肝功能不全的營(yíng)養(yǎng)支持

1、肝功能不全的營(yíng)養(yǎng)支持肝功能不全的營(yíng)養(yǎng)支持 肝臟是人體最重要的代謝器官，參肝臟是人體最重要的代謝器官，參與體內(nèi)近與體內(nèi)近500種生理生化過程。肝功種生理生化過程。肝功能不全必然引起代謝紊亂，造成營(yíng)能不全必然引起代謝紊亂，造成營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而影響疾病的發(fā)展和預(yù)養(yǎng)不良，進(jìn)而影響疾病的發(fā)展和預(yù)后后1、肝功能不全患者代謝特點(diǎn)肝功能不全患者代謝特點(diǎn) 一、糖在肝臟中的代謝一、糖在肝臟中的代謝（一）肝臟在糖代謝中處于中心地位（一）肝臟在糖代謝中處于中心地位 1）、合成、儲(chǔ)存糖原）、合成、儲(chǔ)存糖原 2）、氧化分解功能）、氧化分解功能 3）、糖異生及轉(zhuǎn)化為其他非糖物質(zhì)）、糖異生及轉(zhuǎn)化為其他非糖物質(zhì) 4）、調(diào)節(jié)血糖、

2、保持恒定的血糖濃度）、調(diào)節(jié)血糖、保持恒定的血糖濃度（二）肝功能不全（二）肝功能不全1）、低血糖：肝功不全時(shí)由于肝糖原儲(chǔ)備減）、低血糖：肝功不全時(shí)由于肝糖原儲(chǔ)備減少，糖元分解障礙，使全身血糖的調(diào)節(jié)能力少，糖元分解障礙，使全身血糖的調(diào)節(jié)能力下降，極易發(fā)生低血糖。下降，極易發(fā)生低血糖。2）、高血糖：由于肝臟對(duì)升糖激素滅活能力）、高血糖：由于肝臟對(duì)升糖激素滅活能力下下 降，造成糖原分解加劇、儲(chǔ)存障礙、糖降，造成糖原分解加劇、儲(chǔ)存障礙、糖異生增強(qiáng)，血糖濃度升高；另一方面，由于異生增強(qiáng)，血糖濃度升高；另一方面，由于胰島素抵抗，組織細(xì)胞利用糖能力下降，形胰島素抵抗，組織細(xì)胞利用糖能力下降，形成特殊的高胰島素

3、成特殊的高胰島素高糖血癥的矛盾現(xiàn)象；高糖血癥的矛盾現(xiàn)象；線粒體糖氧化功能障礙。線粒體糖氧化功能障礙。二、二、脂類在肝中的代謝脂類在肝中的代謝 （一）、肝臟是合成、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)、分（一）、肝臟是合成、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)、分解脂質(zhì)的樞紐；另外肝臟合成的膽汁有解脂質(zhì)的樞紐；另外肝臟合成的膽汁有助于脂肪的消化吸收。助于脂肪的消化吸收。（二）（二）肝功能不全肝功能不全： 1）、血清甘油三酯明顯升高：脂肪動(dòng)員）、血清甘油三酯明顯升高：脂肪動(dòng)員增加所致，嚴(yán)重肝功能不全時(shí)伴有線粒增加所致，嚴(yán)重肝功能不全時(shí)伴有線粒體對(duì)脂肪酸氧化障礙，造成血中游離脂體對(duì)脂肪酸氧化障礙，造成血中游離脂肪酸濃度升高。肪酸濃度升高。 2）、磷脂

4、代謝異常：血磷脂通常是降低，）、磷脂代謝異常：血磷脂通常是降低，有是因磷脂分解代謝障礙而升高。有是因磷脂分解代謝障礙而升高。 3）、膽固醇代謝異常：多見于膽汁性肝）、膽固醇代謝異常：多見于膽汁性肝硬化，常為血清膽固醇升高硬化，常為血清膽固醇升高。三、三、氨基酸在肝臟中的代謝氨基酸在肝臟中的代謝 （一）正常人，從食物中來的氨基酸，如芳香族（一）正常人，從食物中來的氨基酸，如芳香族氨基酸，通過腸道吸收經(jīng)門脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，為氨基酸，通過腸道吸收經(jīng)門脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，為肝臟攝取、合成蛋白質(zhì)和進(jìn)行代謝。支鏈氨基酸肝臟攝取、合成蛋白質(zhì)和進(jìn)行代謝。支鏈氨基酸則通過肝臟而大部分不為肝臟所攝取或代謝。這則通過肝臟

