急性胰腺炎的診治

1、急性胰腺炎的診治馬慶峰馬慶峰急性胰腺炎是臨床上一種常見的急腹癥。按病理分類可以分為水腫性和出血壞死性。急性水腫性胰腺炎病情輕，預后好；而急性出血壞死性胰腺炎則病情險惡，死亡率高，不僅表現(xiàn)為胰腺的局部炎癥，而且常常涉及到全身的多個臟器。 胰腺是人體第二大腺體，斜向左上方緊貼于第12腰椎體前面，分為胰頭、頸、體、尾。除胰尾被漿膜包繞外，其余部分均位于腹膜后。胰管也稱主胰管，由胰尾行至胰頭，橫貫胰腺全長。約85%的人胰管與膽總管匯合形成“共同通道”，開口于十二指腸乳頭。這種共同開口或共同通道是胰腺疾病和膽道疾病相互關聯(lián)的解剖學基礎。胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能。胰腺的外分泌為胰液，是一種透明的等滲

2、液體，每日分泌約750-1500毫升。胰腺的內(nèi)分泌來源于胰島。胰腺約有100萬個胰島，主要分布于胰體尾。胰島有多種細胞，如b細胞分泌胰島素，a細胞分泌胰高血糖素，d細胞分泌生長抑素，g細胞分泌促胃液素等等。致病因素：國內(nèi)以膽道疾病為主，占50%以上，成為膽源性胰腺炎，西方主要與過量飲酒有關，約占60%。1.膽道疾病 膽道結(jié)石下移阻塞膽總管末端，此時膽汁可經(jīng)共同通道反流入胰管，其中經(jīng)細菌作用引起胰腺組織壞死，產(chǎn)生胰腺炎。2.過量飲酒 酒精可直接損傷胰腺，還可間接刺激胰液分泌，并可引起十二指腸乳頭水腫和奧迪氏括約肌痙攣，造成胰管內(nèi)壓力增高，胰液進入胰腺組織間隙。3.十二指腸液反流 十二指腸內(nèi)壓力增

3、高的原因：穿透性十二指腸潰瘍、十二指腸憩室、十二指腸炎性狹窄、胃大部切除術后輸入襻梗阻等等。4.創(chuàng)傷因素 上腹部鈍器傷、穿通傷、手術操作:內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ercp）。5.胰腺血循環(huán)障礙 低血壓、動脈栓塞、血管炎及血液粘滯度增高等因素。6.其它因素 如飲食因素、感染因素、藥物因素以及高脂血癥、高血鈣等。 病理：1.急性水腫性胰腺炎 病變輕，多局限在體尾部。胰腺腫脹變硬，充血，被膜緊張，其下可有積液。2.急性出血壞死性胰腺炎 病變以胰腺實質(zhì)出血，壞死為特征。胰腺壞死灶呈黑色，腹腔內(nèi)可見皂化斑和脂肪壞死灶，腹腔內(nèi)或腹膜后可有咖啡色或暗紅色血性液體或血性混濁滲液。晚期壞死組織合并感染形成胰周膿腫。

4、臨床表現(xiàn)：1.腹痛 是主要癥狀，多位于左上腹，向左肩部及左腰背部放散。膽源性腹痛可發(fā)于右上腹，逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移。2.腹脹 與腹痛同時存在。是腹膜神經(jīng)叢受刺激后產(chǎn)生腸麻痹的結(jié)果。腹膜后炎癥越嚴重腹脹越明顯。3.惡心、嘔吐 早期即可出現(xiàn)，嘔吐后腹痛不緩解。4.腹膜炎性體征 水腫性胰腺炎時壓痛只局限于上腹部，無明顯肌緊張。出血壞死性胰腺炎是除有壓痛外還可伴有反跳痛，肌緊張，范圍也逐漸擴展至全腹部。5.其他 諸如寒戰(zhàn)、發(fā)熱，黃疸，重者可出現(xiàn)感染性休克，甚至是dic。6.極為危重病人可于腰部、季肋部、臍周及腹部出現(xiàn)大片青紫色瘀斑。這是由于外溢的胰液經(jīng)腹膜后滲入皮下溶解脂肪造成出血所致。 診斷：1.實驗室檢

5、查：1）胰酶測定：血清、尿淀粉酶是最常用的診斷方法。血清淀粉酶在發(fā)病數(shù)小時開始升高，24小時達高峰，4-5天后下降至正常。尿淀粉酶在24小時才開始升高，48小時達高峰，下降緩慢，1-2周恢復正常。淀粉酶值越高診斷正確率越大，但淀粉酶值升高的幅度和病變嚴重程度不成正相關。最新文獻報道血清淀粉酶同工酶的測定提高了本病診斷的準確性，雖然血清淀粉酶升高，但p-同工酶不高也不能考慮急性胰腺炎的診斷。2）其他項目 包括白細胞升高，高血糖，肝功能異常，低血鈣。2.影像學診斷1）腹部彩超 是一種快速、方便、低廉的診斷手段。圖像可見胰腺腫大，胰腺周圍液體積聚，腺體回聲不均勻，胰管擴張等等。但由于受到胃腸積氣干擾

6、，可影響診斷的準確性。2）腹部ct掃描 現(xiàn)在已經(jīng)成為胰腺炎的首選診斷方法。特別對于鑒別水腫性和出血壞死性提供有價值的依據(jù)。同時對其并發(fā)癥如胰腺膿腫和假性囊腫也有診斷價值治療：1.非手術治療（保守治療）1）禁食，胃腸減壓：持續(xù)的胃腸減壓可防止嘔吐、減輕腹脹、增加回心血量，并能減少促胰液素和促胰酶素的分泌，使胰腺得到休息。2）補液、防治休克：靜脈輸液，補充電解質(zhì)，糾正酸中毒，防治低血壓。 3）鎮(zhèn)痛解痙：在診斷明確的情況下可應用止痛藥，同時給予解痙藥。禁止應用嗎啡止痛，因為嗎啡可導致oddi括約肌痙攣。4）抑制胰酶分泌及胰酶抑制劑：h2受體阻滯劑可間接抑制胰酶分泌，醋酸奧曲肽、生長抑素等可直接抑制胰酶分泌，療效較好但價格較高。5）營養(yǎng)支持：早期禁食時需要全能量的腸外營養(yǎng)。當病情明顯好轉(zhuǎn)后可恢復飲食，但應從全流食開始逐漸轉(zhuǎn)為半流食直至完全康復后恢復普食。6）抗生素的應用：宜早期應用。因胰腺炎多為革蘭氏陰性菌如：大腸桿菌、綠膿桿菌等感染所致，故應選用此類細菌敏感的抗生素。7）通便、灌腸治療：胰腺炎治療上緩解腹脹非常重要，當腹部未出現(xiàn)腹膜刺激征時可行灌腸治療，同時輔以甘露醇、硫酸鎂等口服或胃管注入導瀉、通便治療。8）中藥治療：復方清胰湯口服或胃管注入。2.手術治療：1）手術適應癥的選擇：a.經(jīng)積極的保守治療后病情持續(xù)惡化時；b.胰腺及胰腺周圍組織繼發(fā)感染壞死時；c.膽源