ACCAHAESC心房顫動治療指南(年指南修訂版)解讀.doc

1、2006 年 ACC/AHA/ESC心房顫動治療指南（2001 年指南修訂版）解讀美國心臟病學會、美國心臟協(xié)會和歐洲心臟病學會（ACC/AHA/ESC）于 2006年8月2日正式發(fā)表心房顫動（簡稱房顫）治療指南（2001年的房顫治療指南的修訂版本）。這次房顫治療指南的修訂，是依據(jù)2001-2006年間，從 PubMed/MEDLINE，Cochrane圖書館 ( 包括 Cochrane數(shù)據(jù)庫和 Cochrane對照試驗登記 ) 的文獻， 以英文文獻為主， 計算機主要檢索項包括：房顫、年齡、心房重塑、室結(jié)傳導(dǎo)、房室結(jié)、復(fù)律、分類、臨床試驗、并發(fā)癥、隱匿傳導(dǎo)、費用效益、除顫器、人口統(tǒng)計、流行病學、

2、試驗、心力衰竭、血液動力學、人類、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、薈萃分析、心肌梗死、藥理學、手術(shù)后、妊娠、肺部疾病、生活質(zhì)量、心率控制、心律控制、風險、竇性心律、癥狀、 心動過速介導(dǎo)的心肌病。具體講，新的證據(jù)主要來自，1 ）以 AFFIM 、 RACE 、 PIAF 、STAF 、HOT-CAF等研究為代表，確定了對慢性房顫患者控制心室率與復(fù)律二個策略的方向，以及進一步強化抗凝治療預(yù)防血栓尤其是預(yù)防缺血性腦卒中的重要性；2 ）房顫射頻消融治療的進展。如同 2001 年版房顫指南， 2006年版房顫指南，依舊首先整體回顧關(guān)于房顫的定義、分類、流行病學、病理機制和臨床特征的最新的信息。對房顫

3、治療建議，包括以下幾個方面，1 ，藥物控制房顫患者的心室率；2 ，預(yù)防血栓； 3 ，房顫的復(fù)律，包括藥物復(fù)律和電復(fù)律；4 ，維持竇性心律； 5 ，七個特殊情況下房顫的治療，包括：手術(shù)后房顫、心肌梗死房顫、肥厚型心肌病房顫、妊娠期房顫、預(yù)激綜合癥房顫、甲狀腺功能亢進癥房顫、肺疾病房顫。而 2001年指南的建議為： 1 ，房顫的復(fù)律，包括藥物復(fù)律和電復(fù)律。2，藥物治療維持竇律。3 ，藥物控制房顫患者的心室率。 4 ，房顫患者的抗凝治療。可以看到， 經(jīng)過5 年時間， 房顫的治療策略有了重大的轉(zhuǎn)變，指南明確把 控制心室率和預(yù)防血栓栓塞放在了更重要的位置。1. 房顫的定義，分類，流行病學與 2001 年

4、房顫治療指南比較，指南對房顫的定義和分類沒有變動。房顫的定義為，心房活動失去協(xié)調(diào)性導(dǎo)致心房機械功能惡化為特征的室上性快速心律失常。除了保留房撲與房顫關(guān)系的描述外， 指南增加了局灶性房速，房室折返性心動過速，房室結(jié)折返性心動過速同樣可以觸發(fā)房顫的描述，并提出P 波的形態(tài)有利于對心動過速的起源定位。房顫的分類包括：房顫首次發(fā)現(xiàn) （無論是否有癥狀或是否可以自行終止，不能確定房顫持續(xù)時間和以前是否存在房顫，可以是陣發(fā)性也可以是持續(xù)性房顫）。陣發(fā)性（通常7 天內(nèi)恢復(fù)竇律，絕大多數(shù) 24 小時內(nèi)恢復(fù)竇律），持續(xù)性（持續(xù)時間超過7 天），永久性房顫（房顫不能轉(zhuǎn)為竇律，復(fù)律失敗或沒有實施復(fù)律方案，持續(xù)時間很長

5、，如1 年以上）。盡管目前在這三類房顫患者均可實施射頻消融治療恢復(fù)竇律，指南沒有采用 “慢性房顫 ”的術(shù)語； 對持續(xù)性房顫持續(xù)多長時間定義為永久性房顫， 依舊沒有明確。 而目前若干臨床研究采用“慢性房顫 ”的術(shù)語， 并規(guī)定持續(xù)時間半年。指南繼續(xù)保留了孤立性房顫的定義：比較年輕的房顫患者（60歲），沒有臨床或心臟超聲證據(jù)的心肺疾病，包括高血壓。 沒有風濕性瓣膜病、人工心臟瓣膜或二尖瓣修復(fù)術(shù)史（為新指南增加）的房顫，定義為“非瓣膜性房顫 ”。指南指出房顫做為最常見的心律失常，增加了腦卒中、心衰和全因死亡率，且對女性更加顯著。房顫患病率在人群中為0.4 1 ； 80歲人群，房顫患病率增加到 8 。年

