胺碘酮抗心律失常治療指南VIP

1、胺碘酮在心律失常中的應(yīng)用1.胺碘酮的藥理作用胺碘酮是多通道阻斷劑，可表現(xiàn)出I -W 類(lèi)所有抗心律失常藥物的電生理作用。包括輕度阻斷鈉通道阻斷鉀通道阻斷L 型鈣通道，抑制早期后除極和延遲后除極非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷 a 受體和 B 受體，擴(kuò)張冠脈，增加血流量，減少心肌耗氧量，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力。胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)的最大特點(diǎn)是吸收慢，半衰期長(zhǎng)，且個(gè)體差異大。胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房，房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房肌， 心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延 長(zhǎng)旁道前向和逆向有效不應(yīng)期。2胺碘酮在房顫中的應(yīng)用多中心臨床試驗(yàn)證明， 在心肌急性缺血或急性心梗或心功能

2、障礙時(shí)，其他抗心律 失常藥屬于禁忌，胺碘酮并不增加重癥心血管病的死亡率，也未促使心功能惡化，使之成為重癥情況合并房顫的首選藥物。2 1 胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫 當(dāng)房顫導(dǎo)致急性心衰，低血壓，心絞痛惡化，或心室率難以控制，尤其是房顫經(jīng) 房室旁道前傳引起的快速心室率時(shí)，應(yīng)立即實(shí)施復(fù)律。影響或決定房顫復(fù)律成功與否的關(guān)鍵因素之一是其病程。七天上下是劃分陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的界限， 無(wú)論是七天以上或以?xún)?nèi)，胺碘酮都是充分證實(shí)有效的轉(zhuǎn)復(fù)藥物。在重癥心血管病合并房顫， I 類(lèi)及部分川類(lèi)藥物相對(duì)禁忌使用，胺碘酮可 作為首選復(fù)律藥物。2.2 胺碘酮用于房顫后維持竇律2.2.1胺碘酮在房顫復(fù)律后維持竇律的效果多數(shù)抗心律失常藥物

3、在 6-12個(gè)月時(shí)能夠保持竇律者不及50而胺碘酮仍有50 70可以維持。國(guó)內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)房顫往往只需較小劑量即可保持竇律，如 200mg隔日1 次或 200mg/d, 每周 5天。若是應(yīng)用某個(gè)維持劑量仍有發(fā)作，可以適當(dāng)短期增加劑量，以后給予新的維持量。用藥期間如果僅有偶爾發(fā)作，發(fā)作 時(shí)頻率不快，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，不應(yīng)視為失敗，可繼續(xù)原劑量維持。2.2.2控制房顫發(fā)作或控制心室率的選擇AFFIRM 試驗(yàn)明確指出對(duì)于陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，控制房顫發(fā)作并不比控制心室率更好，控制心室率還可減少藥物不良反應(yīng)。2.3 胺碘酮控制房顫心室率房顫不能轉(zhuǎn)復(fù)或無(wú)需復(fù)律時(shí)，應(yīng)將心室率控制到合理范圍，首選藥物是B -

4、阻斷 劑或鈣拮抗劑。心功能降低時(shí)洋地黃最為合適。胺碘酮雖也可降低房顫的心室率，但長(zhǎng)期應(yīng)用可能有一定副作用，而且與華發(fā)令等藥物有相互作用，推薦類(lèi)別為u b2.4 胺碘酮治療房顫的進(jìn)展研究表明，胺碘酮與 B-阻斷劑合用，心臟死亡，心律失常及猝死相對(duì)危險(xiǎn)均較單用其一明顯降低，已使用 B 阻斷劑的患者，發(fā)生房顫需加用胺碘酮，無(wú)需停用 B 阻斷劑。伊貝沙坦與胺碘酮合用預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兩者合用可使維持竇律者明顯增多，未發(fā)房顫者的生存率明顯高于復(fù)發(fā)者。3 胺碘酮在快速室性心律失常中的應(yīng)用3.1 胺碘酮用于快速室性心律失常的急性治療靜脈胺碘酮的適應(yīng)癥為控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速，不伴QT 間期

