小講課菌血癥敗血癥及膿毒血癥

1、1幾個重幾個重 要概要概 念念 n 菌血癥菌血癥n 敗血癥敗血癥n 膿毒血癥膿毒血癥菌血癥菌血癥：廣義上，血液中存在活菌，不論數(shù)量、繁殖廣義上，血液中存在活菌，不論數(shù)量、繁殖、產(chǎn)生毒素及致病狀態(tài)如何。狹義上，細(xì)菌在血液中、產(chǎn)生毒素及致病狀態(tài)如何。狹義上，細(xì)菌在血液中短暫出現(xiàn)，但無毒血癥狀。短暫出現(xiàn)，但無毒血癥狀。敗血癥：敗血癥：是指病原菌侵入血液循環(huán)，并在血液中生長是指病原菌侵入血液循環(huán)，并在血液中生長繁殖，引起毒血癥狀的急性全身性感染。一般以急性繁殖，引起毒血癥狀的急性全身性感染。一般以急性起病，寒戰(zhàn)高熱，白細(xì)胞明顯增多等嚴(yán)重毒血癥狀為起病，寒戰(zhàn)高熱，白細(xì)胞明顯增多等嚴(yán)重毒血癥狀為主要臨床表

2、現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)。膿毒血癥膿毒血癥：為敗血癥的情形之一，強(qiáng)調(diào)化膿性病灶的為敗血癥的情形之一，強(qiáng)調(diào)化膿性病灶的出現(xiàn)。出現(xiàn)。356菌血癥多是細(xì)菌由局部病灶入血，全身無中毒癥狀菌血癥多是細(xì)菌由局部病灶入血，全身無中毒癥狀，但血液中可查到細(xì)菌。是指外界的細(xì)菌經(jīng)由體表，但血液中可查到細(xì)菌。是指外界的細(xì)菌經(jīng)由體表的入口或是感染的入口進(jìn)入血液系統(tǒng)后，在人體血的入口或是感染的入口進(jìn)入血液系統(tǒng)后，在人體血液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散，后果是很嚴(yán)重的。液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散，后果是很嚴(yán)重的。一般來說，導(dǎo)尿管或者是體表的手術(shù)造口容易導(dǎo)致一般來說，導(dǎo)尿管或者是體表的手術(shù)造口容易導(dǎo)致發(fā)生菌血癥。出現(xiàn)菌血癥的患者往往發(fā)

3、生急性的多發(fā)生菌血癥。出現(xiàn)菌血癥的患者往往發(fā)生急性的多個器官的轉(zhuǎn)移性感染，并出現(xiàn)各種急性感染癥狀。個器官的轉(zhuǎn)移性感染，并出現(xiàn)各種急性感染癥狀。主要發(fā)生在炎癥的早期階段，肝、脾和骨髓的巨噬主要發(fā)生在炎癥的早期階段，肝、脾和骨髓的巨噬細(xì)胞可組成防線，以清除細(xì)菌。細(xì)胞可組成防線，以清除細(xì)菌。7感染口腔組織的外科手術(shù)或常規(guī)的牙科操作感染口腔組織的外科手術(shù)或常規(guī)的牙科操作感染的下尿路插管感染的下尿路插管膿腫切開和引流膿腫切開和引流內(nèi)置器的細(xì)菌生長特別是靜脈注射和心內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)置器的細(xì)菌生長特別是靜脈注射和心內(nèi)導(dǎo)管典型的革蘭氏陰性菌血癥是間歇性和機(jī)會性的，雖然這種菌血癥可能不影響健康人，但對免疫受損并伴有重病

