杜邦理念案例

1、一切事故皆可預(yù)防隨著中國改革開放的逐步深入，由于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動導(dǎo)致安全事故層出不窮，這與科學(xué)發(fā)展觀、可持續(xù)發(fā)展是格格不入的。安全問題已經(jīng)被放在了社會發(fā)展的第一位，它是現(xiàn)今社會和企業(yè)經(jīng)營管理首先考慮的問題。安全的對立面是事故，怎樣預(yù)防事故呢？兩千多年前的荀子說：“一曰防，二曰救，三曰戒。先其未然謂之防，發(fā)而止之謂之救，行而責(zé)之謂之戒。防為上，救次之，戒為下?！币馑际钦f對付事故保障安全有三種辦法，第一種辦法是在事情發(fā)生之前就預(yù)設(shè)警戒，防患于未然，這叫預(yù)防；第二種辦法是在事情或者征兆剛出現(xiàn)就及時采取措施加以制止，防微杜漸，防止事態(tài)擴(kuò)大，這叫補(bǔ)救；第三種辦法是在事故發(fā)生后再進(jìn)行責(zé)罰教育，這叫罰戒。荀子列

2、出了這三總方法后認(rèn)為，預(yù)防為上策，補(bǔ)救是中策，罰戒是下策。安全管理的對象是風(fēng)險，管理的結(jié)果要么是安全，要么是事故。我們說“安全的規(guī)律”，確切地說，就是事故發(fā)生的規(guī)律，就是事故是怎樣發(fā)生的。世間的事都有個前因后果，事故這個結(jié)果也有原因，原因就是在于事故相關(guān)的各個環(huán)節(jié)，就是說，事故是一系列事件發(fā)生的后果。這些事件是一個系列的，一件接一件發(fā)生的，就是“一連串的事件”。所以，這就是所謂的“事故鏈”，由初始原因間接原因直接原因事故傷害。這是一個鏈條，傳統(tǒng)、社會環(huán)境、人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)、人的失誤、事故傷害。按照“事故鏈”原理解釋，事故是因?yàn)槟承﹤€環(huán)節(jié)在連續(xù)的時間內(nèi)出現(xiàn)了缺陷，這些不止一個的缺陷

3、構(gòu)成了整個安全體系的失效，釀成大禍。“事故鏈”很有價值，任何人了解到“事故鏈”以后，都會得出結(jié)論：事故是可以預(yù)防的。只要這一系列和一連串事件中有一件不發(fā)生，事故就會停止，不會發(fā)生。所以只有制止一連串事件中的任何一個事件的發(fā)生，而不僅僅是最后一個導(dǎo)致事故的行為，就能截斷“事故鏈”。2003年底，重慶開縣“12.23”特大井噴失控事故，奪取了243條人命，震驚全國。事故發(fā)生后，從事故調(diào)查報告中，讓人不由得一再感嘆如果長時間停機(jī)檢修后，沒有卸下鉆具中防止井噴的回壓閥，事故就不會發(fā)生；即使卸下鉆具中的回壓閥，如果起鉆前按規(guī)定的足夠時間循環(huán)泥漿，將井下氣體全部排出，事故就不會發(fā)生；即使循環(huán)時間不夠，如果

4、起鉆過程中按規(guī)定灌入泥漿，悲劇也不會發(fā)生；即使沒有按規(guī)定灌注泥漿，如果及時發(fā)現(xiàn)溢流征兆，悲劇就不會發(fā)生；即使沒有及時發(fā)現(xiàn)溢流征兆，如果能及時在放噴管點(diǎn)火，將高濃度硫化氫點(diǎn)燃，也不會導(dǎo)致人員中毒傷亡的事故發(fā)生。面對一個個事故，我們總是忍不住感嘆，太多太多的“如果”，太多太多的“即使如果也不會發(fā)生”。這些是一個事故的共同特征。事故不僅僅是可以預(yù)防的，而且所有事故都是可以避免的。用杜邦公司的話說，“從科學(xué)出發(fā)，一切事故均可避免?！倍覀儸F(xiàn)階段在生產(chǎn)過程中，要通過斬斷“事故鏈”來預(yù)防事故，就必須對整個作業(yè)過程中存在的風(fēng)險做到清楚的認(rèn)識，在作業(yè)過程中嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程進(jìn)行施工，對存在的風(fēng)險做到認(rèn)真分析，不

5、能盲目的進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)，對于標(biāo)準(zhǔn)化的作業(yè)規(guī)程不可自己降低標(biāo)準(zhǔn)，給事故以可乘之機(jī)，對于事故要及時切斷環(huán)節(jié)中的聯(lián)系，保證施工過程安全進(jìn)行。對于此，這就要求我們?nèi)珕T行動起來，發(fā)動群眾戰(zhàn)爭，自我監(jiān)督，相互監(jiān)督，對作業(yè)過程認(rèn)真分析，不能盲目的進(jìn)行施工，對于不安全行為要敢于制止，對于不安全工況要敢于停，從而在事故將可能發(fā)生的過程中切斷“事故鏈”，將所有事故消滅在萌芽階段。所有事故都可以預(yù)防的，為了達(dá)到這一安全管理目標(biāo)，只有在員工中通過具體的安全活動和安全文化建設(shè)的過程，逐步引導(dǎo)員工建立這一安全理念，我們才能超越事后的、被動的傳統(tǒng)的“事故追究型”管理，進(jìn)入超前的、系統(tǒng)的“事故預(yù)防型”管理階段。井噴事故如何演變

