胸導(dǎo)管與乳糜胸

1、解剖學(xué)解剖學(xué) 起源于腹部的乳糜池起源于腹部的乳糜池,但每但每50例就會(huì)有例就會(huì)有1例缺例缺如如.乳糜池是球型結(jié)構(gòu)乳糜池是球型結(jié)構(gòu),3-4cm長長,直徑直徑2-3cm,位于位于椎體的椎體的l2水平水平,但也可位于但也可位于t10-l3的主動(dòng)脈右的主動(dòng)脈右側(cè)側(cè).從乳糜池開始從乳糜池開始,胸導(dǎo)管沿脊柱上升在胸導(dǎo)管沿脊柱上升在t10-t12水平穿過主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入胸腔水平穿過主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入胸腔,恰在主動(dòng)脈右側(cè)。恰在主動(dòng)脈右側(cè)。在胸膜外椎體前面，食管后方，主動(dòng)脈和奇靜在胸膜外椎體前面，食管后方，主動(dòng)脈和奇靜脈之間，肋間動(dòng)脈前方上行。脈之間，肋間動(dòng)脈前方上行。 在在t5-t7水平，越過主動(dòng)脈后方進(jìn)入水平，越

2、過主動(dòng)脈后方進(jìn)入左后上縱隔，胸膜返折下方，左鎖骨下左后上縱隔，胸膜返折下方，左鎖骨下動(dòng)脈后方，沿食管左緣上行。在這個(gè)部動(dòng)脈后方，沿食管左緣上行。在這個(gè)部位，胸導(dǎo)管很脆弱，主動(dòng)脈弓、左鎖骨位，胸導(dǎo)管很脆弱，主動(dòng)脈弓、左鎖骨下動(dòng)脈或食管手術(shù)容易損傷。下動(dòng)脈或食管手術(shù)容易損傷。 在鎖骨上在鎖骨上4cm，在頸動(dòng)脈鞘和頸內(nèi)，在頸動(dòng)脈鞘和頸內(nèi)靜脈后面，甲狀腺下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖靜脈后面，甲狀腺下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和膈神經(jīng)前方，胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)向外骨下動(dòng)脈和膈神經(jīng)前方，胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)向外側(cè)。在前斜角肌內(nèi)側(cè)緣，向下在左鎖骨側(cè)。在前斜角肌內(nèi)側(cè)緣，向下在左鎖骨下下-頸內(nèi)靜脈連接處匯入靜脈系統(tǒng)，也可頸內(nèi)靜脈連接處匯入靜脈系統(tǒng)

3、，也可注入左無名、左頸內(nèi)、左椎靜脈，甚至注入左無名、左頸內(nèi)、左椎靜脈，甚至是右頸內(nèi)靜脈。是右頸內(nèi)靜脈。 約約2%的人無胸導(dǎo)管。胸導(dǎo)管起源于的人無胸導(dǎo)管。胸導(dǎo)管起源于乳糜池者占乳糜池者占56%，無池者占，無池者占44%，少數(shù)，少數(shù)人的胸導(dǎo)管起始部呈網(wǎng)狀。人的胸導(dǎo)管起始部呈網(wǎng)狀。 胸導(dǎo)管的變異相當(dāng)常見，有時(shí)呈局胸導(dǎo)管的變異相當(dāng)常見，有時(shí)呈局限性雙胸導(dǎo)管，即在行程中分為限性雙胸導(dǎo)管，即在行程中分為2支，行支，行經(jīng)一段距離后有合為一支。經(jīng)一段距離后有合為一支。 胸導(dǎo)管與奇靜脈、肋間靜脈及腰靜脈有胸導(dǎo)管與奇靜脈、肋間靜脈及腰靜脈有交通者占交通者占40%-60%。25%-30%的人在膈肌水的人在膈肌水平有

