靜脈輸液安全

1、靜脈輸液用藥安全靜脈輸液用藥安全 袁長云 2015年8月3日l 1999年 中華護理學會成立靜脈治療護理委員會l 1999年 大規(guī)模醫(yī)院成立靜脈輸液小組 設立靜脈輸液門診 靜脈輸液已成為臨床最常見靜脈輸液已成為臨床最常見、最普遍最普遍的治療的治療 幾乎橫跨所有的臨床科室?guī)缀鯔M跨所有的臨床科室 在我國在我國85%的護士，用于的護士，用于輸液時間輸液時間75%。 名稱 （通用名、商品名） 規(guī)格 適應癥與禁忌癥 用法用量 特殊人群注意事項 (老年、兒童、妊娠與哺乳) 不良反應 相互作用 藥理學 藥代動力學 貯藏條件與護理工作關系最密切的就是安全安全 患者安全在醫(yī)療過程中不會受到意外傷害；或為了避免、

2、預防和糾正醫(yī)療服務可能導致的不良后果而采取的行動。 醫(yī)生開醫(yī)囑醫(yī)生開醫(yī)囑39-49%39-49% 溝通溝通11-12%11-12% 藥品調(diào)配藥品調(diào)配11-14%11-14%發(fā)生用藥差錯的原因 1.醫(yī)生開方差錯：醫(yī)生開方差錯： 書寫差錯，如將藥名、劑量、劑型、用量、給藥途徑及書寫差錯，如將藥名、劑量、劑型、用量、給藥途徑及次數(shù)寫錯或出現(xiàn)筆誤。次數(shù)寫錯或出現(xiàn)筆誤。 對所用藥品不熟，如同一藥物的不同商品名，同類藥物對所用藥品不熟，如同一藥物的不同商品名，同類藥物的不同品種，造成重復用藥。的不同品種，造成重復用藥。 對藥物劑型不熟悉造成用法錯誤，如腸溶片、緩釋片掰對藥物劑型不熟悉造成用法錯誤，如腸溶片

3、、緩釋片掰開服。開服。 不熟悉藥物不良反應和配伍禁忌、超劑量用藥等。不熟悉藥物不良反應和配伍禁忌、超劑量用藥等。 醫(yī)師對用藥政策不了解如醫(yī)療保險患者超范圍用藥等。醫(yī)師對用藥政策不了解如醫(yī)療保險患者超范圍用藥等。 2.藥師調(diào)配差錯藥師調(diào)配差錯責任心不強，不按照操作規(guī)程、核對制度配方，紀律松散，勞動責任心不強，不按照操作規(guī)程、核對制度配方，紀律松散，勞動態(tài)度不嚴肅造成的，疲勞上班、注意力不集中，受周圍環(huán)境影響等態(tài)度不嚴肅造成的，疲勞上班、注意力不集中，受周圍環(huán)境影響等都可能配錯藥。都可能配錯藥。調(diào)配雖有核對，核對藥師流于形式而造成發(fā)藥錯誤，甚至配發(fā)過調(diào)配雖有核對，核對藥師流于形式而造成發(fā)藥錯誤，甚

4、至配發(fā)過期變質(zhì)的藥品。期變質(zhì)的藥品。核對與交代不清如每次核對與交代不清如每次5mg易使患者及家屬誤為每次易使患者及家屬誤為每次5片等；又如片等；又如地高辛每天服地高辛每天服1次，每次半片，藥師在藥袋上誤寫成每天次，每次半片，藥師在藥袋上誤寫成每天3次，每次次，每次1片，易出現(xiàn)用藥錯誤。片，易出現(xiàn)用藥錯誤。專業(yè)技術水平不高專業(yè)技術水平不高,專業(yè)知識薄弱，對各種藥品的名稱、藥性、作專業(yè)知識薄弱，對各種藥品的名稱、藥性、作用甚至外包裝等了解不多，掌握不全面，以致在給患者藥物時發(fā)生用甚至外包裝等了解不多，掌握不全面，以致在給患者藥物時發(fā)生錯誤。錯誤。藥品名稱混亂：藥品的名稱、包裝、顏色、字跡相近，同藥

5、異名、藥品名稱混亂：藥品的名稱、包裝、顏色、字跡相近，同藥異名、異藥同名、一藥多名或多劑型等，極易造成視覺差而出現(xiàn)發(fā)錯藥。異藥同名、一藥多名或多劑型等，極易造成視覺差而出現(xiàn)發(fā)錯藥。組織管理不力，分工不明確，藥品擺放位置混亂調(diào)劑者粗心未核組織管理不力，分工不明確，藥品擺放位置混亂調(diào)劑者粗心未核對而忙中出現(xiàn)差錯。對而忙中出現(xiàn)差錯。藥品質(zhì)量藥品出現(xiàn)過期變質(zhì)在配發(fā)時并未查對發(fā)現(xiàn)，引起患者投藥品質(zhì)量藥品出現(xiàn)過期變質(zhì)在配發(fā)時并未查對發(fā)現(xiàn)，引起患者投訴。訴。 3.護士給藥差錯護士給藥差錯各種護理工作制度和措施如各種護理工作制度和措施如“三查七對三查七對”執(zhí)行不到位，患者用藥張執(zhí)行不到位，患者用藥張冠李戴或看

6、錯藥名、劑量等。冠李戴或看錯藥名、劑量等。交接班不清，特殊藥物治療沒仔細的交班，接班后沒及時檢查是否交接班不清，特殊藥物治療沒仔細的交班，接班后沒及時檢查是否還有其他的治療。特別是夜班注意力不集中易出差錯。還有其他的治療。特別是夜班注意力不集中易出差錯。處理醫(yī)囑錯誤居護理差錯的第二位，常見有藥名相混、時間劑量錯處理醫(yī)囑錯誤居護理差錯的第二位，常見有藥名相混、時間劑量錯誤，早停或晚停，漏抄錯抄醫(yī)囑。主要是執(zhí)行護士工作責任心不強、誤，早停或晚停，漏抄錯抄醫(yī)囑。主要是執(zhí)行護士工作責任心不強、查對不嚴所致。查對不嚴所致。配藥不規(guī)范，粉針溶解不完全，抽吸殘余藥量較多，多次穿刺輸液配藥不規(guī)范，粉針溶解不完

