營養(yǎng)支持操作方案

1、營養(yǎng)支持一、途徑和方法有腸（E7）和腸外（PN）兩大類，只要胃腸道有一定功能即應(yīng)采用腸營養(yǎng)，不足或無法實現(xiàn) 可聯(lián)用或完全靜脈營養(yǎng)。腸營養(yǎng)可分為要素飲食，整蛋配方飲食，勻漿膳與混合奶。二、指征（一）、腸營養(yǎng)的適應(yīng)證當(dāng)病人因原發(fā)性疾病或治療與診斷的需要，卻無法和不愿經(jīng)口攝食和攝入食物，不足以 滿足生理需要，胃腸道消化功能不足而小腸吸收功能尚可時，均可采用腸營養(yǎng)。其可行性主 要取決于小腸是否具有能吸收各類營養(yǎng)素的功能。腸營養(yǎng)的主要適應(yīng)證為：1）無法經(jīng)口進食、攝食不足或禁忌因口腔、咽喉和食道炎癥、腫瘤、手術(shù)或燒傷等 造成吞咽困難大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、膿毒血癥、癌癥、AIDS及化療或放療時攝入不足、 腦

2、血管意外和腦外傷所至攝食禁忌2）胃腸道疾病胃腸道痿，炎性腸道疾病，短腸綜合征，結(jié)腸手術(shù)與診斷準備等3）胃腸道外疾病腫瘤化療/放療的輔助，術(shù)前/術(shù)后營養(yǎng)支持，燒傷/創(chuàng)傷，肝功能 衰蝎，腎功能衰竭，腸外營養(yǎng)的補充或過渡等（二）、腸外營養(yǎng)強適應(yīng)證為：1）腸功能障礙如消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行腸營養(yǎng)的情況2）重癥胰腺炎3）高代狀態(tài)的危重癥人4）嚴重營養(yǎng)不良5）大劑量化療、敖療或骨隨移植病人中適應(yīng)證：1）腸外痿2）炎性腸道疾病3）大手術(shù)創(chuàng)傷的圍手術(shù)期營養(yǎng)治療4）嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人5）重要臟器功能不全病人三、禁忌征（一）、腸營養(yǎng)的主要禁忌證1）嚴重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性

3、嘔吐等2）急性胰腺炎病人急性期3）急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢的病人4）嚴重的腹腔感染5）嚴重的吸收不良綜合征（二）、腸外營養(yǎng)無絕對禁忌征，但應(yīng)注意其并發(fā)癥較多四、方案（一）、方案制定：熱卡：視應(yīng)激程度一般25-35kcal/kg. d熱量估算法：體重:50Kg-一1300Kcal/d,至 80kg,每增 10kg 加 200Kcal/d活動：發(fā)熱每度5-10%；肌肉做功活動（如下床、行走、搏斗或躁動）熱量增加10-25%應(yīng)激：無并發(fā)癥的大手術(shù)1.0-1. 1；中等創(chuàng)傷：中等腹膜炎1.25；嚴重損傷/感染/器官 衰竭1.3-1. 6；燒傷面積體表面積的40% 2.0三大營養(yǎng)：糖、氨基酸、

4、脂肪氨基酸的供給量：視應(yīng)激程度廣2克/kg/d熱氮比=100 150： 1葡萄糖按糖耐量決定供給量，從23g.kg/d開始，逐漸增加，占NPC的60%70% 脂肪推薦量：1.02.0g/kg/d,占NPC的3040%三小營養(yǎng)：水電解質(zhì)、維生素、微量元素生理需要量水1500-2000ml,氯化鈉4一8g,鉀3_4g,水溶性維生素2-3支，脂溶性 1支,微量元素（安達美）1支特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺、生長激素、精氨酸（二）腸營養(yǎng)：方式分為一次性投給、間歇性喂養(yǎng)、連續(xù)滴注、循環(huán)滴注。1）均衡型整蛋白配方安素、能全力500-2000ml/d,安素適于口服，能全力適合管飼， 提供lkcal/ml熱量。2）高

5、能提供，如高能能全力、瑞高,提供1. 5kcal/ml熱量。3）預(yù)消化要素飲食，如百普力、百普素，500-2000ml/d,提供lkcal/ml熱呈。4）如腸不能完全滿足，可適當(dāng)靜脈補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，即E7和PN聯(lián)合。5）待殊應(yīng)用，膳食及組件膳，對營養(yǎng)有更針對性要求。（三）靜脈營養(yǎng)：混合順序：1）微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸溶液中。2）磷酸鹽加入葡萄糖液中。3）將上述兩液轉(zhuǎn)入3L袋中。另外數(shù)量的氨基酸和葡萄糖液可在此步驟中加入。4）將水溶性維生素和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳中。5）將脂肪乳、維生素混合液加入3L袋中。6）排氣，輕輕搖動袋中混合物，備用。（四）配方示例：1.基本配方：滿

