凡是提出來商討問題，自己首先要弄清楚凡是提出來商討問題，自己首先要弄清楚安全生產(chǎn)事故案例分析(9)事故調查報告的內容事故調查報告的內容l背景信息（事故單位的基本情況、事故發(fā)生時間地點、背景信息（事故單位的基本情況、事故發(fā)生時間地點、事故涉及人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作事故涉及人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人）人員及證人）l事故描述（事故發(fā)生順序、破壞程度、人員傷亡及經(jīng)濟事故描述（事故發(fā)生順序、破壞程度、人員傷亡及經(jīng)濟損失情況、

31、事故的類型、事故性質、承載物或能量）損失情況、事故的類型、事故性質、承載物或能量）l事故原因（直接原因、間接原因）事故原因（直接原因、間接原因）l事故教訓及預防事故發(fā)生的建議（采取措施、長期行動事故教訓及預防事故發(fā)生的建議（采取措施、長期行動規(guī)劃）規(guī)劃）l事故責任人的處理建議事故責任人的處理建議l事故調查組成員名單事故調查組成員名單l其他需要說明事項其他需要說明事項安全生產(chǎn)事故案例分析(9)事故調查常用技術方法（）事故調查常用技術方法（）事故樹事故樹l事故樹分析（Fault Tree Anlaysis,縮寫FTA）又稱故障樹分析，是從結果到原因找出與災害有關的各種因素之間因果關系和邏輯關系的分

32、析法。這種方法是把系統(tǒng)可能發(fā)生的事故放在圖的最上面，稱為頂上事件，按系統(tǒng)構成要素之間的關系，分析與災害事故有關的原因。這些原因，可能是其他一些原因的結果，稱為中間原因事件（或中間事件），繼續(xù)往下分析，直到找出不能進一步往下分析的原因為止，這些原因稱為基本原因事件（或基本事件）。圖中各因果關系用不同的邏輯門連接起來，由此得到的圖形象一棵倒置的樹。安全生產(chǎn)事故案例分析(9)事故樹分析的目的事故樹分析的目的l識別導致事故的基本事件與人為失誤的組合，提供設法避免或減少導致事故基本原因的線索，從而降低事故發(fā)生可能性l對導致災害事故的各種因素及邏輯關系能夠作出全面、簡捷和形象的描述l便于查明系統(tǒng)內固有或潛

33、在危險因素，為設計、施工和管理提供科學的依據(jù)l可使有關人員、作業(yè)人員全面了解和掌握各項防范災害的要點安全生產(chǎn)事故案例分析(9)事故樹分析步驟事故樹分析步驟l1 1、熟悉分析系統(tǒng)、熟悉分析系統(tǒng)首先要詳細了解所要分析的對象，包括工藝流程、設備構造、操作條件、環(huán)境狀況及控制系統(tǒng)和安全首先要詳細了解所要分析的對象，包括工藝流程、設備構造、操作條件、環(huán)境狀況及控制系統(tǒng)和安全裝置等。同時還可廣泛搜集同類系統(tǒng)發(fā)生過的事故。在調查事故時盡量做到全面，不僅要掌握本單位的事故情況，還要了裝置等。同時還可廣泛搜集同類系統(tǒng)發(fā)生過的事故。在調查事故時盡量做到全面，不僅要掌握本單位的事故情況，還要了解同行業(yè)類似系統(tǒng)或設備

34、以及國外相關事故資料，以便確定所要分析的事故類型都含有哪些內容，供編事故樹時進行危險解同行業(yè)類似系統(tǒng)或設備以及國外相關事故資料，以便確定所要分析的事故類型都含有哪些內容，供編事故樹時進行危險因素分析。因素分析。l2 2、確定分析對象系統(tǒng)和要分析的對象事件（頂上事件）、確定分析對象系統(tǒng)和要分析的對象事件（頂上事件）通過試驗分析、事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事通過試驗分析、事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事件（何時、何地、何類）；明確對象系統(tǒng)的邊界、分析深度、初始條件、前提條件和不考慮條件。熟悉系統(tǒng)并收集相關資件（何時、何地、何類）；明確對象系統(tǒng)的邊界、分析深度、初始條件、前提條件

35、和不考慮條件。熟悉系統(tǒng)并收集相關資料（工藝、設備、操作、環(huán)境、事故等方面的情況和資料）。料（工藝、設備、操作、環(huán)境、事故等方面的情況和資料）。l3 3、確定分析的邊界、確定分析的邊界在分析之前要明確分析的范圍和邊界，系統(tǒng)內包含哪些內容。特別是化工、石油化工生產(chǎn)過程都是在分析之前要明確分析的范圍和邊界，系統(tǒng)內包含哪些內容。特別是化工、石油化工生產(chǎn)過程都是連續(xù)化、大型化，各工序、設備之間相互連接，如不劃定界限，得到的事故樹會很龐大。連續(xù)化、大型化，各工序、設備之間相互連接，如不劃定界限，得到的事故樹會很龐大。l4 4、確定系統(tǒng)事故發(fā)生概率、事故損失的安全目標值。、確定系統(tǒng)事故發(fā)生概率、事故損失的安

36、全目標值。l5 5、調查原因事件、調查原因事件頂上事件確定之后，就要分析與之有關的各種原因事件，也就是找出系統(tǒng)的所有潛在危險因素的薄弱頂上事件確定之后，就要分析與之有關的各種原因事件，也就是找出系統(tǒng)的所有潛在危險因素的薄弱環(huán)節(jié)，包括設備元件等硬件故障、軟件故障、人為差錯以及環(huán)境因素。凡與事故有關的原因都找出來，作為事件樹的原因環(huán)節(jié)，包括設備元件等硬件故障、軟件故障、人為差錯以及環(huán)境因素。凡與事故有關的原因都找出來，作為事件樹的原因事件。原因事件定義也要確切，簡單扼要說明故障類型及發(fā)生條件，不能含糊不清。事件。原因事件定義也要確切，簡單扼要說明故障類型及發(fā)生條件，不能含糊不清。l6 6、確定不予考慮的事件、確定不予考