7、全，抽吸殘余藥量較多，多次穿刺輸液瓶塞增加微粒污染。瓶塞增加微粒污染。多數(shù)護士只注意本組藥物間的配伍而忽略相鄰兩組藥物的配伍禁忌。多數(shù)護士只注意本組藥物間的配伍而忽略相鄰兩組藥物的配伍禁忌。如：復方氯化鈉與頭孢曲松易引起嚴重的毒性反應、復方氯化鈉與鹽如：復方氯化鈉與頭孢曲松易引起嚴重的毒性反應、復方氯化鈉與鹽酸左氧氟沙星產(chǎn)生黃色絮狀物、鹽酸左氧氟沙星與復方丹參產(chǎn)生黃色酸左氧氟沙星產(chǎn)生黃色絮狀物、鹽酸左氧氟沙星與復方丹參產(chǎn)生黃色渾濁等渾濁等減少減少MEME的措施的措施1. 剖析ME發(fā)生的原因2. 完善工作流程，避免錯誤重復發(fā)生3. 條形碼的使用藥物、患者4. 易混淆的藥品分開擺放5. 使用高危藥

8、品時特別注意，應單獨藥柜存放，并有醒目標識6. 用藥時要專心 控釋片是對藥物釋放要求相對較高的制劑，所以多見于心血管制劑，它是在單位時間內(nèi)有著比較恒定的釋放劑量，以維持血藥濃度恒定，效力更持久。 緩釋片是在時間上比普通片劑釋放持久，不會像普通片那樣一到體內(nèi)就完全釋放，這樣緩釋片就不會對胃腸道產(chǎn)生較大刺激，主要起保護作用，對局部刺激較大的藥物多制成緩釋片。 腸溶片是指到了腸道才溶解的藥物，主要是為了保護胃不受刺激。比如阿司匹林對胃有傷害可以引起胃潰瘍， 所以就做了腸溶片在腸道崩解吸收! 高危藥品：高危藥品：是指藥理作用顯著且迅速，易危害人體的藥品。 如：如：胰島素類、麻醉肌肉松弛劑、抗凝血藥、高

9、濃度電解質(zhì)、心血管用藥、支氣管擴張用藥、安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥、中藥注射劑 對患者促進安全用藥 對系統(tǒng)風險管理醫(yī)院藥品風險管理概念：在醫(yī)院內(nèi)通過各種有效的措施、發(fā)現(xiàn)、評估、預防和控制藥品風險，以實現(xiàn)患者用藥效益最大化，風險最小化的動態(tài)管理過程。風險管理風險管理個人的預防策個人的預防策略略 熟悉藥品 熟悉患者 三查十對 澄清醫(yī)囑 不要“借用” 注意溝通 正確操作靜脈炎發(fā)生的原因1.藥物作用：PH值、血漿滲透壓升高、化療藥物的直接毒性作用、藥物濃度、輸液速度、用藥時間間隔不足2機械刺激及感染因素：反復多次穿刺、穿刺部位消毒不徹底3 微粒因素及物理因素：藥液本身的結(jié)晶、輸液器具不當、配液操作環(huán)節(jié)，另

10、外藥液的溫度及理化性質(zhì)對血管也是一種刺激0 0級級 沒有癥狀沒有癥狀1 1級級 輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2 2級級 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/ /或水腫或水腫3 3級級 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/ /或水腫或水腫 條索樣物形成條索樣物形成 可觸摸到條索狀的靜脈可觸摸到條索狀的靜脈4 4級級 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/ /或水腫或水腫 條索樣物形成條索樣物形成 可觸及的靜脈條索狀物長度可觸及的靜脈條索狀物長度11英寸英寸 有膿液流出有膿液流出靜脈炎的分級靜脈炎的分級美國靜脈輸液護理協(xié)會美國靜脈輸液護理協(xié)會

11、 2006年制定年制定滲出與外滲滲出與外滲 滲出滲出-由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織物或溶液進入周圍組織 外滲外滲-由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織或溶液進入周圍組織二者區(qū)別：外滲易導致局部組織壞死二者區(qū)別：外滲易導致局部組織壞死-美國靜脈輸液護美國靜脈輸液護理協(xié)會理協(xié)會 （INS)2006年制定年制定 靜脈推注靜脈推注2020甘露醇甘露醇4 48 8次后，血管壁增次后，血管壁增厚，內(nèi)皮細胞破壞，血管內(nèi)瘀血，周圍組厚，內(nèi)皮細胞破壞，血管內(nèi)瘀血，周圍組織炎性變及水腫等，而生理鹽水無此改

12、變織炎性變及水腫等，而生理鹽水無此改變 抗癌藥物引起靜脈炎多為壞死型 化療藥的直接毒性作用：作用于細胞代謝周期的各個階段，在殺傷腫瘤細胞的同時，對正常的細胞和組織亦有一定的損傷，可以使血管內(nèi)皮細胞壞死脫落 藥物刺激：藥物濃度高，輸入速度快，超過了血管緩沖應激的能力，或在血管受損處堆積，均可使血管內(nèi)膜受刺激導致靜脈炎 與I型變態(tài)反應有關的過敏癥狀：阿霉素、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑等均易引起過敏反應，使血管通透性增加，藥液外滲導致靜脈炎 機械刺激和損傷：長期輸液或靜脈注射給藥，使靜脈內(nèi)膜發(fā)生一定程度的損傷，導致靜脈內(nèi)膜炎使血管收縮,減少藥物的吸收 用， 使藥液經(jīng)過皮膚、粘膜、肌肉及導管組

