冠心病調(diào)脂治療策略及臨床實踐PPT54

1、冠心病調(diào)脂治療冠心病調(diào)脂治療策略及臨床實踐策略及臨床實踐23NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39他汀治療的原則他汀治療的原則4NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39他汀治療的原則他汀治療的原則5NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-396NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-397NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-398NCEP Report. Circulation. 2004:1

2、10;227-399JAMA 2001:285;24862497CHD 或或 CHD 等危征等危征 20%NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-3911NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-3912Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622. | Shepherd J et al. N Engl J Med 1999;333:1301-1307. | Scandinavian Simvastatin Study Group. Lancet 1994;344:1383-1389.

3、| Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001-1009. | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. | PROSPER Study Group. Lancet 2002;360:1623-30. | Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22 | Schwartz GG et. al. JAMA 2001;285:1711-1718 | Pitt B et. al. N Engl J Med 1999;

4、341:70-76 | Liem AH et. al. Eur Heart J 2002;23:1931-1937 | Ross AM et. al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1954-1962 PCIPCI后后13大型臨床研究結(jié)果證實：大型臨床研究結(jié)果證實：Serruys PW, et al. JAMA. 2002; 287(24): 3215-22Holdaas H, et al. Lancet. 2003; 361(9374): 2024-31 40353025201510504SMIRACLALERTCAREHPSLIPIDLIPSPROSPERPROVE-

5、ITTNT他汀類藥物在降低心血管事件發(fā)生方面無明顯差異他汀類藥物在降低心血管事件發(fā)生方面無明顯差異14Corti et al. Am J Med 2002;113:668-680.Crisby et al. Circulation 2001;103:926-933.15 Ballantyne C, et al. Clin Ther 2001; 23: 17792 16糖尿病糖尿病LDL 顆粒LDL-C 水平正常, 但是:LDL-C 水平正常非糖尿病非糖尿病LDL 顆粒 LDL 顆粒數(shù)目 apoB 濃度低低冠心病危險冠心病危險高高小而密的LDL結(jié)合更多的 apoBAdapted from Aus

6、tin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582. apoB LDL-C一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)，以小而致密LDL顆粒為主的LDL亞型特征可使MI的危險增加約3倍17 0 5 10 15 20 25 30V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 0 5 10 15 20 25 30V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 28%密度密度A

7、poB (mg/dL)安慰劑（n=39）基線氟伐他汀（n=31）基線8周8周來適可顯著降低來適可顯著降低2 2型糖尿病患者型糖尿病患者小而致密的低密度脂蛋白（小而致密的低密度脂蛋白（LDLLDL）亞組分亞組分Winkler K, Abletshauser C, Hoffmann MM, Friedrich I, Glser R, Baumstark MW, Wieland H, Mrz W.J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 5484-90. Abstract presented at the American College of cardiology Sci

8、entific Session, 2002 March 17-20, Atlanta, USA181920對以下內(nèi)容進行了調(diào)查對以下內(nèi)容進行了調(diào)查:58 CCUs.40 389 MI 患者，年齡患者，年齡 14 days.結(jié)結(jié) 論論:帶他汀類藥物出院的患者，帶他汀類藥物出院的患者，一年的病死率降低一年的病死率降低 37% (p 0.001).在9014名平均膽固醇水平的心肌梗死后/不穩(wěn)定心絞痛患者中，比較普伐他汀和安慰劑，平均隨訪6.1年總死亡率總死亡率非致死心梗非致死心梗/冠心病死亡冠心病死亡冠心病死亡冠心病死亡血管重建血管重建中風(fēng)中風(fēng)- 22%P0.001- 24%P0.001- 24%P

9、0.001- 20%P130mg/dl Age 70 years No diabetes Age 50 years Stent PCI Baseline LDL-C130mg/dl Cost per QALY Saved,$,ThousandsPatients30LIPS研究的費效關(guān)系評價研究的費效關(guān)系評價Annals of Pharmacotherapy: 2005:39(94)：610-6 313224 月月4497 例急性冠脈例急性冠脈綜合征患者綜合征患者安慰劑安慰劑4 個月個月辛伐他汀辛伐他汀 20mg/d辛伐他汀辛伐他汀 40mg/d x 1月，月，接著接著80mg/d 0 4 月月

10、保守治療保守治療早期強化治療早期強化治療隨機化隨機化22322265James A de Lenas, et al.JAMA,2004;292(11):13071633A to Z 的的Z期研究的主要終點結(jié)果期研究的主要終點結(jié)果005101520主要終點發(fā)生率主要終點發(fā)生率 (%)保守治療組保守治療組16.7%強化治療組強化治療組14.4%P= 0.14HR= 0.89, CI : 0.76 1.04高劑量辛伐他汀的治療并不能顯著減少心血管疾病引起死亡的主要結(jié)局，以及心肌梗死、急性冠脈綜合征再度入院和中風(fēng)的發(fā)生。 James A de Lenas, et al.JAM

11、A,2004;292(11):13071634高劑量辛伐他汀組的肌病和橫紋肌溶解的發(fā)生率增加高劑量辛伐他汀組的肌病和橫紋肌溶解的發(fā)生率增加James A de Lenas, et al.JAMA,2004;292(11):130716A to Z 的的Z期研究的安全性結(jié)果期研究的安全性結(jié)果35TNT研究的設(shè)計及主要療效結(jié)果研究的設(shè)計及主要療效結(jié)果10,001例穩(wěn)定性冠心病例穩(wěn)定性冠心病患者患者LDL-C: 130250 mg/dlTG 600 mg/dl阿托伐他汀阿托伐他汀80mg4.9年年阿托伐他汀阿托伐他汀10 mg8周，周，LDL-C達到達到130 mg/dlTNT：Treating t