4、的患者，則可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。感染的初發(fā)部位通常在肺部，泌尿生殖道，胃腸道或軟組織，特別是有心臟瓣膜病，人工心臟瓣膜或其他血管內(nèi)假體患者的牙科手術(shù)后。慢性病和免疫受損患者發(fā)生革蘭氏陰性菌血癥較常見，但這些患者的血流也被需氧菌，厭氧菌和真菌感染。擬桿菌可并發(fā)腹部和盆腔感染，特別是當(dāng)女性生殖道被感染時更易發(fā)生這種并發(fā)癥。靜脈吸毒者，葡萄球菌性菌血癥常見，葡萄球菌也是可累及三尖瓣的革蘭氏陽性菌性心內(nèi)膜炎的主要致病菌。8臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n1.驟起高熱，可到40-41，或低溫，起病急，病情重，發(fā)展迅速；n2. 頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，可有意識障礙；n3.心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難；n4.肝脾可腫大，

5、重者可黃疸，皮下出血斑等。n除非患者處于有持續(xù)性或高水平菌血癥的危險性，典型的短暫而低水平的菌血癥是無癥狀的。典型的表現(xiàn)為全身性感染的體征，包括呼吸急促，寒戰(zhàn)，體溫上升和胃腸道癥狀。檢查檢查n應(yīng)從所有感染部位，包括感染的體腔、關(guān)節(jié)間隙、軟組織和病損的皮膚獲取膿液或體液作革蘭氏染色和培養(yǎng)。n血液培養(yǎng)應(yīng)包括需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，應(yīng)間隔1小時作2次血培養(yǎng)，每次應(yīng)從不同部位靜脈切開取血。n2次血培養(yǎng)用于菌血癥的初期診斷已足夠，但陰性的染色或培養(yǎng)結(jié)果不能排除菌血癥，特別是以前已接受過抗生素的患者，更不能排除菌血癥。n此外，還可對痰液,導(dǎo)管插入部位和傷口的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。診斷診斷n符合檢查項(xiàng)客觀指標(biāo)中的2項(xiàng)或

6、2項(xiàng)以上者可認(rèn)為是以前稱謂的敗血性綜合征即現(xiàn)在的系統(tǒng)性炎癥應(yīng)答綜合征：體溫38或90次/分鐘；呼吸率20次/分鐘或動脈二氧化碳分壓（paco2）12000/l或10%，典型的白細(xì)胞計(jì)數(shù)是起初降至l，然后在26小時升至15000/l，并且未成熟型明顯增加。 治療治療n外科手術(shù)或內(nèi)置性靜脈插管或?qū)蚬芟嚓P(guān)性短暫的菌血癥常不易測知，一般不必治療。但若患者有瓣膜性心臟病，血管內(nèi)假體或接受免疫抑制劑，則應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素以預(yù)防發(fā)生心內(nèi)膜炎。n較為嚴(yán)重的菌血癥的預(yù)后取決于兩個決定因素：首先取決于迅速而徹底的查明感染源；第二是取決于原有的疾病及其伴隨的功能障礙等情況。創(chuàng)傷性內(nèi)置物，特別是靜脈內(nèi)和尿路內(nèi)插管應(yīng)

7、迅速清除。在獲取革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)等化驗(yàn)標(biāo)本后，應(yīng)立即按經(jīng)驗(yàn)給予抗生素治療。某些病例（如內(nèi)臟破裂，子宮肌層炎伴膿腫，腸或膽囊壞疽）必須手術(shù)治療，大的膿腫必須切開引流，壞死組織應(yīng)清除。因肺，膽道或尿路感染而使菌血癥持續(xù)不退者，若無梗阻及膿腫形成，一般用抗生素治療通?？色@成功。若為多器官衰竭，常發(fā)現(xiàn)有多種細(xì)菌（多菌種性菌血癥）則預(yù)后不佳。延誤抗生素治療或外科治療者，死亡率明顯增加。13敗血癥常見致病菌（敗血癥常見致病菌（1） 革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌 （1）葡萄球菌：金葡菌：）葡萄球菌：金葡菌：最常見最常見的致病菌的致病菌 表葡菌：常見致病菌之一表葡菌：常見致病菌之一 （2）鏈球菌：）鏈球菌：