4、多根胸導(dǎo)管，手術(shù)中應(yīng)加以注意。平有多根胸導(dǎo)管，手術(shù)中應(yīng)加以注意。 胸導(dǎo)管各段與右淋巴導(dǎo)管通過肋間淋巴結(jié)、胸導(dǎo)管各段與右淋巴導(dǎo)管通過肋間淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)、氣管支氣管淋巴結(jié)以及連接這些縱隔淋巴結(jié)、氣管支氣管淋巴結(jié)以及連接這些淋巴結(jié)的淋巴管叢，形成廣泛的淋巴側(cè)副通道，淋巴結(jié)的淋巴管叢，形成廣泛的淋巴側(cè)副通道，所以可以安全的結(jié)扎胸導(dǎo)管。所以可以安全的結(jié)扎胸導(dǎo)管。組織學(xué)組織學(xué) 管壁結(jié)構(gòu)與中靜脈類似，即有內(nèi)膜、中膜管壁結(jié)構(gòu)與中靜脈類似，即有內(nèi)膜、中膜和外膜。內(nèi)膜有彈性纖維，中膜為平滑肌纖維和外膜。內(nèi)膜有彈性纖維，中膜為平滑肌纖維和彈性纖維的結(jié)締組織，中膜節(jié)律性收縮有助和彈性纖維的結(jié)締組織，中膜節(jié)律性收縮

5、有助于淋巴回流。外膜有血管滋養(yǎng)管及縱行與斜行于淋巴回流。外膜有血管滋養(yǎng)管及縱行與斜行的平滑肌。胸導(dǎo)管內(nèi)有瓣膜，每個(gè)瓣膜有兩個(gè)的平滑肌。胸導(dǎo)管內(nèi)有瓣膜，每個(gè)瓣膜有兩個(gè)瓣葉，保證淋巴液呈單向流動(dòng)，并可防止血液瓣葉，保證淋巴液呈單向流動(dòng)，并可防止血液流入胸導(dǎo)管。流入胸導(dǎo)管。 兒童和兒童和40歲以下成人胸導(dǎo)管彈性較歲以下成人胸導(dǎo)管彈性較好，易于伸展。好，易于伸展。40歲以后，管壁彈性纖歲以后，管壁彈性纖維退行性變，管壁變薄，脆性增加，在維退行性變，管壁變薄，脆性增加，在外傷或管內(nèi)壓力增高時(shí)，易導(dǎo)致胸導(dǎo)管外傷或管內(nèi)壓力增高時(shí)，易導(dǎo)致胸導(dǎo)管破裂。破裂。生理學(xué)生理學(xué) 主要功能是運(yùn)送乳糜入血。胸導(dǎo)管主要功能是

6、運(yùn)送乳糜入血。胸導(dǎo)管本身節(jié)律性收縮，每本身節(jié)律性收縮，每10-15秒鐘收縮一次，秒鐘收縮一次，收縮與呼吸運(yùn)動(dòng)無關(guān)。呼吸運(yùn)動(dòng)，腹壓收縮與呼吸運(yùn)動(dòng)無關(guān)。呼吸運(yùn)動(dòng)，腹壓增加，胸腔負(fù)壓增大均有利于淋巴回流。增加，胸腔負(fù)壓增大均有利于淋巴回流。 人體攝入脂肪的人體攝入脂肪的60%-70%經(jīng)胸導(dǎo)管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入體循環(huán)，胸導(dǎo)管的蛋白含量為進(jìn)入體循環(huán)，胸導(dǎo)管的蛋白含量為2.5-6g/100ml，約為全身血漿含量的一半。，約為全身血漿含量的一半。是血管外血漿蛋白和貯藏于肝臟內(nèi)的蛋是血管外血漿蛋白和貯藏于肝臟內(nèi)的蛋白質(zhì)回流的主要徑路。白質(zhì)回流的主要徑路。 胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液含胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液含300-6000個(gè)個(gè)淋巴

7、細(xì)胞淋巴細(xì)胞/ml，90%為為t淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，有細(xì)胞免疫作用，胸導(dǎo)管長期引流有細(xì)胞免疫作用，胸導(dǎo)管長期引流回?fù)p害免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致維生素回?fù)p害免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致維生素k缺缺 乏及凝血機(jī)制異常。乏及凝血機(jī)制異常。乳糜胸乳糜胸 是大量淋巴液積聚在胸膜腔中，通常由是大量淋巴液積聚在胸膜腔中，通常由于胸導(dǎo)管或其主干支漏引起。于胸導(dǎo)管或其主干支漏引起。 病因：發(fā)生率病因：發(fā)生率0.5%-2%（1991年）。原年）。原因是由于胸導(dǎo)管的梗阻或裂傷。最常見因是由于胸導(dǎo)管的梗阻或裂傷。最常見原因是腫瘤，創(chuàng)傷，結(jié)核和靜脈血栓形原因是腫瘤，創(chuàng)傷，結(jié)核和靜脈血栓形成（成（1957年）。年）。1983年分類如下。年分類如

