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護(hù)士延續(xù)注冊(cè)健康體檢表體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年 月 日姓名性別出生日期近期二寸免冠正面 半身彩色照片（蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號(hào)工作單位出生地民族婚否既往病史家族史身高厘米體重千克眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：年 月曰矯正視力眼疾色覺耳 鼻 咽 喉聽力左右醫(yī)帥意見：簽名：年 月曰耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口 腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：年 月曰牙及牙齦舌內(nèi) 科呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)帥意見：簽名：年 月曰發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他皮膚淋巴結(jié)醫(yī)師意見：外 科頭、頸甲狀腺脊柱四肢簽名：肛門生殖器其他年 月曰輔助檢查 附報(bào)告單胸透或胸X片簽名：心電圖簽名：肝功能簽名：血常規(guī)簽名：尿常規(guī)簽名：體檢 結(jié) 果結(jié)果（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“2”表示體檢結(jié)果）：1良好2、一般3、有精神病史4、色盲5、色弱6雙耳聽力障礙7、傳染病傳染期8、其他殘疾或功能障礙9、有慢性?。?心血管??；腦血管??；慢性呼吸系統(tǒng)?。?慢性消化系統(tǒng)?。宦阅I炎；結(jié)核病；糖尿病；其它慢性?。ň唧w）：如屬上述結(jié)果第6 7、8項(xiàng)之一者，請(qǐng)具體說明：（體檢醫(yī)院蓋章）主檢醫(yī)師簽名：年 月日

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