-2016護(hù)理不良事件成因報告(2)

1、2016 年度護(hù)理不良事件成因分析報告2016 年度全院所有護(hù)理單元上報護(hù)理不良事件共 305例，現(xiàn)在 對全院上報的不良事件進(jìn)行匯總分析， 提出相應(yīng)的改進(jìn)措施， 并進(jìn)行 跟蹤反饋。具體情況報告如下：一、2016 年度護(hù)理不良事件分類匯總情況圖表 1 2016 年度護(hù)理不 良事件分類情況類型年度不良 治療意外 事件（跌 倒/ 墜 床）皮膚護(hù)理不 良事件 （新 生壓瘡 / 帶 入壓瘡）管道護(hù) 理不良 事件供應(yīng)室 不良事 件不良輔助 偵查、患者轉(zhuǎn)運(yùn)事件醫(yī)療設(shè) 備器械 事件其他合計第一季度4720（11）4（ 0/1 ）5/4/24104第二季度409（5）12（1/4 ）92/2092第三季度301

2、0（4）6（ 3/0 ）52/2661第四季度188（1）6（ 1/0 ）73/648小計13547282674256305圖表 2 2016 年度護(hù)理不良事件分類占比情況不良治療意外事件 皮膚護(hù)理不良事件 管道護(hù)理不良事件 供應(yīng)室不良事件 不良輔助偵查、患者轉(zhuǎn)運(yùn)事件 醫(yī)療設(shè)備器械事件 其他從圖表 1，2可以看出， 2016年各部門上報的共 305例護(hù)理不良 事件中，前四位是不良治療、其他、意外事件、管道護(hù)理不良事件及 皮膚護(hù)理不良事件， 其中跌倒/墜床發(fā)生 21 例，占意外事件的 44.7%； 新生壓瘡發(fā)生 5 例，帶入壓瘡發(fā)生 5例，共占皮膚護(hù)理不良事件的 35.7%。根據(jù)統(tǒng)計本年度的護(hù)理

3、不良事件較上年度上升了 74.8%，上 報率大幅上升。（2015年度共上報不良事件 77例，2016年度為 305例。2015年上報少原因，只上報 I 、II 級，且對漏報、瞞報審核不嚴(yán)。）圖表 3 2015 年與 2016 年度護(hù)理不良事件類型環(huán)比情況16014012010080604020013520152016圖表 4 2015 年與 2016 年度負(fù)性指標(biāo)環(huán)比情況2015201616%8%12%從圖表 3 可以看出： 2016年度護(hù)理不良事件上報情況大幅增長，從圖表 4可以看出：2016年度跌倒 /墜床事件與管道脫出事件與 2015年環(huán)比有較大幅度的增長，而帶入壓瘡及新生壓瘡呈下降趨勢

4、二、2016年度護(hù)理不良事件發(fā)生時間特點(diǎn)圖表 5 2016 年度護(hù)理不良事件發(fā)生日期占比情況周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日圖表 6 2016 年度 24 小時內(nèi)發(fā)生例數(shù)情況不良事件例數(shù)從圖表 5,6 可以看出： 本年度護(hù)理不良事件發(fā)生的時間特點(diǎn)， 一 周內(nèi)，以周一、周五為不良事件發(fā)生的高峰日，分別為 16%和 23%； 而在 24 小時內(nèi)，發(fā)生不良事件的高峰為： 8:00,11:00,15:00 左右， 共發(fā)生 104例不良事件，為高發(fā)段，占全年24小時不良事件發(fā)生的 34.1%。三、2016年度護(hù)理不良事件發(fā)生的人員工作年限特點(diǎn)圖表7 2016 年度護(hù)理不良事件發(fā)生人員能級分布情況