6、為難以逆轉(zhuǎn)的災(zāi)難井噴現(xiàn)象在石油天然氣開采過程中十分常見，但“”中石油川東北氣礦特大井噴事故造成的巨大傷亡，在國內(nèi)乃至世界氣井井噴史上也是罕見的：人因硫化氫中毒死亡、人因硫化氫中毒住院治療、人被緊急疏散安置、直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)萬元。透過法庭調(diào)查、舉證等過程的細(xì)節(jié)，不難看出：吳斌、王建東、宋濤、吳華、向一明、肖先素名被告人，每人都只是災(zāi)難鏈條上的一個環(huán)節(jié)，他們單一個體的疏忽還不至鑄成大錯。但是，每個環(huán)節(jié)一次次的疏忽和違章，一連串關(guān)鍵時刻的遲疑與失誤，卻使一個常見的事故演變?yōu)橐粓鲭y以逆轉(zhuǎn)的災(zāi)難。歲的羅家井現(xiàn)場組負(fù)責(zé)人的王建東，在明知卸下回壓閥可能造成井噴事故的情況下，卻向技術(shù)員宋濤提出卸下回壓閥的鉆具組

7、合方案。面對這明顯的違規(guī)行為，作為現(xiàn)場技術(shù)人員的宋濤沒有提出異議。一個看似無關(guān)緊要的“回壓閥”由此埋下災(zāi)難的“定時炸彈”。兩人的行為是導(dǎo)致“”井噴發(fā)生后，無法做到及時、有效控制的直接原因。單一的隱患并非一定會發(fā)生事故，但隱患的增多和積累必然會導(dǎo)致事故發(fā)生。當(dāng)這一重大事故隱患出現(xiàn)在鉆井隊(duì)隊(duì)長吳斌面前時，由于他的疏忽大意，安全隱患與他擦身而過。當(dāng)前兩個環(huán)節(jié)都發(fā)生問題后，歲的向一明在負(fù)責(zé)灌注鉆井液時的違規(guī)操作又使災(zāi)難走近了一步，其行為是產(chǎn)生溢流并導(dǎo)致井噴的主要因素之一。在災(zāi)難慢慢靠近的步伐中，負(fù)責(zé)錄井監(jiān)測的肖先素仍然沒有發(fā)現(xiàn)上一“環(huán)節(jié)”的錯誤，從而喪失了最后一次將事故“消滅”在萌芽狀態(tài)的時機(jī)。在井噴

8、事故發(fā)生后，歲的四川石油管理局川東鉆探公司副經(jīng)理、總工程師、公司應(yīng)急指揮中心主任吳華，成為在這場特大災(zāi)害面前能夠作出決策的人。然而，他卻錯失了一次次果斷決策，放噴點(diǎn)火制止含有高濃度硫化氫的天然氣擴(kuò)散的機(jī)會，致使井噴事故擴(kuò)大，高于正常值倍的“毒氣”硫化氫擴(kuò)散達(dá)個小時之久，一個常見的事故終于演變?yōu)橐粓鲭y以逆轉(zhuǎn)的災(zāi)難。遼寧鐵嶺鋼廠鋼水包滑落事故2007年4月18日7時45分左右，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生鋼水包滑落事故，裝有26噸鋼水的鋼包在吊運(yùn)下落至就位處2-3米時，突然滑落，鋼水撒出，沖進(jìn)車間內(nèi)5米遠(yuǎn)的一間房屋，造成在屋內(nèi)正在交接班的32人全部死亡，2名操作工輕傷。經(jīng)專家對事故現(xiàn)場勘察分

9、析，造成這起事故的主要原因,一是該公司生產(chǎn)車間起重設(shè)備不符合國家規(guī)定，按照煉鋼安全規(guī)程的規(guī)定，起吊鋼水包應(yīng)采用冶金專用的鑄造起重機(jī)，而該公司卻擅自使用一般用途的普通起重機(jī)；二是設(shè)備日常維護(hù)不善，如起重機(jī)上用于固定鋼絲繩的壓板螺栓松動；三是作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，廠房內(nèi)設(shè)備和材料放置雜亂、作業(yè)空間狹窄、人員安全通道不符合要求；四是違章設(shè)置班前會地點(diǎn)，該車間長期在距鋼水鑄錠點(diǎn)僅5米的真空爐下方小屋內(nèi)開班前會，鋼水包傾覆后造成人員傷亡慘重。據(jù)目擊網(wǎng)友稱，“去現(xiàn)場了。一屋子人什么都沒了。融合到冷卻了的鋼里了。一塊70平米左右的大鐵餅子?！笔鹿拾l(fā)生在4月18日上午7時45分，該公司生產(chǎn)車間的鋼水包在平移到鑄錠

10、臺車上方時，突然整體脫落，鋼水包倒向5米外正在進(jìn)行班組開會的交接班室，造成32人死亡，6人受傷。 遼寧省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局相關(guān)負(fù)責(zé)人向記者介紹，由于事故現(xiàn)場鋼水溫度很高，救援人員目前還無法進(jìn)行搜救。2名輕傷人員均為自行逃離現(xiàn)場。事故生還者講述最悲慘一瞬 正開安全會議鋼包就砸下來了 “那包鋼水有二十六七噸，當(dāng)時我在鋼包附近正在哈腰拿工具，突然聽到鋼包吊車閘發(fā)出尖叫聲，鋼包快速下滑，吊車閘失靈了！我抬腳就跑，鋼包下墜過程中好像磕到了臺車上，一下子傾斜，鋼水就涌向附近的會議室了”當(dāng)時幾十名接班的工人正在里面召開接班安全會議，這是最悲慘的一瞬?！澳阆胂?，鋼水1500多度啊，落到地上，再濺身上，熱浪涌上

11、來，把衣服都烤著了，我什么也顧不上了，只顧往前跑，才撿了一條命?！?滾燙的鋼渣濺到身上回一下頭命就沒了 曉飛回憶說：“當(dāng)天我值夜班，18日早晨8點(diǎn)交班，估計還有十多分鐘就要下班了，工友們正在準(zhǔn)備交班，突然我就聽嗡的一聲，我一下子意識到不好！拔腿就拼命往廠外跑，滾燙的鋼渣濺到身上，像用鐵塊擊打一樣疼，當(dāng)時頭腦一片空白，根本沒時間回頭看一下，要是回一下頭，恐怕命早就沒了?！变撍庑贡ㄊ鹿史治鲆?、事故經(jīng)過2003年4月23日0時20分00：20，某鋼鐵集團(tuán)所屬煉鋼股份公司煉鋼車間一號轉(zhuǎn)爐出第1爐鋼。該車間清渣班長陳某到鋼包房把一號鋼包車開到吹氬處吹氬。00：30，陳把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某