8、肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 （3）腸球菌：）腸球菌： 占院內(nèi)感染敗血癥的占院內(nèi)感染敗血癥的10% 14敗血癥常見致病菌（敗血癥常見致病菌（2） 革蘭陰性細(xì)菌革蘭陰性細(xì)菌 大腸埃希菌：大腸埃希菌：最常見最常見致病菌致病菌 銅綠假單胞菌：院內(nèi)感染常見致病菌銅綠假單胞菌：院內(nèi)感染常見致病菌 肺炎桿菌肺炎桿菌 變形桿菌屬：主要為奇異變形桿菌變形桿菌屬：主要為奇異變形桿菌 腸桿菌屬：產(chǎn)氣桿菌腸桿菌屬：產(chǎn)氣桿菌 其他：不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷桿菌屬其他：不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷桿菌屬15敗血癥常見致病菌（敗血癥常見致病菌（3） 厭氧菌厭氧菌： 脆弱類桿菌：脆弱類桿菌：最常見最常見 梭狀

9、芽胞桿菌梭狀芽胞桿菌 消化球菌和消化鏈球菌消化球菌和消化鏈球菌 產(chǎn)氣莢膜桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌 16敗血癥常見致病菌（敗血癥常見致病菌（4） 真菌真菌 （1）白色念珠菌：）白色念珠菌：最常見最常見 （2）毛霉菌）毛霉菌 （3）曲霉菌）曲霉菌 17病原學(xué)：病原學(xué)： 一個概念一個概念 復(fù)數(shù)菌敗血癥復(fù)數(shù)菌敗血癥是指臨床上是指臨床上同一血培同一血培養(yǎng)標(biāo)本養(yǎng)標(biāo)本或或72小時內(nèi)小時內(nèi)從同一病人不同血培從同一病人不同血培養(yǎng)標(biāo)本檢測到養(yǎng)標(biāo)本檢測到2個或個或2個以上致病菌。個以上致病菌。 18致病菌的變遷致病菌的變遷 1. 革蘭陽性球菌有所下降，革蘭陰性菌逐年上升。革蘭陽性球菌有所下降，革蘭陰性菌逐年上升。2. 革蘭

10、陽性球菌中金葡菌已取代肺炎鏈球菌而占主革蘭陽性球菌中金葡菌已取代肺炎鏈球菌而占主導(dǎo)地位。導(dǎo)地位。3. 厭氧菌、真菌敗血癥的發(fā)生率逐漸增多。厭氧菌、真菌敗血癥的發(fā)生率逐漸增多。4. 復(fù)數(shù)菌、耐藥菌、條件致病菌敗血癥的發(fā)生率逐復(fù)數(shù)菌、耐藥菌、條件致病菌敗血癥的發(fā)生率逐漸增多。漸增多。 19 與細(xì)菌數(shù)量、毒力、人體的免疫防與細(xì)菌數(shù)量、毒力、人體的免疫防御功能有關(guān)。御功能有關(guān)。201 病原菌的致病力病原菌的致病力 細(xì)菌毒力和數(shù)量細(xì)菌毒力和數(shù)量： 金葡菌金葡菌酶、外毒素酶、外毒素 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌莢膜、毒素、酶莢膜、毒素、酶 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、炎癥介

11、質(zhì) 2124小兒金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征小兒金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征德國發(fā)現(xiàn)的致命類似腸出血性大腸桿菌德國發(fā)現(xiàn)的致命類似腸出血性大腸桿菌 ，在三周，在三周時間內(nèi)，已經(jīng)造成時間內(nèi)，已經(jīng)造成2000多例感染，多例感染，14人死亡。人死亡。2 人體防御功能：人體防御功能： 各種原因所致的機(jī)體防御免疫功能缺陷是敗血各種原因所致的機(jī)體防御免疫功能缺陷是敗血癥最重要誘因。如：癥最重要誘因。如： 中性粒細(xì)胞減少、缺乏中性粒細(xì)胞減少、缺乏 。 腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、放療、細(xì)胞毒腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、放療、細(xì)胞毒類藥物、大手術(shù)。類藥物、大手術(shù)。 各種導(dǎo)管插管各種導(dǎo)管插管 。 嚴(yán)重的原發(fā)疾病：肝硬化、