13、織吸收并滲入局部組織中,舒張毛細血管和小動脈,改善局部循環(huán),減輕水腫。鎂離子可作用于運動神經(jīng)末梢,使肌纖維膜興奮性降低,還可作用于中樞神經(jīng),阻斷病理性沖動,從而加強鎮(zhèn)痛效果 局部注射等滲鹽水或選用酚妥拉明治療,以稀釋并阻止藥物與組織細胞相結(jié)合 非刺激性藥物： 順鉑、甲氨喋呤、博來霉素等 刺激性藥物： 5-Fu、卡氮芥 發(fā)皰劑： 阿霉素、表阿霉素、長春新堿、長春瑞賓 柔紅霉素、氮芥、絲裂霉素、長春花堿u推薦中心靜脈：持續(xù)給藥：5-Fu強刺激性藥物及發(fā)皰劑：長春瑞賓（NVB），PH值3.5；表阿霉素（EPI）， PH值3；阿霉素（ADM） 多西紫杉醇，注射用硼替佐米（萬珂） u留置針：粗直，彈性好

14、的血管，化療給藥前后留置針u避免鋼針穿刺 留置針禁用范圍： 輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)液、pH值低于5高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體時禁用（適用于PICC） 靜脈的評估 化療前宣教:末梢神經(jīng)炎、胃腸道反應、脫發(fā)、口腔潰瘍等 護士熟知藥物性質(zhì)及給藥注意事項 雙人核對血管后給藥輸入化療藥物應該由受過專業(yè)的培訓或取得化療?？谱C書的護理人員來執(zhí)行用適量的液體稀釋藥液，避免濃度過高正確評估所選擇的靜脈和穿刺的部位。在輸入藥物前要抽回血來證明靜脈是否通暢，由另外一名護士確認被穿刺的靜脈是否正常，正常后方可注藥給藥過程中不斷觀察靜脈情況不斷詢問病人穿刺點有無疼痛和燒灼感通

15、過莫非氏滴管時不要給壓力，液面較低時用一手捏住莫非氏滴管下方，一手給藥后重復上面操作如果輸入多種藥物時，應該先輸入非刺激性和非發(fā)皰劑藥物如果都是刺激性和發(fā)皰劑藥物，應該先輸入稀釋量較少的藥物兩種藥物之間要隔液體進行靜脈沖洗對腋窩手術后上肢水腫的病人不選擇患肢靜脈給藥有上腔靜脈壓迫綜合征的病人應該選擇下肢靜脈立即停止輸入，盡量回抽更換輸液器，輸入生理鹽水抬高患肢；局部冷敷或冰敷，時間為24小時外敷清熱解毒藥膏，例如：美寶軟膏、海普林軟膏和如意金黃散軟膏。另外有文獻報道，阿霉素引起的外滲用云南白藥粉制成糊狀外敷效果較好。 利多卡因有擴張局部血管及麻醉止痛作用 地塞米松具有穩(wěn)定生物膜的作用，防止致炎

16、、致敏、致痛物質(zhì)的釋放、減少炎癥擴散、促進組織修復等作用 生理鹽水可稀釋外滲藥物的濃度、減少對組織的刺激性 封閉同時采取冷敷，能降低局部溫度及耗氧量，延緩局部壞死速度； 封閉停止后再用75酒精擦拭，能擴張局部血管，進一步促進重金屬順鉑的吸收，縮短治愈時間，減少患者的痛苦； 抬高患肢有利下肢靜脈血液回流 有局部皮膚破潰時不要涂抹任何膏劑，應該采用無菌換藥的方法處理，清理創(chuàng)面后也可以用高滲生理鹽水紗布濕敷，上面覆蓋凡士林紗布。 如果有嚴重的局部組織損傷或壞死，請外科會診。 -靜療小組中臨床藥師職責 擔任靜療小組核心組成員，定期參加例會擔任靜療小組核心組成員，定期參加例會 就臨床靜脈輸液存在的配制、

17、輸注方式等就臨床靜脈輸液存在的配制、輸注方式等非規(guī)范操作非規(guī)范操作提出整改意見。提出整改意見。 制訂藥物安全使用規(guī)范，通過靜療小組推制訂藥物安全使用規(guī)范，通過靜療小組推廣至全院廣至全院尤其是腸外營養(yǎng)，已成為臨床上腸功能衰竭病人及危重病人治療中必不可少的措施之一-靜脈輸液安全 腸外營養(yǎng)制劑腸外營養(yǎng)制劑 抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物 中藥注射劑中藥注射劑 其他常見注射用藥物其他常見注射用藥物-藥物因素輸注并發(fā)癥 化學性靜脈炎化學性靜脈炎 導管阻塞導管阻塞 -化學性靜脈炎形成原因u刺激性的藥物刺激性的藥物u抗菌藥、抗腫瘤藥抗菌藥、抗腫瘤藥upH/pH/滲透壓超出正常范圍滲透壓超出正常范圍 u不合理的稀釋不合

18、理的稀釋u載體溶媒的選擇等載體溶媒的選擇等 u快速輸注快速輸注 u微粒微粒 -刺激性藥物的影響u刺激性藥物刺激性藥物短時間內(nèi)大量快速給藥短時間內(nèi)大量快速給藥u超過其超過其血液血液緩沖應激的能力緩沖應激的能力u在血管受損處堆積，使血流受阻，出現(xiàn)側(cè)在血管受損處堆積，使血流受阻，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)支循環(huán)-pH值的影響 正常血漿正常血漿pHpH值值為為7.35-7.457.35-7.45 pHpH值改變值改變干擾干擾血管內(nèi)膜血管內(nèi)膜的正常代謝和機能，引起靜脈炎的正常代謝和機能，引起靜脈炎 pHpH4.1 4.1 或或pHpH8 8 的溶液（的溶液（ph4.1ph9.0ph9.0為強堿性）為強堿性）對血管內(nèi)皮