6、足成人（70公斤）生理需要液體量（ml）總熱卡（Kcal）非蛋白熱卡（Kcal）氮(g)糖(g)脂肪（g）20%Intralipid500100010001007%vamin10002509.425%Glucose100010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支Addamel N1支Glycophos1支合計2500250020009.42501002.配方B：適合對液體攝入量有限的患者，女口：心功能不全、心衰、肺水腫等患者。液體量(ml)總熱卡(Kcal)非蛋白熱卡(Kcal)氮(g)糖(g)脂肪(g)20%Intralipid500100010001007%vami

7、n10002509.450%Glucose250500500125SoluVitN1瓶Vitalipid1支?ddamel N1支Glycophos1支合計1750175015009.41251003.配方C：適合高分解代的患者女X多發(fā)性傷傷、大面積燒傷、膿毒癥的患者。液體疑(ml)總熱卡(Kcal)非蛋白熱卡(Kcal)氮(g)糖(g)脂肪(g)20%Intralipid7501500150015011. 4%vamin10004601850%Glucose50016001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支Addamel N1支Glycophos1支合計225029602

8、500182501504.整合型制劑：卡文脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液，常用有1920和1440ml兩種規(guī)格，具備氨 基酸、脂肪乳、葡萄糖等，適合作為基礎(chǔ)底方。每1000ml混合液含：氨基酸 24g (氮 3.8g),脂肪 35 g,葡萄糖 68g,總能t 720kcal, NPC620kcal電解質(zhì)鈉 22mmol 鉀 17mmol 鎂 2. 8mmol 鈣 1. 4mmol注：維生素和微呈元素可根據(jù)患者的實際情況酌情加減；電解質(zhì)可根據(jù)患者的實際情況 酌情加減。五、注意事項(一) 腸營養(yǎng)注意事項開始時，應(yīng)由稀到濃、由少到多、速度由慢到快逐漸增加，根據(jù)病人對開始階段或前一 階段腸

9、營養(yǎng)液輸注的耐受情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。這一過程因病情而定，一般需 要7-10天達到TENo在腸營養(yǎng)支持時，除了常規(guī)監(jiān)測項目如營養(yǎng)支持效果及代等并發(fā)癥外，還應(yīng)注意經(jīng)常檢 查營養(yǎng)管的位置和滴注情況，注意病人是否發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸并發(fā)癥的癥 狀。如胃殘留量 100ml,空腸置管時其小腸殘留t200ml時，應(yīng)密切觀察胃腸運動狀態(tài)及 排空功能，可使用中醫(yī)藥方法，或胃腸動力藥物，必要時減量或停止灌注。(二) 靜脈營養(yǎng)注意事項：1) 鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀。2) 混合液中不要加入其他藥物，除非已有資料報道或驗證過。3) 加入液體總量宜大于1500m

10、l,混合液中葡萄糖的最終濃度為0-23%,有利于混合液 穩(wěn)定。4) 電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑中。陽離子可中和脂肪顆粒上礎(chǔ)脂的負電荷，使脂肪 顆粒聚集。5) 宜在無菌工作臺或?qū)恿鞣颗渲?。配制好的三升袋不宜再加入藥物，尤其是在普通?房床邊。24小時必須使用完畢，未用完者需棄去。6) 由于吏接入血，對循環(huán)和糖脂代沖擊較大。開始宜嚴密監(jiān)測血糖，速度由慢到快。六、并發(fā)癥(一) 、腸營養(yǎng)可引起的并發(fā)癥及處理：(1) 機核性并發(fā)癥：咽部刺激和粘膜損傷，營養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。防止方法：片劑 藥物應(yīng)盡量研碎，充分溶解后投入，注入后用水沖洗導(dǎo)管；避免使用溶解后成糊狀或膠凍樣 的藥品；導(dǎo)管應(yīng)預(yù)適當(dāng)固定，位置不

11、良時應(yīng)予以調(diào)整或更換。(2) 呼吸道并發(fā)癥：誤吸與肺部感染。防止方法：床頭抬高30度以上；調(diào)整導(dǎo)管尖端到 Trietz韌帶以下；胃運動不良者應(yīng)用胃動力藥物；避免采用分次注射或滴注的方式。(3) 胃腸道并發(fā)癥：如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動過強、腹瀉、胃潴留等。防 止方法：選擇適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)制品配方；適當(dāng)?shù)妮斪舛扰c速度，特別是存在有腹腔及全身嚴重 感染危重病人；避免輸注溫度較低；避免被細菌污染；調(diào)整腸道菌群。(4) 代性并發(fā)癥：包括糖代紊亂，電解質(zhì)失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩。(二) 、TPN并發(fā)癥及處理：(1) 置管并發(fā)癥：空氣栓塞、導(dǎo)管栓子形成、導(dǎo)管頭端異位、大血管心臟穿透、靜脈炎、 血栓形成和栓塞、氣胸，血陶，血氣胸，縱隔血腫、穿刺部位的副損傷、心律失常。避免方 法，慎重選擇置管部位、方式，嚴格按要求操作，減少并發(fā)癥。(2) 感染并發(fā)癥：局部感染，全身感染-導(dǎo)管敗血癥。處理：選擇合式置管部位、方式； 注意無菌操作；加強護理；留