結(jié)核病患者隨訪表

1、姓名： 編號(hào)-xxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)肺結(jié)核病例管理記錄表個(gè)人一般情況表姓 名性 別1男2女 出生日期身份證號(hào)工作單位家庭電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數(shù)民族 血 型1 a型 2 b型 3 o型 4 ab型 / rh陰性：1否 2是 /文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中 5中專 6大專及以上 7不詳 職 業(yè)1工人 2離退休者 3專業(yè)技術(shù)人員 4行政管理者 5辦事人員 6軍人 7企業(yè)家 8 商業(yè)服務(wù)業(yè)員工 9學(xué) 生 10其他 婚姻狀況1已婚 2未婚 3離婚 4喪偶 5分居 醫(yī)療費(fèi)用支付方式1全公費(fèi) 2部分公費(fèi) 3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn) 4 城鎮(zhèn)居民醫(yī)

2、療保險(xiǎn) /5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 7貧困救助 8全自費(fèi) 9其他 藥物過敏史1無(wú) 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無(wú) 有：2化學(xué)品 3毒物 4射線 既 往 史疾病1高血壓 2糖尿病 3冠心病 4惡性腫瘤 5腦卒中 6 copd 7結(jié)核病8精神分裂癥 9肝炎 10其他 確診時(shí)間 年 月/確診時(shí)間 年 月/確診時(shí)間 年 月確診時(shí)間 年 月/確診時(shí)間 年 月/確診時(shí)間 年 月手 術(shù)1無(wú) 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 外 傷1無(wú) 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 輸 血 1無(wú) 2有：原因1 時(shí)間 / 原因2 時(shí)間 家 族 史父 親/母 親/兄弟姐妹/子 女

3、/1高血壓 2糖尿病 3冠心病 4惡性腫瘤 5過敏癥 6精神分裂癥7結(jié)核病 8肝 炎 9腦卒中 10先天畸形 11其他 遺傳病史1無(wú) 2有：疾病名稱 有無(wú)殘疾1 無(wú)殘疾 2 聽力殘疾 3 言語(yǔ)殘疾 4 肢體殘疾 /5 智力殘疾 6 視力殘疾 7 精神殘疾 殘疾證號(hào) 姓名： 編號(hào)- xxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)肺結(jié)核病例管理記錄表 結(jié)核病患者管理前后記錄表項(xiàng)目管理前管理后癥狀1咳嗽 2咳痰 3發(fā)熱4乏力5食欲不振6盜汗 7其他 /1咳嗽2咳痰3發(fā)熱4乏力5食欲不振6盜汗7其他 /體征身 高m身 高m體 重kg體 重kgbmikg/m2bmikg/m2腰 圍cm腰 圍cm臀 圍cm臀 圍cm腰臀比腰

4、臀比并存臨床狀況1自發(fā)性氣胸2慢性肺源性心臟病3腎臟疾病4耳部疾病5眼部疾病6肝臟疾病7糖尿病8矽肺9艾滋病10其他 /1自發(fā)性氣胸2慢性肺源性心臟病3腎臟疾病4耳部疾病5眼部疾病6肝臟疾病7糖尿病8矽肺9艾滋病10其他 /生活方式吸 煙1是 支/天 2否 吸 煙1是 支/天 2否 飲 酒1是 兩/天 2否 飲 酒1是 兩/天 2否 體育鍛煉 次/周 分鐘/次體育鍛煉 次/周 分鐘/次營(yíng)養(yǎng)情況1合理2基本合理3不合理 營(yíng)養(yǎng)情況1合理2基本合理3不合理 心理狀況1緊張2抑郁3焦慮4其他 心理狀況1緊張2抑郁3焦慮4其他 遵醫(yī)行為1良好 2一般3差 遵醫(yī)行為1良好 2一般3差 實(shí)驗(yàn)室檢查血糖項(xiàng)目

5、結(jié)果：項(xiàng)目 結(jié)果：項(xiàng)目 結(jié)果：血糖項(xiàng)目 結(jié)果：項(xiàng)目 結(jié)果：項(xiàng)目 結(jié)果肝 功 能gpt 肝 功 能gpt 血 常 規(guī)hb g/l wbc /l plt /l 其他 血 常 規(guī)hb g/l wbc /l plt /l 其他 尿 常 規(guī)尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 尿 常 規(guī)尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 痰 涂 片痰培養(yǎng)痰 涂 片痰培養(yǎng)x線胸片x線胸片其 他其 他用藥化療方案化療方案依從性1依從 2不依從 依從性1依從 2不依從 初診日期治療結(jié)果1治愈2完成治療3結(jié)核死亡4非結(jié)核死亡5失敗6丟失7遷出8其他 始治日期醫(yī)生簽名醫(yī)生簽名姓名： 編號(hào)- xxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 結(jié)核病患者隨訪表

6、（一）隨訪時(shí)間 項(xiàng)目 年 月 日 年 月 日 年 月 日癥狀： 0沒有癥狀1咳嗽咳痰2惡心厭食3腹脹腹痛4呼吸困難5頭痛頭暈6失眠 7咯血/其他：其他：其他：體征體重 kgbmi其 他生活方式指導(dǎo)吸 煙 / 支/天 / 支/天 / 支/天飲 酒/ 兩/天/ 兩/天/ 兩/天運(yùn) 動(dòng)次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次營(yíng) 養(yǎng)1合理 2基本合理3不合理 1合理 2基本合理3不合理 1合理 2基本合理3不合理 環(huán) 境1合理 2基本合理3不合理 1合理 2基本合理3不合理 1合理 2基本合理3不合理 心理 調(diào)整1緊張 2抑郁 3焦慮 4良好1緊張 2抑郁 3焦慮 4良好 1緊張 2抑郁 3焦慮 4良好遵醫(yī) 行為1良好2一般3差 1良好2一般3差 1良好2一般3差 其他相關(guān)檢查用藥情況化療方案用法1每日 2 間歇 1每日 2 間歇 1每日 2 間歇 服藥依從性1依從 2不依從 1依從 2不依從 1依從 2不依從 其他藥物1用法每日 次每次劑量每日 次每次劑量每日 次每次劑量其他藥物2用法每日 次每次劑量每日 次每次劑量每日 次每次劑量其他藥物3用法每日 次每次劑量每日 次每次劑量每日 次每次劑量藥物不良反應(yīng)1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 轉(zhuǎn)診科 別原 因下次隨訪時(shí)間隨訪醫(yī)生簽名xxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)核病患者