肺結(jié)核的規(guī)范化治療瀏陽(yáng)

1、肺結(jié)核的規(guī)范化治療肺結(jié)核的規(guī)范化治療長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院胸科中心長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院胸科中心李春香李春香肺結(jié)核的規(guī)范化治療肺結(jié)核的規(guī)范化治療肺結(jié)核治療肺結(jié)核治療-規(guī)范化治療規(guī)范化治療v哪些肺結(jié)核需要治療？哪些肺結(jié)核需要治療？v什么是規(guī)范化治療？什么是規(guī)范化治療？需要治療的肺結(jié)核需要治療的肺結(jié)核 各種類型的各種類型的活動(dòng)性活動(dòng)性肺結(jié)核肺結(jié)核v痰菌陰性痰菌陰性v結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性v結(jié)核抗體陰性結(jié)核抗體陰性不是排除活動(dòng)性不是排除活動(dòng)性肺結(jié)核的依據(jù)肺結(jié)核的依據(jù)結(jié)核分類結(jié)核分類v原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核v血行播散性肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核v繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核 v結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 v菌陰肺結(jié)

2、核菌陰肺結(jié)核v氣管氣管- -支氣管結(jié)核支氣管結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核 v主要類型，占全部肺結(jié)核的主要類型，占全部肺結(jié)核的80v包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核 干酪性肺炎干酪性肺炎 結(jié)核球結(jié)核球 纖維空洞型肺結(jié)核纖維空洞型肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核急急性性血血行行播播散散性性肺肺結(jié)結(jié)核核急性血行播散性肺結(jié)核急性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核慢性血行播散性肺結(jié)核浸浸潤(rùn)潤(rùn)性性肺肺結(jié)結(jié)核核干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎結(jié)核球結(jié)核球結(jié)結(jié)核核球球結(jié)核球結(jié)核球結(jié)核空洞與肺癌空洞、肺膿腫空洞的鑒別結(jié)核空洞與肺癌空洞、肺

3、膿腫空洞的鑒別慢慢性性纖纖維維空空洞洞性性肺肺結(jié)結(jié)核核慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核氣管氣管- -支氣管結(jié)核特點(diǎn)支氣管結(jié)核特點(diǎn)v典型癥狀：陣發(fā)性劇咳、少痰典型癥狀：陣發(fā)性劇咳、少痰v肺內(nèi)無明顯病變，但痰結(jié)核菌肺內(nèi)無明顯病變，但痰結(jié)核菌陽(yáng)性陽(yáng)性 氣管氣管- -支氣管結(jié)核特點(diǎn)支氣管結(jié)核特點(diǎn)v影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查： 變化較快的肺不張或局限性肺氣腫變化較快的肺不張或局限性肺氣腫 肺門附近浸潤(rùn)或塊影、張力性空洞肺門附近浸潤(rùn)或塊影、張力性空洞空洞內(nèi)液平空洞內(nèi)液平 一側(cè)或兩側(cè)肺反復(fù)出現(xiàn)不規(guī)則的支一側(cè)或兩側(cè)肺反復(fù)出現(xiàn)不規(guī)則的支氣管播散灶氣管播散灶 典型的典型的ct影像改變影像改變氣管氣管- -支氣

4、管結(jié)核特點(diǎn)支氣管結(jié)核特點(diǎn)v不能確診者，須作支氣管鏡檢查，所得不能確診者，須作支氣管鏡檢查，所得標(biāo)本應(yīng)作結(jié)核菌培養(yǎng)、標(biāo)本應(yīng)作結(jié)核菌培養(yǎng)、pcr檢測(cè)及病理檢測(cè)及病理v鏡下可見：鏡下可見： 1.炎癥浸潤(rùn)型炎癥浸潤(rùn)型 2.潰瘍壞死型潰瘍壞死型 3.肉芽增殖型肉芽增殖型 4.疤痕狹窄型疤痕狹窄型結(jié)核結(jié)核氣管下段粘膜充血腫脹，表面凹凸不平，呈氣管下段粘膜充血腫脹，表面凹凸不平，呈 苦瓜皮樣外觀，軟骨環(huán)消失。病檢：結(jié)核苦瓜皮樣外觀，軟骨環(huán)消失。病檢：結(jié)核結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎需要治療的肺結(jié)核需要治療的肺結(jié)核v各種類型的活動(dòng)性肺結(jié)核各種類型的活動(dòng)性肺結(jié)核v有呼吸道癥狀的結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者有呼吸道癥狀的結(jié)核