8、下。乳糜胸分類乳糜胸分類1、先天性、先天性 胸導(dǎo)管閉鎖胸導(dǎo)管閉鎖 胸導(dǎo)管胸膜瘺胸導(dǎo)管胸膜瘺 產(chǎn)傷產(chǎn)傷2、創(chuàng)傷性、創(chuàng)傷性 鈍性傷鈍性傷 銳性傷銳性傷3、手術(shù)、手術(shù) 頸部頸部 淋巴結(jié)切除淋巴結(jié)切除 根治性切除根治性切除 胸部胸部 動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎 縮窄切除縮窄切除 食管切除食管切除 胸主動(dòng)脈瘤切除胸主動(dòng)脈瘤切除 縱隔腫瘤切除縱隔腫瘤切除 全肺或肺葉切除全肺或肺葉切除 左鎖骨下動(dòng)脈手術(shù)左鎖骨下動(dòng)脈手術(shù) 交感神經(jīng)切除交感神經(jīng)切除 腹部腹部 交感神經(jīng)切除交感神經(jīng)切除 根治性淋巴結(jié)清掃根治性淋巴結(jié)清掃4、診斷操作、診斷操作 腰動(dòng)脈造影腰動(dòng)脈造影 鎖骨下靜脈置管鎖骨下靜脈置管 左側(cè)心臟置管左側(cè)心臟置

9、管5、腫瘤、腫瘤 良性良性 惡性惡性6、感染、感染 結(jié)核性淋巴結(jié)炎結(jié)核性淋巴結(jié)炎 非特異性縱隔炎非特異性縱隔炎 上行性淋巴管炎上行性淋巴管炎 絲蟲病絲蟲病7、其他原因、其他原因 靜脈血栓靜脈血栓 左鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈左鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈 上腔靜脈上腔靜脈 繼發(fā)于乳糜腹繼發(fā)于乳糜腹 胰腺炎胰腺炎 自發(fā)性自發(fā)性乳糜胸各論乳糜胸各論 創(chuàng)傷性乳糜胸：損傷可發(fā)生于胸導(dǎo)創(chuàng)傷性乳糜胸：損傷可發(fā)生于胸導(dǎo)管全程，定位困難。最常見機(jī)制是脊柱管全程，定位困難。最常見機(jī)制是脊柱過度伸展，導(dǎo)致胸導(dǎo)管恰在膈肌上方破過度伸展，導(dǎo)致胸導(dǎo)管恰在膈肌上方破裂。槍傷或刀刺傷罕見。裂。槍傷或刀刺傷罕見。手術(shù)損傷幾乎見于每個(gè)胸外科

10、中心。手術(shù)損傷幾乎見于每個(gè)胸外科中心。乳糜胸各論乳糜胸各論 腫瘤：最常見的腫瘤包括淋巴瘤，腫瘤：最常見的腫瘤包括淋巴瘤，淋巴肉瘤，原發(fā)性肺癌。良性病變包括淋巴肉瘤，原發(fā)性肺癌。良性病變包括淋巴管瘤，縱隔水囊瘤，和肺淋巴肌瘤淋巴管瘤，縱隔水囊瘤，和肺淋巴肌瘤病。病。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 胸水生化檢查可確診。胸水生化檢查可確診。 胸液外觀的顏色不能作為確診乳糜胸依據(jù)。結(jié)核或類胸液外觀的顏色不能作為確診乳糜胸依據(jù)。結(jié)核或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)胸水時(shí)，由于長期慢性積液，外觀風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)胸水時(shí)，由于長期慢性積液，外觀呈乳糜樣，但其膽固醇水平高無脂肪球或乳糜微粒。呈乳糜樣，但其膽固醇水平高無脂肪球

11、或乳糜微粒。惡性腫瘤或感染時(shí)，胸液含卵磷脂惡性腫瘤或感染時(shí)，胸液含卵磷脂-球蛋白復(fù)合物，外球蛋白復(fù)合物，外觀也呈乳白色，形成假性乳糜，含有微量脂肪，故蘇觀也呈乳白色，形成假性乳糜，含有微量脂肪，故蘇丹丹染色無脂肪顆粒，膽固醇及蛋白水平低于乳糜液。染色無脂肪顆粒，膽固醇及蛋白水平低于乳糜液。饑餓或術(shù)后禁食時(shí)，胸導(dǎo)管損傷早期胸液可能淡紅色，饑餓或術(shù)后禁食時(shí)，胸導(dǎo)管損傷早期胸液可能淡紅色，繼之為清亮漿液性胸液，但若檢查淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)占胸繼之為清亮漿液性胸液，但若檢查淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)占胸液細(xì)胞數(shù)的液細(xì)胞數(shù)的90%以上，則有診斷意義。以上，則有診斷意義。乳糜胸的治療方法乳糜胸的治療方法1、內(nèi)科、內(nèi)科 禁食禁食