5、而大部分不為肝臟所攝取或代謝。這些支鏈氨基酸進(jìn)入體循環(huán)內(nèi)、進(jìn)入肌肉，部分合些支鏈氨基酸進(jìn)入體循環(huán)內(nèi)、進(jìn)入肌肉，部分合成肌肉蛋白，部分分解和氧化；肌肉可釋放出丙成肌肉蛋白，部分分解和氧化；肌肉可釋放出丙氨酸，經(jīng)循環(huán)到肝中可生成糖。正常氨基酸譜中氨酸，經(jīng)循環(huán)到肝中可生成糖。正常氨基酸譜中bcaa/aaa=3-4。第二，由肝臟共給周圍組織。第二，由肝臟共給周圍組織氨基酸，供組織的代謝需要。第三，在肝臟中把氨基酸，供組織的代謝需要。第三，在肝臟中把多余的氨基酸分解轉(zhuǎn)化為尿素，經(jīng)腎臟排出。多余的氨基酸分解轉(zhuǎn)化為尿素，經(jīng)腎臟排出。 （二）、肝功能不全（二）、肝功能不全： 肝臟內(nèi)氨基酸代謝出現(xiàn)異常，血漿氨基

6、酸譜發(fā)肝臟內(nèi)氨基酸代謝出現(xiàn)異常，血漿氨基酸譜發(fā)生變化，生變化，bcaa/aaa值降至值降至1甚至更低，嚴(yán)重甚至更低，嚴(yán)重的可導(dǎo)致肝性腦?。ǜ文X綜合征）。肝性腦病的可導(dǎo)致肝性腦病（肝腦綜合征）。肝性腦病的形成機(jī)理中，比較確定的是氨基酸失衡學(xué)說的形成機(jī)理中，比較確定的是氨基酸失衡學(xué)說和假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：肝功能不全時(shí)由于肝臟和假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：肝功能不全時(shí)由于肝臟對(duì)對(duì)aaa的利用和代謝障礙，血清的利用和代謝障礙，血清aaa比例明比例明顯升高。顯升高。比例的失調(diào)造成兩類氨基酸在競(jìng)爭(zhēng)同一載體比例的失調(diào)造成兩類氨基酸在競(jìng)爭(zhēng)同一載體通過血腦屏障轉(zhuǎn)運(yùn)入腦時(shí)失去平衡，通過血腦屏障轉(zhuǎn)運(yùn)入腦時(shí)失去平衡，aaa進(jìn)入進(jìn)

7、入腦量明顯增加，已知腦量明顯增加，已知aaa是生理性神經(jīng)遞質(zhì)如是生理性神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、多巴胺、五羥色胺的前體，過去甲腎上腺素、多巴胺、五羥色胺的前體，過多的多的aaa如苯丙氨酸、酪氨酸集聚，經(jīng)脫羧基如苯丙氨酸、酪氨酸集聚，經(jīng)脫羧基后形成苯乙醇胺和對(duì)羥苯乙醇胺，這兩種物質(zhì)后形成苯乙醇胺和對(duì)羥苯乙醇胺，這兩種物質(zhì)在結(jié)構(gòu)上很像生理性神經(jīng)遞質(zhì)，但活性幾乎是在結(jié)構(gòu)上很像生理性神經(jīng)遞質(zhì)，但活性幾乎是零。故稱之為假遞質(zhì)。假遞質(zhì)增多必然與真遞零。故稱之為假遞質(zhì)。假遞質(zhì)增多必然與真遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)受體，結(jié)果真遞質(zhì)不起作用而臨床質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)受體，結(jié)果真遞質(zhì)不起作用而臨床出現(xiàn)腦功能失常。同樣，腦中色氨酸增多，合出