5、菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者v與結(jié)核進(jìn)行鑒別診斷的肺部病變，需要與結(jié)核進(jìn)行鑒別診斷的肺部病變，需要 診斷性抗癆治療者診斷性抗癆治療者肺結(jié)核規(guī)范化治療肺結(jié)核規(guī)范化治療v抗結(jié)核治療原則抗結(jié)核治療原則v抗結(jié)核藥物的療法抗結(jié)核藥物的療法v初治與復(fù)治化療初治與復(fù)治化療抗結(jié)核治療原則抗結(jié)核治療原則v選用藥物合理有效，確?；煼桨赴踩x用藥物合理有效，確保化療方案安全v結(jié)核病治療五項(xiàng)原則：結(jié)核病治療五項(xiàng)原則： 早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量抗結(jié)核治療原則抗結(jié)核治療原則v早期早期結(jié)合菌生長(zhǎng)繁殖，代謝旺盛時(shí)期結(jié)合菌生長(zhǎng)繁殖，代謝旺盛時(shí)期患者抵抗力強(qiáng)吞噬細(xì)胞活躍患者抵抗力強(qiáng)吞噬細(xì)胞活躍肺部病灶可逆性

6、大，避免組織破壞肺部病灶可逆性大，避免組織破壞抗結(jié)核治療原則抗結(jié)核治療原則v規(guī)律規(guī)律 每日一次服藥每日一次服藥 切勿隨意停藥或斷斷續(xù)續(xù)用藥切勿隨意停藥或斷斷續(xù)續(xù)用藥抗結(jié)核治療原則抗結(jié)核治療原則v全程全程 “治必徹底治必徹底” 抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療23周后結(jié)核菌明顯減周后結(jié)核菌明顯減 少，痰菌開始陰轉(zhuǎn)少，痰菌開始陰轉(zhuǎn) 6-9月短程療法月短程療法 12月標(biāo)準(zhǔn)療法月標(biāo)準(zhǔn)療法抗結(jié)核治療原則抗結(jié)核治療原則v聯(lián)合聯(lián)合 增加藥物的協(xié)同作用，減少繼發(fā)耐藥增加藥物的協(xié)同作用，減少繼發(fā)耐藥 短程化療三藥或四藥聯(lián)合短程化療三藥或四藥聯(lián)合 復(fù)治患者避免采用假聯(lián)合復(fù)治患者避免采用假聯(lián)合 抗結(jié)核治療原則抗結(jié)核治療原則v適

7、量適量 藥物種類藥物種類 給藥方式給藥方式 患者年齡患者年齡 有無并發(fā)癥有無并發(fā)癥抗結(jié)核藥物的合理使用抗結(jié)核藥物的合理使用v抗結(jié)核治療原則抗結(jié)核治療原則v抗結(jié)核藥物的療法抗結(jié)核藥物的療法v初治與復(fù)治化療初治與復(fù)治化療抗結(jié)核藥物的療法抗結(jié)核藥物的療法v每日療法：每日一次頓服每日療法：每日一次頓服 強(qiáng)化期強(qiáng)化期 鞏固期鞏固期 殺菌效果與藥物峰濃度有關(guān)殺菌效果與藥物峰濃度有關(guān)v間歇療法：結(jié)核菌接觸抗結(jié)核藥物后，一間歇療法：結(jié)核菌接觸抗結(jié)核藥物后，一 部分被殺死，另一部分受到抑部分被殺死，另一部分受到抑 制而進(jìn)入延緩生長(zhǎng)期制而進(jìn)入延緩生長(zhǎng)期抗結(jié)核藥物的療法抗結(jié)核藥物的療法 抗結(jié)核藥物在體外對(duì)結(jié)核菌生長(zhǎng)

