脊髓損傷的康復(fù)與預(yù)后

1、脊髓損傷的康復(fù)與預(yù)后實(shí)用醫(yī)院臨床雜志2007年7月第4卷第4期脊髓損傷的康復(fù)與預(yù)后許光旭(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科,江蘇南京210029)【摘要】本文重點(diǎn)介紹完全性和不完全性脊髓損傷(SCI)神經(jīng)恢復(fù)及行走功能預(yù)后,同時(shí)闡述運(yùn)動(dòng)損傷平面與功能預(yù)后的關(guān)系及提高遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)的新治療方法.【關(guān)鍵詞】脊髓損傷;康復(fù);預(yù)后;方法【中圖分類號(hào)】R651.2;R49【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-6170(2007)04-0027-03RehabilitationandprognosisofspinalcordinjuryXUGuang.H1stAffiliatedHospitalofngMed

2、icalUniversity,Nanfing210029,China)27【Abstract】Thisarticleputstheemphasisonintroducingtheprognosisofnervousrecoveryandwalkingfunctionofcompleteandincompletespinalcordinjury.Italsoexpoundstherelationshipbetweensportinjuryplaneandfunctionprognosisandthenewtherapiesforimprovinglongtermgoalsofrehabilita

3、tion.【Keywords】Spinalcordinjury;Rehabilitation;Prognosis;Ways脊髓損傷(SCI)的早期治療需要外科和康復(fù)科醫(yī)生的合作.外科醫(yī)生重在通過(guò)藥物,牽引和手術(shù)糾正脊柱及相關(guān)結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)以阻止神經(jīng)損傷發(fā)展.康復(fù)醫(yī)生則將重點(diǎn)放在SCI所累及的各器官的功能評(píng)估和維持,達(dá)到功能恢復(fù),替代,再塑的目標(biāo),最終使患者回歸社會(huì).本文就SCI的病因,神經(jīng)恢復(fù),康復(fù)治療方法,并推薦精選發(fā)癥的處理進(jìn)行全面闡述.1SCI神經(jīng)恢復(fù)的預(yù)測(cè)1.1完全性,不完全性SCI的定義判斷運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)預(yù)后前首先要確定患者是完全性或不完全性SCI.依據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行

4、準(zhǔn)確的體格檢查,SCI按嚴(yán)重程度由重到輕可分為AE級(jí),見(jiàn)表1.表1ASIA脊髓功能損害分級(jí)功能損害分級(jí)定義完全:骶節(jié)段(ss)無(wú)任何感覺(jué),運(yùn)動(dòng)功能保留不完全:損傷平面以下包括骶節(jié)段(Ss)存在感覺(jué)功能,但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能不完全:損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能,并且大部分關(guān)鍵肌肌力<3級(jí)不完全:損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能,并且大部分關(guān)鍵肌肌力3級(jí)正常:感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常若最低位的骶節(jié)段感覺(jué),運(yùn)動(dòng)功能完全消失(無(wú)骶部保留)則為完全性SCI;最低位的骶節(jié)段感覺(jué)和/或運(yùn)【作者簡(jiǎn)介】許光旭(1966一),男,江蘇徐州人,副教授,副主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,從事脊髓損傷與運(yùn)動(dòng)控制障礙的康復(fù)臨床及研究工作.動(dòng)功能有保留

5、則為不完全性SCI.骶部感覺(jué)包括肛門皮膚和黏膜交界處的針刺感和輕觸覺(jué)及肛門深部的感覺(jué).運(yùn)動(dòng)功能檢查是用手指肛診檢查肛門外括約肌的自主收縮情況.1.2SCI常用術(shù)語(yǔ)包括:神經(jīng)損傷平面,運(yùn)動(dòng)平面,感覺(jué)平面和部分保留區(qū).根據(jù)ASIA標(biāo)準(zhǔn),神經(jīng)損傷平面:指身體兩側(cè)具有正常感覺(jué),運(yùn)動(dòng)功能的脊髓最低節(jié)段;運(yùn)動(dòng)平面:為身體兩側(cè)具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低節(jié)段,正常運(yùn)動(dòng)功能是指此運(yùn)動(dòng)平面肌力3級(jí)且該平面推薦精選以上節(jié)段的肌力為5級(jí);感覺(jué)平面:指身體兩側(cè)感覺(jué)(輕觸覺(jué)和針刺覺(jué))正常的最低節(jié)段;部分保留區(qū):指仍保留部分神經(jīng)支配的SCI最低平面的皮區(qū)和肌節(jié),僅用于完全性SCI.1.3SCI體格檢查時(shí)機(jī)Stauffer曾告誡