6、齡校正后，男性房顫患病率更高。非瓣膜性房顫缺血性腦卒中發(fā)生率平均為5 / 年，是無房顫患者的2 7 倍，如算上一過性腦缺血發(fā)作和“無癥狀腦卒中 ”則增加到 7 /年。目前房顫患者在美國有二百二十萬，歐洲有四百五十萬。20 年來，在美國和歐洲，因房顫住院的患者增加了66 ，房顫患者的數(shù)量正隨著人口的進一步老齡化、慢性心臟疾病患者的增加和應(yīng)用動態(tài)心電圖得以診斷而增加。目前，在歐洲，估計每個房顫患者花費3000歐元，每年治療房顫的總的費用高達13.5億歐元。房顫已經(jīng)成為花費巨大的公共衛(wèi)生問題。2. 房顫的病因，相關(guān)臨床狀況，臨床表現(xiàn)和生活質(zhì)量指南增加了可以消除病因的房顫的內(nèi)容，如急性、臨時的原因，包

7、括酒精攝入（“假日心臟綜合征”）、外科手術(shù)、觸電、心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺動脈栓塞、甲狀腺功能亢進癥等，這些情況下， 對原發(fā)病的成功治療可以終止房顫；另外，指南也指出， 與房顫相關(guān)的房撲、 房室（結(jié)）折返性心動過速在治療后，房顫也會消失。指南增加了肥胖是房顫發(fā)生的重要危險因素的內(nèi)容，認為房顫最重要的危險因素是左房增大，體重從正常到肥胖過程中，隨體重指數(shù)的增加左房也增大。降低體重與左房減小成線性相關(guān)，可以減少房顫的風險。指南也增加了家族性房顫的內(nèi)容，指出，家族性房顫是家族遺傳性的，其發(fā)生率比我們以前認為的要多，父母有房顫史的房顫患者，提示有家族易感性， 但需注意同樣有遺傳性的高血壓、 糖尿病

8、、 心肌病也表現(xiàn)出房顫的家族性發(fā)生，故應(yīng)嚴格的與繼發(fā)于其他遺傳病導(dǎo)致的房顫區(qū)別； 已明確的與突變相關(guān)的在功能上縮短心房有效不應(yīng)期的二個突變位點來自中國的家系。對房顫患者臨床評估，指南只有少許細節(jié)的修改。內(nèi)容包括：1, 房顫病史、癥狀和物理檢查、房顫的分類，第一次發(fā)現(xiàn)房顫的時間或第一次出現(xiàn)癥狀的時間，房顫發(fā)生的頻率、持續(xù)時間、 促發(fā)因素，終止的形式；存在的心臟疾病或其他可逆的病因（如甲狀腺功能亢進癥或酒精消耗）2 ，心電圖證實房顫，了解是否左房肥大、P 波或顫動波的間期和形態(tài)、是否伴有預(yù)激綜合征、是否有束支傳導(dǎo)阻滯、是否有心肌梗死史及心律失常，測定R-R 、 QRS 、和 QT 間期； 3, 經(jīng)

9、胸超聲證實，是否存在瓣膜病、左房和右房的大小、 左室大小和功能、 肺動脈壓力、 是否存在左室肥大、是否存在左房血栓（敏感性較低）、心包疾病；4 ，甲狀腺功能、腎功能、肝功能的檢測。其他包括 1 ），六分鐘步行檢測（了解運動時心室率的控制）；2），運動試驗（了解永久性房顫心室率的控制，再現(xiàn)運動誘導(dǎo)的房顫，用I C 類抗心律失常藥物前除外心肌缺血）；3) ，動態(tài)心電圖（房顫診斷存在困難時應(yīng)用，評估房顫心室率的控制）；4) ，經(jīng)食道超聲（檢測左房血栓主要是左心耳部，指導(dǎo)復(fù)律）；5)，電生理檢查（確定寬QRS 波群的機制，確定其他心律失常如房撲或陣發(fā)室上速，確定消融的部位或予房室結(jié)阻滯/ 修飾）； 6

10、) ，胸片評估，（是否存在肺實質(zhì)病變，是否存在臨床提示的肺血管異常）。3, 房顫的治療3.1 房顫的藥物治療房顫指南，增加了藥物對房顫治療的內(nèi)容。包括：1) ACEI 或 ARB 可減少陣發(fā)房顫的發(fā)生率；持續(xù)性房顫患者，電復(fù)律后，在應(yīng)用胺碘酮的基礎(chǔ)上，加用ACEI 或 ARB ，可顯著減少房顫的再發(fā)生。但指南也指出，在進一步的隨機臨床研究證實可減少房顫復(fù)發(fā)之前，不建議常規(guī)應(yīng)用。2) 他汀類藥物可在房顫電復(fù)律后減少房顫的再發(fā)生，且不影響除顫的閾值。具體機制不清楚，推測可能與其抗炎和抗氧化機制有關(guān)， 他汀類藥物的直接抗心律失常作用可能與改變跨膜離子通道電流有關(guān)。3.2 藥物控制房顫患者的心室率指南