8、延緩時(shí)間抗結(jié)核藥物在體外對(duì)結(jié)核菌生長(zhǎng)延緩時(shí)間 藥物藥物 接觸時(shí)間接觸時(shí)間(h) 延緩生長(zhǎng)天數(shù)延緩生長(zhǎng)天數(shù) 異煙肼異煙肼 24 5-10 利福平利福平 6 2-3 鏈霉素鏈霉素 9 8-10 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 24 1-7 乙胺丁醇乙胺丁醇 24 5-10抗結(jié)核藥物的療法抗結(jié)核藥物的療法v頓服與分服頓服與分服 濃度依賴型藥物其療效取決于濃度依賴型藥物其療效取決于 峰濃度，濃度越高接觸結(jié)核菌峰濃度，濃度越高接觸結(jié)核菌 的時(shí)間越長(zhǎng)，殺菌或抑菌效果的時(shí)間越長(zhǎng)，殺菌或抑菌效果 越好越好抗結(jié)核藥物的療法抗結(jié)核藥物的療法 異煙肼頓服法與分服法效果比較異煙肼頓服法與分服法效果比較 痰菌陰轉(zhuǎn)痰菌陰轉(zhuǎn) 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)

9、惡化惡化 死亡死亡 例數(shù)例數(shù) % 例數(shù)例數(shù) % 例數(shù)例數(shù) % 例數(shù)例數(shù) %頓服組頓服組 47 73 2 3 5 8 0 0分服組分服組 38 58 5 8 14 21 1 2抗結(jié)核藥物的合理使用抗結(jié)核藥物的合理使用v抗結(jié)核治療原則抗結(jié)核治療原則v抗結(jié)核藥物的療法抗結(jié)核藥物的療法v初治與復(fù)治化療初治與復(fù)治化療初治與復(fù)治化療初治與復(fù)治化療1、初治病例、初治病例v尚未開始抗結(jié)核治療病人尚未開始抗結(jié)核治療病人v規(guī)則抗結(jié)核治療但未滿療程的病人規(guī)則抗結(jié)核治療但未滿療程的病人v不規(guī)則抗結(jié)核治療未滿不規(guī)則抗結(jié)核治療未滿1個(gè)月得病人個(gè)月得病人初治與復(fù)治化療初治與復(fù)治化療1、初治病例治療、初治病例治療v標(biāo)準(zhǔn)方案強(qiáng)

10、化期不少于標(biāo)準(zhǔn)方案強(qiáng)化期不少于8周，全療程不少周，全療程不少于于1年年v鞏固期可間歇用藥，每周鞏固期可間歇用藥，每周23次次v治療治療2月痰菌未陰轉(zhuǎn)，延長(zhǎng)強(qiáng)化期至月痰菌未陰轉(zhuǎn)，延長(zhǎng)強(qiáng)化期至3個(gè)個(gè)月，月，v3個(gè)月仍未陰轉(zhuǎn)，做藥敏試驗(yàn)個(gè)月仍未陰轉(zhuǎn)，做藥敏試驗(yàn) 衛(wèi)生部推薦方案衛(wèi)生部推薦方案 初治菌陽(yáng)肺結(jié)核初治菌陽(yáng)肺結(jié)核 每日用藥：每日用藥： 2hrze/4hr2hrze/4hr 間歇用藥：間歇用藥： 2h2h3 3r r3 3z z3 3e e3 3/4h/4h3 3r r3 3 如果第如果第2 2個(gè)月末痰菌仍陽(yáng)性，則延長(zhǎng)個(gè)月末痰菌仍陽(yáng)性，則延長(zhǎng) 1 1個(gè)月強(qiáng)化期，相應(yīng)縮短個(gè)月強(qiáng)化期，相應(yīng)縮短1 1