19、造成嚴重損傷對血管內(nèi)皮造成嚴重損傷PH 6.0-8.0PH 6.0-8.0內(nèi)膜刺激小內(nèi)膜刺激小PHPH大于大于9 9 或小于或小于5 5的藥物的藥物 藥名 PH值 更昔洛韋 11.0 地倫丁 10-12 氨芐青霉素 10.0 氨茶堿* 9.6 環(huán)丙沙星* 3.3-4.6 鉀* 4.0 萬古霉素 2.5-4.5 多巴胺* 2.5-4.5 多巴酚丁胺* 2.5 垂體* 3.0-4.0 -血漿滲透壓的影響 滲透壓是以滲透壓是以人血漿的滲透濃度為標準人血漿的滲透濃度為標準來衡量：來衡量： 正常血漿的滲透壓約為正常血漿的滲透壓約為280310mmol/L 低滲溶液低滲溶液 340mOsm/L吸取細胞內(nèi)水

20、份，血管吸取細胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物物常見高滲性藥物(450會引起中度靜脈炎，600必定有靜脈炎） 藥名 滲透壓（mosm/l) 20甘露醇* 1100 15-20復方氨基酸* 620-875 卡文（脂肪乳劑氨基酸*） 830 葡萄糖酸鈣* 2700 50%葡萄糖 2526 3%氯化鈉 1030 5%碳酸氫鈉 1190 10%氯化鉀 642 5-FU 650 阿霉素 280 環(huán)磷酰胺 352藥物隨著配置溶液的種類、濃度的不同，出現(xiàn)不同的

21、滲透壓值 1g先鋒霉素在不同溶液中的滲透壓變化先鋒霉素在不同溶液中的滲透壓變化 溶 液 溶液量（ml) 滲透壓(mOsm/L) 無菌注射用水 10 340 0.9%Nacl 10 600 0.9%Nacl 20 4260.9%Nacl 50 344 0.9%Nacl 100 3175%GS 50 321-美國靜脈輸液護理學會（INS） u不適合不適合經(jīng)周圍靜脈輸注的液體經(jīng)周圍靜脈輸注的液體u超過超過10%10%葡萄糖葡萄糖 upHpH值低于值低于5 5或大于或大于9 9的液體的液體/ /藥物藥物u滲透壓大于滲透壓大于500mosm/L500mosm/L的液體的液體/ /藥物藥物-不溶性微粒 指

22、進入人體的非代謝的指進入人體的非代謝的顆粒性雜質(zhì)顆粒性雜質(zhì)直徑為直徑為1 1300m300m或更大，或更大，50m50m以上可見以上可見 微粒的物性微粒的物性不能不能被機體代謝吸收被機體代謝吸收不受不受體內(nèi)抗凝系統(tǒng)的影響體內(nèi)抗凝系統(tǒng)的影響 危害嚴重并持久危害嚴重并持久不溶性微粒的危害直接阻塞直接阻塞血管引起局部組織缺血和水腫缺血和水腫滯留在肺部滯留在肺部由巨噬細胞包圍和增殖形成肉芽腫肉芽腫紅細胞聚在微粒上紅細胞聚在微粒上形成血栓血栓或引起靜脈炎靜脈炎 微粒碰撞血小板碰撞血小板，使血小板減少，甚至造成出血出血 某些微粒刺激組織刺激組織而產(chǎn)生炎癥性腫塊腫塊 引起熱源反應和過敏反應熱源反應和過敏反應

23、 -化學性靜脈炎預防控制控制速度速度及藥物及藥物濃度濃度 合理的藥物稀釋，根據(jù)輸注血管管徑控制給藥速合理的藥物稀釋，根據(jù)輸注血管管徑控制給藥速度，使藥液在血管內(nèi)有緩沖時間度，使藥液在血管內(nèi)有緩沖時間 精密過濾器精密過濾器的應用的應用 0.2m0.2m（不可濾過脂肪乳劑）（不可濾過脂肪乳劑）1.2m1.2m（可過濾脂肪乳劑）（可過濾脂肪乳劑）5.0m5.0m 北京協(xié)和醫(yī)院腸外營養(yǎng)輸注常規(guī)采用北京協(xié)和醫(yī)院腸外營養(yǎng)輸注常規(guī)采用1.2m1.2m過濾器過濾器精密輸液器的種類 普通輸液器的藥液過濾器，采用普通輸液器的藥液過濾器，采用纖維素濾膜纖維素濾膜，不，不能進行精確的孔徑分級，使用超過一定量時，或能進

24、行精確的孔徑分級，使用超過一定量時，或遇酸遇堿后，纖維脫落產(chǎn)生大量不溶性微粒造成遇酸遇堿后，纖維脫落產(chǎn)生大量不溶性微粒造成自污染。主要是濾除藥液中自污染。主要是濾除藥液中直徑在直徑在15m 以上的以上的微粒，對微粒，對15m 以下微粒的濾除率較低。以下微粒的濾除率較低。 精密過濾輸液器選用的濾膜是精密過濾輸液器選用的濾膜是核孔膜核孔膜，具有，具有雙層雙層過濾介質(zhì)過濾介質(zhì)，納污能力強、濾孔規(guī)則、均勻、過濾，納污能力強、濾孔規(guī)則、均勻、過濾精度高、精度高、不會產(chǎn)生異物脫落不會產(chǎn)生異物脫落、對、對藥物吸附性小藥物吸附性小，對孔徑有嚴格的分級，可以根據(jù)臨床需要選擇合對孔徑有嚴格的分級，可以根據(jù)臨床需要

25、選擇合適孔徑：適孔徑：5m 、3m 、2m 、1.2m 、0.2m 。 精密輸液器與普通輸液器 一是更好地過濾雜質(zhì)，二是更徹底地排除一是更好地過濾雜質(zhì)，二是更徹底地排除空氣空氣 劣勢：價格昂貴劣勢：價格昂貴 使用精密過濾輸液器是減少輸液反應的有使用精密過濾輸液器是減少輸液反應的有效措施，因為輸液器的效措施，因為輸液器的藥液過濾器藥液過濾器是濾除是濾除藥液中微粒的藥液中微粒的最后途徑最后途徑。注射用蘭索拉注射用蘭索拉唑?qū)Ｓ眠驅(qū)Ｓ?.2m精密過濾輸液精密過濾輸液器器注射用蘭索拉唑注射用蘭索拉唑說明書中規(guī)定說明書中規(guī)定：本品靜滴使用時應配有孔徑為本品靜滴使用時應配有孔徑為1.2m的過濾器，的過濾器，

