腰椎間盤突出的護理(PPT)

1、腰椎間盤突出癥護理查房 潛山縣中醫(yī)院骨傷一科 腰椎間盤突出：當腰椎間盤突出：當由于外傷、退變等原因造成纖維環(huán)后凸由于外傷、退變等原因造成纖維環(huán)后凸或斷裂，髓核脫出，就稱為腰椎間盤突出或斷裂，髓核脫出，就稱為腰椎間盤突出。 腰椎間盤突出癥：當突出的椎間盤腰椎間盤突出癥：當突出的椎間盤壓迫脊神經(jīng)或壓迫脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)馬尾神經(jīng)引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起癱瘓癱瘓時時，就稱，就稱為腰間盤突出癥。為腰間盤突出癥。概述概述椎間盤的生理椎間盤的生理作用作用 對脊柱具有連接、穩(wěn)定、增對脊柱具有連接、穩(wěn)定、增加活加活 動動及緩沖震蕩的彈性墊作用。及緩沖震蕩的彈性墊作用。 病因

2、 1 1、椎間盤退變；、椎間盤退變； 2 2、損傷；、損傷； 3 3、遺傳因素；、遺傳因素； 4 4、妊娠。、妊娠。誘因 、腹壓增高：劇烈咳嗽、便秘時用力排便等。 、腰姿不當：當腰部處于屈曲位時，如突然 旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出。 、突然負重：在未有充分準備時，突然使腰 部負荷增加，易引起髓核突出。 、腰部外傷：急性外傷時可波及纖維環(huán)、 軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓核突出。 、職業(yè)因素：如汽車駕駛員長期處于坐位 和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)椎間盤突出。 腰椎間盤突出癥分型和病理分型和病理膨出型膨出型突出型突出型脫出型脫出型游離型游離型椎間盤正常椎間盤正常: :椎間盤無退變組織均在椎間盤內(nèi)椎間盤無退變組織均

3、在椎間盤內(nèi)椎間盤膨出椎間盤膨出: :纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍，椎間纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍，椎間盤組織沒有呈局限性突出。盤組織沒有呈局限性突出。椎間盤脫出椎間盤脫出 : :移位椎間盤組織的直徑大于基底連續(xù)部，移位椎間盤組織的直徑大于基底連續(xù)部，并移向于椎間隙之外并移向于椎間隙之外 ，并通過此裂隙位于椎管內(nèi)，并通過此裂隙位于椎管內(nèi) 椎間盤突出椎間盤突出: :移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤部其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤部分。分。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腰痛腰痛 下肢放射痛下肢放射痛 肢體冷感肢體

4、冷感 間歇性跛行間歇性跛行 肌肉麻痹肌肉麻痹 馬尾神經(jīng)癥狀馬尾神經(jīng)癥狀輔助檢查輔助檢查 X X線檢查：不能作為確診腰椎間盤突出癥的線檢查：不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可借此排除如腰椎結(jié)核、骨性關(guān)依據(jù)，但可借此排除如腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。 脊髓碘油造影、脊髓碘油造影、CTCT掃描和磁共振等特殊檢掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。查，以明確診斷及突出部位。 直腿抬高試驗陽性：患側(cè)抬腿受限并感到直腿抬高試驗陽性：患側(cè)抬腿受限并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。向小腿或足的放射痛即為陽性。此點對診此點對診斷有較大價值斷有較大價值。

5、 （二）檢查方法 直腿抬高試驗（Lasegue征） 患者取仰臥位，檢查者站于患者右側(cè)，一手握患者踝關(guān)節(jié)上方，一手置于患者大腿前方保持膝關(guān)節(jié)伸直，然后將下肢徐徐抬高。一般直腿抬高度受限并出現(xiàn)下肢放射痛即陽性，但應(yīng)于健腿相比。腰椎間盤突出癥患者該試驗陽性率可達，但該試驗陰性不能排除腰椎間盤突出癥及椎管狹窄的存在。 直腿抬高加強試驗（Bragard征）在直腿抬高試驗到陽性的高度，將下肢稍降低使疼痛消失，再將踝關(guān)節(jié)用力背曲，如又引起放射性下肢痛即為陽性。 屈髖伸膝試驗（征）患者仰臥，曲髖屈膝度， 徐徐將膝伸直，如出現(xiàn)下肢放射性疼痛即為陽性。 仰臥挺腹試驗患者仰臥，雙上肢置于身旁，以枕部及兩足跟為著力點

