第一章胸痛課件

1、胸痛重慶醫(yī)科大學(xué)定義胸痛(chest pain) ：原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。特點原因多樣程度不一不一定與疾病的部位和嚴重程度相一致常表現(xiàn)為疼痛范圍彌散性質(zhì)不確切發(fā)生機制非胸部內(nèi)臟疾病也引起胸部放射痛(radiating pain)或牽涉痛病因胸痛腹部臟器疾病胸壁疾病胸腔臟器疾病其他1、胸壁病變包括皮膚及皮下組織、周圍神經(jīng)、肌肉、骨關(guān)節(jié)病變。如：皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、胸腹壁血栓性淺靜脈炎(Mondor病)、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、強直性脊柱炎等。強直性脊柱炎累及胸肋關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、脊肋關(guān)節(jié)時，可導(dǎo)致胸痛；2、胸腔臟器疾病心臟、大血管、肺、胸膜、 氣管

2、及支氣管、食管、胸腺、縱隔疾病。（1）心血管疾病：心絞痛、急性冠脈綜合征(acutecoronary syndrome，ACS)、心肌炎、急性心包炎、 主動脈夾層、肺栓塞、肥厚梗阻性心肌病、心血管神經(jīng)癥等。（2）呼吸系統(tǒng)疾?。鹤园l(fā)性氣胸、血胸、血氣胸、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌、肺炎衣原體肺炎、胸膜炎、胸膜腫瘤等。（3）縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤、反流性食管炎、食管破裂、食管癌等。3、腹部臟器疾病 主要為上腹部臟器疾病。如：膈下膿腫、細菌性肝膿腫、肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽囊炎、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射。急性胰腺炎、脾梗死時可伴左下胸痛，常向左肩放射。4、其他 肩關(guān)節(jié)及

3、其周圍組織疾病、脊神經(jīng)根受壓、心理性過度通氣等。臨床表現(xiàn)（一） 發(fā)病年齡（二） 胸痛部位（三） 胸痛性質(zhì)（四） 持續(xù)時間（五） 影響疼痛因素及伴隨癥狀1發(fā)病年齡自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病，心絞痛、ACS與肺癌2胸痛部位1 ）.胸壁：疼痛部位局限，局部有壓痛，位于表皮的疼痛定位明確；炎癥性疾病可伴有局部紅、腫、熱表現(xiàn)；2 ）. 呼吸系統(tǒng)引起的胸痛：呼吸咳嗽、常伴有呼吸困難。3 ）. 心血管疾病引起的胸痛：定位不是很確切、不能一個手指指出具體部位。4）. 縱隔及食管疾病引起的胸痛位置較深，多位于胸骨后，進食或吞咽時加重，與體位有關(guān)如：帶狀皰疹：成簇水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分

4、布伴劇痛，皰疹不越過體表中線；肝膽疾病與膈下膿腫：疼痛多在右下胸部；心絞痛和心肌梗死：疼痛多在心前區(qū)與胸骨后或劍突下，疼痛常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，達環(huán)指與小指，也可放射至左頸、咽與面頰部( 有時誤認為牙痛)；急性心包炎：胸骨后或心前區(qū)，也可放射至頸、左肩、左臂與左肩胛骨，有時可達上腹部；主動脈夾層：胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢；自發(fā)性氣胸、胸膜炎和肺栓塞的胸痛多位于患側(cè)腋前線與腋中線附近，后兩者如累及肺底與膈胸膜中心部，則疼痛也可放射至同側(cè)肩部；肺尖部肺癌(肺上溝癌、Pancoast 癌) 以肩部、腋下痛為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。3 胸痛性質(zhì)刀割樣或灼痛：如帶狀皰疹燒灼樣：如食管

5、病變、Pancoast癌絞窄性伴窒息感：如心絞痛、心肌梗塞陣發(fā)性剌痛：如肋間神經(jīng)痛胸背部撕裂痛：如夾層動脈瘤悶痛：如肺癌胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時加劇過度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。4持續(xù)時間陣發(fā)性：平滑肌痙攣或缺血；持續(xù)性：炎癥、腫瘤、栓塞或梗死5. 影響疼痛因素主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。如：心絞痛發(fā)作可在勞累或精神緊張時誘發(fā)，休息后含服硝酸甘油或硝酸異山梨醇后于12分鐘內(nèi)緩解，而對心肌梗死所致疼痛則無效。食管疾病多在進食時發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動力

