中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院劉啟明

1、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院劉啟明renal sympathetic denervation頑固性高血壓概念(refractory hypertension)n 藥物治療抵抗性高血壓 （treatment resistant hypertension）n 利尿劑在內(nèi)3 種以上高劑量降壓藥物治療仍未達(dá) 到目標(biāo)血壓n 占高血壓患者20% 30%腎交感神經(jīng)的解剖與生理作用腎交感神經(jīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的交互作用腎交感神經(jīng)系統(tǒng)參與高血壓機(jī)制n 低水平腎交感神經(jīng)激活去甲腎上腺素腎小球旁細(xì)胞腎素血管緊張素、醛固酮n 中等水平腎交感神經(jīng)激活腎上腺素能1b受體增加抗尿鈉排泄和腎小管鈉重吸收n 高水平腎交感神經(jīng)激活腎內(nèi)動脈平滑

2、肌細(xì)胞的1a受體腎血管收縮減少腎血流量和腎小球濾過率腎臟交感神經(jīng)schlaich, w. presented at esh 2010經(jīng)導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)n 腎動脈造影：排除腎動脈狹窄/雙支腎動脈/其他畸形n 腎動脈主干遠(yuǎn)端第一分叉處作為起始點消融n 緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管頂端環(huán)形消融n 射頻能量6 8 w、2minn 后撤1 2 cm 再次環(huán)形旋轉(zhuǎn)消融直腎動脈開口n 平均4 6 個消融點symplicity 專用射頻消融導(dǎo)管系統(tǒng)（ardian /medtronic 公司）腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)symplicity導(dǎo)管（ardian, inc）消融腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)臨床研究n 有效性及安全性研究n 非

3、降壓效應(yīng)研究n 方法學(xué)研究n 適應(yīng)證與禁忌證htn系列研究htn-1非隨機(jī)、臨床初步研究 多中心、隨機(jī)、對照 設(shè)計更加嚴(yán)格htn-2htn-3htn-1研究n2009 年澳大利亞monash大學(xué)krum首次報道n非前瞻性、對照研究n45 例消融n5 例對照：腎動脈解剖學(xué)原因（直徑4mm、長度 20mm、副腎動脈）n術(shù)后1 個月平均血壓下降n1、3、6、9、12 個月平均血壓下降分別為14 /10、21 /10、22 /11、24 /11 和27 /17 mmhgkrum h, schlaich m, whitbourn r, et al. lancet, 2009, 373: 1275-128

4、1htn-2研究symplicity htn-2 investigators. lancet, 2010, 376: 1903-1909n 隨機(jī)、對照、多中心臨床研究n歐洲、澳大利亞、新西蘭24個高血壓診治中心n消融組（52例）、對照組（54例） n 6個月消融組血壓下降33/11 mmhg（p0.001）n 24 h動態(tài)血壓下降11/7 mmhg（p=0.006） n 無嚴(yán)重并發(fā)癥n 射頻消融腎臟交感神經(jīng)可有效改善胰島素抵抗htn-1隨訪研究n 澳大利亞、歐洲和美國19 個中心n 153 例患者n 2年隨訪n 1、3、6、12、18、24 個月時平均血壓分別下降20 /10、24 /11、2

5、5 /11、23 /11、26 /14 和32 /14mmhgsymplicity htn-1 investigators. hypertension, 2011, 57: 911-917腎交感神經(jīng)消融可引起持續(xù)2年血壓降低，沒有明顯的不良事件。htn-3研究（正在進(jìn)行）estimated enrollment 530 estimated primary completion datemarch 2013n 2011年7月fda批準(zhǔn)symplicity htn - 3協(xié)議n 美敦力公司第一家在美國進(jìn)行腎臟神經(jīng)支配隨機(jī)對照試驗的公司n 一項單盲、隨機(jī)、對照研究n 評估用symplicity的導(dǎo)管

6、系統(tǒng)治療頑固性高血壓的安全性和有效性n 美國60個醫(yī)療中心開展htn-3研究腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)的非降壓效應(yīng)研究n 心臟壓力反射敏感性增加 （術(shù)前7. 8ms/mmhg vs 術(shù)后11. 7ms/mmhg） n 術(shù)后1 年心臟mri檢查 左室質(zhì)量：術(shù)前184 g vs 術(shù)后169 g 左室質(zhì)量指數(shù)：術(shù)前78. 8g/m2 vs 術(shù)后73.1g/m2krum h, schlaich m, whitbourn r, et al. lancet, 2009, 373: 1275-1281htn-1研究mahfoud f, schlaich m, kindermann i, et al. circula