12、駕駛著3號80t天車落鉤掛包(雙鉤)準(zhǔn)備運(yùn)到4號連鑄機(jī)進(jìn)行鑄鋼。陳站在鋼包東側(cè)(正確位置應(yīng)站在鋼包5m處)進(jìn)行指揮掛包。陳看到東側(cè)鉤掛好后，以為西側(cè)鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車工聽到起吊哨聲后開始起吊。開車后由1號爐方向向4號車行駛約8m后，班長指吊工陳某發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包耳軸中間，鋼包傾斜隨時都有滑落墜包的危險，陳立即吹哨示意落包。在2號烘烤器工作的清渣工、吹氬工聽到陳的哨聲后也發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)鉤沒掛好，便一同與陳追著天車喊停車，并對在天車下滑板作業(yè)場地1號包坑作業(yè)的滑板工施某等人及在3號包坑作業(yè)的山東某耐火材料公司的滑板工盧某等人喊：“快跑，趁還疑?”(每坑相距5m)

13、。當(dāng)天車行駛到三號包坑上方時，天車工劉某聽到地面多人的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下，西側(cè)頂在鋼包耳軸的吊鉤脫離鋼包軸，鋼包嚴(yán)重傾斜(鋼包自重30t，鋼水40t)掙彎東側(cè)吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水灑地后因溫差而爆炸(鋼水溫度1640)在一號坑包作業(yè)的3名工人先是趙某聽到鋼包墜地“咣當(dāng)”一聲側(cè)頭一看鋼包墜落，鋼水外泄，轉(zhuǎn)身向東側(cè)大門逃生，邊跑邊呼喊，跑了約15m之后摔倒。施等2人隨后跑到趙身邊時被一股爆炸的鋼水嚴(yán)重灼傷。趙被灼成輕傷。距離鋼包墜地最近的3名山東某耐火材料公司的工人2名當(dāng)即死亡，1名在被送往醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。施等2人被送往急救中心搶救。集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)和市里有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)接到事故通

14、知后立即趕到現(xiàn)場組織搶救人員、恢復(fù)生產(chǎn)。這是一起嚴(yán)重的起重傷害事故，事故造成了3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬元。二、事故原因 1直接原因 (1)3號天車起吊鋼水包時，西側(cè)掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤頂尖在耳軸的軸桿中側(cè)，形成鉤與耳軸“線”接觸。指吊工陳某指揮起吊時站位不對，只能看到掛鉤掛住東側(cè)鋼包耳軸上，而沒有到西側(cè)檢查確定后是否掛住就吹哨指揮起吊。造成鋼包受力不均勻、傾斜，隨時都有墜包的危險，因剎車慣性力使西側(cè)板鉤從耳軸上脫落，掙彎東側(cè)耳軸鋼包墜地傾翻是造成重大傷亡責(zé)任事故的直接原因。(2)天車工劉某違規(guī)操作，發(fā)現(xiàn)陳指車工站位不對沒有告示，啟車時沒有按操作規(guī)程“點(diǎn)動”

15、、“試閘”、“后移”、“準(zhǔn)起吊”操作，造成中途急剎車慣性力作用下鋼包西側(cè)板鉤脫落，鋼包受力不均勻掙彎東側(cè)掛鉤后墜地傾翻的重大傷亡責(zé)任事故的直接原因。2間接原因(1)生產(chǎn)確認(rèn)制、責(zé)任制、安全操作規(guī)程實(shí)施不到位。煉鋼股份公司確認(rèn)制第1條、第3款規(guī)定：“要保證做到確認(rèn)、確實(shí)、確認(rèn)安全無誤再進(jìn)行作業(yè)”。指車工安全操作規(guī)程規(guī)定：“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認(rèn)無誤方可指吊”，指車工陳某在沒有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤掛靠就指吊。天車工在明知指車工在一側(cè)指揮，沒有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤是否掛靠就位的情況下就吹哨起吊，兩道工序操作嚴(yán)重違章，造成重大責(zé)任事故的發(fā)生。該廠廠規(guī)、廠制齊全，車間班組記錄完備，但如同虛設(shè)，落不到實(shí)處，

16、有關(guān)安全管理人員檢查督促不到位。(2)立體交叉作業(yè)安全隱患重大，安全生產(chǎn)保障措施不利。該廠煉鋼產(chǎn)量現(xiàn)已超出原設(shè)計能力。雖然廠房做了擴(kuò)充改造，生產(chǎn)場地仍不能滿足生產(chǎn)需要。由于生產(chǎn)工藝銜接的需要換鋼包滑板作業(yè)與天車空中行駛形成交叉作業(yè)，是安全生產(chǎn)的重大隱患。但該廠對此重大隱患缺少有利的安全措施，沒有采取專人監(jiān)護(hù)和統(tǒng)一指揮的作業(yè)方式，只是按吊物下不許有人作業(yè)的規(guī)定，要求地面作業(yè)人員來車時躲閃，但在實(shí)際作業(yè)中作業(yè)工人安全意識不強(qiáng)，習(xí)慣性操作，忙于作業(yè)時根本就不躲閃。(3)生產(chǎn)車間噪音較強(qiáng)天車行駛時預(yù)警鈴聲較弱，很難聽到。所以，發(fā)生事故躲閃不及。再者，天車行駛時頻率較大，來回躲閃影響作業(yè)。(4)作業(yè)場地