11、指出， 有高血壓和心臟病史的有癥狀的持續(xù)性房顫患者，控制心室率是理想的治療方案；控制心室率的目標為靜息下60 80次 /min，中等量活動時90 115 次 /min ，什么時候啟動控制心率沒有具體說明。在2001年版房顫指南的基礎(chǔ)上，指南進一步細化，持續(xù)或永久性房顫，絕大多數(shù)病例，首選口服- 受體阻滯劑和非二氫吡啶鈣拮抗劑控制心室率，情況緊急時候，靜脈應(yīng)用 -受體阻滯劑 （艾司洛爾、 美托洛爾、 普萘洛爾和非二氫吡啶鈣拮抗劑( 維拉帕米、地爾硫卓 ), 但要注意低血壓或心衰的發(fā)生。房顫伴心衰并除外旁道情況下，靜脈西地蘭和胺碘酮控制心室率； 口服地高辛可有效控制靜息心室率。并強調(diào)運動試驗對控制

12、活動時心室率的重要性（I 類推薦） 。除了繼續(xù)肯定地高辛聯(lián)合- 受體阻滯劑或非二氫吡啶鈣拮抗劑控制靜息和運動時的心室率外， 指南進一步明確藥物不能控制心室率時，可房室結(jié)或旁路消融， 靜脈注射胺碘酮控制心室率僅在其他方法無效時選擇；當存在房顫通過旁路下傳，且不需要電復(fù)律時，可選擇靜脈注射普魯卡因酰胺或伊布利特（a 類推薦）。指南去掉了2001年版的地高辛是惟一控制持續(xù)性房顫靜息心室率的說法，添加了其他控制心室率藥物無效時，可在其基礎(chǔ)上加用口服胺碘酮的條目；增加了藥物不能控制心室率或懷疑有心動過速心肌病時，可行房室結(jié)消融控制心室率的條目（ b 類推薦）。指南指出，左室功能正?；蚩梢酝ㄟ^房室結(jié)消融逆

13、轉(zhuǎn)左室功能的房顫患者，適合在房室結(jié)消融后植入永久起搏器；對于不是由于快速心室率導(dǎo)致的左室功能受損情況，可考慮 CRT 或 CRT-ICD 。指南增加了失代償性心衰伴房顫患者不予以靜脈非二氫吡啶類鈣拮抗劑；預(yù)激合并房顫患者，因可加快心室率而不予以靜脈注射西地蘭或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（類推薦）?？傊?，指南肯定了在心功能正常、除外預(yù)激綜合征時，口服- 受體阻滯劑和非二氫吡啶鈣拮抗劑對絕大多數(shù)房顫患者在控制靜息和運動時心室率的地位，并可以在緊急情況下靜脈注射；但也指出，對仍不能控制心室率的患者靜脈注射胺碘酮，確定了胺碘酮在控制心室率方面的二線用藥的地位。 指南明確在心衰伴房顫并除外旁道時，可應(yīng)用靜脈注

14、射西地蘭和胺碘酮控制心室率，除了口服地高辛外，也可口服胺碘酮。各種藥物均不能控制心室率時，可考慮房室結(jié)消融并起搏治療。3.3 預(yù)防血栓栓塞指南參考了 2001年來新發(fā)表的非瓣膜病房顫抗凝治療的隨機對照研究包括SPORTIF- 研究、SPORTIF- 研究、 NASPEAF 研究的結(jié)果對預(yù)防血栓栓塞有了較大的修訂。指南明確指出，因為腦卒中是房顫患者長期的風險，房顫患者腦卒中的發(fā)生率是15 20 ，且通常腦卒中的特點是范圍大、 患者致殘率高， 故腦卒中的危險是抗凝治療的主要原因，指南把預(yù)防血栓栓塞放在了更顯著的地位。2001年版房顫指南，通過若干臨床特征，如年齡，性別，心臟疾病危險和臨床狀況決定抗

15、凝治療， 肯定除了孤立性房顫或存在禁忌癥外，所有房顫患者均應(yīng)應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓。本修訂的指南采用了具體的腦卒中危險分層作為選擇阿司匹林或維生素K 拮抗劑的標準：存在一個腦卒中中度危險年齡75 歲（尤其是女性），高血壓，心力衰竭，左室收縮功能受損（ LVEF35% 或左室短軸縮短指數(shù)25），糖尿病的房顫患者，阿司匹林或維生素 K 拮抗劑均可選用；維生素 K 拮抗劑用于存在任何一項腦卒中高危（血栓栓塞病史，包括有腦卒中史、一過性腦缺血發(fā)作、其他部位動脈栓塞，風濕性瓣膜病，人工心臟瓣膜）或二項以上腦卒中中度危險患者；在沒有腦卒中風險的房顫患者（除外孤立性房顫）選用阿司匹林（81 325mg ）,同

16、樣指南明確指出， 長期口服維生素 K 拮抗劑者， 調(diào)整劑量使INR 的范圍維持在2.0 3.0 ，在用藥初始，至少每周檢測INR 一次， INR 穩(wěn)定后每月檢測一次。對機械瓣膜置換者，抗凝目標 INR 至少維持在 2.5 。對房撲患者的抗凝治療方案同房顫（I 類推薦）。指南把非機械心臟瓣膜置換者，擬進行有出血危險的診斷性操作或手術(shù)時，可?？鼓幬镆恢軣o需肝素替代條目從 2001版房顫治療指南的b 適應(yīng)癥上升到 a，盡管其證據(jù)級別仍然為C 級，同時也明確無論在陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫患者，抗凝藥物選擇的標準是一樣的（a 類推薦）。指南保留了在選擇性的高?；颊呋蛞恍┬枰Ｓ每诜鼓幬锍^一周情