5、延長(zhǎng)得多形性室速，和未能明確診斷的寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速。在嚴(yán)重心功能受損的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥。本藥的主要功效是預(yù)防復(fù)發(fā)，這種作用可能需要 數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日才能達(dá)到。靜脈胺碘酮應(yīng)首先使用負(fù)荷劑量，在不短于10分鐘 的 時(shí)間內(nèi)緩慢靜注，繼之靜脈維持。靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò)34 天。胺碘酮已被證明可改善院外心肺復(fù)蘇患者的入院存活率，因此用于持續(xù)室速和室顫可改善電復(fù)律的效果。靜脈胺碘酮的主要副作用是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。靜脈使用胺碘酮時(shí)， 除注意觀察療效和可能出現(xiàn)的副作用外，應(yīng)詳細(xì)記錄當(dāng)日靜脈劑量，口服劑量，當(dāng)日總劑量，累計(jì)劑量，血壓，心率，心電圖的重要指標(biāo)以及詳細(xì)的病情和實(shí)驗(yàn)室檢查資料

6、。3.2 胺碘酮用于快速室性心律失常的慢性治療對(duì)于已有惡性室性心律失常病史的患者，埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 ICD 應(yīng)作為首 選。如果沒(méi)有條件置入ICD 目前認(rèn)為應(yīng)選用胺碘酮治療， 單用其無(wú)效或療效不滿 意者可以合用 B 阻斷劑。3.3 胺碘酮用于有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速對(duì)于有器質(zhì)性心臟病同時(shí)伴有頻發(fā)室早和短陣室速的患者，特別是復(fù)雜室早伴有心功能不全者，首先治療原發(fā)疾病，在此基礎(chǔ)上 B - 阻斷劑為起始治療，胺碘酮可用于此種復(fù)雜室早的患者，特別適用于有心功能不全者。如果患者左心功能不全或電生理檢查誘發(fā)出有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或室顫，首選ICD. 無(wú)條件置入 ICD 者用藥物治療首選

7、胺碘酮；如果電生理檢查不能誘發(fā)出持續(xù)性室速，治療主要針對(duì)病因或誘因，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用 B - 阻斷劑 .對(duì)上 述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁 , 癥狀明顯者, 可按持續(xù)性室速用胺碘酮預(yù)防或減少發(fā)作.對(duì)此種潛在惡性心律失?；颊撸芍苯涌诜?fù)荷量直至維持治療。200mg, 每日 3次 , 共 5-7 天； 200mg, 每日 2 次, 共 5-7 天 ； 200mg, 每日 1 次維持 .4胺碘酮在心梗中的應(yīng)用4.1 急性心梗合并心律失常的治療4.1.1急性心梗伴發(fā)快速室上性心律失常的治療急性心梗伴發(fā)房顫較常見(jiàn)，房顫急性發(fā)作時(shí)如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可靜推胺碘酮，或 復(fù)律后竇律不穩(wěn)定者也可靜推胺碘酮，僅在

8、心衰時(shí)靜脈用毛花代C。4.1.2急性心梗伴發(fā)室性快速心律失常胺碘酮可用于持續(xù)單形性室速， ACC/AHA 在 ST 段抬高心梗的治療指南中指出，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者靜脈注射胺碘酮為首選。4.2急性心梗后發(fā)生心律失常的治療對(duì)快速室上性心律失常，特別靜是房顫，胺碘酮應(yīng)用與一般原則相同。對(duì)于急性心梗后室性心律失常的患者，在整體治療和 B - 阻斷劑的基礎(chǔ)上，可采用低劑量胺碘酮口服治療包括對(duì)室速或室顫的預(yù)防性治療，也可用于頻發(fā)或復(fù)雜型室早，對(duì)于伴有心功能不全者尤為適宜。對(duì)于復(fù)雜性致命性室性心律失?；颊撸部膳c ICD 聯(lián)合應(yīng)用。但一般心梗無(wú)室性心律失常，胺碘酮未列入預(yù)防用藥。5 胺碘酮在心衰合并心律

9、失常時(shí)的應(yīng)用心衰高?；颊?,特別是室上性心律失常發(fā)作者,從胺碘酮預(yù)防治療中能獲益.惡性心律失常患者和無(wú)條件置入ICD者 應(yīng)考慮胺碘酮治療.但在心衰猝死一級(jí)預(yù)防中胺碘酮,的防治效果與安慰劑相似,僅 ICD 能降低心衰猝死的死亡率. 器質(zhì)性心臟病,左心功能不全 ,左室肥大 ,室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者發(fā)生室性心律失常,只能 選用胺碘酮作為防治藥物,因其基本不影響心功能狀態(tài),不影響心室內(nèi)傳導(dǎo)基本 無(wú)促心律失常作用.胺碘酮用于慢性心衰,合并心律失?；蜮赖闹委熂邦A(yù)防,安全性高于其他抗心律失常藥物.但胺碘酮與某些抗心衰藥物合用尤其與利尿劑,洋地黃聯(lián)合應(yīng)用有可能表現(xiàn)出促心律失常作用,甚至發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速. 6.不良