6、不要在脊髓休克期進(jìn)行預(yù)后判斷,其界定的脊髓休克是一個(gè)模糊的臨床用語(yǔ),并限制了臨床應(yīng)用.事實(shí)上SCI患者在住院時(shí)很少所有反射均消失,在以后幾天內(nèi)反射出現(xiàn)的變化比脊髓休克及損傷當(dāng)天伴隨的反射存在或消失更與預(yù)后相關(guān).為記錄病情而在損傷后盡可能早的進(jìn)行檢查很重要,但在急診室進(jìn)行檢查較困難,而且易導(dǎo)致錯(cuò)誤.根據(jù)早期研究結(jié)果,損傷后72小時(shí)的檢查對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后判斷優(yōu)于第一天的檢查,此檢查時(shí)機(jī)已用于幾項(xiàng)有關(guān)SCI神經(jīng)恢復(fù)的研究中.為能正確制定康復(fù)措施,第1周內(nèi)判斷預(yù)后成為康復(fù)的必要內(nèi)容.另一判斷功能預(yù)后的時(shí)機(jī)是損傷后1個(gè)月.在過(guò)去,這正與開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)28機(jī)最接近,但現(xiàn)在護(hù)理和醫(yī)療改革縮短了急性期住院時(shí)間,醫(yī)

7、生應(yīng)以文獻(xiàn)報(bào)道的臨床選擇時(shí)間判斷預(yù)后.1.4完全性SCI神經(jīng)恢復(fù)預(yù)測(cè)完全性四肢癱患者如果損傷超過(guò)1個(gè)月時(shí)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)仍完全喪失,則下肢運(yùn)動(dòng)功能幾乎沒(méi)有恢復(fù)的可能.但是上肢神經(jīng)功能恢復(fù)仍極重要,這有助于判斷患者的自理獨(dú)立能力.對(duì)一塊肌肉來(lái)講,肌力至少在35級(jí)(有在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)抗重力運(yùn)動(dòng)的能力)才有實(shí)用的運(yùn)動(dòng)功能.功能恢復(fù)預(yù)后的判斷方法是確定最初運(yùn)動(dòng)損傷平面下降的可能性有多大.Ditunno等發(fā)現(xiàn)如果SCI后1周運(yùn)動(dòng)平面(c肱二頭肌)的肌力為25級(jí),則所有患者下一平面推薦精選(c橈側(cè)腕伸肌)的肌肉都可達(dá)到功能性的肌力(3級(jí)).另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)完全性四肢癱的患者至少有一個(gè)運(yùn)動(dòng)平面恢復(fù)的可能性為70%8

8、5%.其他研究重在最初肌力與預(yù)期恢復(fù)程度的關(guān)系.幾項(xiàng)完全性四肢癱的研究發(fā)現(xiàn),在SCI后1周至1月,肌力12級(jí)的肌肉最終有90%可恢復(fù)到3級(jí);而SCI后1月肌力為0級(jí),位于最低運(yùn)動(dòng)損傷平面的下一平面的肌力在1年后恢復(fù)到3級(jí)的只占27%,以下兩個(gè)節(jié)段的肌肉恢復(fù)到3級(jí)的僅為1%.延遲轉(zhuǎn)變,即損傷超過(guò)1月才從完全性轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌耆缘腟CI,都與最終運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)沒(méi)有直接關(guān)系.在完全截癱的研究中,Warters等用SCI后1月作為檢查基礎(chǔ)平面,73%的患者在1年后神經(jīng)損傷平面沒(méi)有變化,只有2例患者神經(jīng)平面恢復(fù)了2個(gè)節(jié)段以上;最初神經(jīng)損傷平面T.以上的患者,下肢運(yùn)動(dòng)功能沒(méi)有1例恢復(fù);最初肌力1或2級(jí)的肌肉約7

