肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT診斷與隨訪滑炎卿

1、肺磨玻璃結(jié)節(jié)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)的ctct診斷與隨訪診斷與隨訪 概概 述述 磨玻璃結(jié)節(jié)磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule，ggn）或局灶性磨玻璃陰影或局灶性磨玻璃陰影（focal ground-glass opacity，fggo） 定義：定義：為肺內(nèi)的局灶性密度增高，但其密度又不足以掩蓋經(jīng)過其內(nèi)部的支氣管血管束影。組織病理學(xué)顯示，ggn或ggo多提示病變?nèi)蕴幱谠缙?、活動期或進(jìn)展期。分分 類類 根據(jù)病灶成分根據(jù)病灶成分 1.純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule，pggn) 2.混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mixde ground-glass nodule，mggn) 根

2、據(jù)病灶數(shù)目根據(jù)病灶數(shù)目 1.單發(fā)（孤立）性磨玻璃結(jié)節(jié)（solitary ground-glass nodule） 2.多發(fā)性磨玻璃結(jié)節(jié)（multiple ground-glass nodule） 根據(jù)病理性質(zhì)根據(jù)病理性質(zhì) 1.非腫瘤性病變：局灶性炎癥，局灶性水腫、出血，等 2.腫瘤性病變：不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia,aah）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ , ais）、微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma , mia) 、浸潤性腺癌，等良性磨玻璃結(jié)節(jié)良性磨玻璃結(jié)節(jié) 慢性炎

3、癥慢性炎癥 局灶性纖維化局灶性纖維化 良性腫瘤良性腫瘤 慢性炎癥慢性炎癥硬化性血管瘤硬化性血管瘤體檢體檢ctct發(fā)現(xiàn)左肺下葉發(fā)現(xiàn)左肺下葉mggnmggn，3 3個月后復(fù)查個月后復(fù)查ctct病病灶吸收消散（未經(jīng)抗炎治療）灶吸收消散（未經(jīng)抗炎治療） 上圖為首次ct上圖為首次ct 下圖為復(fù)查ct腫瘤性磨玻璃結(jié)節(jié)腫瘤性磨玻璃結(jié)節(jié) 不典型腺瘤樣增生（aah） 原位癌（ais） 微浸潤腺癌（mia） 浸潤性腺癌（iac）20112011年年iaslc/ats/ersiaslc/ats/ers多學(xué)科肺腺癌分類多學(xué)科肺腺癌分類浸潤前病變浸潤前病變 不典型腺瘤樣增生不典型腺瘤樣增生 原位腺癌（原位腺癌（3cm3

4、cm，原細(xì)支氣管肺泡癌），原細(xì)支氣管肺泡癌） 非黏液性非黏液性 黏液性黏液性 黏液黏液/ /非黏液混合性非黏液混合性微浸潤腺癌微浸潤腺癌（3cm 3cm 伏壁式生長為主型腫瘤，浸潤灶伏壁式生長為主型腫瘤，浸潤灶5mm5mm） 非黏液性非黏液性 黏液性黏液性 黏液黏液/ /非黏液混合性非黏液混合性浸潤性腺癌浸潤性腺癌 附壁生長為主型（原非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌，浸潤灶附壁生長為主型（原非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌，浸潤灶5mm5mm） 腺泡為主型腺泡為主型 乳頭為主型乳頭為主型 微乳頭為主型微乳頭為主型 實性為主型伴黏液產(chǎn)生實性為主型伴黏液產(chǎn)生浸潤性腺癌變異型浸潤性腺癌變異型 浸潤性黏液腺癌（原黏液性細(xì)

5、支氣管肺泡癌）浸潤性黏液腺癌（原黏液性細(xì)支氣管肺泡癌） 膠樣型膠樣型 胎兒型（低度和高度）胎兒型（低度和高度） 腸型腸型1.浸潤前病變浸潤前病變 不典型腺瘤樣增生（aah）: 局限性（5mm）增殖灶，由排列在肺泡壁和呼吸性細(xì)支氣管壁上的型肺泡上皮細(xì)胞和（或）clara細(xì)胞輕-中度不典型增生引起。 原位腺癌（ais）：局限性（3cm）腺癌，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈伏壁式生長，無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤，可表現(xiàn)為乳頭狀或微小乳頭狀，而肺泡腔內(nèi)無腫瘤細(xì)胞?？煞譃榉丘ひ盒约梆ひ鹤儺愋?。 男性 ，61歲，體檢ct發(fā)現(xiàn)左肺上葉純磨玻璃結(jié)節(jié)，胸腔鏡術(shù)后病理示左肺尖段aahaah-1不典型腺瘤樣增生（aah）-2 女性

6、患者，27歲，體檢ct發(fā)現(xiàn)兩肺磨玻璃結(jié)節(jié)，胸腔鏡病理：右肺上葉aah，左肺上葉ais。原位癌（ais）-1女，42歲，體檢ct發(fā)現(xiàn)右肺上葉pggn,胸腔鏡病理示局限性的腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈伏壁式生長，無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤。 原位腺癌（ais）-2男性，54歲，體檢ct發(fā)現(xiàn)右肺下葉含空洞結(jié)節(jié)，胸腔鏡病理示ais男性，54歲，體檢ct發(fā)現(xiàn)右肺下葉伴空洞磨玻璃結(jié)節(jié)，胸腔鏡術(shù)后病理示：ais，粘液型。2.微浸潤性腺癌微浸潤性腺癌 單發(fā)的局灶性（3cm）腺癌，鏡下腫瘤細(xì)胞主要以伏壁方式生長，并且腫瘤內(nèi)任一浸潤灶的最大直徑5mm。通常為非黏液性腺癌，極少數(shù)為粘液性腺癌。微浸潤腺癌（mia）-1男 ，34歲