12、糖尿病、尿毒癥等嚴(yán)重的原發(fā)疾?。焊斡不?、糖尿病、尿毒癥等25發(fā)病部位和過程：發(fā)病部位和過程：原發(fā)病灶原發(fā)病灶 敗血癥敗血癥 遷徙病灶遷徙病灶皮膚化膿性感染皮膚化膿性感染：皮膚炎癥；燒傷病人皮膚炎癥；燒傷病人內(nèi)臟感染性病灶內(nèi)臟感染性病灶：膽道、腸道、泌尿生殖道等膽道、腸道、泌尿生殖道等其他：其他：開放性傷口，中耳炎、牙齦炎等開放性傷口，中耳炎、牙齦炎等原發(fā)感染灶 皮膚化膿性感染：如毛囊炎、癤、癰、膿腫等 。 內(nèi)臟感染性病灶：如膽道、腸道、泌尿生殖系統(tǒng)感染。 其他：開放性損傷、化膿性中耳炎、鼻竇炎、牙齦膿腫、肺炎、化膿性漿膜腔感染等。病理變化病理變化 1 毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷造成皮膚粘膜瘀點(diǎn)、皮疹。

13、2 單核吞噬細(xì)胞增生活躍：肝脾腫大。 3 內(nèi)臟實(shí)質(zhì)器官細(xì)胞腫脹、變性、壞死。 4 遷徙性病灶。 主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn) ： 1 原發(fā)感染灶原發(fā)感染灶 2 毒血癥癥狀毒血癥癥狀 3 皮疹皮疹 4 關(guān)節(jié)癥狀關(guān)節(jié)癥狀 5 肝脾腫大肝脾腫大 6 遷徙性病灶遷徙性病灶 291 革蘭陽性球菌敗血癥與革蘭陰性桿菌敗血癥的臨床特點(diǎn)革蘭陽性球菌敗血癥與革蘭陰性桿菌敗血癥的臨床特點(diǎn) 鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn) 革蘭陽性球菌敗血癥革蘭陽性球菌敗血癥（以金葡菌敗血癥為代（以金葡菌敗血癥為代表）表） 革蘭陰性桿菌敗血癥革蘭陰性桿菌敗血癥（以大腸桿菌敗血癥為（以大腸桿菌敗血癥為代表）代表） 年齡、性別年齡、性別 青壯年，男性青壯

14、年，男性 老年，女性老年，女性 既往健康狀既往健康狀況況 體健體健 有基礎(chǔ)疾病，故院內(nèi)感有基礎(chǔ)疾病，故院內(nèi)感染者較多染者較多 原發(fā)病灶原發(fā)病灶 皮膚感染皮膚感染泌尿生殖道、膽道、腸泌尿生殖道、膽道、腸道感染等道感染等 既往史及發(fā)既往史及發(fā)病前手術(shù)史病前手術(shù)史 擠壓瘡癤、創(chuàng)傷、切開擠壓瘡癤、創(chuàng)傷、切開未成熟膿腫等未成熟膿腫等 腹部手術(shù)、尿路手術(shù)腹部手術(shù)、尿路手術(shù)（包括導(dǎo)尿）等（包括導(dǎo)尿）等 37鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn) 革蘭陽性球菌敗血癥革蘭陽性球菌敗血癥革蘭陰性桿菌敗血癥革蘭陰性桿菌敗血癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 寒戰(zhàn)高熱，雙峰熱少見寒戰(zhàn)高熱，雙峰熱少見皮疹皮疹關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎遷徙性病灶遷徙性病灶感染性休克少見感