26、以便以便去除去除輸液過程中可能產(chǎn)生的輸液過程中可能產(chǎn)生的沉淀物沉淀物。這些沉淀物有可能引起這些沉淀物有可能引起小血管栓塞小血管栓塞而產(chǎn)生嚴重后果而產(chǎn)生嚴重后果。 適用范圍 一次性精密過濾輸液器的一次性精密過濾輸液器的適用人群適用人群為兒童為兒童患者、老年患者、癌癥患者、心血管病患患者、老年患者、癌癥患者、心血管病患者、危重患者、長期需要輸液的患者等。者、危重患者、長期需要輸液的患者等。 其其適用的藥物適用的藥物有有中藥中藥、抗生素、營養(yǎng)藥、抗生素、營養(yǎng)藥、氯化鉀、果糖、甘露醇、氯化鉀、果糖、甘露醇、脂肪乳脂肪乳、化療藥化療藥物物等。等。 -導管阻塞預防措施 盡量減少穿刺時靜脈損傷盡量減少穿刺時

27、靜脈損傷 采用正確的封管技術采用正確的封管技術 注意藥物間配伍禁忌注意藥物間配伍禁忌 輸注脂肪乳劑應定時沖管輸注脂肪乳劑應定時沖管腸外營養(yǎng)輸注-腸外營養(yǎng)輸注安全u組成組成u葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素和微量元素等20種左右的藥品u關注點關注點u安全性腸外營養(yǎng)輸注途徑 周圍靜脈輸注（周圍靜脈輸注（PV)PV) 中心靜脈輸注中心靜脈輸注(CV)(CV) - -外周經(jīng)外周經(jīng)中心靜脈導管（中心靜脈導管（PICCPICC） - -頸靜脈頸靜脈 - -鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 - -股靜脈股靜脈-外周靜脈輸注適應癥 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)不超過不超過1010- -1414天天 輸注的全合一營養(yǎng)液滲透壓輸注

28、的全合一營養(yǎng)液滲透壓不大于不大于500 500 mosmmosm/L/L、pHpH值值 5.25.2以上以上營養(yǎng)液輸入前、后均生理鹽水沖管營養(yǎng)液輸入前、后均生理鹽水沖管-腸外營養(yǎng)輸注導管阻塞原因 藥物藥物因素因素配伍禁忌配伍禁忌- -肝素和脂肪乳配伍肝素和脂肪乳配伍藥物不相溶藥物不相溶- -鈣和磷的沉積鈣和磷的沉積脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞 護理因素護理因素未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管 未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管靜脈血管內(nèi)膜損傷靜脈血管內(nèi)膜損傷 -肝素和脂肪乳配伍禁忌 添加肝素可降低全合一營養(yǎng)液中脂肪乳

29、劑添加肝素可降低全合一營養(yǎng)液中脂肪乳劑的穩(wěn)定性，出現(xiàn)脂肪分層的穩(wěn)定性，出現(xiàn)脂肪分層-全營養(yǎng)混合液輸注安全 為確保輸入混合營養(yǎng)液的安全性和有效性，目前主張不為確保輸入混合營養(yǎng)液的安全性和有效性，目前主張不在混合營養(yǎng)液中添加其他藥物，也不宜在經(jīng)靜脈輸注營在混合營養(yǎng)液中添加其他藥物，也不宜在經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液的線路中投給其他藥物。養(yǎng)液的線路中投給其他藥物。 如必需經(jīng)營養(yǎng)液輸注線路輸入其他藥物時，則應先停輸如必需經(jīng)營養(yǎng)液輸注線路輸入其他藥物時，則應先停輸營養(yǎng)液，并在輸入其他藥物的前后，均用營養(yǎng)液，并在輸入其他藥物的前后，均用0.90.9滅菌鹽滅菌鹽水沖洗輸液管道。水沖洗輸液管道。 -全營養(yǎng)混合液輸注安全

30、 制訂制訂復方氨基酸輸注注意事項復方氨基酸輸注注意事項 制訂制訂脂肪乳注射劑輸注注意事項脂肪乳注射劑輸注注意事項 制訂制訂卡文輸注注意事項卡文輸注注意事項-卡文（1440ml)11%11%葡萄糖葡萄糖885ml885ml388kcal388kcal20%20%英脫利匹特英脫利匹特255ml255ml510kcal510kcal1717種氨基酸種氨基酸300ml300ml氮氮5.4g5.4g 總熱卡：總熱卡：1000kcal 1000kcal 熱氮比：熱氮比：167167：1 1 糖：脂糖：脂=4=4：5 5滲透壓：滲透壓：750 750 mosmmosm/L/LPH:5.6PH:5.6-卡文（

31、1440ml) 用法用量：用法用量：長期輸注應采用中心靜脈輸注；長期輸注應采用中心靜脈輸注；輸注速度不宜超過輸注速度不宜超過3.7ml/h/kg3.7ml/h/kg，即，即60kg60kg患者輸注時間至患者輸注時間至少為少為6.5 6.5 小時小時, ,推薦輸注時間：推薦輸注時間：12-2412-24小時。小時。 注意事項注意事項盡量不與其他藥物同通路同時輸注；盡量不與其他藥物同通路同時輸注；禁止與血制品禁止與血制品/ /輸血同用一根輸液管；輸血同用一根輸液管；添加后的藥物混合液應立即使用，混合液可在添加后的藥物混合液應立即使用，混合液可在2525下放下放置置2424小時。小時。 -中心靜脈輸