8、現(xiàn)腦功能失常。同樣，腦中色氨酸增多，合成的五羥色胺增多，將受體占滿后，引起神經(jīng)成的五羥色胺增多，將受體占滿后，引起神經(jīng)抑制作用抑制作用。2、肝功能不全患者營(yíng)養(yǎng)不良的、肝功能不全患者營(yíng)養(yǎng)不良的診斷診斷一、營(yíng)養(yǎng)不良及其分類一、營(yíng)養(yǎng)不良及其分類 （一）、定義：（一）、定義： （廣義）任何一種營(yíng)養(yǎng)素的失衡，包括（廣義）任何一種營(yíng)養(yǎng)素的失衡，包括營(yíng)養(yǎng)過剩和營(yíng)養(yǎng)不足。營(yíng)養(yǎng)過剩和營(yíng)養(yǎng)不足。 （狹義）針對(duì)外科住院病人，通常是指（狹義）針對(duì)外科住院病人，通常是指蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良（pem）。）。（二）、（二）、pem的分類的分類 1）、成人干瘦型）、成人干瘦型（ adult marasmas

9、) 2）、低蛋白血癥型）、低蛋白血癥型（kwashiorkor） 3）、混合營(yíng)養(yǎng)不良）、混合營(yíng)養(yǎng)不良（mixed marasmas）二、二、癥狀和體格檢查癥狀和體格檢查（一）、癥狀（一）、癥狀：消瘦、納差、疲弱、活動(dòng)受限、毛消瘦、納差、疲弱、活動(dòng)受限、毛發(fā)脫落、水腫等，無特異性。發(fā)脫落、水腫等，無特異性。（二）、體格檢查（二）、體格檢查： 1）體重：）體重：a體重改變體重改變（%）=通常體重（通常體重（kg） 實(shí)測(cè)體重（實(shí)測(cè)體重（kg）通常體重（通常體重（kg）* *100% 通常將體重變化的幅度與速度結(jié)合起來考慮，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見下表。通常將體重變化的幅度與速度結(jié)合起來考慮，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見下表。

10、表表1-1 體重變化的評(píng)定指標(biāo)體重變化的評(píng)定指標(biāo) 時(shí)時(shí) 間間 中度體重喪失中度體重喪失 重度體重喪失重度體重喪失 1 周周 1%2% 2% 1 月月 5% 55% 3 月月 7.5% 7.57.5% 6 月月 10% 1010% b體重指數(shù)（體重指數(shù)（body mass index , bmi）：）： bmi=體重體重(kg)/身高身高2 (m2)。bmi被認(rèn)為被認(rèn)為是反映是反映pem的可靠指標(biāo)。的可靠指標(biāo)。 表表1-2 bmi的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 等等 級(jí)級(jí) bmi值值 肥胖肥胖級(jí)級(jí) 40 肥胖肥胖級(jí)級(jí) 30-40 肥胖肥胖級(jí)級(jí) 25-29.9 正常值正常值 18-25 pem級(jí)級(jí) 17.0

11、-18.4 pem級(jí)級(jí) 16.0-16.9 pem級(jí)級(jí) 6.2mg/cm 女女 4.0mg/cm 低于指標(biāo)，說明存在營(yíng)低于指標(biāo)，說明存在營(yíng)養(yǎng)不良養(yǎng)不良。（四）、肌酐身高指數(shù)（四）、肌酐身高指數(shù)（chi） 連續(xù)保留三天連續(xù)保留三天24小時(shí)尿液，取肌酐小時(shí)尿液，取肌酐平均值與平均值與 相同性別及身高的標(biāo)準(zhǔn)肌相同性別及身高的標(biāo)準(zhǔn)肌酐值比較，所得的百分比即為酐值比較，所得的百分比即為chi。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：90%90%為正常，為正常，80-90%80-90%表表示蛋白輕度缺乏，示蛋白輕度缺乏，60-80%60-80%表示中度表示中度缺乏，缺乏，60%2.22.2 2.0 2.0，輕度營(yíng)養(yǎng)不良，輕度