5、N0N1N2N3N4從圖表 7可以看出：本年度護(hù)理不良事件發(fā)生的人員分布特點(diǎn)，發(fā)生 護(hù)理不良事件的人員主要以 N2級護(hù)士為主，N2級護(hù)士發(fā)生不良事件的比 例占 42%，其次 N1級、N3級護(hù)士也是不良事件的高發(fā)人群。四、2016年度主要護(hù)理不良事件原因分析及整改措施（一）不良治療主要原因分析及整改措施圖表 8 2016 年不良治療發(fā)生原因不良治療根因分析主要原因例數(shù)百分比累計百分比核心制度落實(shí)不到位3828.1%28.1%未按操作規(guī)范執(zhí)行2619.3%47.4%責(zé)任心不強(qiáng)2115.6%63%護(hù)理人員之間溝通不到位1914.1%77.1%重點(diǎn)時段監(jiān)管缺失1914.1%91.2%對病人病情不熟悉1

6、28.9%100%合計135100%不良治療根因分析柏拉圖120.00%40 38353025201510100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%50例數(shù) 累計百分比改進(jìn)措施：1、要求全院對護(hù)理核心制度重新進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)。重點(diǎn)有查對 制度，患者身份識別制度， 交接班制度等。重點(diǎn)部門根據(jù)各自的專業(yè) 特點(diǎn)，對其核心制度進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，如手術(shù)清點(diǎn)制度等。（1）科室組織每天利用晨會時間統(tǒng)一進(jìn)行核心制度的學(xué)習(xí)，班后利 用科內(nèi)微信群、 QQ群進(jìn)行討論學(xué)習(xí)。（2）護(hù)士長要對此次培訓(xùn)有切實(shí)可行的計劃，對培訓(xùn)內(nèi)容、進(jìn)度、 要求、考核均要有明確目標(biāo)，真正達(dá)到人人熟知。（3）嚴(yán)格落實(shí)

7、床頭交接班，護(hù)士長每月要對本科不同班次的床頭交 接質(zhì)量進(jìn)行隨機(jī)查不少于四次，記錄在一級質(zhì)控本上，護(hù)理部督查。（4）所有的小治療，皮內(nèi)注射、靜脈注射、標(biāo)本采集，必須攜帶打 印的小治療單及化驗(yàn)單，床頭核對，不可口說，耳聽，憑記憶進(jìn)行操 作，護(hù)士長督查落實(shí)。2、日常工作中對科內(nèi)常用藥物的作用，所有的治療、操作、儀 器設(shè)備的使用，均要求按照規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，不可只知其然，不知其所以然（1）所有新進(jìn)人員，均按護(hù)理部要求，指定有帶教能力和資格的專 人帶教，科內(nèi)帶教不少于 3 個月。（2）帶教結(jié)束，考核合格后方可單獨(dú)值班，單獨(dú)值班按能級對應(yīng)， 管理病人，夜班時，注意搭班人員的資歷和能力，以保障工作質(zhì)量和安全。

8、（3）科內(nèi)必須有常用藥物說明手冊，并在有新藥時，及時收集，組 織學(xué)習(xí)。護(hù)理人員對常用藥品的作用、用法、劑量、用藥途徑、常見 不良反應(yīng)均要熟知，科內(nèi)對此要進(jìn)行培訓(xùn)， 護(hù)士長口頭提問培訓(xùn)效果。 護(hù)理部督查。（4）護(hù)士長對科內(nèi)人員的工作能力及責(zé)任心要做到心中有數(shù)，對重 點(diǎn)人員重點(diǎn)關(guān)注，對其工作進(jìn)行跟蹤檢查，以查漏補(bǔ)缺，及時消除安 全隱患。檢查要在一級質(zhì)控本上留痕。3、對科內(nèi)一些工作責(zé)任心差，且屢教不改的人員，護(hù)士長在排 班時要注意強(qiáng)弱搭配，指定當(dāng)班小組長，小組長責(zé)任心要強(qiáng)，做到放 手不放眼，尤其在夜班和小夜班，中班時，人員少，當(dāng)班組長在做好 自己工作的同時，對重點(diǎn)人員的工作要時刻注意，提醒，詢問，以