17、況下，可靜脈注射普通肝素或皮下注射低分子肝素的內(nèi)容。指出，對冠心病PCI術(shù)后的房顫患者，抗凝同時給予小劑量的阿司匹林（ 100g/d）或氯吡格雷（ 75mg/d ）預(yù)防缺血事件的選擇依舊沒有明確，但在具體的應(yīng)用上進行了細化，PCI 術(shù)后盡快開始維生素K 拮抗劑應(yīng)用，并把劑量調(diào)整到目標范圍，可臨時加用阿司匹林，但長期維持治療應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷（ 75mg/d ）和華法令 (INR2.0 3.0) 。其中氯吡格雷的應(yīng)用，在裸金屬支架時，至少1 個月，雷帕霉素支架時至少3 個月，紫杉醇支架時至少 6 個月，一些患者可長達12 個月或更長時間；此后，如無冠脈事件，可單獨應(yīng)用抗凝藥物。關(guān)于口服抗凝藥物風險問

18、題，指南指出，對年齡大于75 歲、擔心出血風險、無禁忌、有中度腦卒中風險且不能耐受標準抗凝治療的房顫患者，可考慮降低INR(范圍 1.62.5)；房顫患者在通常的抗凝治療強度（INR2.0 3.0）下發(fā)生缺血性腦卒中或全身性栓塞，不推薦加用抗血小板藥物，而推薦增加抗凝治療的強度，最大INR 目標值為 3.0 3.5 （ b 類推薦）。指南對類推薦作了部分修改，把2001 年的指南中， “在小于 60 歲，無心臟疾?。ü铝⑿苑款潱瑹o血栓形成危險的房顫患者長期抗凝治療預(yù)防腦卒中”，改該為 “年齡小于 60歲沒有心臟疾病的房顫患者，無需長期費用維生素K 拮抗劑 ”，對阿司匹林的應(yīng)用問題，則放到了b

19、 類推薦， “年齡小于 60 歲，無心臟疾病或無血栓栓塞危險的房顫患者（孤立性房顫），作為一級預(yù)防選用阿司匹林的益處與出血的風險沒有確定”。另外，指南把房顫復(fù)律的抗凝問題單獨列在房顫復(fù)律的內(nèi)容；繼續(xù)沿用舊版的規(guī)定，無論采用藥物還是電復(fù)律，只要房顫持續(xù)時間超過48 小時或未知，復(fù)律前后分別抗凝3周和4周（ INR2.0 3.0 ）；對血液動力學不穩(wěn)定的持續(xù)時間超過48小時的房顫患者，可在緊急復(fù)律時靜脈用肝素，調(diào)節(jié)劑量至 APTT延長到正常對照的 1.5 2倍，復(fù)律后繼續(xù)口服抗凝治療4周，具體同擇期復(fù)律；而低分子肝素應(yīng)用的證據(jù)有限。對血液動力學不穩(wěn)定（心絞痛，心肌梗死，心源性休克，肺水腫）的且持續(xù)

20、時間不超過48 小時的房顫患者，可立即電復(fù)律，而不考慮抗凝劑的應(yīng)用（I 類推薦）。明確房顫的持續(xù)時間在48小時內(nèi)，復(fù)律前后的抗凝治療需根據(jù)患者血栓栓塞的危險因素決定。做為房顫復(fù)律之前替代抗凝藥物選擇的是經(jīng)食道超聲（TEE ） 檢測左房或左心耳血栓情況。TEE 沒有證實有血栓情況下，應(yīng)用普同肝素（如肝素靜脈注射后持續(xù)靜點，APTT時間延長 1.5 2 倍）后可立即復(fù)律，然后繼續(xù)應(yīng)用，直到用維生素K 拮抗劑（如華法令）的INR 2.0 為止，并在電復(fù)律后的患者應(yīng)用至少4 周，這種情況下，目前應(yīng)用低分子肝素的證據(jù)有限。TEE證實存在心房血栓時，口服抗凝劑（INR2.0 3.0 ）至少3 周，恢復(fù)竇律

21、后再用4周，建議抗凝藥物可使用更長時間。房撲復(fù)律抗凝的事項同房顫。以上內(nèi)容由 2001年指南的 b 類推薦上升到 a 類推薦。指南也提到非藥物預(yù)防血栓，包括左心耳切除術(shù)，因其證據(jù)有限，在治療上未予以推薦。總之，指南明確除孤立性房顫或有禁忌癥外，其他所有的房顫患者均需抗凝治療，也進一步指出，孤立性房顫患者血栓發(fā)生的機會低，阿司匹林抗凝預(yù)防血栓的效果與發(fā)生出血的風險的關(guān)系沒有確定。指南首次明確以腦卒中危險分層 低危、中危、高危作為選擇阿司匹林或維生素K 拮抗劑的標準，放寬了阿司匹林應(yīng)用的范圍，對必須用維生素K 拮抗劑抗凝者，盡管通常規(guī)定INR 的范圍是2.0 3.0 ，但針對具體情況又強調(diào)必須加強