12、營(yíng)養(yǎng)不良 1.81.8，中度營(yíng)養(yǎng)不良，中度營(yíng)養(yǎng)不良 1.5202010108 8 輕度：輕度：122010108 8 中度：中度：8 8121210108 8 重度：重度：85mm)(5mm)四、四、診斷診斷 （一）、主觀全面評(píng)定（一）、主觀全面評(píng)定(subjective global assessment，sga) detskey等于等于1987年年提出。提出。表表1-3 sga的主要內(nèi)容及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)指標(biāo) a級(jí)級(jí) b級(jí)級(jí) c級(jí)級(jí)1、近期（、近期（2周）周） 體重改變體重改變 無無/升高升高 減少減少 5%2、飲食改變、飲食改變 無無 減少減少 不進(jìn)食不進(jìn)食/低熱量流質(zhì)

13、低熱量流質(zhì)3、胃腸道癥狀（持續(xù)、胃腸道癥狀（持續(xù)2周）周） 無無/食欲不減食欲不減 輕微惡心、嘔吐輕微惡心、嘔吐 嚴(yán)重輕微惡心、嘔吐嚴(yán)重輕微惡心、嘔吐4、活動(dòng)能力改變、活動(dòng)能力改變 無無/減退減退 能下床活動(dòng)能下床活動(dòng) 臥床臥床5、應(yīng)激反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng) 無無/低度低度 中度中度 高度高度6、肌肉消耗、肌肉消耗 無無 輕度輕度 重度重度7、三頭肌皮褶厚度、三頭肌皮褶厚度 正常正常 輕度減少輕度減少 重度減少重度減少8、踝部水腫、踝部水腫 無無 輕度輕度 重度重度 上述上述8項(xiàng)中至少項(xiàng)中至少5項(xiàng)屬于項(xiàng)屬于c或或b級(jí)者，分別定為重或中度級(jí)者，分別定為重或中度營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良（二）微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（二）微型

14、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（mini nutritional assessment,mna） 評(píng)價(jià)內(nèi)容：評(píng)價(jià)內(nèi)容： 1）人體測(cè)量：包括身高、體重及體重喪失；）人體測(cè)量：包括身高、體重及體重喪失； 2）整體評(píng)價(jià)：包括生活類型、醫(yī)療及疾病狀況（如消）整體評(píng)價(jià)：包括生活類型、醫(yī)療及疾病狀況（如消化功能狀況）；化功能狀況）； 3）膳食問卷：食欲、食物數(shù)量、餐次、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量、）膳食問卷：食欲、食物數(shù)量、餐次、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量、有否飲食障礙等；有否飲食障礙等； 4）主觀評(píng)定：對(duì)健康及營(yíng)養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測(cè)等。）主觀評(píng)定：對(duì)健康及營(yíng)養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測(cè)等。 各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分并相加。各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分并相加。 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：mna2

15、424，營(yíng)養(yǎng)狀況良好；，營(yíng)養(yǎng)狀況良好； 1717mna 23.523.5，存在營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)；，存在營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)； mna 17 5mm者，者，dhst=2； 5mm者，者，dhst=1；無反應(yīng)者，；無反應(yīng)者，dhst=0） 評(píng) 定 標(biāo) 準(zhǔn) ：評(píng) 定 標(biāo) 準(zhǔn) ： p n i 3 0 % , 3 0 % , 存 在 輕 度 手 術(shù) 危 險(xiǎn) 性 ；存 在 輕 度 手 術(shù) 危 險(xiǎn) 性 ；40%pni50%40%pni50%，存在中度手術(shù)危險(xiǎn)性；，存在中度手術(shù)危險(xiǎn)性；pni50%pni50%，手，手術(shù)危險(xiǎn)性極大。術(shù)危險(xiǎn)性極大。 （營(yíng)養(yǎng)不良的分級(jí)診斷需要營(yíng)養(yǎng)專家參與，必（營(yíng)養(yǎng)不良的分級(jí)診斷需要營(yíng)養(yǎng)專家