17、狹小，出現(xiàn)鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，根本無法躲閃，出現(xiàn)傷亡事故是必然的。 四、事故責(zé)任劃分及處理(1)煉鋼車間清渣工段班長(指車工)，在沒有去人另一側(cè)吊鉤是否掛靠的情況下，違章指揮起吊鋼包。違反了指車工安全操作規(guī)程中：“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認(rèn)無誤方可指吊”、“指揮吊物時，必須將被吊物體拴掛牢固”等有關(guān)規(guī)定和要求。由于其違章指揮直接導(dǎo)致該起重大傷亡事故的發(fā)生，是該事故的直接責(zé)任者，應(yīng)對事故承擔(dān)直接責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。(2)運(yùn)檢車間天車工，在明知指車工站位不對不能確認(rèn)另一側(cè)吊鉤是否掛靠的情況下，聽從指揮盲目起吊。起吊鋼包時分別進(jìn)行點(diǎn)動試閘即起吊行車。接到危險信號后，操

18、作不當(dāng)，違反了嚴(yán)禁快速定點(diǎn)停車等天車工崗位安全操作規(guī)程及天車工確認(rèn)制的有關(guān)規(guī)定。由于其違章作業(yè)致使該起重大傷亡事故發(fā)生，是該事故的直接責(zé)任者，對該事故承擔(dān)直接責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。(3)煉鋼車間清渣工段工段長，負(fù)責(zé)清渣工段的安全工作，負(fù)責(zé)組織工段的安全活動。對工段職工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，向職工提出安全生產(chǎn)要求等。其工段班長，日常作業(yè)中對指吊金屬液體作業(yè)的危險認(rèn)識不足，違規(guī)指揮，暴露出工段的安全只停留在口頭上，未落到實(shí)處。工段長對該事故負(fù)有不可推卸的責(zé)任，給予其行政撤職處分。(4)運(yùn)檢車間天車工段副段長，負(fù)責(zé)天車工段的安全生產(chǎn)工作。從天車工違章作業(yè)釀成事故看出，職工的崗位安全操作尚不

19、能得到很好的落實(shí)，暴露出天車工段安全工作上的紕漏，工段副段長對本起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。給予其行政記大過處分。(5)運(yùn)檢車間天車工段段長，負(fù)責(zé)天車工段的全面工作。負(fù)責(zé)組織本工段的安全活動和對職工進(jìn)行安全教育、培訓(xùn)，向職工提出安全生產(chǎn)要求。根據(jù)工段長安全職責(zé)的要求和規(guī)定，應(yīng)對該事故負(fù)重要責(zé)任。給予其行政記大過處分。(6)精煉車間滑板工段段長。事故發(fā)生時雖然已調(diào)離本崗位，但在崗位期間對本工段職工作業(yè)現(xiàn)場的作業(yè)環(huán)境的危險性認(rèn)識不足，沒有采取積極的有效防范措施，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。給予行政記過處分。(7)煉鋼車間副主任，負(fù)責(zé)煉鋼車間的安全工作。作為最基層的安全管理者，對本車間職工安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況

20、的檢查督促不力，對事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。給予其行政記大過處分。(8)煉鋼車間主任。對煉鋼車間的安全生產(chǎn)負(fù)第一位責(zé)任，對該起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予其行政記過處分。(9)運(yùn)檢車間副主任。負(fù)責(zé)運(yùn)檢車間的安全生產(chǎn)工作。在日常的安全管理中不嚴(yán)不細(xì)，對事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。給予其行政記大過處分。(10)運(yùn)檢車間主任。對車間的安全生產(chǎn)負(fù)第一位責(zé)任，對本事故應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予其行政記過處分。(11)精煉車間主任是精煉車間的安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人，其車間滑板工人在作業(yè)時受到非他們本人違章作業(yè)導(dǎo)致的傷害，作為精煉車間的主任，在對職工的安全教育管理、安全防范措施的制訂落實(shí)上負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予其行政警告處分。(12

21、)股份公司安全部長負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。在日常的安全管理中雖然做了一定的工作，但監(jiān)督管理尚不利，未對交叉作業(yè)中存在的重大隱患采取有限的措施，對事故負(fù)有一定的責(zé)任。給予其行政警告處分。(13)股份公司副經(jīng)理，主管公司的安全生產(chǎn)工作。該起事故中指車工、天車工都有違反崗位操作規(guī)程的違章作業(yè)行為，而且作為安全管理制度中首要的安全生產(chǎn)確認(rèn)制沒有得到徹底的落實(shí)，對立體交叉作業(yè)中存在的隱患和可能出現(xiàn)的危險沒有制訂切實(shí)可行的措施，這些都充分暴露出了煉鋼公司安全管理工作的不足。作為主管安全的副經(jīng)理應(yīng)對該事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予其行政記大過處分。(14)股份公司經(jīng)理，是煉鋼公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。負(fù)責(zé)貫

22、徹各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)中規(guī)章制度制訂、建立健全、落實(shí)實(shí)現(xiàn)安全工作目標(biāo)的措施和方案等具體安全生產(chǎn)職責(zé)。但從該起事故所暴露出的管理方面的原因，作為行政一把手，應(yīng)對事故負(fù)第一位的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過處分。(15)集團(tuán)安全處副處長，負(fù)責(zé)集團(tuán)安全生產(chǎn)管理工作。雖在安全生產(chǎn)日常監(jiān)督檢查中做了一定的工作，但監(jiān)督管理不到位。給予其行政警告處分。(16)董事、集團(tuán)副總經(jīng)理。作為集團(tuán)公司的主要安全技術(shù)的主管應(yīng)對煉鋼公司發(fā)生的重大傷亡事故負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予其行政警告處分。煉鋼股份公司發(fā)生的這起重大責(zé)任事故，給國家財產(chǎn)和人民群眾的生命安全造成了巨大損失，帶來很多負(fù)面影響。為了吸取教訓(xùn)，舉一反三，