6、，做抬臀挺腹動作使臀部和腰背部離開床面，出現(xiàn)下肢放射痛即為陽性。若疼痛不明顯，可在此動作下矚患者咳嗽，如出現(xiàn)下肢放射性疼痛亦為陽性。治療方法治療方法 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 絕對臥床休息絕對臥床休息 持續(xù)牽引持續(xù)牽引 理療按摩理療按摩 硬膜外封閉硬膜外封閉 髓核化學(xué)溶解髓核化學(xué)溶解 非手術(shù)適應(yīng)癥非手術(shù)適應(yīng)癥 、年輕、初次發(fā)作或病程較短者；、年輕、初次發(fā)作或病程較短者； 、休息后癥狀可自行緩解者；、休息后癥狀可自行緩解者； 、影象學(xué)檢查、影象學(xué)檢查無椎管狹窄者。無椎管狹窄者。臥床休息大多數(shù)具有腰腿痛癥狀，特別是輕重度腰椎間盤突出的患者臥床休息可使疼痛癥狀明顯緩解或者逐步消失腰椎間盤壓力以座位為高，

7、立位居中，臥位最小。所以用臥位來減壓。制動問題，一般來說，制動是必要的，制動四天后突出的椎間盤可以獲得較為穩(wěn)定的狀態(tài)，與臥床七天的效果沒有明顯的差異，長期臥床可能造成肌肉廢用性萎縮，心腦血管疾病和骨質(zhì)疏松，因此絕對臥床最好不要超過1周，限制性生理活動應(yīng)該在癥狀減輕后開始，也就是逐漸開始活動。功能活動有助于防止肌肉萎縮，使肌強度和耐力增加有助于糾正小關(guān)節(jié)功能紊亂，減少結(jié)締組織粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。床鋪的選擇上一定要適中的軟硬，不能太硬或者太軟。腰椎牽引依照時間將腰椎牽引分為慢速牽引和快速牽引。慢速牽引所用的牽引重量小，每次持續(xù)時間長，需要多次牽引?？焖贍恳弥亓看?，作用時間短，數(shù)秒結(jié)束，在牽引

8、式同時加用手法治療。牽引作用機制：1、緩解腰部肌肉痙攣，糾正脊柱側(cè)凸；2、使椎間隙增寬，有利于突出物部分還納，減輕對神經(jīng)根的機械刺激；3、快速牽引的瞬間引力作用與后縱韌帶，使后縱韌帶張力明顯增大，對突出物產(chǎn)生腹側(cè)的壓力；4、椎間孔增大，上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙增寬，對關(guān)節(jié)滑膜的擠壓減輕，使疼痛緩解或者消失；5、送節(jié)神經(jīng)分粘連，改善神經(jīng)的感覺和運動功能；6、快速牽引使突出物在三維空間內(nèi)發(fā)生不同程度的變位變形，增加了神經(jīng)根和硬膜囊的相對空間。腰椎牽引快速牽引快速牽引一種以的人工拉壓復(fù)位法最為典型，后來有研究者將中醫(yī)的斜扳和旋轉(zhuǎn)手法與機械傳動的快速水平恰您相結(jié)合制造了多方位牽引床或者稱為三維牽引，該牽引床

9、由計算機控制，多動作結(jié)合，作用時間短，患者有些會很痛苦。牽引重量為體重的23倍，牽引時間13秒，每次重復(fù)23次，一般一次就可以。不良反應(yīng)：牽引后6小時2天內(nèi)有部分患者下肢疼痛加重，還有些表現(xiàn)腫脹，腹痛，另有操作不當造成肋骨骨折，下肢不完全癱瘓，馬尾損傷的報道。適應(yīng)癥：重度腰椎間盤突出，可以治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎假性滑脫，早期強直性脊柱炎。腰椎牽引慢速牽引 分為自體牽引（重力牽引），骨盆牽引，雙下肢皮膚牽引。 重量：不低于體重的25，目前多用體重的70，但不超過體重的10。多采用30、50、70的體重力量。 牽引時間：2030分鐘，間斷性牽引，持續(xù)牽引。 輔助治療：中藥電熨，中頻理療，手法治療