6、藥物可減輕或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加劇。伴隨癥狀咳嗽、咳痰和(或)發(fā)熱-氣管、支氣管和肺部疾病；呼吸困難-病變累及范圍較大，如 大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等；咯血-肺栓塞、支氣管肺癌；面色蒼白、大汗、血壓下降或休克-心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞等；吞咽困難-食管疾病，如反流性食管炎等。診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG 、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度胸痛患者診斷程序胸痛12導(dǎo)聯(lián)心電圖正常繼續(xù)觀察復(fù)查心電圖無缺血性心臟指標或有其他陽性發(fā)現(xiàn)有缺血變化按缺血性心臟病處理主動脈夾層、心包炎、肺栓塞肌肉

7、神經(jīng)疾病胸腔內(nèi)其他疾患急腹癥胸痛的鑒別診斷思路胸痛的鑒別診斷思路疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀即往史常見引起胸痛疾病 1胸壁病變(1) 皮膚及皮下組織急性炎癥：除疼痛外，局部有紅、腫，熱及壓痛。(2) 帶狀皰疹：為病毒感染性疾病，常驟然起病。早期類似肋間神經(jīng)痛，隨之在皮膚上出現(xiàn)紅斑丘疹水皰。疼痛程度不一，呈刀割樣或灼痛。病程約2 4周。(3) 肋間神經(jīng)炎：由感染、外傷引起，疼痛沿一根或數(shù)根肋間神經(jīng)支配區(qū)分布，呈刺痛或灼痛，轉(zhuǎn)動身體、深呼吸、咳嗽等可使疼痛加劇。(4) 肋間神經(jīng)腫瘤：常由于轉(zhuǎn)移性腫瘤侵犯、壓迫肋間神經(jīng)所致。呈持續(xù)性劇痛，有惡性腫瘤的相應(yīng)表現(xiàn)。(5

8、)流行性胸痛(Bornholm 病)：由柯薩奇B 組病毒引起，通過胃腸道及飛沫傳染，多發(fā)生于夏秋季。突然發(fā)生胸部和腹部肌肉疼痛為本病突出表現(xiàn)。疼痛性質(zhì)多樣，程度不一，可伴有發(fā)熱、咳嗽、頭痛、氣促等。從咽拭子標本或糞便中分離出病毒可確診。(6) 肋軟骨炎：又稱Tietze 病，病因不明。病理特征為肋軟骨單個或多個增粗、隆起。當咳嗽、深呼吸、病側(cè)上肢活動時疼痛加劇。局部壓痛但皮膚無紅腫。多見于青壯年。常在3 4周內(nèi)逐漸消失。 2 胸腔臟器病變(1) 心絞痛多發(fā)生于胸骨后和心前區(qū)，可向肩、背及上肢放射，多呈壓榨、緊縮、窒息感，一般持續(xù)不超過10 分鐘。經(jīng)休息，去除誘因或含服硝酸酯類藥物后可迅速緩解。

9、常有乏力、飽餐、寒冷、吸煙等誘因，亦可在睡眠休息時發(fā)作。發(fā)作時心電田可出現(xiàn)ST 段改變，尤其是病理性Q 波，胸痛消失后恢復(fù)正常。(2)急性心肌梗死為冠心病的嚴重類型，由于冠狀動脈閉塞導(dǎo)致心肌持續(xù)性缺血和壞死。胸痛的部位、性質(zhì)和誘因與心絞痛相似。急性心肌梗死時胸痛特點：胸痛多呈持續(xù)性，可達數(shù)小時甚至更長；含服硝酸酯類藥常無效；多伴有大汗、發(fā)熱和心動過速，梗死面積大者可有血壓下降；嚴重心律失常、心力衰竭，甚至心源性休克；心電圖表現(xiàn)為梗死相關(guān)動脈對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高及病理性Q 波，也可無ST 段抬高和Q 波；在相關(guān)時間內(nèi)血清酶和蛋白明顯升高 。 (3)主動脈夾層：發(fā)病與高血壓和動脈粥樣硬化有關(guān)。常起

10、病急驟，突感胸骨后或心前區(qū)撕裂性劇痛或燒灼痛，可向頭頸、上肢、腰、背、腹部放射。可伴急性失血、休克征象。影像學(xué)有相應(yīng)提示和證據(jù)。心電圖無急性心肌梗死的特征性演變過程。(4) 急性心包炎：多位于心前區(qū)、背部及劍突下的銳痛或悶痛，可聞及心包摩擦音，如產(chǎn)生積液則疼痛消失而出現(xiàn)心包填塞征，須及時行心包減壓。(5) 心臟神經(jīng)功能紊亂：多見于青壯年，女性略多。易與心絞痛混淆其胸痛時間短暫，部位不定，與運動，休息均無關(guān)，多伴心悸、失眠、易激動及其他神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。輔助檢查須排除器質(zhì)性心臟病。(6) 急性胸膜炎：各種病因所致的胸膜炎癥均可致胸痛。干性胸膜炎呈刺痛或撕裂痛，多位于腋前線和腋中線，深呼吸則疼痛加