16、參與，必要時(shí)可請(qǐng)會(huì)診）要時(shí)可請(qǐng)會(huì)診）4、肝功能不全患者營(yíng)養(yǎng)不良的治療肝功能不全患者營(yíng)養(yǎng)不良的治療 一、營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥：一、營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥： a、原來沒有肝功不全，在、原來沒有肝功不全，在pn治療中或因治療中或因pn的問題，的問題，或因疾病的發(fā)展，出現(xiàn)了肝功不全。或因疾病的發(fā)展，出現(xiàn)了肝功不全。 b、病人原有肝功不全，而病情需要、病人原有肝功不全，而病情需要pn支持。支持。 c、肝功不全患者行影響肝功能的大手術(shù)，如肝切除、肝功不全患者行影響肝功能的大手術(shù)，如肝切除術(shù)，復(fù)雜的門脈高壓癥手術(shù)等。術(shù)，復(fù)雜的門脈高壓癥手術(shù)等。 d、肝移植手術(shù)，不論原來有無肝功能不全（多數(shù)情、肝移植手術(shù)，不論原來有無

17、肝功能不全（多數(shù)情況下有肝功能不全）況下有肝功能不全）. e、其他，如有肝功不全，而又需要外科手術(shù)治療的某、其他，如有肝功不全，而又需要外科手術(shù)治療的某種復(fù)雜手術(shù)，胃腸營(yíng)養(yǎng)困難或口服攝入熱量和氮源不種復(fù)雜手術(shù)，胃腸營(yíng)養(yǎng)困難或口服攝入熱量和氮源不足的患者足的患者二、營(yíng)養(yǎng)大袋的配制二、營(yíng)養(yǎng)大袋的配制 （一）能量的補(bǔ)充（一）能量的補(bǔ)充： 1、能量的需要量：對(duì)肝功不全圍術(shù)期病、能量的需要量：對(duì)肝功不全圍術(shù)期病人，能量補(bǔ)充應(yīng)因人因時(shí)而異。在分解人，能量補(bǔ)充應(yīng)因人因時(shí)而異。在分解代謝期，以維持能量平衡、氮平衡、和代謝期，以維持能量平衡、氮平衡、和各重要臟器功能為原則，合成代謝期，各重要臟器功能為原則，合成

18、代謝期，應(yīng)將消耗量和體內(nèi)合成代謝需要能量合應(yīng)將消耗量和體內(nèi)合成代謝需要能量合計(jì)在內(nèi)，以利病人盡快恢復(fù)。計(jì)在內(nèi)，以利病人盡快恢復(fù)。能量需要量能量需要量=bee*活動(dòng)系數(shù)活動(dòng)系數(shù)*體溫系數(shù)體溫系數(shù)*應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激系數(shù) bee=13.88w(kg)+4.6h(cm)3.43a(歲歲)112.4*性別（男性別（男=0，女，女=1） 活動(dòng)系數(shù)：臥床活動(dòng)系數(shù)：臥床1.2，下床少量活動(dòng)，下床少量活動(dòng)1.25，正?；顒?dòng)正?；顒?dòng)1.3 體溫系數(shù)：體溫系數(shù)：38取取1.1，39取取1.2，40取取1.3，41取取1.4 應(yīng)激系數(shù)：用以補(bǔ)正不同疾病狀態(tài)下的應(yīng)激系數(shù)：用以補(bǔ)正不同疾病狀態(tài)下的bee表表1-4 不同疾病時(shí)

19、的應(yīng)激系數(shù)不同疾病時(shí)的應(yīng)激系數(shù) 疾疾 病病 應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激系數(shù) 中等程度饑餓中等程度饑餓 0.85-1.00 術(shù)后術(shù)后(無并發(fā)癥無并發(fā)癥) 1.00-1.05 癌癥癌癥 1.10-1.45 腹膜炎腹膜炎 1.05-1.25 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染/多發(fā)創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷 1.30-1.5502、pn非氮能量制劑的成分和非氮能量制劑的成分和補(bǔ)充量補(bǔ)充量 1）糖的補(bǔ)充：補(bǔ)充能量大部分用高滲糖，）糖的補(bǔ)充：補(bǔ)充能量大部分用高滲糖，如如25%的葡萄糖輸液，肝功能不全病人的葡萄糖輸液，肝功能不全病人因脂肪乳劑的使用受限，糖提供的熱卡因脂肪乳劑的使用受限，糖提供的熱卡量要達(dá)到量要達(dá)到50%以上。以上。 2）脂肪乳劑的補(bǔ)