23、防止類似事故再次發(fā)生，以此為鑒。實(shí)現(xiàn)全市安全生產(chǎn)，責(zé)令集團(tuán)公司向市政府針對此次事故寫出書面檢查。事故處理結(jié)果通報全市。另外根據(jù)省勞動保護(hù)監(jiān)察暫行規(guī)定、省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l理等法規(guī)的有關(guān)規(guī)定對大單位煉鋼股份公司給予人民幣3萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。采油五廠8.15交通事故案例2002年8月15日17:40左右，車隊(duì)司機(jī)段建國駕駛冀AF6756“五十鈴”客貨車回廠執(zhí)行送液化氣罐任務(wù)（同車的還有采油五廠員工張連勝），當(dāng)自東向西行至307國道深州市與辛集市交界處（進(jìn)入辛集市地界40米左右）時，發(fā)現(xiàn)靠右側(cè)路邊停著一輛大貨車，段建國準(zhǔn)備超車，大貨車前邊一輛拖拉機(jī)突然從便道左拐上路，擠占干線，由于大貨車影響視線，

24、致使段建國始料不及。為避免和拖拉機(jī)相撞，段建國采取緊急剎車和左打方向避讓措施，但終因車速較快，措施不及時，致使在逆行道上與迎面駛來的由王建章駕駛的農(nóng)用三輪車相撞，造成王建章當(dāng)場死亡；司機(jī)段建國受重傷，張連勝輕傷，兩人均被送至深州市人民醫(yī)院搶救。8月18日應(yīng)家屬要求，段建國轉(zhuǎn)往河北省第二人民醫(yī)院救治，并進(jìn)行了開顱手術(shù)，但由于傷勢過重，于8月19日9時02分死亡。從事故現(xiàn)場看，事故發(fā)生路段左側(cè)為水果收購站，右側(cè)為面粉廠，情況較為復(fù)雜，而段建國從發(fā)現(xiàn)險情后采取制動措施到相撞距離為51米，說明當(dāng)時車速在100公里/小時以上，屬違章高速行車。 經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查，事發(fā)時一輛拖拉機(jī)在右側(cè)停放的大貨車前突然橫穿馬路

25、，造成段建國避讓不及。 段建國主要受傷部位是頭部，且死亡真正原因就是顱腦嚴(yán)重受傷，這與其自我保護(hù)意識差，違章不系安全帶有著密切關(guān)系。高26拉油點(diǎn)“8.1”摔傷事故2005年8月1日21時,高陽工區(qū)高26拉油點(diǎn)員工潘建新（男，36歲），發(fā)現(xiàn)房屋頂東側(cè)探照燈壞，隨后與妻在房屋西側(cè)現(xiàn)有的梯子上房準(zhǔn)備換燈泡，上房后，由于場地沒有照明，視線不清，讓其妻回房屋內(nèi)拿手電筒。未等其妻返回時，潘建新繼續(xù)在房屋頂行走,待其妻返回屋頂時，潘建新已走到屋頂盡頭，腳步落空摔至地面。造成腰一椎體爆裂骨折并脫位，椎髓斷裂，截癱。在特殊高處作業(yè)之前潘建新在沒有向高29站、高陽工區(qū)進(jìn)行匯報的情況下, 便登上3.5米高的房屋頂部

26、作業(yè), 由于探照燈安裝在距房屋邊緣0.1米處，在照明視線不清的情況下，沒有采取任何防護(hù)措施，造成高處墜落事故。會議室應(yīng)急預(yù)案本次會議人員較多，為了保證本次會議的召開和員工的安全，一旦發(fā)生緊急情況時，能以最快的速度，有序、有效的撤離，避免傷亡?，F(xiàn)將本次會議的應(yīng)急疏散程序做一說明：本會議室有兩個出口，一個側(cè)門和一個后門，座次有縱向三個通道，一旦發(fā)生緊急情況，全體人員聽從主持人的指揮，前四排人員與主席臺人員依次從側(cè)門撤離，后八排人員依次從后門撤離，會議組織人員做好緊急情況的疏散、撤離工作。葉志平，是安縣桑棗中學(xué)校長，四川省優(yōu)秀校長“我們學(xué)校，學(xué)生無一傷亡，老師無一傷亡?！边@所學(xué)校名叫安縣桑棗中學(xué)，與

27、汶川大地震傷亡最為慘烈的北川縣毗鄰。據(jù)新華網(wǎng)報道，這所在大地震中沒被“震倒”的學(xué)校全靠一位名叫葉志平的校長加固了“豆腐渣”教學(xué)樓,4年堅(jiān)持組織學(xué)生緊急疏散演習(xí)。網(wǎng)友們稱其為“史上最牛校長”，網(wǎng)友號召“各地校長好好向葉志平校長學(xué)習(xí)，借鑒一下桑棗中學(xué)的成功經(jīng)驗(yàn)?！眱汕W(xué)生下樓只消一分半鐘四川安縣桑棗中學(xué)緊鄰北川，在此次汶川大地震中也遭遇重創(chuàng)，但由于平時的多次演習(xí)，地震發(fā)生后，全校2200多名學(xué)生、上百名老師，從不同的教學(xué)樓和不同的教室中，全部沖到操場，以班級為組織站好，用時1分36秒，無一傷亡，創(chuàng)造了一大奇跡。桑棗中學(xué)校長叫葉志平，是四川省優(yōu)秀校長，他擔(dān)任校領(lǐng)導(dǎo)后，下決心花40萬元將造價才16萬元

28、的一棟“豆腐渣”實(shí)驗(yàn)教學(xué)樓進(jìn)行了徹底的加固，消除了隱患；更為主要的是，從2005年開始，他每學(xué)期都要在全校組織一次緊急疏散演習(xí)，工作做得非常仔細(xì)，每個班的疏散路線、樓梯的使用、不同樓層學(xué)生的撤離速度、到操場上的站立位置等，都事先固定好，力求快而不亂，井然有序。逃生模式結(jié)果竟與演習(xí)無二葉志平校長的事跡已經(jīng)被多個網(wǎng)站及論壇轉(zhuǎn)載，數(shù)十萬網(wǎng)友瀏覽，上百網(wǎng)友回帖表達(dá)了自己對葉志平校長的崇敬之情。很顯然，此次桑棗中學(xué)創(chuàng)造的奇跡得歸功于該校每學(xué)期組織一次的緊急疏散演習(xí)。據(jù)悉，這類緊急演習(xí)從2005年就開始了，每學(xué)期一次從不間斷。尤其令人震驚的是，此次逃生的過程、模式及結(jié)果與演習(xí)一模一樣，此種經(jīng)驗(yàn)值得每位校長