10、間斷牽引和持續(xù)性牽引 1、間斷牽引：在牽引過程中牽引力間斷性放松515秒，然后在此牽引，牽引力量為4060公斤，每次治療時間為2030分鐘，每日一次，連續(xù)34星期。 2、持續(xù)牽引：在牽引過程中牽引里持續(xù)作用于脊柱2030分鐘不放松，如果是病床牽引可以持續(xù)24小時或更多，這種牽引方式的牽引重量比較小，適用于急性腰椎間盤突出癥、腰椎關(guān)節(jié)紊亂，或者急性腰痛患者。 以上治療要掌握好適應(yīng)癥和禁忌癥，還必須與其他治療方法結(jié)合，才可以維持牽引效果取得較好的療效。牽引結(jié)束后的注意事項 經(jīng)過68次或者2星期的牽引治療，如果牽引后患者癥狀未見減輕，反而加重，那么應(yīng)該停止牽引治療，重新檢查患者或者改換治療方法。 牽

11、引結(jié)束后，松開骨盆不可過快，否則腹部壓力突然降低造成患者不適。 牽引結(jié)束之后，對于急性期患者最好佩帶腰圍。并叮囑其用正確的姿勢處理生活中的每個動作。治療方法治療方法 手術(shù)治療手術(shù)治療 經(jīng)經(jīng)皮髓核切除皮髓核切除 開開窗或半椎板切除窗或半椎板切除手術(shù)適應(yīng)癥 非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，癥狀較重影響工非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者。作和生活者。 神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎化，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者片突出至椎管者 中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。 合并

12、明顯的腰椎管狹窄癥者。合并明顯的腰椎管狹窄癥者。手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥腦脊液漏（發(fā)生較多） 病人惡心、惡吐、頭痛，如有傷口引流量增加。敷料潮濕等。 處理：一般手術(shù)縫合處理。去枕平臥，減輕負壓，補充液體。其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥 感染：手術(shù)切口感染，感染：手術(shù)切口感染，椎間隙感染 神經(jīng)損傷：手術(shù)中在硬膜外或硬膜內(nèi)都神經(jīng)損傷：手術(shù)中在硬膜外或硬膜內(nèi)都有可能損傷神經(jīng)根。有可能損傷神經(jīng)根。 大血管損傷：最常見的是經(jīng)后路手術(shù)時大血管損傷：最常見的是經(jīng)后路手術(shù)時損傷腹后壁大的血管。損傷腹后壁大的血管。 粘連與瘢痕：手術(shù)部位的神經(jīng)根與椎板粘連與瘢痕：手術(shù)部位的神經(jīng)根與椎板切除后硬脊膜的暴露部分

13、常發(fā)生粘連與切除后硬脊膜的暴露部分常發(fā)生粘連與瘢痕，會留有腰痛或神經(jīng)根放射痛。瘢痕，會留有腰痛或神經(jīng)根放射痛。 脊柱不穩(wěn)：部分病人術(shù)后腿痛消失而腰脊柱不穩(wěn)：部分病人術(shù)后腿痛消失而腰 痛持續(xù)存在，拍腰椎功能性運動線片時，痛持續(xù)存在，拍腰椎功能性運動線片時，有明顯的脊柱異?；顒?。有明顯的脊柱異常活動。 臟器損傷：血管損傷時可能伴有其他臟臟器損傷：血管損傷時可能伴有其他臟器損傷，如膀胱、輸尿管或小腸等。一旦器損傷，如膀胱、輸尿管或小腸等。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即剖腹探查，及時修補受損臟器，發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即剖腹探查，及時修補受損臟器，以免發(fā)生腹膜炎以免發(fā)生腹膜炎病情介紹1床王泳梅，女，45歲中醫(yī)診斷：腰腿痛 證型：肝

14、腎虧虛西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥主訴：腰及右下肢疼痛、麻木3月，加重1 月。入院體檢：T36.4、P84、R21、BP130/80，脊柱無明顯畸形，下腰椎棘突 兩側(cè)肌肉痙攣，有壓痛，以L4/5間隙壓痛明顯，左下肢直腿抬高試驗 70，右下肢直腿抬高試驗60 （+），右下肢加強試驗右55 （+），“4”字試驗（-），雙下肢肌力級，肌張力無亢進，足背淺感覺無減退，雙下肢血運良好，跟腱反射正常，病理反射未引出。輔助檢查：MRI示：腰椎退行性改變，L4/5椎間盤突出伴椎管狹窄，L5/S1椎間盤突出。入院后完善術(shù)前檢查及準備，于2014、7、24、08：35在連硬外麻醉下行L4、5髓核摘除術(shù)，于10：30返