12、o New Targets John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release 阿托伐他汀阿托伐他汀10 mg36TNT研究主要結(jié)果研究主要結(jié)果John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release 37p0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg阿托伐他汀阿托伐他汀p0.001p0.001肝轉(zhuǎn)氨酶升高肝轉(zhuǎn)氨酶升高不良事件不良事件停藥停藥高劑量阿托伐他?。ǜ邉┝堪⑼蟹ニ。?0mg）組的肝酶異常增加了組的肝酶異常

13、增加了6 倍，倍，不良事件和停藥的發(fā)生率也明顯增加。不良事件和停藥的發(fā)生率也明顯增加。 TNT研究的安全性結(jié)果研究的安全性結(jié)果3839PRIMO press release, Mar 8, 2005; Paris，F(xiàn)rench40410.3311.281.7800.40.81.21.62氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀出現(xiàn)肌肉癥狀的比值比氟伐他汀普伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀以40mg普伐他汀為對照PRIMO press release, Mar 8, 2005; Paris，F(xiàn)rench42他汀類藥物的肌毒性他汀類藥物的肌毒性v 他汀類藥物最嚴重的不良反應(yīng)是肌

14、病，v 表現(xiàn)：為肌痛或肌無力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上，也可有發(fā)熱和全身不適的癥狀，并可測得增高的血清他汀類藥物濃度；v 發(fā)生率大約是0.1%，且與劑量相關(guān)；v 危害：肌病未能及時被發(fā)現(xiàn)，仍舊繼續(xù)用藥，則可能導(dǎo)致橫紋肌溶解和急性腎功能衰竭；43澳大利亞藥物不良反應(yīng)委員會澳大利亞藥物不良反應(yīng)委員會（ADRAC）公報：公報：通過CYP3A4代謝而抑制他汀類藥物代謝的物質(zhì)環(huán)孢素、鈣離子拮抗劑， 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、吡咯抗真菌類藥物、蛋白酶抑制劑、葡萄柚果汁通過其他作用方式抑制他汀類藥物代謝的藥物吉非貝齊疾病狀態(tài)糖尿病、甲狀腺功能減退、腎和肝臟疾病高齡 歲大劑量服用他汀類藥物 Aus

15、tralian Adverse Drug Reactions Bulletin. 2004 Feb；23（1） 使辛伐他汀和阿托伐他汀等致肌病危險增加的因素使辛伐他汀和阿托伐他汀等致肌病危險增加的因素44Source: Sabia H et al. J Cardiovasc Pharmacol 2001;37:502511Rosuvastatin63%60%37%40%Atorvastatin45來適可來適可與臨床常用藥物聯(lián)合應(yīng)用與臨床常用藥物聯(lián)合應(yīng)用很少發(fā)生藥物間相互作用很少發(fā)生藥物間相互作用辛伐他汀阿托伐他汀來適可來適可不良反應(yīng)不良反應(yīng)藥物積聚藥物積聚來適可來適可的途徑的途徑較危險的途徑C

16、YP 450 3A4CYP 450 2C9與與CYP 450 3A4 相互作用的常用藥物相互作用的常用藥物 心血管藥物心血管藥物 (華法令，鈣離子拮抗華法令，鈣離子拮抗劑，劑， 氯吡格雷，貝特類，地高辛氯吡格雷，貝特類，地高辛，煙酸，煙酸) 抗菌藥抗菌藥 (克拉霉素、紅霉素克拉霉素、紅霉素) 抗哮喘藥物抗哮喘藥物 (茶堿茶堿) 免疫抑制劑免疫抑制劑 (環(huán)孢素環(huán)孢素) 胃腸道藥物胃腸道藥物 (奧美拉唑奧美拉唑 ) Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553564 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17

17、:25727746藥物間相互作用藥物間相互作用無藥物間相互作用無藥物間相互作用* 基于標簽環(huán)孢素環(huán)孢素?zé)熕釤熕岽蟓h(huán)內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素酯類抗生素 唑類抗真菌藥唑類抗真菌藥 藥物種類來適可來適可阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀羅蘇伐他汀羅蘇伐他汀*維拉帕米維拉帕米Thompson PD et al. JAMA 2003;289:1681169047FDA數(shù)據(jù)：數(shù)據(jù)：氟伐他汀發(fā)生肌毒性事件最少氟伐他汀發(fā)生肌毒性事件最少 FDA不良事件報告數(shù)據(jù)（不良事件報告數(shù)據(jù)（1997.112000.3）48Staffa JA, et al. N Engl J Med. 2002

18、;346:539-5401 FDA 不良事件報告系統(tǒng) 2001年6月前的數(shù)據(jù). 2 以處方數(shù)為計量。報告的數(shù)字并非事件的發(fā)生率。49 Farnier M et al. Am J Cardiol 2003;91:238240 *各治療組間肌酸激酶升高大于5倍正常上限的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異 (P = 0.7314).各治療組間的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P = 0.5603).50ITT, intent-to-treat population.Analyses are stratified by country and coronary heart disease status at baseline.隨機后時間（年）隨機后時間（年）發(fā)生事件發(fā)生事件患