15、染性休克少見 雙峰熱、相對緩脈較多雙峰熱、相對緩脈較多見，可出現(xiàn)體溫不升見，可出現(xiàn)體溫不升早期出現(xiàn)休克，嚴(yán)重者早期出現(xiàn)休克，嚴(yán)重者可出現(xiàn)可出現(xiàn)dicdic和多器官功和多器官功能衰竭能衰竭遷徙性病灶少見遷徙性病灶少見白細(xì)胞白細(xì)胞 鱟鱟(hou)試試驗(yàn)驗(yàn) 升高升高陰性陰性 可正常、升高、降低，可正常、升高、降低，中性升高中性升高陽性陽性 治療治療 苯唑西啉、頭孢唑啉、氯苯唑西啉、頭孢唑啉、氯唑西啉聯(lián)合氨基糖苷類唑西啉聯(lián)合氨基糖苷類去甲萬古霉素、萬古霉素去甲萬古霉素、萬古霉素 2 2、3 3頭孢菌素、哌拉西頭孢菌素、哌拉西啉聯(lián)合氨基糖苷類啉聯(lián)合氨基糖苷類3839病例摘要：病例摘要：男性，男性，40歲

16、，頸部患?xì)q，頸部患“癤癤”，紅、腫、熱、痛，紅、腫、熱、痛，10天后局部天后局部紅腫發(fā)展至手掌大，體溫紅腫發(fā)展至手掌大，體溫38，局部手術(shù)切開引流。當(dāng)晚即，局部手術(shù)切開引流。當(dāng)晚即惡寒、高熱、頭痛，次日體檢惡寒、高熱、頭痛，次日體檢發(fā)現(xiàn)病人輕度黃疸，肝脾腫大發(fā)現(xiàn)病人輕度黃疸，肝脾腫大，體溫，體溫39.5，wbc計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)21.0109/l。 2 厭氧菌敗血癥的臨床特點(diǎn)厭氧菌敗血癥的臨床特點(diǎn) 其臨床表現(xiàn)具有以下特點(diǎn)：其臨床表現(xiàn)具有以下特點(diǎn)： 高膽紅素血癥高膽紅素血癥 易并發(fā)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫或感染易并發(fā)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫或感染 局部或遷徙性病灶有氣體形成，其分泌物有局部或遷徙性病灶有氣

17、體形成，其分泌物有 特殊腐臭氣味特殊腐臭氣味 可引起較嚴(yán)重的溶血性貧血，并可伴發(fā)腎衰可引起較嚴(yán)重的溶血性貧血，并可伴發(fā)腎衰 嬰幼兒發(fā)生率高嬰幼兒發(fā)生率高 403 真菌性敗血癥的臨床特點(diǎn)真菌性敗血癥的臨床特點(diǎn) 多為院內(nèi)感染，常發(fā)生于有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾多為院內(nèi)感染，常發(fā)生于有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下或長期接受腎上腺皮質(zhì)激素、病、免疫功能低下或長期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、化療等的患者廣譜抗生素、化療等的患者 大多發(fā)生在嚴(yán)重疾病的后期，病情進(jìn)展緩大多發(fā)生在嚴(yán)重疾病的后期，病情進(jìn)展緩慢，其毒血癥狀輕，往往被原發(fā)病掩蓋，因此免慢，其毒血癥狀輕，往往被原發(fā)病掩蓋，因此免疫缺陷者在應(yīng)用足量抗生素后感染

18、未被控制應(yīng)考疫缺陷者在應(yīng)用足量抗生素后感染未被控制應(yīng)考慮本病的可能慮本病的可能 41并發(fā)癥并發(fā)癥* *腎功能衰竭：腎功能衰竭：腎灌注減少、腎功能受損腎灌注減少、腎功能受損* *呼吸衰竭：呼吸衰竭：ardsards的常見原因的常見原因* *凝血障礙：凝血障礙：血小板減少、血小板減少、lpslps作用作用* *其他：其他：中毒性心肌病變、肝腦等器官病變中毒性心肌病變、肝腦等器官病變紙片法藥敏試驗(yàn)紙片法藥敏試驗(yàn)試管稀釋法試管稀釋法43實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(1)1 血常規(guī)血常規(guī)v 白 細(xì) 胞 總 數(shù) 增 多 ， 一 般 在白 細(xì) 胞 總 數(shù) 增 多 ， 一 般 在 1 0 30109/l，中性升高，嚴(yán)