9、保 證每一項(xiàng)治療和操作都能準(zhǔn)確無誤。1）護(hù)士長合理排班，加強(qiáng)治療高峰時段的人力配備及護(hù)士長現(xiàn)場管理和控制，并切實(shí)關(guān)注重點(diǎn)時段的工作質(zhì)量。（ 2）對科內(nèi)重點(diǎn)時間段的重點(diǎn)人群，搭班人員要求最少 3 年以上， 責(zé)任心強(qiáng)，業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，能幫助并監(jiān)督重點(diǎn)人員的工作。（3）在中午班，小夜班，大夜班人員比較少的情況下，嚴(yán)格執(zhí)行查 對簽字制度，對治療單，輸液單簽字必須到位。（4）護(hù)士長要引導(dǎo)年資輕的護(hù)理人員，遇有不清楚或無把握的情況 時，要及時和同班護(hù)士商量詢問清楚后再給病人進(jìn)行治療， 不可自我 想象，盲目執(zhí)行。（5）嚴(yán)格按照護(hù)理級別巡視病房，尤其是危重、新入、手術(shù)前后、 治療效果不佳、情緒不穩(wěn)定以及夜間輸液、

10、規(guī)定時間有特殊治療的病人。4、從發(fā)生護(hù)理不良事件的時間特點(diǎn)來分析，其主要原因是思想不集 中，工作責(zé)任心不強(qiáng)，在開始上班時未及時進(jìn)入工作狀態(tài)，在即將下班時 放松警惕，產(chǎn)生懈怠心理。5、加強(qiáng)安全護(hù)理學(xué)習(xí)：從思想和法律教育著手，讓每位護(hù)士重視安 全護(hù)理，進(jìn)一步加強(qiáng)責(zé)任心?？苾?nèi)加強(qiáng)護(hù)理人員思想教育，告知護(hù)理 人員要有慎獨(dú)精神，單獨(dú)上班時做到領(lǐng)導(dǎo)在與不在一個樣。6、對每例護(hù)理不良事件認(rèn)真分析可能的緣由和存在、潛伏的隱患， 找出改正對策，精益求精護(hù)理服務(wù)。（二）意外事件主要原因分析及整改措施圖表 9 2016 年意外事件發(fā)生主要原因意外事件根因分析原因例數(shù)百分比累計百分比安全宣教不到位1327.7%27.

11、7%依從性差1225.5%53.2%體質(zhì)虛弱，自理能力差919.1%72.3%評估不到位714.9%87.2%護(hù)理人員安全意識差612.8%100%合計47100%意外事件根因分析柏拉圖141210864120.00%1312100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%20例數(shù) 累計百分比改進(jìn)措施：1、全面評估入院病人，預(yù)見其可能發(fā)生的安全隱患，認(rèn)真做好入院宣教， 告知患者及家屬住院期間不可請假外出， 使用熱水袋或者接熱水時注意安全，防止?fàn)C傷，年齡大且活動不便者須留陪人，臥床 時應(yīng)將床擋打起2、各科室清查病區(qū)不安全環(huán)境因素，采取相應(yīng)的安全措施。3、加強(qiáng)巡視，及時發(fā)現(xiàn)

12、問題。4、加強(qiáng)宣教，增加宣教次數(shù)，提高患者及家屬的依從性。5、加強(qiáng)護(hù)理安全，首先必須在全體護(hù)理人員中樹立護(hù)理安全的觀念，加強(qiáng)職業(yè)道德教育， 時刻把病人安危放在心上，建立安全第一的觀點(diǎn)。并要求每位護(hù)理人員必須從思想上高度重視， 緊繃護(hù)理安全 這根弦，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。6、科室定期開展護(hù)理安全教育培訓(xùn)。強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險管理意識。 科室設(shè)安全員， 護(hù)士長為科室護(hù)理安全管理的責(zé)任人。 依據(jù)護(hù)理質(zhì)量 評價標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行檢查、分析，及時發(fā)現(xiàn)科室護(hù)理安全隱患，及時 糾正處理。（三）管路護(hù)理不良事件主要原因分析及整改措施圖表10 2016 年管道護(hù)理不良事件發(fā)生主要原因管道護(hù)理不良事件