7、tion, 2011, 123: 1940-1946研究腎交感神經(jīng)對頑固性高血壓的糖代謝的影響腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)的非降壓效應(yīng)研究mahfoud f, schlaich m, kindermann i, et al. circulation, 2011, 123: 1940-1946n消融組（37 例）、對照組（13 例）n治療前、治療后1、3 月n受試者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、胰島素、c肽和糖化血紅蛋白，計算胰島素敏感性以及ogtt期間血糖水平n結(jié)果：消融組1、3個月血壓分別降低28/10、32/12 mmhg （均p0.01）術(shù)后3 月空腹血糖、胰島素水平、c肽水平均降低，內(nèi) 穩(wěn)態(tài)模型評估

8、的胰島素抵抗性降低（p=0.001）ogtt期間平均2 h 血糖降低1.50mmol/l（p=0.012） 術(shù)后3 個月胰島素抵抗指數(shù)從6.00.9下降到 2.40.8（p=0.001）腎交感神經(jīng)消融治療降壓之外改善糖代謝和胰島素敏感性腎交感神經(jīng)消融術(shù)可減輕頑固性高血壓患者左心室腎交感神經(jīng)消融術(shù)可減輕頑固性高血壓患者左心室肥厚并改善其心功能肥厚并改善其心功能brandt mc, mahfoud f, reda s, et al. jacc. 2012;59:9019腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)的非降壓效應(yīng)研究對象與方法：n 2009年10月-2011年1月納入研究n 隨訪6個月n 消融組（46例）、對照

9、組（18例）n 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)參照symplicity htn-2試驗超聲心動圖檢查：n 術(shù)后0、1、6月檢查n 舒張功能測定：美國超聲心動圖協(xié)會最新指標(biāo)（e/e比值）n devereux公式計算左心室重量n 左心室重量指數(shù)： 左心室重量/體表面積、左心室重量/身高2.7表示腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)對患者血壓、脈壓的影響腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)對患者血壓、脈壓的影響a：治療組收縮壓值的分布 b：收縮壓c：舒張壓d：基線水平、術(shù)后1月、6月脈壓變化腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)對左心室重量的影響腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)對左心室重量的影響a：左室質(zhì)量參數(shù)（左心室重量/身高2.7）b：治療組和對照組基線水平、術(shù)后1月、6月ivs

10、td變化。c：腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)對左心室重量的減輕作用取決于基線水平的lvh值。d：基線水平存在lvh的患者腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)后左心室質(zhì)量減輕程度腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)對舒腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)對舒張功能的作用張功能的作用治療組和對照組基線水平、術(shù)后1月、6月二尖瓣側(cè)壁e/e比值變化。腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)對e/e比值的降低取決于基線水平舒張功能。基線水平e/e比值大于8.8的患者e/e比值顯著降低。腎交感神經(jīng)消融術(shù)所致腎交感神經(jīng)消融術(shù)所致的血壓下降導(dǎo)致的左心的血壓下降導(dǎo)致的左心室肥厚減輕及舒張功能室肥厚減輕及舒張功能改善改善患者根據(jù)術(shù)后第1月、第6月收縮壓水平分為三組。左室質(zhì)量參數(shù)（左心室重量/身高2.

11、7）下降（a）及e/e比值降低（b）在收縮壓下降程度最明顯的患者表現(xiàn)最顯著。n 腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)為選擇性降低腎臟交感神經(jīng)活性提供了一種新的、安全、有效的治療方法。n 首次證實選擇性消融腎臟交感神經(jīng)不僅可以降低頑固性高血壓患者的外周血壓，而且可降低其左心室重量并改善其舒張功能。n 與藥物治療類似，腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善頑固性高血壓患者的預(yù)后。小小 結(jié)結(jié)腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)的非降壓效應(yīng)研究ukena c, mahfoud f, kindermann i, et al. jacc, 2011;58: 117682頑固性高血壓患者腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)后對運動的心肺反應(yīng)腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)

12、的非降壓效應(yīng)研究n 28例納自symplicity htn-2試驗患者，另外選擇18例n 2009年3月至2010年10月入組n 隨訪3月n 隨機(jī)研究n 對照組（ 9例患者）、治療組（37例）n 基線水平、隨訪3月后心肺運動試驗（cpet）心肺運動試驗：心肺運動試驗：n 采用innocor spiroergometry系統(tǒng)或masterscreen cpx系統(tǒng)n 每分鐘遞增功率15w的運動、每次休息4minn 測量最大工作功率、最大攝氧量、無氧閾值（at ）攝氧量、每分通氣量、ve/vco2(每分通氣量/ 二氧化碳排出量)以及呼吸商（vco2/vo2）。n 心率儲備（hrr）：最大心率與運動終