10、反應(yīng)胺碘酮不良反應(yīng)的靶器官:肺 胃腸肝甲狀腺,皮膚神經(jīng)，眼 ，心臟，生殖系統(tǒng). 6.1肺,毒性最早期表現(xiàn)是咳嗽,隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難.胸片示局部或彌漫的浸潤(rùn).糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的肺毒性通常是有效的,但一般應(yīng)予停藥.6.2消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)如惡心食欲下降,便秘很常見(jiàn),最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肝炎和肝硬,化.如果確診發(fā)生了胺碘酮肝臟毒性凡應(yīng),應(yīng)該停藥 .胺碘酮引起的肝炎可能是致命的.6.3胺碘酮可致甲狀腺功能低下或甲亢.甲低時(shí)用左旋甲狀腺素易于治療,而甲亢 治療比較困難.胺碘酮所致甲亢一般是甲狀腺炎所以糖皮質(zhì)激素可能有效,丙基 硫氧嘧啶和他,巴唑可作為間接治療.如無(wú)法停用胺碘酮可考慮甲狀腺切

11、除術(shù).,6.4心臟的不良反應(yīng)比較少見(jiàn),可致心動(dòng)過(guò)緩,偶爾需要永久心臟起搏,服藥期間 QT 間期均有不同程度的延長(zhǎng),一般不是停藥的指征.6.5神經(jīng)系統(tǒng)異常有小腦性共濟(jì)失調(diào),表現(xiàn)為末梢神經(jīng)炎,睡眠障礙 ,記憶力下降,往 往與藥量有關(guān) ,減量即可減輕或消除癥狀.6.6 視覺(jué)變化常見(jiàn) ,光暈也常見(jiàn) ,一般不影響視力 ,最嚴(yán)重但很少見(jiàn)的合并癥是視神 經(jīng)炎 ,一旦發(fā)生必須停藥 .6.7 靜脈推注低血壓反應(yīng)和誘發(fā)靜脈炎.7.具體用法7.1 房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)負(fù)荷量 :600mg/d 或 400mg/d 分次服用 7-14 天;維持 量:100-300mg/d 或 200mg/ 每周 5次 .病情嚴(yán)重 ，房

12、顫室率較快時(shí) ，靜注胺碘酮可有效控制心室率 .7.2 室速或無(wú)效性室速的搶救經(jīng)連續(xù) 3 次有效放電除顫并在加用腎上腺素后再次除顫未能成功者 ： 1.即刻用胺碘酮300mg 靜注 ，以 5%葡萄糖稀釋 ，于 10 分鐘注射完畢 ?然后再次除顫 .2.如無(wú)效可于 10-15 分鐘后重復(fù)追加胺碘酮150mg, 用法同前 .3.室顫轉(zhuǎn)復(fù)后胺碘酮可靜脈滴注維持量?在初始 6 小時(shí)內(nèi)以 1mg/min速度給藥 , 隨后 18小時(shí)內(nèi)以 0.5mg/min 速度給藥 ,在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般控制在2000mg 以?xún)?nèi) .4.第2 個(gè) 24 小時(shí)及以后的維持量推薦720 mg/24h即 0.5mg/min. 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定的持續(xù)性室速 ,胺碘酮亦可作為藥物復(fù)律的選擇之一.1. 首劑靜脈用藥 150mg 用 5% 葡萄糖稀釋 ， 于 10分鐘注入 .2. 首劑用藥 10-15分鐘仍不 見(jiàn)轉(zhuǎn)復(fù) ，可重復(fù)追加 150mg 靜注 ，以 0.5mg/min維持 .非可逆原因引起的室速或室顫在復(fù)律后為預(yù)防復(fù)發(fā)需在靜脈用藥后繼續(xù)口服維持非持續(xù),;性陣發(fā)性室速的治療和