22、或可以適當放寬。對有房顫的冠心病CI 術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用有著更加詳細的論述。P3.3房顫的復(fù)律2006版修訂的房顫指南，對房顫的藥物和直流電復(fù)律分開論述，并增加了藥物干預(yù)增加直流電復(fù)律率和房顫復(fù)律時抗凝預(yù)防血栓的內(nèi)容。指南指出， 盡管沒有直接比較藥物和直流電復(fù)律效果的研究，但藥物復(fù)律的特點是簡單、效率較低，其主要的風險在藥物的毒性和致心律失常性。3.3.1房顫的藥物復(fù)律2006年的指南， 明確氟卡胺、 多菲利特、 普羅帕酮、 伊布利特 作為房顫藥物復(fù)律的I 類推薦（證據(jù)級別 A ）。胺碘酮則作為a 證據(jù)推薦（證據(jù)級別A ），指南強調(diào)，在門診就診的能很快恢復(fù)竇律的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，選用胺碘

23、酮是不必要的。指南肯定了持續(xù)性房顫，院外頓服心律平（ 600mg）或氟卡胺 (200 300mg)以終止房顫是安全的，但應(yīng)除外在竇房結(jié)或房室結(jié)功能異常、束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長、 Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)用；在抗心律失常藥物應(yīng)用前，可選受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑預(yù)防房撲發(fā)生時的快速房室傳導(dǎo)（ a 類推薦）?？岫』蚱蒸斂ㄒ虬窂?fù)律房顫效果因不能明確，其地位定在 b 類推薦。 地高辛和索他洛爾則不被推薦為房顫復(fù)律竇律的藥物。因相對致心律失常的危險，奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺、多菲利特不推薦在門診應(yīng)用（類推薦）。在具體的藥物復(fù)律的選擇中，指南也進行了分層，房顫發(fā)生7 天內(nèi)藥物

24、復(fù)律率較高，超過7 天則復(fù)律成功率顯著降低；具體說，陣發(fā)性房顫的復(fù)律藥物，明確有效的是多菲利特、氟卡胺、依布利特、普羅帕酮、胺碘酮，國內(nèi)可以應(yīng)用的為普羅帕酮、胺碘酮；明確效果較差或研究不充分的藥物為丙吡胺、普魯卡因酰胺、奎尼丁。房顫超過7天時，選用的復(fù)律的藥物有所不同，明確有效的為多菲利特、胺碘酮、依布利特，國內(nèi)可以應(yīng)用的只有胺碘酮 ；明確效果較差或研究不充分的藥物為丙吡胺、氟卡胺、普魯卡因酰胺、普羅帕酮、奎尼??；兩種情況下明確禁止應(yīng)用的均是地高辛和索他洛爾。指南指出，在持續(xù)性房顫患者，藥物復(fù)律的效果更差；同時也應(yīng)注意抗心律失常藥物和維生素K 拮抗劑合用，使得抗凝效果增加或減少。胺碘酮具體用法

25、，口服：住院病人， 1.0 1.8g/d，直到總量超過10g ，然后 200 400mg/d維持，也可單次劑量30mg/kg頓服；門診患者， 0.6 0.8g/d，直到總量超過10g ，然后200 400mg/d維持；靜脈/ 口服： 30 60min內(nèi)注射劑量為 5 7mg/kg,然后1.2 1.8g/d持續(xù)靜滴，同時口服胺碘酮，直到口服的總劑量超過10g ，然后 200 400mg/d維持。依布利特，只能靜脈注射10min 內(nèi)靜推 1mg，必要時重復(fù)靜推1mg 。普羅帕酮，口服600mg，靜脈注射，10 20min內(nèi)用量為 1.5 20mg/kg，在缺血性心臟病或左室功能受損患者慎用或禁用。

26、奎尼丁，6 12小時內(nèi)分次口服0.75 1.5 g ，通常會減慢心室率。指南也指出， 因為目前藥物在復(fù)律后及維持竇律方面的療效局限和存在的藥物毒性，正在研究開發(fā)新的選擇性或非選擇性心房離子通道阻滯劑，如盡管沒有廣泛證實，腎素- 血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、 n-3 多不飽和脂肪酸、他汀類藥物可能可以糾正心房重塑預(yù)防房顫，。超快速延遲整流電流（ ultra-rapiddelayedrectifier ， I Kur) 阻滯劑包括NIP-142 、 RSD1235和 AVE0118，其中 AVE0118是 I Kur和 I to阻滯劑，不同于多菲利特，它增加電重塑心房的不應(yīng)性，延長心房波長而轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性房

27、顫為竇律，且不改變心房內(nèi)傳導(dǎo)速度或延長QT 間期。 非選擇性的心房離子通道阻滯劑包括阿齊利特（Azimilide ）和決奈達?。?dronedarone），阻滯多種鉀、鈉、鈣離子通道，延長動作電位?？剐慕g痛藥物替地沙米（Tedisamil ） ,阻斷幾種鉀離子通道，并導(dǎo)致逆頻率依賴的 QT 間期延長。但這些藥物的療效目前沒有得到肯定。3.3.2房顫的電復(fù)律指南繼續(xù)沿用緊急情況下的快速直流電復(fù)律，包括：心絞痛發(fā)作、有癥狀的低血壓、心肌缺血、心力衰竭、 房顫合并預(yù)激綜合征出現(xiàn)的快心室率或血液動力學不穩(wěn)定，對血液動力學不穩(wěn)定情況下可予非同步直流電復(fù)律；增加了在沒有血液動力學不穩(wěn)定，但患者臨床癥狀顯著