32、注適應癥 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)大于大于1414天天 由于其他原因，要求由于其他原因，要求長期輸液長期輸液 家庭腸外營養(yǎng)家庭腸外營養(yǎng)-中心靜脈導管并發(fā)癥比較并發(fā)癥并發(fā)癥不同導管位置的并發(fā)癥風險不同導管位置的并發(fā)癥風險頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈股靜脈股靜脈氣胸氣胸0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1- -血胸血胸- -0.4-0.60.4-0.6- -感染感染/ /日日8.68.64 415.315.3血栓血栓/ /日日1.2-31.2-30-130-138-348-34穿入動脈穿入動脈3 30.50.56.256.25腸外營養(yǎng)輸注中心靜脈途徑選擇 股靜脈置管股靜脈置管成

33、人患者不推薦成人患者不推薦 有更高的感染、靜脈栓塞發(fā)生率有更高的感染、靜脈栓塞發(fā)生率 頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管有更高的局部血腫、動脈損傷、氣胸的發(fā)生率有更高的局部血腫、動脈損傷、氣胸的發(fā)生率 PICC-PICC-有更高的血栓性靜脈炎發(fā)生率有更高的血栓性靜脈炎發(fā)生率需要綜合考慮病情、血管條件、營養(yǎng)液輸注天數(shù)、需要綜合考慮病情、血管條件、營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者技術熟練程度等，選擇置管方式操作者技術熟練程度等，選擇置管方式葡萄糖注射液 5%5%、10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液可經(jīng)外周靜脈輸注 50%50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液不可經(jīng)外周靜脈長期輸注低血糖搶救時可經(jīng)外周靜脈注射

34、給藥復方氨基酸注射液 復方氨基酸注射液（復方氨基酸注射液（3AA3AA） 復方氨基酸注射液（復方氨基酸注射液（9AA9AA） 8.5%8.5%樂凡命、蘭尼樂凡命、蘭尼 （復方氨基酸（復方氨基酸18AA-II18AA-II） 5% 5% （18AA18AA） 7.6%(7.6%(復方氨基酸注射液復方氨基酸注射液17AA-H) 17AA-H) 10.3% (10.3% (復方氨基酸注射液復方氨基酸注射液18-)18-) 復方氨基酸注射液 一般為高滲溶液一般為高滲溶液 輸注過快可引起心悸、惡心、嘔吐等反應輸注過快可引起心悸、惡心、嘔吐等反應 遇冷易析出結(jié)晶，宜微溫溶解并放冷至接近體遇冷易析出結(jié)晶，宜

35、微溫溶解并放冷至接近體溫再用。溫再用。 應嚴格按照應嚴格按照說明書要求說明書要求控制用法用量控制用法用量 注意：注意：藥液一經(jīng)使用，切勿保存再用！藥液一經(jīng)使用，切勿保存再用！ -復方氨基酸注射液（3AA） 規(guī)格：規(guī)格：250 ml/250 ml/瓶（纈氨酸、亮氨酸、及異亮氨酸）瓶（纈氨酸、亮氨酸、及異亮氨酸） 濃度：濃度：4.26%4.26% 滲透壓：滲透壓：426426 mosm/L mosm/L 適應癥：復方氨基酸注射液適應癥：復方氨基酸注射液(3AA)(3AA)適用于各種原因引起的肝適用于各種原因引起的肝性腦病重癥肝炎以及肝硬化慢性活動性肝炎亦可用于肝膽性腦病重癥肝炎以及肝硬化慢性活動性

36、肝炎亦可用于肝膽外科手術前后外科手術前后 用法用量：靜脈滴注，用法用量：靜脈滴注，250ml-500ml/250ml-500ml/日，或用適量日，或用適量5%-10%5%-10%葡萄糖注射液混合后緩慢滴注，每分鐘葡萄糖注射液混合后緩慢滴注，每分鐘4040滴滴。-復方氨基酸注射液（9AA） 規(guī)格：規(guī)格：250 ml/250 ml/瓶瓶 濃度：濃度：5.59%5.59% 滲透壓：滲透壓：559559 mosmmosm/L/L 用法用量：靜脈滴注，用法用量：靜脈滴注，250ml-500ml/250ml-500ml/日，進行透析日，進行透析的急、慢性腎功能衰竭患者的急、慢性腎功能衰竭患者1000ml/

37、1000ml/日，最多不超日，最多不超過過1500ml/1500ml/日。日。 注意事項：輸注過快可引起心悸、惡心、嘔吐、寒注意事項：輸注過快可引起心悸、惡心、嘔吐、寒顫等反應，應嚴格控制給要速度，顫等反應，應嚴格控制給要速度，每分鐘每分鐘1515滴。滴。 復方氨基酸注射液17AA-H 規(guī)格：規(guī)格：500 ml/500 ml/瓶瓶 濃度：濃度：7.6%7.6% 滲透壓：滲透壓：760 760 mosmmosm/L/L 用法用量：靜脈滴注，一般用法用量：靜脈滴注，一般500ml/500ml/日，滴速：日，滴速：45-45-5555滴滴/ /分分 注意事項：給予本品可能引起血氨濃度上升，若同注意事

38、項：給予本品可能引起血氨濃度上升，若同時出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀惡化，必須終止給藥。時出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀惡化，必須終止給藥。 脂肪乳注射液 20%20%英脫利匹特（長鏈脂肪乳）英脫利匹特（長鏈脂肪乳） 350 mosm/L350 mosm/L 30%30%英脫利匹特（長鏈脂肪乳）英脫利匹特（長鏈脂肪乳） 310 mosm/L310 mosm/L 20%20%力能力能 （中（中/ /長鏈脂肪乳）長鏈脂肪乳） 273 mosm/L273 mosm/L注意：用前搖勻！注意：用前搖勻！ 藥液一經(jīng)使用，切勿保存再用！藥液一經(jīng)使用，切勿保存再用！ -脂肪乳劑質(zhì)量標準 乳劑粒徑要求乳劑粒徑要求中國藥典，中國藥典，