11、個(gè)月鞏固期個(gè)月鞏固期衛(wèi)生部推薦方案衛(wèi)生部推薦方案 初治菌陰肺結(jié)核初治菌陰肺結(jié)核（除外有空洞、粟粒型肺結(jié)核）（除外有空洞、粟粒型肺結(jié)核） 每日用藥：每日用藥：2hrez/4hr 間歇用藥間歇用藥: : 2h3r3e3z3/4h3r3 衛(wèi)生部推薦方案衛(wèi)生部推薦方案 復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核復(fù)治菌陽(yáng)肺結(jié)核 每日用藥：每日用藥：2hrzse/6hre2hrzse/6hre 間歇用藥：間歇用藥：2h2h3 3r r3 3z z3 3s s3 3e e3 3/6h/6h3 3r r3 3e e3 3 急性血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核治療治療v強(qiáng)化期強(qiáng)化期3種或種或3種以上的殺菌藥聯(lián)用。種以上的殺菌藥聯(lián)用。v

12、強(qiáng)化強(qiáng)化23個(gè)月，繼之以個(gè)月，繼之以hre鞏固至總療程鞏固至總療程12個(gè)月。個(gè)月。v如合并結(jié)腦療程延長(zhǎng)至如合并結(jié)腦療程延長(zhǎng)至18個(gè)月。個(gè)月。v嚴(yán)重中毒癥狀及呼吸困難者，加用激素嚴(yán)重中毒癥狀及呼吸困難者，加用激素。耐藥結(jié)核病耐藥結(jié)核病v自自1943年首次應(yīng)用藥物治療結(jié)核病以來，耐年首次應(yīng)用藥物治療結(jié)核病以來，耐藥結(jié)核病的發(fā)生率就不斷增加。藥結(jié)核病的發(fā)生率就不斷增加。v1992年，美國(guó)年，美國(guó)cdc提出耐多藥結(jié)核病提出耐多藥結(jié)核病mdr-tb概念。概念。v2007年，估計(jì)全球耐多藥結(jié)核病為年，估計(jì)全球耐多藥結(jié)核病為50萬例。萬例。v我國(guó)我國(guó)2000年流行病學(xué)調(diào)查中查出的總耐藥率年流行病學(xué)調(diào)查中查出

13、的總耐藥率28， 耐多藥發(fā)生率耐多藥發(fā)生率8.3，每年新增耐多，每年新增耐多藥患者藥患者12萬人。萬人。結(jié)核分支桿菌耐藥的分類結(jié)核分支桿菌耐藥的分類v原發(fā)性耐藥原發(fā)性耐藥 ： 指從未接受過抗結(jié)核藥物治療的結(jié)指從未接受過抗結(jié)核藥物治療的結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥核患者感染的結(jié)核分枝桿菌對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥。物耐藥。v獲得性耐藥獲得性耐藥 ：指抗結(jié)核藥物治療開始時(shí)患者感染：指抗結(jié)核藥物治療開始時(shí)患者感染的結(jié)核分支桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物敏感，單治療過程中的結(jié)核分支桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物敏感，單治療過程中發(fā)展為耐藥。發(fā)展為耐藥。結(jié)核分支桿菌耐藥的分類結(jié)核分支桿菌耐藥的分類v初始耐藥初始耐

14、藥 ： 已知結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌對(duì)已知結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥，但其治療史不詳。一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥，但其治療史不詳。v天然耐藥天然耐藥 ： 指結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌在接指結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌在接觸藥物以前發(fā)生了基因突變，從而對(duì)藥物產(chǎn)生耐觸藥物以前發(fā)生了基因突變，從而對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥，這種菌株也稱為野生型耐藥突變株。藥，這種菌株也稱為野生型耐藥突變株。inh的天的天然耐藥率為然耐藥率為10-6，rfp為為10-8，sm為為10-5，emb為為10-5 。 以上是從實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌學(xué)角度分類，與細(xì)菌生長(zhǎng)以上是從實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌學(xué)角度分類，與細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的特點(diǎn)有關(guān)