28、、 不能耐受情況下行直流電復(fù)律的推薦；電復(fù)律后再發(fā)房顫，可在抗心律失常藥物應(yīng)用后再嘗試電復(fù)律。（I類推薦）。這明確的指出，可以擴大直流電復(fù)律的范圍。指南指出， 直流電復(fù)律恢復(fù)竇律可以作為房顫長期治療策略的一部分。但又指出， 有癥狀或再發(fā)的房顫患者，需要再電復(fù)律的可能性極小情況下，應(yīng)充分考慮患者對電復(fù)律的選擇。（ a 類推薦）。這又限制了直流電復(fù)律的范圍。在盡管預(yù)先用了抗心律失常藥物，電復(fù)律后，很短時間內(nèi)再發(fā)房顫者， 不推薦多次電復(fù)律。 同時也要注意地高辛中毒或低鉀血癥是直流電復(fù)律的禁忌癥（類推薦）。指南繼續(xù)明確，在直流電復(fù)律時，患者應(yīng)處于空腹、全身麻醉狀態(tài)下；首選短效麻醉劑，可使患者在電復(fù)律后

29、迅速恢復(fù)意識；心電監(jiān)護下，同步直流電復(fù)律，電復(fù)律的能量為，雙相波除顫器至少 100J ，單向波除顫器至少200J。對植入起搏器或ICD的房顫患者，指南沒有特別意見，除顫電極板應(yīng)盡可能遠離脈沖發(fā)生器，仍然建議在電復(fù)律前、后進行程控， 以保證起搏器的安全工作，盡管起搏器本身的設(shè)計就有對心外放電的環(huán)路保護裝置。直流電復(fù)律主要相關(guān)的風險是血栓和心律失常，沒有預(yù)防性抗凝治療的房顫電復(fù)律患者血栓發(fā)生率為1 7 ；故需預(yù)防性抗凝治療。關(guān)于抗房顫藥物的應(yīng)用能否增加直流電復(fù)律率，指南肯定的指出， 直流電復(fù)律前預(yù)先給予胺碘酮、多菲利特、 依布利特、 普羅帕酮、 索他洛爾能顯著的增加直流電復(fù)律的成功率和預(yù)防房顫的再

30、發(fā)生。而再發(fā)房顫成功電復(fù)律后可選用抗心律失常藥物預(yù)防房顫的發(fā)生（a 類推薦）。但對持續(xù)性房顫，可以考慮給予- 受體阻滯劑、丙吡胺、地爾硫卓、多菲利特、普魯卡因胺或維拉帕米， 盡管這些藥物是否能增加直流電復(fù)律的成功率和是否能預(yù)防再發(fā)房顫并不清楚。也應(yīng)注意門診應(yīng)用抗心律失常藥物前，應(yīng)考慮選擇無器質(zhì)性心臟病患者，以增加電復(fù)律的成功率；對有器質(zhì)性心臟病的患者，如果明確所給予的抗心律失常藥物對患者是安全的，可以考慮給予， 以增加直流電復(fù)律的成功率（b 類推薦）。3.4竇律的維持2006年的房顫治療指南把竇律維持放到了最后一部分。包括藥物維持竇律，非藥物治療維持竇律 外科治療、導(dǎo)管消融、心房起搏、心房內(nèi)除

31、顫器；后者，除了導(dǎo)管消融外，均沒有具體推薦。維持竇律的治療策略，I 類推薦只保留了2001年版指南的部分，即“開始應(yīng)用抗心律失常藥物之前，治療導(dǎo)致或參與房顫發(fā)生的病因”； a 類推薦保留的3 條為， 1 ）房顫患者藥物治療維持竇律和預(yù)防心動過速介導(dǎo)的心肌病是有益的；2 ）少見情況下，抗心律失常藥物可以使患者很好的耐受再發(fā)房顫；3 ）沒有相關(guān)心臟疾病的房顫患者，如果藥物順應(yīng)性良好，可以在門診應(yīng)用抗心律失常藥物。增加了3 條， 1 ）孤立性房顫患者，門診就診時選用普羅帕酮或氟卡胺，特別陣發(fā)性房顫在竇律維持時應(yīng)用；2）在沒有或輕微的心臟疾病的房顫患者，竇律時門診就診推薦用索他洛爾，特別適合于陣發(fā)性房