15、回病房，神志清楚，切口處置引流管一根外接引流袋，雙下肢末梢血運正常，感覺及運動呈麻醉后狀態(tài)。術(shù)后囑患者取去枕平臥位，禁食、水，治療予以預(yù)防感染、脫水等對癥處理。密切觀察雙下肢感覺運動及二便情況。 7、24、13：00訴小便不能自解，經(jīng)誘導(dǎo)排尿無效，予以保留導(dǎo)尿。 7、24、15：00雙下肢感覺運動正常 7、25、17：00拔除切口引流管 7、26、15：00拔除導(dǎo)尿管后小便自解 8、4、11：00患者切口拆線出院護理診斷疼痛：與椎間盤突出、髓核受壓水腫、神經(jīng)根受壓及肌痙攣有關(guān) 焦慮：與擔心術(shù)后愈后有關(guān)。 便秘：與馬尾神經(jīng)受壓或長期臥床有關(guān) 軀體活動障礙:與椎間盤突出、手術(shù)有關(guān) 潛在并發(fā)癥：腦脊

16、液漏、尿潴留或感染 知識缺乏：缺乏腰椎術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識。護理措施術(shù)前護理心理護理：做好患者的心理護理，增進與病人及家屬的交流，耐心解釋、解除顧慮、減輕思想負擔、增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手術(shù)。 體位的訓(xùn)練：術(shù)前三天有目的的訓(xùn)練俯臥位，每天三到四次，并做一些輔助訓(xùn)練，如直腿抬高、股四頭肌訓(xùn)練、飛燕式訓(xùn)練等。 術(shù)前2天訓(xùn)練在床上大小便。術(shù)后護理減輕疼痛：休息，臥硬板床，根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥或非甾體類消炎止痛藥。 心理護理：護理人員在病人術(shù)后護理工作中，應(yīng)關(guān)心體貼病人，建立良好的護患關(guān)系，使病人愿意把自己的顧慮、擔心、煩惱告訴我們。耐心解釋、解除顧慮、減輕思想負擔、

17、增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時在進行生活護理或處置過程中，要態(tài)度和藹，善于與患者交談、溝通，及時解決其舒適問題、疼痛問題、睡眠障礙問題等。 預(yù)防便秘：觀察病人有無腹脹等，指導(dǎo)患者餐后30分鐘作順時針腹部按摩，刺激腸蠕動；鼓勵病人多食富含纖維素的食物、新鮮蔬菜和水果等；必要時給予灌腸或應(yīng)用緩瀉藥物。 功能鍛煉：去枕平臥于硬板床，每兩小時給予軸式翻身一次，臥床期間定時作四肢關(guān)節(jié)的活動，防止關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后第13天指導(dǎo)患者進行直腿抬高和股四頭肌的鍛煉，防止神經(jīng)根粘連。一般手術(shù)后第7天開始腰背肌的鍛煉，增加腰背肌肌力，預(yù)防肌萎縮和增強脊柱的穩(wěn)定性?？祻?fù)指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后早期術(shù)后早期直腿抬高練習(xí)直腿抬高練習(xí)

18、，是，是防止神經(jīng)根粘防止神經(jīng)根粘連連的有效措施。由于下肢伸屈活動可牽拉的有效措施。由于下肢伸屈活動可牽拉神經(jīng)根，使其有神經(jīng)根，使其有1cm1cm活動范圍，從而防止神活動范圍，從而防止神經(jīng)根粘連，這是經(jīng)根粘連，這是術(shù)后康復(fù)中最為重要的一術(shù)后康復(fù)中最為重要的一點點。 術(shù)后臥床期間也應(yīng)堅持術(shù)后臥床期間也應(yīng)堅持四肢活動鍛煉四肢活動鍛煉，這不僅可，這不僅可以有效的預(yù)防肌肉萎縮而且能夠增加機體血液循以有效的預(yù)防肌肉萎縮而且能夠增加機體血液循環(huán)，提高免疫功能，促進愈合，預(yù)防并發(fā)癥等。環(huán)，提高免疫功能，促進愈合，預(yù)防并發(fā)癥等。如腹部按摩可增強腹肌力，增加腸蠕動，減少腹如腹部按摩可增強腹肌力，增加腸蠕動，減少腹