39、20052005版版大多數(shù)乳粒應為大多數(shù)乳粒應為0.5m0.5m左右左右在大于在大于0.5m0.5m的的乳?？倲?shù)中，大于乳?？倲?shù)中，大于1m1m的的不得過不得過3 3并并不得檢出不得檢出大于大于5m5m的乳粒。的乳粒。5 520m20m的顆粒就有致肺栓塞的危險的顆粒就有致肺栓塞的危險 -脂肪乳輸注u理想輸注速度為理想輸注速度為0.1g/kg.h0.1g/kg.hu血漿脂肪乳劑能及時清除，不影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系血漿脂肪乳劑能及時清除，不影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，即統(tǒng)功能，即20%20%脂肪乳劑脂肪乳劑250ml250ml最佳輸注時間為最佳輸注時間為8-108-10小時小時。u輸注方式輸注方式u脂肪乳劑脂肪

40、乳劑pHpH大約為大約為8 8，對血管有一定刺激作用，對血管有一定刺激作用u宜采用全合一營養(yǎng)液輸注方式宜采用全合一營養(yǎng)液輸注方式-脂肪乳輸注注意事項 可發(fā)生靜脈炎，血管痛及出血傾向可發(fā)生靜脈炎，血管痛及出血傾向PhPh為堿性為堿性不溶性顆粒不溶性顆粒 注意事項注意事項輸注前后均應脈沖式生理鹽水沖管輸注前后均應脈沖式生理鹽水沖管不得與其他藥物同靜脈通路同時輸注不得與其他藥物同靜脈通路同時輸注血中清除時間血中清除時間5-65-6小時，生化檢驗采血應在清除后小時，生化檢驗采血應在清除后-英脫利匹特（長鏈脂肪乳） 規(guī)格：規(guī)格： 20% 250 ml/20% 250 ml/瓶瓶 滲透壓：滲透壓：350

41、350 mosmmosm/L/L pH:8pH:8 注意事項注意事項嚴禁直接將電解質(zhì)制劑加入脂肪乳劑中輸注嚴禁直接將電解質(zhì)制劑加入脂肪乳劑中輸注可用于孕婦可用于孕婦-力能 （中/長鏈脂肪乳） 規(guī)格：規(guī)格： 20% 250 ml/20% 250 ml/瓶瓶 滲透壓：滲透壓：273mosm/L273mosm/L pH:6.5-8.7pH:6.5-8.7 用法用量：用法用量：必須使用單獨的輸注系統(tǒng)和靜脈必須使用單獨的輸注系統(tǒng)和靜脈最大輸注速度為：最大輸注速度為：0.125g/kg/h(0.125g/kg/h(即即8 8h h輸完）輸完） 注意事項注意事項TNATNA中加入中加入鈣或鎂離子鈣或鎂離子可

42、能發(fā)生可能發(fā)生不相容不相容尤其尤其鈣與肝素鈣與肝素結(jié)合結(jié)合可能產(chǎn)生可能產(chǎn)生不溶性物質(zhì)不溶性物質(zhì)-水樂維他（9種水溶性維生素）u無菌條件下，在可配伍性得到保證時用下列溶液無菌條件下，在可配伍性得到保證時用下列溶液10ml10ml溶解溶解u（1 1）脂溶性維生素注射液）脂溶性維生素注射液u（2 2）脂肪乳注射液）脂肪乳注射液u（3 3）無電解質(zhì)）無電解質(zhì)的葡萄糖注射液的葡萄糖注射液u（4 4）注射用水）注射用水u方法方法1 1、2 2配制的混合液須加入配制的混合液須加入脂肪乳脂肪乳后靜脈輸注后靜脈輸注u方法方法3 3、4 4配制的混合液加入配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖脂肪乳或葡萄糖注射液后輸注注

43、射液后輸注u注意事項：本品加入葡萄糖注射液中輸注時應注意事項：本品加入葡萄糖注射液中輸注時應注意避光注意避光。-維他利匹特（4種脂溶性維生素） 用法用量：常用量用法用量：常用量10ml/10ml/天天/ /人，可用于溶解水樂維他后加人，可用于溶解水樂維他后加入脂肪乳中靜脈輸注，搖勻后入脂肪乳中靜脈輸注，搖勻后2424小時輸注完畢。小時輸注完畢。 配伍禁忌：含維生素配伍禁忌：含維生素K1K1，不宜與香豆素類抗凝血藥合用。，不宜與香豆素類抗凝血藥合用。 注意事項：注意事項：如營養(yǎng)液中不含脂肪乳劑，不得添加維他利匹特如營養(yǎng)液中不含脂肪乳劑，不得添加維他利匹特腸外營養(yǎng)的組方腸外營養(yǎng)的組方與穩(wěn)定性與穩(wěn)定

44、性-藥物與營養(yǎng)素的相互作用 影響腸外營養(yǎng)制劑與藥物相容性的最常見因素包括藥物影響腸外營養(yǎng)制劑與藥物相容性的最常見因素包括藥物的的pHpH值、溶解度、濃度、光敏感性和特殊營養(yǎng)制劑等。值、溶解度、濃度、光敏感性和特殊營養(yǎng)制劑等。為此，通常是為此，通常是禁忌禁忌向腸外營養(yǎng)液內(nèi)加入任何未經(jīng)證實混向腸外營養(yǎng)液內(nèi)加入任何未經(jīng)證實混合后穩(wěn)定的藥物的。合后穩(wěn)定的藥物的。 腸外營養(yǎng)液的腸外營養(yǎng)液的物理不相容性物理不相容性可能會可能會導致病人死亡導致病人死亡。鈣磷鈣磷沉淀物在肺部沉積可引起病人死亡的病例已有報道。沉淀物在肺部沉積可引起病人死亡的病例已有報道。關于全營養(yǎng)混合液穩(wěn)定性 全營養(yǎng)混合液全營養(yǎng)混合液ph5-