29、、每所學(xué)校學(xué)習(xí)。膠濟(jì)鐵路“4.28”特別重大事故原因分析2008年4月28日凌晨4時41分，北京開往青島的T195次列車運(yùn)行到膠濟(jì)鐵路周村至王村之間時脫線，與上行的煙臺至徐州5034次列車相撞。已造成72人死亡,416人受傷。1、濟(jì)南局對施工文件、調(diào)度命令管理混亂，用文件代替臨時限速命令極不嚴(yán)肅。濟(jì)南局關(guān)于實(shí)行膠濟(jì)線施工調(diào)整列車運(yùn)行圖的通知，即154號文件，23日印發(fā)，距實(shí)施的時間28日0時僅有4天。如此重要的文件，卻在局網(wǎng)上發(fā)布，對外局及相關(guān)單位以普通信件的方式送遞，而且把北京機(jī)務(wù)段作為了抄送單位。文件發(fā)布后在沒有確認(rèn)有關(guān)單位是否接到的情況下，4月26日又發(fā)布了4158號調(diào)度命令，取消了多處

30、限速命令，其中包括王村至周村限速的4240號調(diào)度命令（154號文件對該地段限速80km/h的條件并未取消），導(dǎo)致各相關(guān)單位在沒有收到154號文件的情況下，根據(jù)4158號命令，盲目修改了運(yùn)行數(shù)據(jù)，取消了限速條件。 2、濟(jì)南局列車調(diào)度員在接到2245次機(jī)車反映現(xiàn)場臨時限速與運(yùn)行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時，濟(jì)南局于4月28日4時02分補(bǔ)發(fā)了k293780-k290784處限速80km/h的4444號調(diào)度命令，但該命令沒有發(fā)給T195次機(jī)車乘務(wù)員，漏發(fā)了調(diào)度命令。 3、王村站值班員對4444號臨時限速命令沒有與T195次司機(jī)進(jìn)行確認(rèn)，也未認(rèn)真執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。同時，北京局在沒有接到154號文件、也未確認(rèn)限速條件的情

31、況下，就盲目修改運(yùn)器芯片；機(jī)車乘務(wù)員沒有認(rèn)真瞭望，失去了防止事故的最后時機(jī)。 這起事故充分暴露了濟(jì)南鐵路局運(yùn)輸安全混亂的嚴(yán)重問題，不僅有關(guān)運(yùn)輸安全文件的制定、發(fā)布十分混亂，而且調(diào)度命令的發(fā)布和管理也非常混亂，對安全隱患的發(fā)布和處置極為緩慢，各部門之間配合極不協(xié)調(diào)。機(jī)車乘務(wù)員不認(rèn)真了望的問題十分突出。更深層次的問題是，濟(jì)南局有關(guān)干部、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)尤其是鐵路局黨政主要領(lǐng)導(dǎo)和主管運(yùn)輸工作的領(lǐng)導(dǎo)，安全意識和責(zé)任意識相當(dāng)薄弱，管理軟弱失控，對去年以來膠濟(jì)線發(fā)生的“8.31”、“9.16”、“1.23”等事故麻木不仁，沒有認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，以致釀成今天的慘禍。四、紀(jì)委書記（工會主席）安全職責(zé)1、貫徹國家及全國

32、總工會有關(guān)安全生產(chǎn)、勞動保護(hù)的方針、政策并監(jiān)督執(zhí)行。充分發(fā)揮廣大員工在安全生產(chǎn)工作中的監(jiān)督作用。2、按照“誰主管誰負(fù)責(zé)”的原則，對紀(jì)委（工會）系統(tǒng)的安全工作負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。3、發(fā)揮各級紀(jì)監(jiān)組織在企業(yè)安全生產(chǎn)中的監(jiān)督保證作用，組織紀(jì)委監(jiān)察部門參加重大傷亡事故調(diào)查，參與對負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的事故責(zé)任人的處理。4、協(xié)助安全監(jiān)督管理部門搞好安全生產(chǎn)競賽活動和合理化建議活動，參加有關(guān)安全規(guī)章制度的制訂。5、組織員工開展遵章守紀(jì)和預(yù)防事故的群眾性活動，支持行政關(guān)于安全生產(chǎn)工作的獎懲，做好員工傷亡事故的善后處理工作。6、關(guān)心員工勞動條件的改善，保護(hù)員工在勞動中的安全與健康，做好女工勞動保護(hù)工作，把職業(yè)安全衛(wèi)生工作

33、列入職工代表大會的議題。7、認(rèn)真履行關(guān)鍵裝置要害部位安全聯(lián)系（承包）職責(zé)，并每季參加一次基層安全活動。8、按照上述安全職責(zé)，制訂年度安全工作計劃，并在具體工作中逐條落實(shí)。重大危險源與重大事故隱患二者的含義在充分認(rèn)識“重大危險源”和“重大事故隱患”的含義之前，有必要先了解一下危險物品的概念。危險物品，是指易燃易爆物品、危險化學(xué)品、放射性物品等，由于它的化學(xué)、物理特性，使其具有易導(dǎo)致火災(zāi)、爆炸或者中毒的危險，可能危及人身安全和財產(chǎn)安全。我們通常所說的危險物品，主要指的就是這三大類。重大危險源，從廣義上說，就是可能導(dǎo)致重大事故發(fā)生的危險源。具體講，是指長期或者臨時生產(chǎn)、搬運(yùn)、使用、儲存危險物品，且危