15、。繁殖的特點(diǎn)有關(guān)。耐藥結(jié)核病的分類與定義耐藥結(jié)核病的分類與定義v耐藥結(jié)核病耐藥結(jié)核病 ： 耐藥結(jié)核病指體外試驗(yàn)證實(shí)結(jié)核患耐藥結(jié)核病指體外試驗(yàn)證實(shí)結(jié)核患者感染的結(jié)核分枝桿菌對(duì)者感染的結(jié)核分枝桿菌對(duì)1種或多種抗結(jié)核藥物耐藥種或多種抗結(jié)核藥物耐藥v單耐藥結(jié)核病單耐藥結(jié)核病 ： 即從患者痰或其他體液中分離、培即從患者痰或其他體液中分離、培養(yǎng)出的結(jié)核桿菌對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥。養(yǎng)出的結(jié)核桿菌對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥。 v多耐藥結(jié)核?。憾嗄退幗Y(jié)核?。?即分離、培養(yǎng)出的結(jié)核桿菌對(duì)不同即分離、培養(yǎng)出的結(jié)核桿菌對(duì)不同時(shí)包括異煙肼和利福平在內(nèi)的兩種以上的抗結(jié)核藥時(shí)包括異煙肼和利福平在內(nèi)的兩種以上的抗結(jié)核藥物耐藥。物耐藥

16、。耐藥結(jié)核病的分類與定義耐藥結(jié)核病的分類與定義v耐多藥結(jié)核?。投嗨幗Y(jié)核病（mdr-tb） ：指分離、培養(yǎng)出的結(jié)核桿菌：指分離、培養(yǎng)出的結(jié)核桿菌至少同時(shí)耐異煙肼和利福平兩種藥物。至少同時(shí)耐異煙肼和利福平兩種藥物。 v廣泛耐藥結(jié)核?。◤V泛耐藥結(jié)核?。▁dr-tb）：）： 指分離、培養(yǎng)出的結(jié)核桿指分離、培養(yǎng)出的結(jié)核桿菌不僅對(duì)異煙肼、利福平耐藥，還對(duì)所有氟喹諾酮類藥物及菌不僅對(duì)異煙肼、利福平耐藥，還對(duì)所有氟喹諾酮類藥物及對(duì)三種二線抗結(jié)核藥物注射劑（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺對(duì)三種二線抗結(jié)核藥物注射劑（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一種耐藥?？敲顾兀┲械闹辽僖环N耐藥。耐藥結(jié)核病的分類與定義

17、耐藥結(jié)核病的分類與定義v全耐藥結(jié)核?。ㄈ退幗Y(jié)核病（tdr-tb）：即分離、培養(yǎng)）：即分離、培養(yǎng)出的結(jié)核桿菌對(duì)所有一線抗結(jié)核藥物和進(jìn)行出的結(jié)核桿菌對(duì)所有一線抗結(jié)核藥物和進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的所有二線抗結(jié)核藥物均耐藥。藥敏試驗(yàn)的所有二線抗結(jié)核藥物均耐藥。 以上分類與定義適用于所有的初治和復(fù)治以上分類與定義適用于所有的初治和復(fù)治結(jié)核患者，包括肺和肺外結(jié)核，該分類著重結(jié)核患者，包括肺和肺外結(jié)核，該分類著重于耐藥的程度及嚴(yán)重性，治療的難易，預(yù)后于耐藥的程度及嚴(yán)重性，治療的難易，預(yù)后的估計(jì)。的估計(jì)。耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因v 耐藥的實(shí)質(zhì)是結(jié)核菌基因突變耐藥的實(shí)質(zhì)是結(jié)核菌基因突變 染色體靶基因核苷