20、充）脂肪乳劑的補(bǔ)充：避免用短鏈（加重肝：避免用短鏈（加重肝昏迷），應(yīng)用中鏈脂肪酸無弊病，可提供熱量，昏迷），應(yīng)用中鏈脂肪酸無弊病，可提供熱量，避免高糖，供應(yīng)必需脂肪酸等。每日用量可以避免高糖，供應(yīng)必需脂肪酸等。每日用量可以1g/kg計(jì)，總量不超過供應(yīng)熱量的計(jì)，總量不超過供應(yīng)熱量的40%，需，需24小時(shí)均勻地進(jìn)入小時(shí)均勻地進(jìn)入pn通道（輸入時(shí)間至少要超通道（輸入時(shí)間至少要超過過5小時(shí)），對(duì)于小時(shí)），對(duì)于、級(jí)級(jí)肝昏迷病人，運(yùn)用肝昏迷病人，運(yùn)用脂肪乳劑要慎重，但不是禁忌。目前國(guó)內(nèi)比較脂肪乳劑要慎重，但不是禁忌。目前國(guó)內(nèi)比較合適的制劑是德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的合適的制劑是德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的10%和和20%的

21、力保肪寧，該制劑長(zhǎng)鏈脂肪酸量少，不會(huì)引的力保肪寧，該制劑長(zhǎng)鏈脂肪酸量少，不會(huì)引起脂肪浸潤(rùn)而加重肝損害起脂肪浸潤(rùn)而加重肝損害。3、能量補(bǔ)充的注意點(diǎn)、能量補(bǔ)充的注意點(diǎn) 1）肝功能不全患者行雙能源腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)）肝功能不全患者行雙能源腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后肝功能的恢復(fù)有益。術(shù)后肝功能的恢復(fù)有益。 2）監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血酮體比率）監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血酮體比率akbr（arterial ketobody ratio） 3）低鉀血癥。）低鉀血癥。 4）提倡）提倡低熱量腸道外營(yíng)養(yǎng)低熱量腸道外營(yíng)養(yǎng)或不控制的攝或不控制的攝入不足入不足（二）氨基酸的補(bǔ)充（二）氨基酸的補(bǔ)充：1、氨基酸的補(bǔ)給量、氨基酸的補(bǔ)給量： 按氮熱比按氮熱比1:100:10

22、0 150150給予。提供能量大給予。提供能量大約占總熱量的約占總熱量的101020%20%。2、氨基酸市售制劑：、氨基酸市售制劑： 1）、靜脈注射復(fù)方氨基酸（）、靜脈注射復(fù)方氨基酸（15hbc） 本品由本品由15種氨基酸組成，氨基酸含種氨基酸組成，氨基酸含量為量為6.9%，其中，其中bcaa占占45%，aaa不足不足10%，但是嚴(yán)重的肝腎功，但是嚴(yán)重的肝腎功能衰竭患者禁忌使用能衰竭患者禁忌使用； 2）、靜脈注射復(fù)方氨基酸（）、靜脈注射復(fù)方氨基酸（3h），），其成分為其成分為l-亮氨酸，亮氨酸，l-頡氨酸，頡氨酸，l異異亮氨酸，能增加血清支鏈氨基酸含亮氨酸，能增加血清支鏈氨基酸含量，促使芳香族

23、氨基酸減少，改善量，促使芳香族氨基酸減少，改善肝昏迷，有蘇醒作用，但不能促進(jìn)肝昏迷，有蘇醒作用，但不能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。蛋白質(zhì)合成。 3）谷氨酸和精氨酸制劑：）谷氨酸和精氨酸制劑： 谷氨酸能與血氨結(jié)合為谷氨酰胺，從而谷氨酸能與血氨結(jié)合為谷氨酰胺，從而降低血氨；同時(shí)谷氨酸能防止腸道細(xì)菌降低血氨；同時(shí)谷氨酸能防止腸道細(xì)菌經(jīng)腸道粘膜進(jìn)入體內(nèi)（通過谷氨酸經(jīng)腸道粘膜進(jìn)入體內(nèi)（通過谷氨酸谷谷氨酰胺氨酰胺阻止腸粘膜萎縮阻止腸粘膜萎縮阻止細(xì)菌通阻止細(xì)菌通過過）。精氨酸能促進(jìn)尿素合成，降低血）。精氨酸能促進(jìn)尿素合成，降低血氨水平；還能強(qiáng)化機(jī)體免疫能力。氨水平；還能強(qiáng)化機(jī)體免疫能力。3、補(bǔ)充氨基酸的注意點(diǎn)、補(bǔ)充氨基

