曲美他嗪聯(lián)合普伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察

1、曲美他嗪聯(lián)合普伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察作者:張普,張佩生，梁雪，楊建峰作者單位：鄭州大學第五附屬醫(yī)院心內科，河南鄭州450052【摘要】目的 觀察曲美他嗪聯(lián)合普伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛（UA）的臨床療效。方法 將102例UA患者隨機分為治療 組52例，對照組50例。對照組給予硝酸酯類、B受體阻滯劑等常規(guī) 治療及普伐他汀20 mg/d，治療組在此基礎上加用曲美他嗪 20 mg, 3 次/d,睡前口服，連服8 w。療程結束后觀察心絞痛控制情況、動態(tài) 心電圖變化及血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、有密度船筮白 膽 固醇（HDLCh低瞬度脂蛋白 膽間廨（LDL C）變化。結果 療程結束

2、后，治療組的心絞痛控制情況優(yōu)于對照組（PV0.05）,動態(tài)心電 圖ST段最大下降幅度、ST段下降時間、缺血發(fā)作次數明顯優(yōu)于對照 組（PV 0.01）,兩組間比較血脂變化無明顯差異（P0.05）。結論 曲美 他嗪、普伐他汀聯(lián)合治療UA效果好，不良反應少?！娟P鍵詞】曲美他嗪 普伐他汀 不穩(wěn)定型心絞痛雖然抗血小板藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、B受體阻滯 劑等冠心病H級預防措施已普遍應用，不穩(wěn)定型心絞痛（UA ）遠期預后得到改善，但UA早期癥狀，特別是缺血性胸痛難以得到有效控 制，對該環(huán)節(jié)的治療目前仍在探索之中。 近年來觀察到曲美他嗪對心 肌細胞有直接保護作用1,2，他汀類藥物可以穩(wěn)定血管內斑塊3，二

3、者均通過非改變血流動力學的角度控制心絞痛的發(fā)作，取得了一定的效果，本研究旨在探討二者聯(lián)合應用治療UA能否取得更好的療效。1資料與方法1.1 一般資料2005年2月2006年12月在我科住院治療的 UA患者102例，男55例，女47例，平均年齡（67.62 士 5.45）歲。診斷依據不 穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議4,排除嚴重肝腎功能不全、惡性 腫瘤、疾病終末期者。初發(fā)型勞累性心絞痛42例，惡化型勞累性心絞痛19例，自發(fā)型心絞痛20例。混合型心絞痛21例。隨機分為治 療組（52例）和對照組（50例），兩組病例一般資料，具有可比性。1.2治療方法對照組在確診后接受常規(guī)治療：硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、血

4、管緊張素轉換酶抑制劑、B受體阻滯劑、抗血小板藥物和他汀類藥 物（普伐他汀鈉，商品名：美百樂鎮(zhèn)，上海三共制藥有限公司），20 mg 每晚一次口服。治療組在對照組治療的基礎上，加用曲美他嗪（商品名：萬爽力，施維雅制藥有限公司）20 mg每日3次口服。觀察時間8w。1.3觀察項目心絞痛日均發(fā)作次數及硝酸甘油消耗量；治療前后行24 h動態(tài)心電圖檢查；治療前后血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、 高密度脂蛋白膽固醇（HDL C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL C）、肝腎功能1.4療效評定顯效：同等勞力程度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數減少85%以上，不消耗硝酸甘油片；有效：心絞痛發(fā)作次數及硝酸甘油消耗量

5、減少50%85%;無效：達不到上述標準或加重。1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包，計量資料以x士s表示，均數間比較采用t檢驗；計數資料用百分比表示，兩組間比較用 X 2檢驗。2結果2.1兩組心絞痛控制比較見表1。治療8 w后，對照組心絞痛癥狀控制顯效率及總有 效率分別為32.0%、70.0%，治療組為51.9%、86.5%，兩組均能緩 解心絞痛的發(fā)作，但治療組的療效更明顯，兩組比較差異有顯著性（PV 0.05）。表1治療組與對照組心絞痛控制比較（略）2.2兩組治療前后24 h動態(tài)心電圖比較見表2。治療8 w后，各組內治療后與治療前比較，S T 段最大下降幅度、S T段下降時間、缺血