32、顫患者，在QT460ms、電解質(zhì)正常時，索他洛爾的致心律失常作用不存在； 3 ）左房正?；蛏晕⒃龃笥邪Y狀的房顫患者，與藥物治療比較，導(dǎo)管消融是合理的選擇。指南也指出，在心力衰竭有房顫史者，推薦多菲利特或胺碘酮維持竇律；有心肌梗死、 心力衰竭和高血壓患者，維持竇律首先考慮-阻滯劑；沒有心肌梗死或心力衰竭的穩(wěn)定冠心病患者，多菲利特效果沒有確定，首先考慮- 阻滯劑；高血壓患者，陣發(fā)房顫復(fù)律后用-阻滯劑治療更易維持竇律。沒有左室肥厚或心肌缺血時，首先推薦普羅帕酮或氟卡胺，反之， 推薦首先推薦胺碘酮和索他洛爾，如果無效或不適宜應(yīng)用，可選用丙吡胺、奎尼丁、普魯卡因胺。指南沒有具體推薦。盡管目前房顫的導(dǎo)管消

33、融治療已經(jīng)取得巨大的進步，但本次修訂的房顫治療指南仍把射頻消融治療放在維持竇律的a 類推薦。目前在房顫消融方面，適合消融的房顫患者的選擇、理想導(dǎo)管消融的策略、 消融的成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率等問題沒有完全清楚，房顫導(dǎo)管消融的長期有效性需要進一步研究。 因為目前有限的研究提供的導(dǎo)管消融的病例是有選擇的，且不能令人信服的證實最佳的消融術(shù)式和治療絕對成功率。指南指出，對新發(fā)現(xiàn)的房顫，不推薦射頻消融； 有明顯癥狀的再發(fā)房顫，抗心律失常藥物不能復(fù)律或維持竇律時，可射頻消融恢復(fù)竇律；再發(fā)持續(xù)性房顫，癥狀嚴重，超過一種抗心律失常藥物也不能控制心室率時，考慮射頻消融。我們可以看到，指南在維持竇律方面， 把射頻消

34、融治療與胺碘酮、多菲利特的應(yīng)用放在同一層次的治療選擇上（無論是沒有或輕微心臟病，高血壓無顯著左室肥厚，冠心病），或做為胺碘酮、多菲利特不能復(fù)律維持竇律時的二線選擇（高血壓合并顯著左室肥厚，心力衰竭）。2006年房顫治療指南發(fā)布的新聞指出 “70 歲，反復(fù)房顫發(fā)作，沒有心臟病的證據(jù)，首選控制心室率，如果藥物不能預(yù)防房顫再發(fā)生，可用導(dǎo)管消融。但無論是否能夠恢復(fù)竇律，面對腦卒中的風險，抗凝治療在整個治療過程中始終起著基礎(chǔ)地位”。指南把房顫的射頻消融治療放在了實際上的不是一線的“一線治療 ”的位置。簡而言之，指南確定，射頻消融是左房正?；蛏晕⒃龃蟮姆款澔颊?，藥物治療不能恢復(fù)維持竇律時的可選擇的治療。指

35、南對維持竇律的類推薦沒有改動， 1）已明確有致心律失常風險的抗心律失常藥物不推薦維持竇律； 2）嚴重的竇房結(jié)或房室結(jié)功能異常下，不推薦藥物治療維持竇律，除非植入了起保護作用的起搏器。外科的心臟迷宮手術(shù)，盡管房顫治愈率很高，但通常只在需要心外科手術(shù)的患者進行，并需心肺轉(zhuǎn)流；目前正嘗試的經(jīng)胸腔鏡導(dǎo)管心外膜消融，如果能有經(jīng)心內(nèi)膜迷宮手術(shù)的成功率并操作安全，可能可成為更多房顫患者治療的選擇。心房起搏 （包括經(jīng)右心耳與冠狀竇近端或遠端的雙房起搏和經(jīng)右心耳與冠狀竇口的右房雙部位起搏）治療用來預(yù)防再發(fā)房顫，其價值沒有證實。心房內(nèi)除顫器（ InternalAtrialDefibrillators）應(yīng)用價值有限

36、。3.5特殊情況下房顫的治療3.5.1手術(shù)后房顫的預(yù)防和治療外科手術(shù)前口服 - 阻滯劑，可有效預(yù)防手術(shù)后房顫，外科手術(shù)后房顫患者推薦口服阻滯房室結(jié)的藥物控制心室率（類推薦）；術(shù)前胺碘酮預(yù)防手術(shù)后房顫，用依布利特或電復(fù)律恢復(fù)竇律，抗凝治療同非外科手術(shù)患者（a 類推薦）。指南把原a 類推薦的 “手術(shù)后房顫發(fā)生危險增加情況下，給予索他洛爾或胺碘酮預(yù)防房顫”，中的索他洛爾去掉，把索他洛爾預(yù)防房顫降到b類推薦。3.5.2 急性心肌梗死合并房顫急性心肌梗死合并房顫的血液動力學異常、頑固性心肌缺血情況下直流電復(fù)律，增加了藥物不能控制快速心室率時，予以直流電復(fù)律的內(nèi)容。2001 版指南 I 類推薦的為控制快速