13、根因分析原因例數(shù)百分比累計百分比責(zé)任心不強(qiáng)，巡視不到位1350.0%50.0%神志不清，躁動不安726.9%76.9%宣教不到位415.4%92.3%管道放置、固定不妥27.7%100%合計26100%管道護(hù)理不良事件根因分析柏拉圖改進(jìn)措施：1、正確評估病人意識狀態(tài)及病人有無插管史、是否發(fā)生過意外拔管。2、意識不清，煩躁不安者給予適當(dāng)約束，保持肢體功能位。必 要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，加強(qiáng)巡視，觀察。3、清醒病人做好宣教工作，告知病人及家屬管路留置的重要性及置管后的注意事項(xiàng)，增加宣教頻次，取得病人配合，必要時讓家屬 簽署告知書。4、盡可能減少管路留置時間，對于管路多者，固定管路方法正 確妥當(dāng)，保證

14、管路有效固定。尿管不要固定在躁動側(cè)，盡量選擇偏癱側(cè)5、認(rèn)真執(zhí)行床頭交接班制度，每班重點(diǎn)交接檢查導(dǎo)管的插管深 度和固定狀況，及時發(fā)現(xiàn)排除安全隱患。6、嚴(yán)格落實(shí)分級護(hù)理巡視制度， 做到按級別護(hù)理要求進(jìn)行巡視，及時巡回病房，及時發(fā)現(xiàn)問題，夜班增加巡視次數(shù)。7、懸掛管道標(biāo)識警示卡，在相應(yīng)管道上醒目標(biāo)識。8、規(guī)范護(hù)理操作。在進(jìn)行護(hù)理操作，如更換體位，搬運(yùn)病人等 操作時及協(xié)助病人活動時，妥善固定導(dǎo)管，減少牽拉所致的刺激與不舒服9、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員安全防范意識；科室組織分析導(dǎo)管 脫落的原因，學(xué)習(xí)管路滑脫防范措施、應(yīng)急預(yù)案及報告制度。（四）皮膚護(hù)理不良事件主要原因分析及整改措施圖表 11 2016 年皮

15、膚護(hù)理不良事件發(fā)生主要原因皮膚護(hù)理不良事件根因分析76543210725%例數(shù) 累計百分比原因例數(shù)百分比累計百分比巡回、翻身不及時725.0%25.0%未按操作規(guī)范執(zhí)行517.9%42.9%帶入壓瘡517.9%60.8%責(zé)任心不強(qiáng)414.3%75.1%溝通、宣教不到位414.3%89.4%分泌物刺激310.7%100%合計28100%皮膚護(hù)理不良事件根因分析柏拉圖120%100%80%60%40%20%0%改進(jìn)措施：1、對新入患者認(rèn)真、全面評估；對高?；颊咴黾釉u估次數(shù)。2、加強(qiáng)巡回，重視病人 2 小時翻身。對于運(yùn)動障礙的患者要定 時翻身，勤查看患者皮膚狀況，加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)家屬配合3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)

16、理，保持床單元及病人皮膚清潔、干燥。4、新生兒須使用透氣性好、吸水強(qiáng)、細(xì)軟的尿布，勤巡視，及 時清除分泌物，發(fā)現(xiàn)尿布濕后要及時更換，保持臀部皮膚清潔干燥。5、正確使用氣墊床，注意查看氣墊床是否處于充氣狀態(tài)；使用 壓瘡貼以保護(hù)皮膚。 對于壓瘡的高危病人要懸掛警示標(biāo)識牌， 并做好 病人的宣教工作。6、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，工作做到忙而不亂，注意力集中。7、護(hù)士長重視壓瘡的管理，對于壓瘡的高危病人要每日必查。檢查時發(fā)現(xiàn)問題及時予以指正。利用晨會對存在的問題組織護(hù)士討 論、分析，并提出改進(jìn)措施。五、對 2016年度護(hù)理不良事件整改情況的跟蹤反饋對 2016 年度發(fā)生的護(hù)理不良事件，護(hù)理部層面進(jìn)行了匯總分析，提 出相應(yīng)的改進(jìn)措施，并進(jìn)行跟蹤反饋。對重大不良事件，分別采用魚骨圖、 柏拉圖進(jìn)行了原因分析，制定相應(yīng)的整改措施。2016年度全院上報的護(hù) 理不良事件為 305例，較 2015年度的 77例，上報