11、劇，可出現(xiàn)胸膜摩擦感(音) 。滲出性胸膜炎時胸痛可減輕，代之以胸腔積液征。（7 ）自發(fā)性氣胸：由于肺大泡破裂，肺結(jié)核、肺膿腫或癌性空洞穿破所致。多見于體型瘦長的青壯年運動時出現(xiàn)。大量氣胸時壓迫肺組織可出現(xiàn)突發(fā)性胸痛，呈尖銳刺痛、撕裂痛，伴呼吸困難、端坐呼吸，脈快、大汗等，患側(cè)呼吸音明顯減弱或消失，氣管向健側(cè)移位，x線檢查可確診。 (8)肺栓塞：由于體循環(huán)靜脈或右心血栓脫落堵塞肺動脈或其分支。主要表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難、發(fā)紺。如堵塞動脈主支則可發(fā)生嚴重呼吸衰竭、休克甚至猝死。D二聚體定量、CTPA 和核素掃描可協(xié)助診斷。 (8)肺栓塞：經(jīng)典病例2(9) 縱隔腫瘤：發(fā)生于縱隔的良性和惡性腫瘤均可

12、引起胸痛，如壓迫胸椎和肋骨則可呈持續(xù)性胸痛。常伴呼吸困難、聲嘶、咳嗽及上腔靜脈阻塞綜合征等壓迫癥狀。x 線檢查及CT 掃描可確診。(10)食管疾患：包括急性食管炎、自發(fā)性食道破裂、食管周圍炎、食管癌等。胸痛位于胸骨后，呈持續(xù)性隱痛或鉆痛，常放射到其他部位。吞咽時疼痛加劇，可伴吞咽困難。其中胸痛若由自發(fā)性食道破裂引起須立即手術(shù)治療。 自發(fā)性食道破裂：多于腹內(nèi)壓驟然升高、食管壁承受的壓力突然增加時發(fā)生，于暴食、飲酒后發(fā)生者較多見。一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。臨床特點：常劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，可放射至做季肋部、下胸部或左肩部，止痛劑難以緩解，吞咽或呼吸時疼痛加重。疼痛位置與破口有關(guān)，上段

13、破裂-胸痛，中段破裂-腹痛，下段破裂-腹痛和背痛。常伴有嘔血、氣促、脈率增快、血壓降低，病情進展迅速，可因劇烈疼痛、失血多很快發(fā)生休克。X光胸片90% 均有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液；口服造影劑，可見造影劑經(jīng)食管破口逸入周圍組織或胸膜腔內(nèi)。胸水抽取物中可見食物殘渣，口服亞甲藍可引出藍色胸水。 3 、腹部臟器疾病膈下膿腫、細菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射。急性胰腺炎、脾梗死時可伴左下胸痛，常向左肩放射。常見的急診高危胸痛常見的急診高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、急性ST 抬高心肌梗死 、急性非ST 抬高心肌梗死）高危非心源性疼痛：主動脈夾層

14、、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、食道破裂根據(jù)是否為危及生命的危重癥、急癥或非急癥進行臨床判斷，確定胸痛可由何種疾病所致，是否需要緊急處理，要考慮到表現(xiàn)有疼痛的嚴重疾病。如果患者出現(xiàn)生命指征不穩(wěn)定，需立即給予急診處理，穩(wěn)定病情，同時查找可能致病的直接原因。鑒別診斷對指導(dǎo)進一步的針對性治療有明顯作用。急性胸痛患者病情危重的指征凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危及狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護、即開放靜脈器官系統(tǒng)心臟血管胸肺危重癥診斷急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞肺栓塞張力性氣胸急癥診斷不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣變異性心絞痛心肌炎氣胸縱隔炎非急癥診斷心臟瓣

15、膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚型心肌病肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道痙攣食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)其他肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤肋軟骨炎非特異性胸壁痛脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹心理性過度通氣快速評估及急診處理1. 胸痛患者( 除外有明確良性原因者) 都應(yīng)盡快送到醫(yī)院?？焖僭u估及急診處理2. 醫(yī)生接診后立即行心電圖、呼吸、血壓、氧飽和度監(jiān)測，給予吸氧，并建立靜脈通道。心電圖檢查，如未發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)，可以1 2 小時后重復(fù)，或監(jiān)測異常表現(xiàn)的變化?？焖僭u估及急診處理3. 如果患者出現(xiàn)明顯呼吸困難，表現(xiàn)為張力性氣胸的癥狀和體征，即給予胸腔穿刺排氣。 快速評估及急診處理4. 出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)給予糾正。確定生