18、酸突變?nèi)旧w靶基因核苷酸突變 形成氨基酸錯(cuò)位排列形成氨基酸錯(cuò)位排列 影響藥物與靶位酶的結(jié)合影響藥物與靶位酶的結(jié)合inh抗結(jié)核作用與耐藥(katg基因基因) 過氧化氫過氧化氫 抗氧化功能抗氧化功能 過氧化物酶過氧化物酶 h2o2 tbb 突變突變 活化活化 存活存活過氧化氫酶過氧化氫酶 x inh h2o2 殺菌殺菌 抗抗o2 活化活化 影響影響( inha)enoyl-acp還原酶還原酶 分枝菌酸分枝菌酸 細(xì)胞壁細(xì)胞壁 突變突變 x rfp抗結(jié)核作用與耐藥抗結(jié)核作用與耐藥 dna指導(dǎo)指導(dǎo)rna聚合酶（聚合酶（ ） r+ rpob基因基因 r+ 突變突變 穩(wěn)定化合物穩(wěn)定化合物 干擾干擾 x dn

19、a rna前提物前提物 rna 耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的人為因素耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的人為因素v方案不合理、實(shí)施不規(guī)范：鞏固期只有方案不合理、實(shí)施不規(guī)范：鞏固期只有hr,一定程一定程度上存在度上存在mdr-tb的風(fēng)險(xiǎn)，存在單藥應(yīng)用的可能；的風(fēng)險(xiǎn)，存在單藥應(yīng)用的可能；藥物劑量不足，服藥方法，療程，用藥方式存在問藥物劑量不足，服藥方法，療程，用藥方式存在問題。題。v未實(shí)行未實(shí)行dots，對(duì)患者的治療缺乏管理或者管理不，對(duì)患者的治療缺乏管理或者管理不善。善。v藥物供應(yīng)不足，種類不全或質(zhì)量不佳。藥物供應(yīng)不足，種類不全或質(zhì)量不佳。v經(jīng)濟(jì)困難，藥物副作用多，患者依從性差。經(jīng)濟(jì)困難，藥物副作用多，患者依從性差。耐藥結(jié)核病

20、產(chǎn)生的人為因素耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的人為因素v醫(yī)療條件的限制：醫(yī)療條件的限制： 1. 實(shí)驗(yàn)室技術(shù)尚未廣泛普及。實(shí)驗(yàn)室技術(shù)尚未廣泛普及。 2. 由于不了解或不完全了解結(jié)核病的治療原由于不了解或不完全了解結(jié)核病的治療原 則、則、 程序，導(dǎo)致了錯(cuò)誤的治療方案和治療理念。程序，導(dǎo)致了錯(cuò)誤的治療方案和治療理念。 3. 藥物研制、開發(fā)更新周期緩慢。藥物研制、開發(fā)更新周期緩慢。耐藥結(jié)核病的治療耐藥結(jié)核病的治療抗結(jié)核藥物分組抗結(jié)核藥物分組組別組別 組名組名 藥物藥物 1 一線口服抗結(jié)核藥物一線口服抗結(jié)核藥物 h r e z 利福布汀利福布汀rfb2 注射用抗結(jié)核藥物注射用抗結(jié)核藥物 km am cm sm3 氟喹諾

21、酮類藥物氟喹諾酮類藥物 lfx mfx ofx4口服抑菌二線口服抑菌二線 eto pto pas 環(huán)絲氨酸環(huán)絲氨酸cs 抗結(jié)核藥物抗結(jié)核藥物 特立齊酮特立齊酮 trd 5 療效不確切的療效不確切的 氯法齊明氯法齊明cfz 利奈唑胺利奈唑胺lz克拉霉素克拉霉素 clr 抗結(jié)核藥物抗結(jié)核藥物 阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸amx/clv 亞胺培南亞胺培南ipm 氨硫脲氨硫脲thz常用治療策略常用治療策略單耐藥和多耐藥結(jié)核病的化療原則單耐藥和多耐藥結(jié)核病的化療原則v1.盡量選擇對(duì)細(xì)菌敏感的藥物。盡量選擇對(duì)細(xì)菌敏感的藥物。v2.耐異煙肼或耐利福平者，根據(jù)病情可選擇耐異煙肼或耐利福平者，根據(jù)病情可選