13、止1min時 心率的差值。兩組靜息及運動狀態(tài)下各指標(biāo)變化（無統(tǒng)計學(xué)差異）兩組兩組3 3月后靜息狀態(tài)、最大運動狀態(tài)、運動恢復(fù)時血月后靜息狀態(tài)、最大運動狀態(tài)、運動恢復(fù)時血壓變化壓變化不同運動水平收縮壓變化3月后心率變化消融組3月后不同運動水平心率消融組3月后不同運動水平心率變化n 首次證實腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)可在不影響心肺反應(yīng)的情況下降低靜息狀態(tài)、運動狀態(tài)及運動恢復(fù)狀態(tài)的血壓水平。n 雖然術(shù)后運動狀態(tài)時心率增快未抑制，但靜息狀態(tài)、運動恢復(fù)狀態(tài)的心率水平顯著降低。n 支持腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)治療頑固性高血壓的有效性及安全性。結(jié)結(jié) 論論腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)其他非降壓效應(yīng)研究n 睡眠呼吸暫停綜合癥n 逆轉(zhuǎn)左心

14、室肥厚n 心力衰竭n 慢性腎功能不全n 多囊卵巢綜合癥n 其他腎交感神經(jīng)消融的安全性研究操作相關(guān)并發(fā)癥3%急性并發(fā)癥：n 非放射性的腹痛n 股動脈假性動脈瘤、血腫和腎動脈夾層n 一過性心動過緩患者13%阿托品n 其他：泌尿道感染、背痛、麻木等htn 系列研究慢性并發(fā)癥：n 1 例腎動脈非消融部位出現(xiàn)粥樣硬化n 2 例腎小球濾過率下降超過25%n 6 例頭暈n 1 例雙腰部疼痛n 3 例周期性的腰部或腎區(qū)疼痛腎交感神經(jīng)消融的安全性htn 系列研究n 指引方法 x線二維系統(tǒng)、三維成像系統(tǒng)n 消融能量 射頻、超聲、化學(xué)、冷凍、激光等n 消融系統(tǒng) the symplicity system （ardi

15、an, inc） 鹽水灌注消融系統(tǒng) mdt-2211 system vessix v2 renal denervation system 腎交感神經(jīng)消融的方法學(xué)研究腎交感神經(jīng)消融指引方法三維成像系統(tǒng)a safety evaluation of renal denervation using focused therapeutic ultrasound on patients with refractory hypertension nct01638195腎交感神經(jīng)消融消融方法超聲方法renal denervation by ultrasound transcatheter emission (

16、realise) nct01529372 腎交感神經(jīng)消融消融方法超聲方法腎交感神經(jīng)消融消融方法化學(xué)方法n 消融效果更確切n 有消融終點n 增加血管損傷風(fēng)險腎交感神經(jīng)消融消融系統(tǒng)鹽水灌注消融系統(tǒng)renal denervation by mdt-2211 system in patients with uncontrolled hypertension (htn-j) nct01644604腎交感神經(jīng)消融消融系統(tǒng)mdt-2211 systemtreatment of resistant hypertension using a radiofrequency percutaneous translu

17、minal angioplasty catheter （reduce-htn）the study objective is to assess the performance of the vessix v2 renal denervation system for the treatment of uncontrolled hypertension using an innovative percutaneous rf balloon catheter renal denervation device.腎交感神經(jīng)消融消融系統(tǒng)vessix v2 renal denervation system

18、法國專家共識腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)pathak a, et al. expert consensus: renal denervation for the treatment of hypertension. diagnostic and interventional imaging. 2012 may 3. 適應(yīng)證接受4種或4種以上降壓藥物血壓未達(dá)標(biāo)者具備以下條件：n 至少服用1種利尿藥n 螺內(nèi)酯劑量達(dá)25mg仍無效n 診室血壓sbp 160 mmhg 和/或 dbp 100 mmhg n 動態(tài)血壓檢測確定白天血壓水平 sbp 135 mmhg 且 dbp 85 mmhg n 腎小球濾過率 45

19、 ml/min/1.73 m2n 腎動脈解剖結(jié)構(gòu)適合手術(shù)(直徑 4mm，主干長度 20mm)n 兩側(cè)腎臟直徑均 90 mm;n 腎動脈影像學(xué)資料 (ct、mri或腎動脈造影)n 無腎動脈支架成形術(shù)史n 有合適的介入治療途徑禁忌證n 腎動脈狹窄30%以上n 腎動脈肌纖維發(fā)育不良n 18歲以下患者n 孕產(chǎn)婦 n 術(shù)中檢測生命體征n 肝素有效抗凝n 備用術(shù)前腎動脈應(yīng)用硝酸酯類藥物n 腎動脈支架n 術(shù)中出現(xiàn)腎動脈并發(fā)癥及時終止操作并處理注意事項術(shù)后隨訪n 術(shù)后留觀監(jiān)測1h，返回病房繼續(xù)監(jiān)測24hn 術(shù)后6、12、24、36月檢測abpmn 術(shù)后12、36月檢測腎動脈ctan 術(shù)后6、12、24、36月檢測腎功能n 術(shù)后不應(yīng)立即中斷藥物治療，隨診調(diào)整藥物治療 方案我們的經(jīng)驗湘雅二醫(yī)院消融前消融后