19、重者可出現(xiàn)核左，中性升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒；移及中毒顆粒；v 機(jī)體反應(yīng)差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血機(jī)體反應(yīng)差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥白細(xì)胞可正?；蚪档停行栽龈?。癥白細(xì)胞可正?；蚪档?，但中性增高。44實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(2)2 病原學(xué)檢查：確診依據(jù)病原學(xué)檢查：確診依據(jù)v 血培養(yǎng)：最重要血培養(yǎng)：最重要v 骨髓培養(yǎng)：陽性率較血培養(yǎng)高骨髓培養(yǎng)：陽性率較血培養(yǎng)高v 厭氧菌敗血癥作厭氧培養(yǎng)厭氧菌敗血癥作厭氧培養(yǎng)v 真菌敗血癥作真菌培養(yǎng)真菌敗血癥作真菌培養(yǎng)v l-型細(xì)菌敗血癥作高滲鹽水培養(yǎng)型細(xì)菌敗血癥作高滲鹽水培養(yǎng)45實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(3)3 內(nèi)毒素檢測：內(nèi)毒素檢測：鱟溶解物試驗(yàn)鱟溶解

20、物試驗(yàn)檢測革蘭檢測革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素，有助于革蘭陰性桿菌陰性桿菌的內(nèi)毒素，有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷，但不能鑒別為何種病原菌敗血癥的診斷，但不能鑒別為何種病原菌。 4748疑診：疑診： 急性發(fā)熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，急性發(fā)熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，而而無局限于某一系統(tǒng)無局限于某一系統(tǒng)的急性感染。的急性感染。 某一局灶感染經(jīng)某一局灶感染經(jīng)有效治療后病情加重有效治療后病情加重。 如出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾腫大、遷徙性膿腫如出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血癥的等，則敗血癥的臨床診斷臨床診斷成立。成立。確診確診有賴有賴于血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)出病原菌。于血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)出病

21、原菌。49原發(fā)病灶原發(fā)病灶 臨床感染中毒癥狀臨床感染中毒癥狀 血培養(yǎng)血培養(yǎng) 骨髓培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)皮膚感染皮膚感染 急性發(fā)熱、寒戰(zhàn)急性發(fā)熱、寒戰(zhàn) 外傷史外傷史 皮疹皮疹腸道感染腸道感染 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎尿路感染尿路感染 肝脾腫大肝脾腫大 陽性陽性膽道感染膽道感染 遷徙性病灶遷徙性病灶肺部感染肺部感染 白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多 臨床診斷臨床診斷 確診確診50臨床診斷：臨床診斷：符合符合sirs的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除引的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除引起起sirs的其他原因，伴有皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝的其他原因，伴有皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾腫大、遷徙性病灶，可作出臨床診斷。脾腫大、遷徙性病灶，可作出臨床診斷。明確診斷

22、：明確診斷：血培養(yǎng)血培養(yǎng) 2次或骨髓培養(yǎng)有陽性結(jié)次或骨髓培養(yǎng)有陽性結(jié)果，且為相同病原菌時即可確診。果，且為相同病原菌時即可確診。5152鑒別診斷（鑒別診斷（1） 1 變應(yīng)性亞敗血癥變應(yīng)性亞敗血癥 無明顯毒血癥癥狀，且可有緩解期無明顯毒血癥癥狀，且可有緩解期 皮疹短暫且反復(fù)出現(xiàn)皮疹短暫且反復(fù)出現(xiàn) 血培養(yǎng)陰性血培養(yǎng)陰性 抗生素治療無效，腎上腺皮質(zhì)激素及消抗生素治療無效，腎上腺皮質(zhì)激素及消炎痛有效炎痛有效 53鑒別診斷（鑒別診斷（2） 2 傷寒傷寒 起病緩，無寒戰(zhàn)，有相對緩脈，玫瑰疹起病緩，無寒戰(zhàn)，有相對緩脈，玫瑰疹 中性粒細(xì)胞常減少中性粒細(xì)胞常減少 在外就餐史在外就餐史 確診有賴于分離出病原菌確診