12、 靜脈高營養(yǎng)靜脈高營養(yǎng) 引流胸膜腔引流胸膜腔 胸穿胸穿 閉式引流閉式引流2、使肺完全復(fù)張、使肺完全復(fù)張3、手術(shù)、手術(shù) 直接結(jié)扎胸導(dǎo)管直接結(jié)扎胸導(dǎo)管 大塊結(jié)扎胸導(dǎo)管組織大塊結(jié)扎胸導(dǎo)管組織 胸腹腔分流胸腹腔分流 胸膜切除胸膜切除 纖維蛋白膠纖維蛋白膠 胸腔鏡胸腔鏡4、放療、放療5、化療、化療乳糜胸治療法則乳糜胸治療法則 胸穿胸穿 確立診斷確立診斷 保守治療：保守治療：npo，胸管，胸管，tpn 等待等待1周周 引流持續(xù)引流持續(xù) （500ml/d） 引流減少引流減少(1000ml,經(jīng)非手術(shù)治療5-7天后，如無減少趨勢,則應(yīng)施行手術(shù)。創(chuàng)傷性和手術(shù)后乳糜胸,應(yīng)盡早手術(shù),尤以食管手術(shù)為然。小兒或新生兒乳糜

13、胸?？赏ㄟ^非手術(shù)治療治愈。腫瘤所致之乳糜胸，需要行放、化療，結(jié)核性乳糜胸經(jīng)過充分的抗結(jié)核治療，能得到較好的控制。手術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后處理禁食或無脂飲食可減少乳糜引流量，再加上胸腔引流促使肺復(fù)張，為胸導(dǎo)管的自行閉合創(chuàng)造了條件，部分病例因此可獲治愈。術(shù)前應(yīng)大量補(bǔ)充血漿、白蛋白，盡量糾正低蛋白血癥和水、電解質(zhì)紊亂。單側(cè)大量乳糜胸或雙側(cè)乳糜胸，術(shù)前1天或手術(shù)晨應(yīng)行胸腔穿刺抽液，以保證麻醉和術(shù)中安全。對原因不明的乳糜可行經(jīng)足背淋巴管造影；跟蹤拍攝x片，或行放射性核素淋巴管顯像檢查。術(shù)后繼續(xù)保持良好的胸腔引流，保證肺舒張良好，禁食，應(yīng)用靜脈營養(yǎng)。禁食時(shí)間視病人具體情況決定。乳糜胸的治療原則病因繁多，治療應(yīng)視病

14、因之不同而異，何種性質(zhì)的乳糜胸應(yīng)該手術(shù)也是眾說不一。治療方法歸納為非手術(shù)治療、手術(shù)治療和放射治療。自lampson首創(chuàng)胸導(dǎo)管結(jié)詐術(shù)治療乳糜胸以來，本病的死亡率由50%下降至15%。非手術(shù)治療應(yīng)該試用多長時(shí)間才考慮手術(shù)，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有人主張最大限度為14天，大約50%的病人胸導(dǎo)管瘺可在非手術(shù)治療下自行閉合，其余50%病人則需要手術(shù)。每日胸管引流液500ml，持續(xù)2周，手術(shù)是肯定有指征的。上海胸科醫(yī)院乳糜胸病例的治療原則是：食管手術(shù)后并發(fā)乳糜胸，乳糜液引流1000ml觀察2-3天無減少趨勢，則應(yīng)盡早施行手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管。因?yàn)榇蠖鄶?shù)是胸導(dǎo)管主干操作，自行閉合的機(jī)會(huì)很少，而且食管疾病病人全身?xiàng)l件差，并發(fā)乳糜胸后死亡率高。而肺、心血管和縱隔腫瘤手術(shù)后所致之乳糜胸，絕大多數(shù)均可經(jīng)非手術(shù) 治療而痊愈，主要是這些手術(shù)很少傷及胸導(dǎo)管主干。上海市胸科醫(yī)院手術(shù)結(jié)果上海市胸