34、險物品的數(shù)量等于或者超過臨界量的單元(包括場所和設(shè)施)。由此可見，“重大危險源”這一概念有三層含義：一是同一類場所或設(shè)施(合稱單元)；二是生產(chǎn)、搬運(yùn)、使用或者儲存危險物品的場所或設(shè)施；三是生產(chǎn)、搬運(yùn)、使用或者儲存危險物品的數(shù)量等于或超過臨界量的場所、設(shè)施。確定重大危險源的核心因素是危險物品的數(shù)量是否等于或者超過臨界量。所謂臨界量，是指對某種或者某類危險物品規(guī)定的一個數(shù)量，若單元中的危險物品數(shù)量等于或者超過該數(shù)量，則該單元即應(yīng)定為重大危險源。具體危險物品的臨界量，是由危險物品的性質(zhì)決定的，重大危險源的辯識依據(jù)是物質(zhì)的危險特性及其數(shù)量。重大危險源分為生產(chǎn)場所重大危險源和貯存區(qū)重大危險源兩種，其確定

35、方法基本相同。重大事故隱患，是指生產(chǎn)經(jīng)營單位在生產(chǎn)設(shè)施、設(shè)備以及安全管理制度等方面存在的可能引發(fā)重大事故發(fā)生的自然或者人為的因素。包括人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷等。如：不按規(guī)定采取安全防護(hù)措施，違反操作規(guī)程；機(jī)器設(shè)備的制造及安裝不符合國家或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，使用國家明令淘汰和禁止使用的工藝及設(shè)備；未經(jīng)培訓(xùn)無證上崗，安全投入不足，企業(yè)管理滑坡等，這些現(xiàn)象都屬于事故隱患。重大事故具有傷亡人數(shù)多、經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重、社會影響大的特征。因此，消除重大事故隱患是預(yù)防重大事故的關(guān)鍵。二者的區(qū)別與聯(lián)系 重大危險源與重大事故隱患是兩個不同的概念，一般來說，危險源可能存在事故隱患，也可能不存在事故隱患。也

36、就是說，重大危險源不完全包含在重大事故隱患之中，二者既有區(qū)別，又有內(nèi)在的聯(lián)系。重大危險源具有潛在危險性、直觀性和確定性，每種危險物品都有結(jié)論性數(shù)據(jù)，比較容易辨別；而重大事故隱患則恰恰相反，它具有隱藏性、潛伏性和不確定性，既不外露，也沒有數(shù)據(jù)可查，且涉及決定因素諸多，很難辨別。在重大危險源的監(jiān)控管理上，如果制度健全、設(shè)施完備、措施得力，不存在不安全因素，即使是重大危險源，也不一定就是重大事故隱患；如果重大危險源存在著可能造成重大事故的隱患時，也就是說，二者一旦形成了統(tǒng)一體，那么，重大危險源就會轉(zhuǎn)化為重大事故隱患，從而可能導(dǎo)致重大事故的發(fā)生。中石油吉林石化分公司雙苯廠“1113”爆炸事故及松花江水

37、污染事件日前，國務(wù)院對中國石油天然氣股份有限公司吉林石化分公司雙苯廠“1113”爆炸事故及松花江水污染事件作出處理，對中國石油天然氣集團(tuán)公司及吉林石化分公司責(zé)任人員，對吉林省有關(guān)方面責(zé)任人員給予相應(yīng)的黨紀(jì)、行政處分。 2005年11月13日，中國石油天然氣股份有限公司吉林石化分公司雙苯廠硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸，造成8人死亡，60人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失6908萬元，并引發(fā)松花江水污染事件。國務(wù)院事故及事件調(diào)查組經(jīng)過深入調(diào)查、取證和分析，認(rèn)定中石油吉林石化分公司雙苯廠“1113”爆炸事故和松花江水污染事件，是一起特大安全生產(chǎn)責(zé)任事故和特別重大水污染責(zé)任事件。 爆炸事故的直接原因是，硝基苯精制崗位操作人

38、員違反操作規(guī)程，在停止粗硝基苯進(jìn)料后，未關(guān)閉預(yù)熱器蒸氣閥門，導(dǎo)致預(yù)熱器內(nèi)物料氣化；恢復(fù)硝基苯精制單元生產(chǎn)時，再次違反操作規(guī)程，先打開了預(yù)熱器蒸汽閥門加熱，后啟動粗硝基苯進(jìn)料泵進(jìn)料，引起進(jìn)入預(yù)熱器的物料突沸并發(fā)生劇烈振動，使預(yù)熱器及管線的法蘭松動、密封失效，空氣吸入系統(tǒng)，由于摩擦、靜電等原因，導(dǎo)致硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸，并引發(fā)其它裝置、設(shè)施連續(xù)爆炸。 爆炸事故發(fā)生也暴露出中國石油天然氣股份有限公司吉林石化分公司及雙苯廠對安全生產(chǎn)管理重視不夠、對存在的安全隱患整改不力及安全生產(chǎn)管理制度和勞動組織管理存在的問題。 污染事件的直接原因是，雙苯廠沒有事故狀態(tài)下防止受污染的“清凈下水”流入松花江的措施。苯類

39、污染物是對人體健康有危害的有機(jī)物。爆炸事故發(fā)生后，未能及時采取有效措施，防止泄漏出來的部分物料和循環(huán)水及搶救事故現(xiàn)場消防水與殘余物料的混合物流入松花江。 污染事件的間接原因是，吉化分公司及雙苯廠對可能發(fā)生的事故會引發(fā)松花江水污染問題沒有進(jìn)行深入研究，有關(guān)應(yīng)急預(yù)案有重大缺失；吉林市事故應(yīng)急救援指揮部對水污染估計不足，重視不夠，未提出防控措施和要求；中國石油天然氣集團(tuán)公司和股份公司對環(huán)境保護(hù)工作重視不夠，對吉化分公司環(huán)保工作中存在的問題失察，對水污染估計不足，重視不夠，未能及時督促采取措施；吉林市環(huán)保局沒有及時向事故應(yīng)急救援指揮部建議采取措施；吉林省環(huán)保局對水污染問題重視不夠，沒有按照有關(guān)規(guī)定全面

