胺碘酮抗心律失常治療指南

1、胺碘酮在心律失常中的應用1.胺碘酮的藥理作用胺碘酮是多通道阻斷劑，可表現出I -W 類所有抗心律失常藥物的電生理作用。包括輕度阻斷鈉通道阻斷鉀通道阻斷L 型鈣通道，抑制早期后除極和延遲后除極非競爭性阻斷 a 受體和 B 受體，擴張冠脈，增加血流量，減少心肌耗氧量，擴張外周動脈，降低外周阻力。胺碘酮藥代動力學的最大特點是吸收慢，半衰期長，且個體差異大。胺碘酮的電生理作用主要表現在抑制竇房結和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房，房室結和房室旁路傳導，延長心房肌， 心室肌的動作電位時程和有效不應期，延 長旁道前向和逆向有效不應期。2胺碘酮在房顫中的應用多中心臨床試驗證明， 在心肌急性缺血或急性心?；蛐墓δ?/p>

2、障礙時，其他抗心律 失常藥屬于禁忌，胺碘酮并不增加重癥心血管病的死亡率，也未促使心功能惡化，使之成為重癥情況合并房顫的首選藥物。2 1 胺碘酮轉復房顫 當房顫導致急性心衰，低血壓，心絞痛惡化，或心室率難以控制，尤其是房顫經 房室旁道前傳引起的快速心室率時，應立即實施復律。影響或決定房顫復律成功與否的關鍵因素之一是其病程。七天上下是劃分陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的界限， 無論是七天以上或以內，胺碘酮都是充分證實有效的轉復藥物。在重癥心血管病合并房顫， I 類及部分川類藥物相對禁忌使用，胺碘酮可 作為首選復律藥物。2.2 胺碘酮用于房顫后維持竇律2.2.1胺碘酮在房顫復律后維持竇律的效果多數抗心律失常藥物

3、在 6-12個月時能夠保持竇律者不及50而胺碘酮仍有50 70可以維持。國內臨床經驗表明，對房顫往往只需較小劑量即可保持竇律，如 200mg隔日1 次或 200mg/d, 每周 5天。若是應用某個維持劑量仍有發(fā)作，可以適當短期增加劑量，以后給予新的維持量。用藥期間如果僅有偶爾發(fā)作，發(fā)作 時頻率不快，持續(xù)時間不長，不應視為失敗，可繼續(xù)原劑量維持。2.2.2控制房顫發(fā)作或控制心室率的選擇AFFIRM 試驗明確指出對于陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，控制房顫發(fā)作并不比控制心室率更好，控制心室率還可減少藥物不良反應。2.3 胺碘酮控制房顫心室率房顫不能轉復或無需復律時，應將心室率控制到合理范圍，首選藥物是B -

4、阻斷 劑或鈣拮抗劑。心功能降低時洋地黃最為合適。胺碘酮雖也可降低房顫的心室率，但長期應用可能有一定副作用，而且與華發(fā)令等藥物有相互作用，推薦類別為u b2.4 胺碘酮治療房顫的進展研究表明，胺碘酮與 B-阻斷劑合用，心臟死亡，心律失常及猝死相對危險均較單用其一明顯降低，已使用 B 阻斷劑的患者，發(fā)生房顫需加用胺碘酮，無需停用 B 阻斷劑。伊貝沙坦與胺碘酮合用預防房顫復發(fā)的臨床試驗發(fā)現，兩者合用可使維持竇律者明顯增多，未發(fā)房顫者的生存率明顯高于復發(fā)者。3 胺碘酮在快速室性心律失常中的應用3.1 胺碘酮用于快速室性心律失常的急性治療靜脈胺碘酮的適應癥為控制血流動力學穩(wěn)定的單形性室速，不伴QT 間期