24、酸的注意點(diǎn) 1）保持適宜的正氮平衡）保持適宜的正氮平衡(4-8g/d)，注意，注意監(jiān)測(cè)氮平衡和血漿氨基酸譜的變化監(jiān)測(cè)氮平衡和血漿氨基酸譜的變化 2） 氨基酸的入量不宜過多或過少。氨基酸的入量不宜過多或過少。 過多易造成肝臟負(fù)荷加重，產(chǎn)氨增加，過多易造成肝臟負(fù)荷加重，產(chǎn)氨增加，加重肝性腦病；過少造成糖和脂量增加，加重肝性腦病；過少造成糖和脂量增加，易造成脂肪堆積易造成脂肪堆積 3）注意特殊氨基酸的用量）注意特殊氨基酸的用量 4）避免應(yīng)用含硫氨基酸）避免應(yīng)用含硫氨基酸（三）靜脈高營(yíng)養(yǎng)的肝膽并發(fā)癥（三）靜脈高營(yíng)養(yǎng)的肝膽并發(fā)癥1、肝酶譜異常：、肝酶譜異常：pn治療后治療后6天左右即可出天左右即可出現(xiàn)血

25、漿現(xiàn)血漿akp，got，gpt升高，長(zhǎng)期酶譜升高，長(zhǎng)期酶譜升高，可導(dǎo)致慢性肝炎。升高，可導(dǎo)致慢性肝炎。2、膽汁淤積：主要是因膽汁成分的改變?cè)?、膽汁淤積：主要是因膽汁成分的改變?cè)斐沙?、膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊炎、膽結(jié)石4、肝纖維化和腸功能衰竭、肝纖維化和腸功能衰竭 （四）外源蛋白的補(bǔ)充：肝硬化病人，（四）外源蛋白的補(bǔ)充：肝硬化病人，門脈高壓癥常易合并腹水，肝硬化肝功門脈高壓癥常易合并腹水，肝硬化肝功能不全，血漿白蛋白的合成障礙。因此，能不全，血漿白蛋白的合成障礙。因此，低血漿白蛋白血癥是常見并發(fā)癥，白蛋低血漿白蛋白血癥是常見并發(fā)癥，白蛋白低，加強(qiáng)腹水的產(chǎn)生，同時(shí)易導(dǎo)致組白低，加強(qiáng)腹水的產(chǎn)生，同時(shí)易

26、導(dǎo)致組織水腫，包括肝本身的水腫，從而加重織水腫，包括肝本身的水腫，從而加重肝功不全。所以這種病人在術(shù)前術(shù)后都肝功不全。所以這種病人在術(shù)前術(shù)后都應(yīng)積極補(bǔ)充白蛋白，目的不是為了營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)積極補(bǔ)充白蛋白，目的不是為了營(yíng)養(yǎng)，而是為了對(duì)付腹水。運(yùn)用劑量和次數(shù)視而是為了對(duì)付腹水。運(yùn)用劑量和次數(shù)視實(shí)際情況而定。實(shí)際情況而定。舉例舉例 患者男性，患者男性，50歲，身高歲，身高180cm，體重，體重55kg，診，診斷：斷：1肝癌；肝癌； 2肝硬化；肝硬化；3肝功能肝功能級(jí)。肝切除級(jí)。肝切除術(shù)后第二天，胃腸營(yíng)養(yǎng)困難，擬行胃腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第二天，胃腸營(yíng)養(yǎng)困難，擬行胃腸外營(yíng)養(yǎng)。 體檢：臥床，配合困難，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，體