19、脹、便秘、尿潴留的發(fā)生。脹、便秘、尿潴留的發(fā)生。 術(shù)后一周開始在床上進行術(shù)后一周開始在床上進行腰背部練習(xí)腰背部練習(xí)，提高腰背，提高腰背肌力，增強脊柱穩(wěn)定性。但是如果腰椎有破壞性肌力，增強脊柱穩(wěn)定性。但是如果腰椎有破壞性改變、感染性疾患、患者年老體弱、心肺功能較改變、感染性疾患、患者年老體弱、心肺功能較差、內(nèi)固定物植入和術(shù)后早期患者不宜進行。差、內(nèi)固定物植入和術(shù)后早期患者不宜進行。腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥康復(fù)與預(yù)防康復(fù)與預(yù)防腰椎間盤突出癥預(yù)預(yù) 防防減少積累性損傷腰圍的佩帶腰腹肌的鍛煉注意用腰的姿勢基礎(chǔ)康復(fù)治療 臥床休息36周，遵醫(yī)囑。 起床活動佩帶腰圍 3個月內(nèi)避免彎腰活動 功能鍛煉的指導(dǎo)

20、（一）.腰椎間盤突出急性期： 臥硬板床，禁止任何康復(fù)訓(xùn)練。 （二）早期直腿抬高、肌肉舒縮運動、踝泵運動。預(yù)防腰椎間盤突出 1、保持腰椎的正確姿勢（腰椎前凸位），坐姿時應(yīng)選擇高且有靠背的椅子，臥位應(yīng)選擇硬板床。 2、在一定的時間內(nèi)應(yīng)隨時調(diào)節(jié)體位，不要長時間處于一種姿勢，如久坐，尤其長時間彎腰最易引起椎間盤后突。 3、學(xué)習(xí)省力的姿勢動作，如搬重物時盡量采取屈膝屈髖下蹲，避免直腿彎腰搬物，同時，重物應(yīng)盡量靠近身體。 4、避免在腰椎側(cè)彎及扭轉(zhuǎn)時突然用力，不能避免時，也應(yīng)先做熱身運動，以增強脊柱抗復(fù)合能力。 5、功能鍛煉可改善局部血液循環(huán)，減輕和消除腰椎間盤周圍軟組織的水腫，延緩和防止椎間盤突出。但切忌

21、超強度劇烈運動。可做以下腰部保健操：、腰部的伸展運動；、魚躍式腰背肌鍛煉。 6、注意腰部的保暖，避免受涼。 7、肥胖者應(yīng)適當減肥。著裝時避免穿高跟鞋。 8、已患腰椎間盤突出癥的患者，平時應(yīng)配帶腰圍，限制腰部活動，避免加重病情或復(fù)發(fā)，臥床后可解掉腰圍。 腰椎間盤脫出的正確姿勢 1、臥位 腰椎間盤突出癥病人應(yīng)睡硬板床，仰臥時膝微屈，腘窩下墊一小枕頭，全身放松，腰部自然落在床上。側(cè)臥時屈膝屈髖，一側(cè)上肢自然放在枕頭上。 2、下床 從臥位改為俯臥位，雙上肢用力撐起，腰部伸殿，身體重心慢慢移向床邊，一側(cè)下肢先著地，然后 另一仙下肢再移下，手扶慶頭站起。 4、起座 從座位上站起的，一側(cè)下肢從椅子側(cè)面移向后

22、方，腰部挺直，調(diào)整好重心后起立 5、飛燕式鍛煉：俯臥于床，先后做雙下肢交替抬舉、雙下肢同時抬舉、上半身后伸抬起、身體兩端同時抬離于床等動作，上述動作各十余次，每日堅持30分鐘鍛煉。 7、退走鍛煉：在走廊或空曠處倒退走，每次30分鐘左右。這種鍛煉有利于改善腰背肌狀態(tài)，恢復(fù)腰椎生理弓和腰部小關(guān)節(jié)滑動，可幫助解除小關(guān)節(jié)粘連。 8、挺腹療法：每日做挺腹運動數(shù)十次，一方面加強腰背肌的鍛煉，另一方面使椎間隙及纖維環(huán)、椎間韌帶發(fā)生旋轉(zhuǎn)、牽拉，產(chǎn)生周邊壓力，突出物易于回納，可使椎體關(guān)節(jié)回復(fù)解剖功能位，達到適應(yīng)狀態(tài)。 千萬不要忘記，腰圍對腰部的保護作用終究是被動性的，而堅強有力的腰背肌才是脊柱穩(wěn)定的重要因素，具有主動保護作用。長期使用腰圍，可使腰肌軟弱無力，一旦解除，難以適應(yīng)無腰圍保護下的活動，容易造成新的損傷。因此，應(yīng)根據(jù)病情，盡量減少配戴腰圍的時間(嚴重腰椎骨折、脫位或手術(shù)后的病人解除腰圍前，要請教醫(yī)