5、延長得多形性室速，和未能明確診斷的寬QRS 波心動過速。在嚴重心功能受損的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥。本藥的主要功效是預防復發(fā)，這種作用可能需要 數小時甚至數日才能達到。靜脈胺碘酮應首先使用負荷劑量，在不短于10分鐘 的 時間內緩慢靜注，繼之靜脈維持。靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34 天。胺碘酮已被證明可改善院外心肺復蘇患者的入院存活率，因此用于持續(xù)室速和室顫可改善電復律的效果。靜脈胺碘酮的主要副作用是低血壓和心動過緩。靜脈使用胺碘酮時， 除注意觀察療效和可能出現的副作用外，應詳細記錄當日靜脈劑量，口服劑量，當日總劑量，累計劑量，血壓，心率，心電圖的重要指標以及詳細的病情和實驗室檢查資料

6、。3.2 胺碘酮用于快速室性心律失常的慢性治療對于已有惡性室性心律失常病史的患者，埋藏式心臟轉復除顫器 ICD 應作為首 選。如果沒有條件置入ICD 目前認為應選用胺碘酮治療， 單用其無效或療效不滿 意者可以合用 B 阻斷劑。3.3 胺碘酮用于有器質性心臟病的室早和非持續(xù)性室速對于有器質性心臟病同時伴有頻發(fā)室早和短陣室速的患者，特別是復雜室早伴有心功能不全者，首先治療原發(fā)疾病，在此基礎上 B - 阻斷劑為起始治療，胺碘酮可用于此種復雜室早的患者，特別適用于有心功能不全者。如果患者左心功能不全或電生理檢查誘發(fā)出有血流動力學障礙的持續(xù)性室速或室顫，首選ICD. 無條件置入 ICD 者用藥物治療首選

7、胺碘酮；如果電生理檢查不能誘發(fā)出持續(xù)性室速，治療主要針對病因或誘因，在此基礎上應用 B - 阻斷劑 .對上 述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁 , 癥狀明顯者, 可按持續(xù)性室速用胺碘酮預防或減少發(fā)作.對此種潛在惡性心律失?；颊?，可直接口服負荷量直至維持治療。200mg, 每日 3次 , 共 5-7 天； 200mg, 每日 2 次, 共 5-7 天 ； 200mg, 每日 1 次維持 .4胺碘酮在心梗中的應用4.1 急性心梗合并心律失常的治療4.1.1急性心梗伴發(fā)快速室上性心律失常的治療急性心梗伴發(fā)房顫較常見，房顫急性發(fā)作時如血流動力學穩(wěn)定可靜推胺碘酮，或 復律后竇律不穩(wěn)定者也可靜推胺碘酮，僅在

8、心衰時靜脈用毛花代C。4.1.2急性心梗伴發(fā)室性快速心律失常胺碘酮可用于持續(xù)單形性室速， ACC/AHA 在 ST 段抬高心梗的治療指南中指出，在血流動力學穩(wěn)定的患者靜脈注射胺碘酮為首選。4.2急性心梗后發(fā)生心律失常的治療對快速室上性心律失常，特別靜是房顫，胺碘酮應用與一般原則相同。對于急性心梗后室性心律失常的患者，在整體治療和 B - 阻斷劑的基礎上，可采用低劑量胺碘酮口服治療包括對室速或室顫的預防性治療，也可用于頻發(fā)或復雜型室早，對于伴有心功能不全者尤為適宜。對于復雜性致命性室性心律失?；颊?，也可與 ICD 聯合應用。但一般心梗無室性心律失常，胺碘酮未列入預防用藥。5 胺碘酮在心衰合并心律