40、、準(zhǔn)確地報告水污染程度；環(huán)?？偩衷谑录跗趯赡墚a(chǎn)生的嚴(yán)重后果估計不足，重視不夠，沒有及時提出妥善處置意見。 按照事故調(diào)查“四不放過”的原則，國務(wù)院同意給予中石油集團(tuán)公司副總經(jīng)理、黨組成員、中石油股份公司高級副總裁段文德行政記過處分，給予吉化分公司董事長、總經(jīng)理、黨委書記于力、吉化分公司雙苯廠廠長申東明等9名企業(yè)責(zé)任人員行政撤職、行政降級、行政記大過、撤銷黨內(nèi)職務(wù)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告等黨紀(jì)政紀(jì)處分；同意給予吉林省環(huán)保局局長、黨組書記王立英行政記大過、黨內(nèi)警告處分，給予吉林市環(huán)保局局長吳揚(yáng)行政警告處分。 為了吸取事故教訓(xùn)，國務(wù)院要求各級黨、政領(lǐng)導(dǎo)干部和企業(yè)負(fù)責(zé)人要進(jìn)一步增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識和環(huán)境保護(hù)意識，

41、提高對危險化學(xué)品安全生產(chǎn)以及事故引發(fā)環(huán)境污染的認(rèn)識，切實(shí)加強(qiáng)危險化學(xué)品的安全監(jiān)督管理和環(huán)境監(jiān)測監(jiān)管工作。要求有關(guān)部門盡快組織研究并修訂石油和化工企業(yè)設(shè)計規(guī)范，限期落實(shí)事故狀態(tài)下“清凈下水”不得排放的措施，防止和減少事故狀態(tài)下的環(huán)境污染。要結(jié)合實(shí)際情況，不斷改進(jìn)本地區(qū)、本部門和本單位重大突發(fā)事件應(yīng)急救援預(yù)案中控制、消除環(huán)境污染的應(yīng)急措施，堅(jiān)決防范和遏制重特大生產(chǎn)安全事故和環(huán)境污染事件的發(fā)生。 馬葫蘆成了防不勝防的“馬路殺手”年月日時分，哈爾濱市南崗小學(xué)二年級學(xué)生徐冰和小伙伴來到南崗區(qū)寬城橋附近的馬家溝河畔公園玩耍。當(dāng)他準(zhǔn)備觀看公園草坪中是否有老人練劍時，一腳踩到了馬葫蘆井，小徐冰掉了下去并被井內(nèi)

42、湍急的污水沖走。日上午，搜救人員在馬家溝污水管線終點(diǎn)文昌污水處理廠找到了徐冰的尸體。有關(guān)部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)，之前一名叫彭海龍的人駕駛摩托車途經(jīng)該處時，突然發(fā)現(xiàn)前方不到米遠(yuǎn)的地方有一個沒有蓋的馬葫蘆井。由于距離太近，來不及剎車，摩托車沖向“陷阱”，彭海龍立時飛了出去，摔在路上當(dāng)場昏迷。他全身多處受傷，僅左上眼瞼就被縫合了針。事發(fā)后竟然找不到討說理的對象，其親屬在詢問了多個管理部門后得到的答案是：“這不歸我們管！”哈爾濱市委書記杜宇新不禁震怒了，他說，這本是一件“不該發(fā)生的事情”，“是我們整個城市的悲劇”。針對“”事件，哈爾濱市還組成了調(diào)查組對“”事件開展調(diào)查，嚴(yán)肅處理了相關(guān)責(zé)任人?？墒?，這一切工作仍沒

43、能制止哈爾濱師范大學(xué)體育系學(xué)生袁博又命喪馬葫蘆。月日深夜，歲大學(xué)生袁博與同學(xué)準(zhǔn)備從冷飲廳返回宿舍樓，正在行進(jìn)中他突然跌進(jìn)了一個未設(shè)任何警示標(biāo)志、沒有井蓋的馬葫蘆。經(jīng)過多分鐘的搜救，袁博被撈了上來，但由于溺水時間太長，多分鐘后就停止了心臟跳動。重視程度不夠，不能及時對隱患進(jìn)行整改。洛陽東都商廈火災(zāi)造成309人死亡2000年12月25日圣誕節(jié)，洛陽市東都商廈因地下一層進(jìn)行違章電焊，電焊渣掉到地下二層家具商場的可燃物上引燃大火。濃煙迅速進(jìn)入樓梯間向上蔓延，直通大廈四層，并迅速充滿四層空間，造成在正在二、三樓施工的部分民工以及四樓歌舞廳內(nèi)的300多人因吸入有毒煙氣中毒，最終造成309人死亡。 造成火災(zāi)

44、的直接原因是電焊工違章電焊引燃可燃物，但東都商廈早已存在重大火災(zāi)隱患，商廈面積大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，消防設(shè)施卻極不完備，一旦發(fā)生火災(zāi)，不僅難以撲救，而且極易造成人員傷亡。商廈經(jīng)營者嚴(yán)重違法，擅自將逃生樓梯門上鎖，使人員疏散逃生極為困難，這也是造成大量人員中毒窒息死亡的重要原因。據(jù)了解，火災(zāi)發(fā)生時，四面的樓梯通道全被鐵柵門鎖死，唯一上下的通道僅僅是一部電梯。發(fā)現(xiàn)起火后，在四層的商廈管理者通知電工斷電，電梯停止運(yùn)行。在四層?xùn)|都歌舞廳里娛樂的人們已經(jīng)被困在了牢籠之中。電焊引起火災(zāi)竟逃離現(xiàn)場2000年12月25日晚，洛陽丹尼斯量販有限公司東都店員工在承租的東都商廈地下一層和地上一層的營業(yè)大廳內(nèi)，做開業(yè)前的準(zhǔn)備工作。當(dāng)晚21時17分許，洛陽丹尼斯量販有限公司東都店裝修負(fù)責(zé)人王子亮違章指派東都店的養(yǎng)護(hù)員王成太無證上崗進(jìn)行電焊