6、發(fā)作次數，差異均有統(tǒng)計 學意義（均PV 0.01）。兩組間比較，治療后S T段最大下降幅度、ST段下降時間、缺血發(fā)作次數，差異均有統(tǒng)計學意義 （均 PV 0.01）。 表2治療組與對照組治療前后24 h動態(tài)心電圖比較（略）2.3兩組治療前后血脂變化見表3。治療8 w后，各組內與治療前比較，TC、TG、HDLC及LDLC差別均有顯著意義（Pv 0.01）,各組間TC、TG、HDLC及LDLC差別無顯著差異（P 0.05）。表3 兩組治療前后血脂水平變化（略）2.4不良反應本研究觀察病例中有2例病人出現谷丙轉氨酶輕度增高（V50 U）,但未發(fā)現因嚴重不良反應而中斷治療的病例。3討論普伐他汀干擾脂蛋

7、白生成，降低血清總TC及LDLC,并使HDL C升高，同時對TG也有降低作用，這在本研究中得到了 充分的驗證。同時，他汀類藥對臨床事件的有益作用還涉及到許多非 脂質機制5，他汀類藥物通過改善內皮功能、抑制炎癥反應、從而 加強斑塊的穩(wěn)定性，減少斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成阻塞冠脈管腔的幾 率，減少臨床冠脈缺血事件的發(fā)生。曲美他嗪是一種影響心肌代謝的抗心絞痛藥物， 通過抑制線 粒體3 酮醮臬行酶A硫解酶，從而抑制長鏈脂肪酸的氧化，后者 伴隨丙酮酸脫氫酶活性的增加，而明顯提高心肌葡萄糖的氧化率，增 加心肌缺氧時利用氧的效能6；增加再灌注時的肌酸再磷酸化；減 少缺血造成的細胞損害作用，保護線粒體功能和能量代

8、謝，從細胞水 平，代謝水平抗缺血。本研究顯示，雖然血脂水平的改善無明顯差異，但治療組以 曲美他嗪聯(lián)合普伐他汀治療 UA，在心絞痛癥狀的控制及心電圖表現 的改善上均顯著優(yōu)于對照組。探討其原因，傳統(tǒng)抗心絞痛藥物如硝酸酯類、B受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑，其抗心絞痛機制是通過改變冠 脈及心肌的血流動力學，硝酸酯類通過擴張冠脈管腔增加血流量，B受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑通過減慢心率、減低心肌收縮力降低心肌 氧耗而改善心絞痛的癥狀。但病理學資料顯示穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定 型心絞痛其冠脈管腔狹窄程度并無顯著差異，且由于心臟泵器官的特點，對心率和心肌收縮力的改變也必然是有限的，所以，單純應用傳 統(tǒng)抗心絞痛藥物有時難

9、以取得滿意的臨床療效。本研究對UA的治療，伍用了兩種不依賴血流動力學改變抗心絞痛的藥物，對UA早期癥狀的控制取得了良好的療效。 但由于觀察周期短，對UA遠期事件 的影響尚缺乏證據，有待進一步研究?！緟⒖嘉墨I】1 Lavanchy N, Martin J,Rossi A.Anti ischemic effects of trimetazidi ne： 31P NMR spectroscopy in the isolated rat heaJ.Arch In tern Pharmacodyn Ther,1987 286： 97110.2 Renoud JFnternal PH.Na and Ca

10、regulatio n by trimetazidi ne during cardiac cell acidosis J.Cardiovasc Drugs The， 1988； 1: 67786.3 Wang ZW， Man LH，Shi P,et al.The mechanism of nonloweri ng lipid of simvastat in for preve nting cardiovaseular accide ntJ.Adv Cardiovasol,2003; 24(1): 14.4中華醫(yī)學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議J.中華心血管病雜志；2000； 28(6)：409.5趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004： 267，712.6 Kan tor PF, Lucie n A，Kozak R ，et al.The an tia nginal drug trimetazidi ne shifts cardiac en ergy metabolism from fatty acid oxidati on