23、有賴于分離出病原菌54鑒別診斷（鑒別診斷（3） 3 粟粒性肺結(jié)核粟粒性肺結(jié)核 有結(jié)核病史或有與結(jié)核病患者密切接觸史有結(jié)核病史或有與結(jié)核病患者密切接觸史 發(fā)熱不規(guī)則常伴盜汗發(fā)熱不規(guī)則常伴盜汗 x線攝片肺部有粟粒狀陰影線攝片肺部有粟粒狀陰影 抗癆治療有效抗癆治療有效 55鑒別診斷（鑒別診斷（4） 4 惡性組織細(xì)胞病（惡組）惡性組織細(xì)胞?。◥航M） 本病病情進(jìn)展較快本病病情進(jìn)展較快 有明顯貧血、出血有明顯貧血、出血 血片及或骨髓片可找到異常組織細(xì)胞血片及或骨髓片可找到異常組織細(xì)胞 抗生素治療無效抗生素治療無效56發(fā)熱性質(zhì)發(fā)熱性質(zhì) 病病 因因 疾病疾病 各種病原體各種病原體 急性、慢性感染，全身或局灶感

24、染急性、慢性感染，全身或局灶感染 血液病血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病白血病變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病組織病 風(fēng)濕熱、藥物熱、風(fēng)濕熱、藥物熱、sle、皮肌炎、皮肌炎、多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人脂膜炎、成人still病等病等實(shí)體腫瘤實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷理化損傷 熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干損傷、植物神經(jīng)紊亂腦出血、腦干損傷、植物神經(jīng)紊亂 其其 他他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、

25、甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)痛風(fēng)571高熱伴寒戰(zhàn)高熱伴寒戰(zhàn) 2. 高熱伴高熱伴wbc 3.高熱伴高熱伴wbc瘧疾瘧疾 流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎 傷寒傷寒急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎 流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎 型肺結(jié)核型肺結(jié)核化膿性膽管炎化膿性膽管炎 鉤端螺旋體病鉤端螺旋體病 惡性組織細(xì)胞病惡性組織細(xì)胞病大葉性肺炎大葉性肺炎 流行性出血熱流行性出血熱 成人成人still病病58（一）病原學(xué)治療（一）病原學(xué)治療（二）綜合治療（二）綜合治療 59病原學(xué)治療病原學(xué)治療抗生素應(yīng)用原則：抗生素應(yīng)用原則： 經(jīng)驗(yàn)治療，以后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥經(jīng)驗(yàn)治療，以后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥 聯(lián)合治療，以增加抗

26、菌活性聯(lián)合治療，以增加抗菌活性 靜脈給藥靜脈給藥 劑量要足夠劑量要足夠 應(yīng)選用殺菌劑應(yīng)選用殺菌劑 療程要足，療程要足，療程至少2周，應(yīng)用至體溫正常及癥狀消失后7-10天。 61病原學(xué)治療（病原學(xué)治療（1） 1 葡萄球菌敗血癥葡萄球菌敗血癥 首選：苯唑西林（新青首選：苯唑西林（新青） + 丁胺卡那丁胺卡那 氯唑西林（新青氯唑西林（新青） 利福平利福平 頭孢唑啉（先鋒頭孢唑啉（先鋒） 甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表葡菌甲氧西林耐藥金葡菌、甲氧西林耐藥表葡菌 (mrsa) (mrse) 可選：去甲萬古霉素可選：去甲萬古霉素 萬古霉素萬古霉素 62病原學(xué)治療（病原學(xué)治療（2） 2 鏈球菌敗血癥鏈球菌敗血癥 a組鏈球菌敗血癥：組鏈球菌敗血癥：青霉素、第一代頭孢、紅霉素青霉素、第一代頭孢、紅霉素b組鏈球菌敗血癥：組鏈球菌敗血癥：上述