9、0%在1年后恢復(fù)到3級(jí)或3級(jí)以上;最初肌力0級(jí)的只有3%7%在1年后發(fā)展到3級(jí);最初下腹部肌力存在的患者,有26%的屈髖肌力恢復(fù)到3級(jí);4%的患者延遲轉(zhuǎn)歸為不完全性SCI.6名轉(zhuǎn)歸中的3名患者膀胱/直腸控制得到恢復(fù),2名患者能以交替步態(tài)行走.絕大多數(shù)完全性SCI患者神經(jīng)恢復(fù)發(fā)生在損傷后69月,隨著1218月平臺(tái)期的到來(lái),恢復(fù)的幾率迅速下降而很少能再改善.1.5不完全性SCI1.5.1神經(jīng)恢復(fù)的預(yù)測(cè)頸髓不完全性損傷比完全性損傷的恢復(fù)程度更大.最近一項(xiàng)多中心研究比較了不完全性和完全性四肢癱患者上肢肌力的恢復(fù)情況.推薦精選90%以上的不完全性損傷患者的上肢至少有一個(gè)運(yùn)動(dòng)平面恢復(fù),而完全性損傷則為70

10、%85%.如果同一節(jié)段皮區(qū)內(nèi)的針刺覺(jué)存在,則最初肌力0級(jí)的肌肉恢復(fù)到3級(jí)的機(jī)會(huì)很高.Waters等以損傷后1個(gè)月的檢查為基線回顧性研究了不完全性四肢癱和不完全性截癱的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能恢復(fù)情況.根據(jù)ASIA標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)兩實(shí)用醫(yī)院臨床雜志2007年7月第4卷第4期者的恢復(fù)程度和幾率相對(duì)恒定,而與最初神經(jīng)損傷平面無(wú)關(guān).ASIA標(biāo)準(zhǔn)確定了上肢5塊關(guān)鍵肌和下肢5塊關(guān)鍵肌,左右兩側(cè)每塊肌肉的評(píng)分各為15分,所以下肢總的運(yùn)動(dòng)評(píng)分最高為50分.絕大多數(shù)不完全性四肢癱和截癱患者在損傷后第1年內(nèi)下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分提高1214分,第2年則改善不大.如沒(méi)有任何明確的刺痛和鈍痛界線的不完全性四肢癱則沒(méi)有任何下肢功能恢復(fù).四肢

11、癱患者上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分在第1年內(nèi)提高11分,第2年改善甚微.1.5.2特殊綜合征前索綜合征主要影響脊髓丘腦束和皮質(zhì)脊髓束,而后柱未受損傷.此綜合征患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度明顯低于其他不完全性損傷患者.中央索綜合征的特征是上肢運(yùn)動(dòng)損傷重于下肢,研究報(bào)道57%86%患此綜合征的患者可獨(dú)立行走.Penrod等觀察了年齡對(duì)此綜合征的影響,低于50歲的患者97%可獨(dú)立行走,高于50歲的只有41%.Foo發(fā)現(xiàn)源于頸椎硬化癥的中央索綜合征只有31%的患者能行走,平均年齡為65歲.脊髓半側(cè)損害(BrownSequard)綜合征造成同側(cè)的本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)喪失及對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)喪失,其預(yù)后較好,幾乎所有患者都能恢復(fù)良好的行走功能