27、體檢：臥床，配合困難，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，體溫溫38,腹部和切口無明顯的感染癥象，腹部和切口無明顯的感染癥象，tsf=7.0tsf=7.0，踝部輕度水腫。，踝部輕度水腫。 化驗(yàn)檢查：血糖化驗(yàn)檢查：血糖7.2mmol/l7.2mmol/l，alb=30g/l,alb=30g/l,前白前白蛋白蛋白100mg/l100mg/l，術(shù)后第一天氮平衡，術(shù)后第一天氮平衡=-10g=-10g。征求。征求營(yíng)養(yǎng)支持方案。營(yíng)養(yǎng)支持方案。 診斷：診斷：型型pempem，中度營(yíng)養(yǎng)不良，中度營(yíng)養(yǎng)不良 治療：總能量需要量治療：總能量需要量= bee*活動(dòng)系數(shù)活動(dòng)系數(shù)*體溫系體溫系 數(shù)數(shù)* 應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激系數(shù) =1420*1.2*

28、1.1*1.0 =1874kcal 熱氮比熱氮比=1125，需要氮量，需要氮量15g 非蛋白熱量補(bǔ)充非蛋白熱量補(bǔ)充1874- -156.256.254=15004=1500 kcal 醫(yī)醫(yī) 囑囑 25%葡萄糖輸液葡萄糖輸液 1000ml 5%葡萄糖氯化鈉輸液葡萄糖氯化鈉輸液 500ml 20%力保肪寧力保肪寧 250ml 15-氨基酸注射液氨基酸注射液 1000ml 諾和靈注射液諾和靈注射液 64u u 10%氯化鉀注射液氯化鉀注射液 60ml 25%硫酸鎂注射液硫酸鎂注射液 4ml 10%葡萄糖酸鈣注射液葡萄糖酸鈣注射液 10ml 水樂維他注射液水樂維他注射液 10ml 維他利匹特注射液維他

29、利匹特注射液 10ml 靜脈營(yíng)養(yǎng)大袋配置靜脈營(yíng)養(yǎng)大袋配置 靜滴靜滴 1/日日5、特殊病人的營(yíng)養(yǎng)支持、特殊病人的營(yíng)養(yǎng)支持 一、肝移植患者的營(yíng)養(yǎng)支持一、肝移植患者的營(yíng)養(yǎng)支持 1）、術(shù)前無肝功能不全）、術(shù)前無肝功能不全：手術(shù)應(yīng)激和移植手術(shù)應(yīng)激和移植肝熱缺血、冷缺血以及灌注保存的影響，移植肝熱缺血、冷缺血以及灌注保存的影響，移植肝的功能包括解毒功能、合成代謝都會(huì)受到影肝的功能包括解毒功能、合成代謝都會(huì)受到影響，術(shù)后分解代謝上升，處于持續(xù)的負(fù)氮平衡響，術(shù)后分解代謝上升，處于持續(xù)的負(fù)氮平衡狀態(tài)。必須給與營(yíng)養(yǎng)支持，且需持續(xù)至術(shù)后狀態(tài)。必須給與營(yíng)養(yǎng)支持，且需持續(xù)至術(shù)后710天。提供的氮量為天。提供的氮量為0.

30、12o.24g/kg. .d，氮熱，氮熱比為比為1:(80-125):(80-125)，有的文獻(xiàn)報(bào)道氮熱比不要超，有的文獻(xiàn)報(bào)道氮熱比不要超過過1:1501:150，具體情況要視臨床反應(yīng)而定，氨基，具體情況要視臨床反應(yīng)而定，氨基酸的配方也是富含酸的配方也是富含bcaabcaa的氨基酸溶液的氨基酸溶液 2 2）原有肝功能不全者行肝移植術(shù)：）原有肝功能不全者行肝移植術(shù)： 術(shù)前就應(yīng)根據(jù)胃腸道功能，行術(shù)前就應(yīng)根據(jù)胃腸道功能，行pnpn或或tenten，術(shù)后行術(shù)后行pnpn的原則基本同前，氨基酸配方的原則基本同前，氨基酸配方上要增加必需氨基酸含量，同時(shí)使用上要增加必需氨基酸含量，同時(shí)使用bcaabcaa占占2/32/3的氨基酸溶液，此外，增加精的氨基酸溶液，此外，增加精氨酸和組氨酸這兩種半必需氨基酸。有氨酸和組氨酸這