45、8ph5-8時相當穩(wěn)定時相當穩(wěn)定 葡萄糖葡萄糖酸性液體，酸性液體，TNATNA中葡萄糖的最終濃度中葡萄糖的最終濃度23%23% 氨基酸氨基酸緩沖劑，緩沖劑，TNATNA中氨基酸液量應達到中氨基酸液量應達到總液量的總液量的1/31/3左右左右 -pH的影響 葡萄糖溶液葡萄糖溶液pHpH值約值約3.53.55.55.5，故，故不能直接不能直接與脂肪乳劑混合，會因與脂肪乳劑混合，會因pHpH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性，當值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性，當pHpH降至降至5.05.0以下時，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性。以下時，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性。 氨基酸溶液氨基酸溶液具緩沖和調(diào)節(jié)具緩沖和調(diào)

46、節(jié)pHpH的作用的作用, ,量越多，緩沖能力越強量越多，緩沖能力越強-電解質(zhì)的影響uTNA液中電解質(zhì)的陽離子達一定濃度時u中和中和脂粒表面的脂粒表面的負電荷、消除負電荷、消除其相互間的其相互間的排斥力排斥力u促使脂粒促使脂粒凝聚凝聚u為保持TNA液的穩(wěn)定性，電解質(zhì)含量應有限制一價一價陽離子總量陽離子總量150mmol/L150mmol/L二價二價陽離子總量陽離子總量5mmol/L5mmol/L 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊，臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊，20062006抗腫瘤注射劑輸注 抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物主要危害主要危害1.骨髓抑制反應骨髓抑制反應2.胃腸道反應胃腸道反應3.神經(jīng)毒性

47、反應神經(jīng)毒性反應4.心、肝、腎毒性反應心、肝、腎毒性反應5.藥物過敏反應藥物過敏反應-抗腫瘤注射劑 溶劑與抗腫瘤注射劑配伍溶劑與抗腫瘤注射劑配伍制訂制訂常用抗腫瘤注射劑與溶劑配伍禁忌常用抗腫瘤注射劑與溶劑配伍禁忌.doc.doc 抗腫瘤注射劑序貫滴注抗腫瘤注射劑序貫滴注抗腫瘤注射劑禁止與其他藥物混合后輸注抗腫瘤注射劑之間序貫滴注時應間隔滴注該抗腫瘤注射劑安全溶媒-抗腫瘤注射劑序貫滴注舉例 化療方案化療方案0.9%NS 100 ml0.9%NS 100 ml0.9%NS 250 ml+0.9%NS 250 ml+多西他賽多西他賽40 mg40 mg5%GS 100 ml5%GS 100 ml5%

48、GS 250 ml+5%GS 250 ml+奧沙利鉑奧沙利鉑150 mg150 mg5%GS 100 ml5%GS 100 ml0.9%NS 250 ml+0.9%NS 250 ml+亞葉酸鈣亞葉酸鈣200 mg200 mg0.9%NS 100 ml0.9%NS 100 ml0.9%NS 200 ml+0.9%NS 200 ml+氟尿嘧啶氟尿嘧啶1.5g 1.5g 96 溶媒選擇：溶媒選擇： 只能用只能用GS溶解：溶解： 吡柔比星、卡鉑、奧沙利鉑、吡柔比星、卡鉑、奧沙利鉑、 紫紫杉醇脂質(zhì)體杉醇脂質(zhì)體 只能用只能用NS溶解：阿糖胞苷、吉西他濱（健擇）溶解：阿糖胞苷、吉西他濱（健擇） 依托依托泊苷

49、、絲裂霉素泊苷、絲裂霉素C、羥基喜樹堿、羥基喜樹堿、 環(huán)磷酰胺、長春環(huán)磷酰胺、長春瑞賓瑞賓。97 需要振搖：需要振搖： 產(chǎn)生泡沫需放置產(chǎn)生泡沫需放置2min 環(huán)磷環(huán)磷酰胺酰胺、多西他賽（艾素）、多西他賽（艾素） 輸注時間控制輸注時間控制吉西他濱：滴注時間延長和增加用藥頻率可增加藥物的毒吉西他濱：滴注時間延長和增加用藥頻率可增加藥物的毒性，需短時性，需短時30 min內(nèi)滴完。內(nèi)滴完。伊立替康：在伊立替康：在90 min內(nèi)靜脈滴注完。它的活性代謝產(chǎn)物內(nèi)靜脈滴注完。它的活性代謝產(chǎn)物SN-38達到最大濃度。達到最大濃度。98患者反應監(jiān)測患者反應監(jiān)測n疼痛：關注患者主訴疼痛：關注患者主訴n過敏反應：皮疹

50、過敏反應：皮疹 過敏性休克過敏性休克n神經(jīng)系統(tǒng)反應：奧沙利鉑遇冷激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)反應：奧沙利鉑遇冷激發(fā)n消化道反應：開普拓消化道反應：開普拓 90%導致嚴重的腹瀉導致嚴重的腹瀉 甲氨蝶呤、甲氨蝶呤、5-FU 引起口腔潰瘍引起口腔潰瘍職業(yè)防護中藥注射劑輸注-中藥注射劑 成分復雜成分復雜中藥注射劑禁止與其他藥物混合輸注中藥注射劑禁止與其他藥物混合輸注溶媒選擇應遵循說明書用法溶媒選擇應遵循說明書用法 制訂制訂常用中藥注射劑與溶劑配伍禁忌常用中藥注射劑與溶劑配伍禁忌.doc.doc依據(jù)：說明書和文獻研究依據(jù)：說明書和文獻研究其他常用注射劑輸注左氧氟沙星穩(wěn)定性的問題相互作用1. 左氧氟沙星注射劑左氧氟沙星注射劑僅僅可可經(jīng)靜脈滴注給藥經(jīng)靜脈滴注給藥，不可用于肌內(nèi)、，不可用于肌內(nèi)、鞘內(nèi)、腹膜內(nèi)或皮下給藥。鞘內(nèi)、腹膜內(nèi)或皮下給藥。2.左氧氟沙星注射劑左氧氟沙星注射劑不能不能與任何含有與任何含有多價陽離子（如鎂離子）多價陽離子（如鎂離子）的溶液通過的溶液通過同一條靜脈同一條靜脈通路同時給藥。通路同時給