7、，體檢ct發(fā)現(xiàn)右肺上葉伴實性ggn，胸腔鏡術(shù)后病理：mia，非黏液性。微浸潤腺癌（mia）-2女 ，52歲，體檢ct發(fā)現(xiàn)右肺下葉pggn，手術(shù)病理示mia，非粘液型。1.附壁生長為主型：至少有一個子灶的最大徑5mm。浸潤的定義除伏壁式生長以外的組織亞型（如腺泡樣、乳頭狀、微小乳頭狀和/或?qū)嶓w性）；具有侵襲性腫瘤細(xì)胞關(guān)聯(lián)的肌成纖維細(xì)胞基質(zhì)。若腫瘤侵犯淋巴、血管或胸膜，或含腫瘤內(nèi)壞死時，則診斷為lpa。2.腺泡為主型：含大量腺體成分，腫瘤細(xì)胞圍繞腺腔生長，腫瘤細(xì)胞及腺腔內(nèi)均含粘蛋白。3.乳頭為主型：腺癌細(xì)胞沿纖維血管軸心呈乳頭狀生長。4.微小乳頭為主型：腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀成簇生長，缺乏纖維血管形成的

8、軸心。5.實性為主伴黏液型：成片的多邊形腫瘤細(xì)胞，缺乏可識別的腺癌表型如腺泡，乳頭狀或微小乳頭狀細(xì)胞，或附壁生長的結(jié)構(gòu)，但腫瘤細(xì)胞內(nèi)有粘蛋白。3.浸潤性腺癌浸潤性腺癌浸潤性腺癌（iac）-1女 ，60歲，手術(shù)病理示附壁生長為主型腺癌，局部可見腺泡樣生長。浸潤腺癌（iac）-2男 ，56歲，偶感左側(cè)胸疼，胸腔鏡病理示：左肺下葉浸潤性腺癌。浸潤性腺癌（iac）-3女 ，56歲，手術(shù)病理：右肺下葉浸潤性腺癌。ggnggn的倍增時間的倍增時間 實質(zhì)性肺結(jié)節(jié)（sd）的平均倍增時間為149天，純磨玻璃結(jié)節(jié)（pggn）的平均倍增時間為813天，混合性磨玻璃結(jié)節(jié)（mggn）的平均倍增時間為457天。 對于實質(zhì)

9、性肺結(jié)節(jié)，若隨訪時間超過2年未見生長，通?？紤]良性可能大。但是對于磨玻璃密度結(jié)節(jié)，因其倍增時間長，故隨訪時間應(yīng)大于2年。動態(tài)觀察動態(tài)觀察ggn的變化的變化1.1.直徑：直徑：用肺窗測量，測最大病灶層面的最大長徑 2.2.密度：密度：用縱膈窗測定，應(yīng)取多點的平均值 3.3.體積：體積：最大橫徑*最大矢狀徑*重建層數(shù) 4.4.質(zhì)量：質(zhì)量：結(jié)節(jié)質(zhì)量=結(jié)節(jié)體積*結(jié)節(jié)密度 注：1.圖像重建層厚和層隔=1.0-1.25mm；2.pggn內(nèi)實性成分的含量與其ct密度正相關(guān)，故通過測量ct值可以反映病灶的生長變化，即pggn的ct值每增加100hu，則腫瘤體積增大10%。zhang l, yankelevit

10、z d f, carter d, et al. internal growth of nonsolid lung nodules: radiologic-pathologic correlationj. radiology,2012,263(1):279-286. 20132013年年fleischnerfleischner學(xué)會對學(xué)會對ggnggn的隨訪建的隨訪建議議結(jié)節(jié)類型隨訪建議注意事項單發(fā)單發(fā)pggn 5mm通常不需ct隨訪需觀察1mmct圖像確認(rèn)為pggn 5mm首診3個月后進(jìn)行首次ct隨訪，若病灶仍存在，則此后3年內(nèi)應(yīng)每年復(fù)查一次不需pet/ct檢查，等待復(fù)查期間也不需使用抗生素；單發(fā)單發(fā)mggn首診3個月jjjjhhhf后行首次ct隨訪，若病灶仍存在且實性成分5mm，則3年內(nèi)每年復(fù)查一次；若病灶內(nèi)實性成分5mm，則應(yīng)活檢或手術(shù)切除若mggn10mm，可考慮行pet/ct檢查多發(fā)多發(fā)ggn pggn5mm應(yīng)于首次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后的第2，4年時復(fù)查ct需考慮其它可致多發(fā)pggn的疾病，如結(jié)節(jié)病等 pggn5mm且無主導(dǎo)病灶首診3個月后行首次ct隨訪，如病灶仍存在，則至少在此后3年內(nèi)每年應(yīng)復(fù)查一次ct不需行pet/ct檢查 主導(dǎo)病灶為實性或伴有實性成分的ggn首診3個月后行首次ct