9、失常時的應用心衰高?；颊?,特別是室上性心律失常發(fā)作者,從胺碘酮預防治療中能獲益.惡性心律失?；颊吆蜔o條件置入ICD者 應考慮胺碘酮治療.但在心衰猝死一級預防中胺碘酮,的防治效果與安慰劑相似,僅 ICD 能降低心衰猝死的死亡率. 器質性心臟病,左心功能不全 ,左室肥大 ,室內傳導障礙者發(fā)生室性心律失常,只能 選用胺碘酮作為防治藥物,因其基本不影響心功能狀態(tài),不影響心室內傳導基本 無促心律失常作用.胺碘酮用于慢性心衰,合并心律失?；蜮赖闹委熂邦A防,安全性高于其他抗心律失常藥物.但胺碘酮與某些抗心衰藥物合用尤其與利尿劑,洋地黃聯合應用有可能表現出促心律失常作用,甚至發(fā)生尖端扭轉性室速. 6.不良

10、反應胺碘酮不良反應的靶器官:肺 胃腸肝甲狀腺,皮膚神經，眼 ，心臟，生殖系統(tǒng). 6.1肺,毒性最早期表現是咳嗽,隨病情進展可出現發(fā)熱和呼吸困難.胸片示局部或彌漫的浸潤.糖皮質激素治療胺碘酮的肺毒性通常是有效的,但一般應予停藥.6.2消化系統(tǒng)的不良反應如惡心食欲下降,便秘很常見,最嚴重的不良反應是肝炎和肝硬,化.如果確診發(fā)生了胺碘酮肝臟毒性凡應,應該停藥 .胺碘酮引起的肝炎可能是致命的.6.3胺碘酮可致甲狀腺功能低下或甲亢.甲低時用左旋甲狀腺素易于治療,而甲亢 治療比較困難.胺碘酮所致甲亢一般是甲狀腺炎所以糖皮質激素可能有效,丙基 硫氧嘧啶和他,巴唑可作為間接治療.如無法停用胺碘酮可考慮甲狀腺切

11、除術.,6.4心臟的不良反應比較少見,可致心動過緩,偶爾需要永久心臟起搏,服藥期間 QT 間期均有不同程度的延長,一般不是停藥的指征.6.5神經系統(tǒng)異常有小腦性共濟失調,表現為末梢神經炎,睡眠障礙 ,記憶力下降,往 往與藥量有關 ,減量即可減輕或消除癥狀.6.6 視覺變化常見 ,光暈也常見 ,一般不影響視力 ,最嚴重但很少見的合并癥是視神 經炎 ,一旦發(fā)生必須停藥 .6.7 靜脈推注低血壓反應和誘發(fā)靜脈炎.7.具體用法7.1 房顫的治療與預防復發(fā)負荷量 :600mg/d 或 400mg/d 分次服用 7-14 天;維持 量:100-300mg/d 或 200mg/ 每周 5次 .病情嚴重 ，房

12、顫室率較快時 ，靜注胺碘酮可有效控制心室率 .7.2 室速或無效性室速的搶救經連續(xù) 3 次有效放電除顫并在加用腎上腺素后再次除顫未能成功者 ： 1.即刻用胺碘酮300mg 靜注 ，以 5%葡萄糖稀釋 ，于 10 分鐘注射完畢 ?然后再次除顫 .2.如無效可于 10-15 分鐘后重復追加胺碘酮150mg, 用法同前 .3.室顫轉復后胺碘酮可靜脈滴注維持量?在初始 6 小時內以 1mg/min速度給藥 , 隨后 18小時內以 0.5mg/min 速度給藥 ,在第一個24小時內用藥一般控制在2000mg 以內 .4.第2 個 24 小時及以后的維持量推薦720 mg/24h即 0.5mg/min. 對于血流動力學尚穩(wěn)定的持續(xù)性室速 ,胺碘酮亦可作為藥物復律的選擇之一.1. 首劑靜脈用藥 150mg 用 5% 葡萄糖稀釋 ， 于 10分鐘注入 .2. 首劑用藥 10-15分鐘仍不 見轉復 ，可重復追加 150mg 靜注 ，以 0.5mg/min維持 .非可逆原因引起的室速或室顫在復律后為預防復發(fā)需在靜脈用藥后繼續(xù)口服維持非持續(xù),;性陣發(fā)性室速的治療和