12、.t理論上講對(duì)側(cè)軸突可促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù),運(yùn)動(dòng)恢復(fù)從近端向遠(yuǎn)端,伸肌早于屈肌.推薦精選2行走功能預(yù)后有人認(rèn)為SCI患者只有一側(cè)屈髖肌3級(jí),另一側(cè)股四頭肌3級(jí),才能進(jìn)行有效的行走j.一側(cè)配戴有一定踝背屈活動(dòng)度固定踝關(guān)節(jié)的小腿支具,另一側(cè)用類似踝關(guān)節(jié)固定和鎖住膝關(guān)節(jié)的長(zhǎng)腿支具,患者就能自己行走,但要保留完整的本體感覺(jué).根據(jù)下肢運(yùn)動(dòng)功能積分50分標(biāo)準(zhǔn),可對(duì)任何類型SCI患者行走的預(yù)后進(jìn)行判斷,見(jiàn)表2.表2SCI1年后社區(qū)內(nèi)行走情況積分為下肢5塊關(guān)鍵肌運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,雙下肢總分為5O分,神經(jīng)損傷的分類(即完全性截癱)以損傷后3O天的評(píng)估為依據(jù).完全性SCI患者幾乎不能行走.在一項(xiàng)完全性截癱的研究中,1個(gè)月后只

13、有5%的患者利用傳統(tǒng)的矯形器和拐杖后能交替行走,其中2例患者延遲轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌耆該p傷,同一研究中的6l例完全性四肢癱患者,90%不能恢復(fù)下肢功能.而且沒(méi)有患者能行走.在關(guān)于不完全性截癱恢復(fù)的文章中,Waters等報(bào)道76%的患者最終能恢復(fù)社區(qū)內(nèi)行走功能,38人在1年實(shí)用醫(yī)院臨床雜志2007年7月第4卷第4期后恢復(fù),3人在2年后恢復(fù).不完全性損傷的不同ASIA分級(jí)(BE)之間無(wú)差別.29名最初(1個(gè)月)下肢積分10的患者1年后都能行走,運(yùn)動(dòng)積分在19分的患者1年后70%可以行走,積分為0分的患者1年后33%可以行走,所有屈髖肌力或伸膝肌力>12級(jí)的患者在1年后恢復(fù)社區(qū)內(nèi)行走功能.Crozie

14、r等報(bào)道開(kāi)始股四頭肌肌力至少2級(jí)并在2月后至少一側(cè)股四頭肌肌力恢復(fù)到>13級(jí)的患者最終都達(dá)到功能性行走.與不完全性截癱相比,不完全性四肢癱患者恢復(fù)行推薦精選走功能的可能性很小.Burns和Foo都強(qiáng)調(diào)了年齡對(duì)SCI預(yù)后的影響.不完全性SCI的一個(gè)亞型是感覺(jué)存在而運(yùn)動(dòng)喪失(運(yùn)動(dòng)完全性).Crozier等證實(shí)針刺覺(jué)的保留顯著影響運(yùn)動(dòng)完全性損傷患者的行走功能預(yù)后.3根據(jù)神經(jīng)損傷平面判斷功能預(yù)后首次探討功能預(yù)后與損傷平面的關(guān)系是以臨床表現(xiàn)及Long和Lawton1955年發(fā)表的文章為基礎(chǔ),他們靈敏的觀察確定了功能檢查時(shí)機(jī),并指導(dǎo)以神經(jīng)功能檢查和神經(jīng)平面為基礎(chǔ)進(jìn)行功能預(yù)后評(píng)估,見(jiàn)表3.表3脊髓損傷

15、水平對(duì)功能預(yù)后的意義一指不能完成;+指能完成;有時(shí)能完成,有時(shí)不能完成.4新康復(fù)治療措施目前,功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)定義社區(qū)行走功能為能行走450m的能力,但沒(méi)有區(qū)分所需的裝置,因此,在助行器并配戴雙側(cè)長(zhǎng)腿支具行走與只用拐杖無(wú)支具的行走評(píng)分是相同的.新的步行評(píng)定方法,如SCI步行指數(shù)和SCI獨(dú)立性標(biāo)準(zhǔn),可以更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)步行改善程度.在過(guò)去的15年里,對(duì)藥物減輕SCI繼發(fā)性損傷,促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù),增強(qiáng)受損軸突功能的研究報(bào)道很多.現(xiàn)在認(rèn)為急性期應(yīng)用甲強(qiáng)龍已成為美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)治療方法,并認(rèn)為可提高遠(yuǎn)期功能恢復(fù)J.4一氨基吡啶(4一APD)作為一種可能用于SCI慢性期的治療藥物正在進(jìn)行療效評(píng)估,它是電壓門控,