37、心室率、改善左室功能而靜脈應(yīng)用西地蘭和胺碘酮，指南則把西地蘭的應(yīng)用降到a 類推薦， 并把西地蘭的應(yīng)用確切規(guī)定在在急性心肌梗死合并房顫伴嚴重的左室功能受損或心力衰竭情況下應(yīng)用。在無左室功能異常且無禁忌癥如支氣管痙攣、房室阻滯下，為控制心室率，除了用- 受體阻滯劑外，指南增加了非二氫吡啶類鈣拮抗劑。指南也細化了急性心梗合并房顫抗凝藥物的應(yīng)用，明確必須持續(xù)靜脈注射或間歇皮下注射普通肝素，使APTT 延長 1.5 2 倍，除非有抗凝藥物應(yīng)用的禁忌。繼續(xù)明確 Ic 類抗心律失常藥物禁止應(yīng)用。3.5.3房顫伴預(yù)激綜合征在射頻消融、直流電復(fù)律和藥物復(fù)律基本原則方面，指南沒有差別。首選射頻消融治療，預(yù)激房顫經(jīng)

38、旁道下傳、心室率過快血液動力學不穩(wěn)定時，立即直流電復(fù)律。WPW 的房顫患者，沒有ECG 寬 QRS 波群（ 120ms ）和快速預(yù)激心室反應(yīng)的血液動力學穩(wěn)定下可靜脈普魯卡因胺或依布利特恢復(fù)竇律。增加了 “房顫通過旁道下傳，心室率非常快時，靜脈注射氟卡胺或直流電復(fù)律是合理的（ a 類推薦） ”。擴大了直流電復(fù)律的范圍。WPW 綜合征房顫經(jīng)旁道下傳時禁止靜脈注射洋地黃類藥物或非二氫吡啶鈣拮抗劑。3.5.4甲狀腺功能亢進征與房顫指南的推薦沒有改變。甲狀腺毒癥合并有房顫者，首選- 阻滯劑控制心室率，如不能用，可改非二氫吡啶鈣拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米），所有患者均推薦口服抗凝藥物，維持INR2 3。甲

39、狀腺功能恢復(fù)正常后，應(yīng)用抗凝藥物的條件同沒有甲狀腺功能亢進癥者。3.5.5妊娠合并房顫指南指出，除了孤立性房顫和/ 或血栓低危者（新加入），均應(yīng)抗凝，具體方案在妊娠不同階段選擇不同，包括阿司匹林或抗凝藥物。控制心室率的藥物為地高辛、- 阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（新加入），血液動力學不穩(wěn)定的時候行電復(fù)律（I 類推薦）。血液動力學穩(wěn)定時推薦應(yīng)用奎尼丁或普魯卡因胺復(fù)律，去掉了索他洛爾（IIb類推薦）。指南指出，在血栓形成的高?；颊?，在妊娠前三個月和最后一個月，合并房顫和血栓栓塞的高危因素下，推薦應(yīng)用普通肝素；盡管證據(jù)不充分， 也可以應(yīng)用低分子肝素。 可在妊娠三個月后給予抗凝藥物。（為 IIb類推

40、薦） 。3.5.6肥厚性心肌病合并房顫指南除了繼續(xù)推薦積極的抗凝外；也指出，盡管證據(jù)依舊不充分，在抗心律失常藥物治療上，丙吡胺與 - 阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用，單獨應(yīng)用胺碘酮均是可以選擇的（ IIa類推薦）。而 2001年版指南，推薦只是丙吡胺或胺碘酮。3.5.7肺部疾病與房顫指南的推薦沒有改變。2006年修訂的房顫治療指南較2001年版的指南， 在理念上有了很大的改變，具體表現(xiàn)在， 1 ）控制心室率定為房顫治療的基礎(chǔ)地位。2）對血栓栓塞的預(yù)防提到新的更重要的高度，明確腦卒中風險分層做為阿司匹林、維生素K 拮抗劑具體應(yīng)用的選擇。3 ）根據(jù)目前的情況，對房顫射頻消融治療給予了客觀的地位，

41、并暗示射頻消融治療房顫有上升到I 類推薦的趨勢。4 ）對房顫不同階段、不同層面的具體治療方案均有若干細致的更新。第一名：天蝎座天蝎男必定是隱私保護的最好的男人咯！就連天蝎男的很多想法都不是那么容易就被理解的呢！天蝎座的男人大腦很復(fù)雜，總部是那么容易就被人了解的，即便你們已經(jīng)認識了很長時間，或許你都不是那么容易就了解天蝎男的心里在想什么呢！不過天蝎座的男人在愛情上說專情真的是溫柔極致，可是另一方面在曖昧這方面，天蝎男也的確不是一個省油的燈呢！天蝎座的男人總是惹的身邊女人都對自己有些小情愫哦！第二名：巨蟹座巨蟹男對家庭是很偏愛的，但有時候作為中央空調(diào)的他會跟身邊的很多女人曖昧，當控制不住自己感情的時候，巨蟹男也會做出一些出格的事情，不過這個時候的巨蟹男會盡可能的隱藏自己的感情，不管有多喜歡情人，或者是有多少小秘密，巨蟹男都當作是沒有發(fā)生過一樣的捍衛(wèi)自己的家庭，的確像巨蟹男這樣負責任的男人很少見，可是巨蟹男也是有些小秘密的哦！只不過巨蟹座的男人想法比較謹慎和細致，哪怕是敏感的女人，也不是那么容易就能夠發(fā)現(xiàn)的呢！第三名：雙子座雙子男生活中是一個比較多變的人，不是那么容易就被人發(fā)現(xiàn)雙子男的小秘密呢！雙子座的男人并不用那個刻意的隱藏自己，雙子