22、擇氟喹諾酮類中的氧氟沙星或左氧氟沙星。氟喹諾酮類中的氧氟沙星或左氧氟沙星。v3.耐鏈霉素者可選用乙胺丁醇替代，也可選耐鏈霉素者可選用乙胺丁醇替代，也可選擇擇1種二線注射劑。種二線注射劑。v4.注射劑至少應(yīng)用注射劑至少應(yīng)用3個(gè)月，耐個(gè)月，耐3-4種藥物者需種藥物者需用用6個(gè)月。個(gè)月。單耐藥和多耐藥結(jié)核病的化療原則單耐藥和多耐藥結(jié)核病的化療原則v5 .pza可全程應(yīng)用?？扇虘?yīng)用。v6. 單耐利福平者療程一般為單耐利福平者療程一般為12個(gè)月，單耐其個(gè)月，單耐其他藥物者療程至少他藥物者療程至少9個(gè)月，耐個(gè)月，耐2種藥物者療程種藥物者療程12個(gè)月，耐個(gè)月，耐3-4種藥物者療程至少種藥物者療程至少18個(gè)

23、月。個(gè)月。v7.對(duì)病變廣泛者宜同時(shí)選擇氟喹諾酮類藥物對(duì)病變廣泛者宜同時(shí)選擇氟喹諾酮類藥物和注射劑，或適當(dāng)延長(zhǎng)療程。和注射劑，或適當(dāng)延長(zhǎng)療程。耐多藥結(jié)核病耐多藥結(jié)核病(mdr-tb)的化療原則的化療原則 1. 方案應(yīng)該包括至少方案應(yīng)該包括至少4種確定有效的核心藥物，種確定有效的核心藥物，或幾乎確定有效的藥物，若不確定或幾乎確定有效的藥物，若不確定4種藥物的有效種藥物的有效性，依據(jù)特定藥物及有效性不確定的程度，應(yīng)用性，依據(jù)特定藥物及有效性不確定的程度，應(yīng)用57種藥物。強(qiáng)化期最好由種藥物。強(qiáng)化期最好由6-7種藥物組成。種藥物組成。 2 . 注射劑使用至少注射劑使用至少6個(gè)月，選擇個(gè)月，選擇1種二線注

24、射劑，種二線注射劑，km或或am,若其一耐藥再選擇若其一耐藥再選擇cm。 3. 首選氟喹諾酮類藥物，以首選氟喹諾酮類藥物，以lfx和和ofx為宜，其中為宜，其中l(wèi)fx最符合成本效益原則。最符合成本效益原則。耐多藥結(jié)核病耐多藥結(jié)核病(mdr-tb)的化療原則的化療原則 3.選擇選擇2-3種口服二線藥，選擇順序?yàn)榉N口服二線藥，選擇順序?yàn)閜as,cs,pto。 4.對(duì)仍敏感的一線抗結(jié)核藥物可繼續(xù)選擇應(yīng)用，但不對(duì)仍敏感的一線抗結(jié)核藥物可繼續(xù)選擇應(yīng)用，但不作為方案的核心藥物使用。作為方案的核心藥物使用。 若采用若采用pza需全程使用。需全程使用。 5.當(dāng)所選擇的當(dāng)所選擇的1-4組藥物不能組成方案時(shí)，可選擇組藥物不能組成方案時(shí)，可選擇2種種第第5組藥物應(yīng)用。推薦使用組藥物應(yīng)用。推薦使用amx/clv,不伴有不伴有hiv/aids者可用克拉霉素。者可用克拉霉素。 耐多藥結(jié)核病耐多藥結(jié)核病(mdr-tb)的其他治療的其他治療v免疫治療：細(xì)胞因子制劑和分枝桿菌疫苗等。免疫治療：細(xì)胞因子制劑和分枝桿菌疫苗等。v介入治療：經(jīng)支氣管鏡氣道介入治療、介入治療：經(jīng)支氣管鏡氣道介入治療、ct引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺注藥等。注藥等。v外科手術(shù)治療：目前國(guó)內(nèi)外專家較為一致的觀點(diǎn)是，對(duì)于耐外科手術(shù)治療：目前國(guó)內(nèi)外專家較為一致的觀點(diǎn)是