16、速效鉀離子通道的阻滯劑,被認(rèn)為可通過(guò)增強(qiáng)脫髓鞘神經(jīng)纖維的動(dòng)作電位擴(kuò)布改善軸突的沖動(dòng)傳29導(dǎo),據(jù)Lammese等報(bào)道可降低強(qiáng)直狀態(tài),改善膀胱,腸道,感覺(jué),性功能和神經(jīng)性疼痛J.推薦精選另一項(xiàng)較新治療措施是減重步態(tài)訓(xùn)練.對(duì)這項(xiàng)治療如何起作用的解釋是腰髓內(nèi)理論上存在第二中樞發(fā)生器(generator)J.Fouad報(bào)道基于動(dòng)物和人類的研究工作,認(rèn)為減重下訓(xùn)練此發(fā)生器可促進(jìn)步行的恢復(fù).一項(xiàng)美國(guó)國(guó)家基金課題正開(kāi)展研究評(píng)估這項(xiàng)訓(xùn)練對(duì)人類的潛在效應(yīng).Keith報(bào)道功能性神經(jīng)肌肉刺激(FNS)是利用電刺激以正確的順序和強(qiáng)度激活麻痹肌肉幫助完成Et常生活活動(dòng).用于FNS的裝置叫作神經(jīng)假體(neuroprosth

17、eses).程序處理器控制產(chǎn)生電刺激到靶肌肉.開(kāi)環(huán)系統(tǒng)不能接受來(lái)自環(huán)境的輸入信號(hào),因此不能矯正實(shí)際動(dòng)作和想要達(dá)到的動(dòng)作差異.閉環(huán)系統(tǒng)中處理器接受來(lái)自環(huán)境中某種形式的輸入信號(hào),相應(yīng)調(diào)節(jié)輸出信號(hào).目前臨床上絕大多數(shù)裝置為開(kāi)環(huán)系統(tǒng).另一重要因素是電流的傳輸機(jī)制.刺激電流可以是外在的,也可以植入為內(nèi)在的.雖然植入有感染的危險(xiǎn),但其可選擇性和有效性卻得到提高,而且所需的電流強(qiáng)度也降低.自由手系統(tǒng)(Freehandsystem)已獲得美國(guó)FDA認(rèn)可.手的神經(jīng)假體主要用于C,C損傷的患者,利用手指?jìng)?cè)捏或掌握完成抓握動(dòng)作.截癱步系統(tǒng)(parastepsystem)也已獲得美國(guó)FDA認(rèn)可.它利用助行器與FNS相

18、連,并要求患者上肢具有一定功能.持續(xù)刺激抗重力的肌肉容易產(chǎn)生疲勞而限制了行走距離.與正常步態(tài)相比,因FNS使能量消耗過(guò)多而存在不足.藥物治療,康復(fù)訓(xùn)練,FNS與機(jī)器人矯形器的發(fā)展以及未來(lái)神經(jīng)再生潛力,使人們對(duì)未來(lái)獲得成功的康復(fù)治療措施的期望變得更加樂(lè)觀和興奮.SCI研究現(xiàn)狀也使臨床醫(yī)生看到了希望,在將來(lái)積極治療以改變和提高神經(jīng)恢復(fù)程度.當(dāng)這些成為現(xiàn)實(shí)時(shí),SCI患者功能預(yù)推薦精選后和生活質(zhì)量也將改善.【參考文獻(xiàn)】1soiskiML,RechardsJS.soinalcordinjuryrehabilitation:Statesofsci-ence【J.AmJPhysMedRehabil,2006

19、,85:310-342.2WalkerN,MellickD,Brooks,eta1.MeuringparticipationacrossimpairmentgroupsusingCraigHandicapAssessmentReportingTechniqueJ.AmJPbysMedRehabil,2003,83:936-941.3McKayWB,LimHK,PriebeMM,eta1.Clinicneumphsiologlcalassess-mentofresidualmotorcontrolinpostspinalcordinjuryparalysisJ.NeumrehabilNeural