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電視劇制作許可證（乙種）申請(qǐng)表申領(lǐng)編號(hào)：劇 目：申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名 稱：許可證號(hào)：填表日期： 年 月 日國(guó)家廣播電視總局制機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人或法定代表人姓名職務(wù)地址聯(lián)系電話郵編聯(lián)系人劇目名稱題材類別長(zhǎng)度集X 分鐘電 視 劇 主 創(chuàng) 人 員 情 況姓名國(guó)籍（地區(qū)）就職機(jī)構(gòu)編劇導(dǎo)演攝像主要演員制片主任制片人監(jiān)制資 金 情 況萬(wàn) 元自有資金資 金使 用 預(yù) 算制片人：（簽章）融資資金其他來(lái)源劇情梗概電視劇題材規(guī)劃立項(xiàng)審批情況年第批已批準(zhǔn)立項(xiàng)境外主創(chuàng)人員審批情況（批準(zhǔn)文號(hào)）合作機(jī)構(gòu)情況機(jī)構(gòu)名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)聯(lián)系電話手機(jī)合作方式聯(lián)合制作（）合資制作（）委托承制（）投資比例版權(quán)情況審批情況縣級(jí)以上廣 播電視行政 部門（業(yè)務(wù) 主管部門） 初核意見負(fù)責(zé)人（簽字）管理部門（蓋章）年 月日審批機(jī)關(guān)審核意見負(fù)責(zé)人（簽字）管理部門（蓋章）年 月日發(fā)證日期有效期限年 月至年月領(lǐng)證人姓名工作單位聯(lián)系電話備注填表注意事項(xiàng)1 .人員、設(shè)備、資金來(lái)源情況要如實(shí)填寫。如屬本單位所有，請(qǐng)單位人事部門、設(shè)備管理部門、財(cái)務(wù)部門分別提供說(shuō)明，如系向外單位租（借）用必須有提供方與制作單位的協(xié)議書。2 .本表所列空格如填寫不下，可另加附頁(yè)。3 .

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