感染性休克與微循環(huán)

1、感染性休克的主戰(zhàn)場-微循環(huán)l感染的治療原則感染的治療原則: :“膿液引流膿液引流”+ + 抗菌素抗菌素 + “+ “液體液體”外科控制感染的源頭，如壞死組織的清除、膿液的引流。外科控制感染的源頭，如壞死組織的清除、膿液的引流。l感染的治療原則感染的治療原則: :“膿液引流膿液引流”+ + 抗菌素抗菌素 + “+ “液體液體”如達托霉素治療如達托霉素治療mrsamrsa血流感染和自身瓣膜感染性心內膜炎血流感染和自身瓣膜感染性心內膜炎l感染的治療原則感染的治療原則: :“膿液引流膿液引流”+ + 抗菌素抗菌素 + “+ “液體液體”僅僅只是液體的復蘇，沒有修復毛細血管的滲漏。僅僅只是液體的復蘇，沒

2、有修復毛細血管的滲漏。cordemans et al. annals of intensive care 2012, 2(suppl 1):s1cordemans et al. annals of intensive care 2012, 2(suppl 1):s1acute inflammatory insult sirs microcirculation dysfunction distributive shockcordemans et al. annals of intensive care 2012, 2(suppl 1):s1organ dysfunction: modsunres

3、olved shockcordemans et al. annals of intensive care 2012, 2(suppl 1):s1organ dysfunction: modsunresolved shock流感病毒感染導致肺的炎性風暴炎性風暴炎性風暴( (cytokine storm):):低血壓低血壓hr呼吸困難呼吸困難發(fā)熱發(fā)熱難以控制的出血難以控制的出血重要器官的缺血重要器官的缺血, ,多器官衰竭多器官衰竭. .肺泡性肺水腫肺泡性肺水腫pulmonary capillary leak syndrome after influenza a (h1n1) virus infec

4、tionjournal of infection (2011) 63, 317-319.孕婦感染甲流的死亡病例-昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科l女性女性, 23, 23歲歲, g1p0 , g1p0 孕孕2626周周. .l2009-11-272009-11-27無明顯誘因發(fā)熱，最高體溫無明顯誘因發(fā)熱，最高體溫3838，陣發(fā)性咳嗽，陣發(fā)性咳嗽, ,痰中痰中帶血，量中等，易咳出，全身酸痛帶血，量中等，易咳出，全身酸痛, ,呼吸困難，呼吸困難平臥時呼吸困難，呼吸困難平臥時加重，坐位時減輕加重，坐位時減輕. .曾于曾于1212月月1 1日在當地婦幼保健院就診（具體診日在當地婦幼保健院就診（具體診治

5、不詳），病情無改善，來我院發(fā)熱門診就診。治不詳），病情無改善，來我院發(fā)熱門診就診。2009-12-42009-12-42009-12-32009-12-3left lower lobeleft upper lobenecrosis of small vessels and thrombosis 感染性休克的微循環(huán)損傷：感染性休克的微循環(huán)損傷：l水腫的概念：水腫的概念：l水腫就是細胞內或細胞外間隙的過度擴張。水腫就是細胞內或細胞外間隙的過度擴張。l細胞外水腫則是細胞外水腫則是starling方程中任一因素發(fā)生改變的結果，方程中任一因素發(fā)生改變的結果，其終點都是細胞間液的擴張。其終點都是細胞間液的

6、擴張。l水腫是血管漏的臨床表現。水腫是血管漏的臨床表現。starling starling 定律：定律：液體離開毛細血管是由于靜水壓的不同，回到毛細血管是由于滲透壓的不同。液體離開毛細血管是由于靜水壓的不同，回到毛細血管是由于滲透壓的不同。l問題的提出：問題的提出：l微血管的損傷所導致的毛細血管滲漏是感染性休克的主要微血管的損傷所導致的毛細血管滲漏是感染性休克的主要病理機制，臨床如何評估毛細血管的滲漏程度？病理機制，臨床如何評估毛細血管的滲漏程度？pc mapcoplbriones index(bi) :pcop(mmhg)/map(mmhg)starling： capillary hydro

7、static pressure mapthe optimal bi is 0.25 .lthe plasma colloid osmotic pressure (pcop., mmhg) of serum proteins: serum albumin(g/l) 5.54 + serum globulin(g/l) 1.43lcapillary leak index (cli):c-reactive protein/serum albuminl昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科的方法昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科的方法：lalb+ alb/glol(hct - alb )（血球壓積（血球壓積

8、血漿白蛋白）血漿白蛋白）pramod kumar, grading of severity of the condition in burn patients by serum protein and albumin/globulin studies. annplast surg 2010;65: 74-79.血液的基本數據l血球壓積血球壓積( ( hematocrite, hct ): ):紅細胞所占全血的容積比。紅細胞所占全血的容積比。 男性正常值男性正常值45%，女性女性40%。 70 kg的男性為例，血容量約為的男性為例，血容量約為5000 ml。 50 kg的女性，血容量約為的女性，

9、血容量約為4000 ml。血漿的含水量約為血漿的含水量約為92%，蛋白約為蛋白約為8%。正常值的范圍：正常值的范圍：hct 40 45%，alb 35-50 g/l。（hct alb） 5正常值的范圍：正常值的范圍：hct 40 45% alb 35-50 g/l 正常值的范圍：正常值的范圍：hct 40 45 alb 35-50 （hct alb） 5rbc serum proteinl毛細血管滲漏，大量的血漿蛋白外漏，血漿白蛋白毛細血管滲漏，大量的血漿蛋白外漏，血漿白蛋白（albumin, alb.）降低，伴隨血液的抽縮，血球壓積的）降低，伴隨血液的抽縮，血球壓積的增高（增高（haemat

10、ocrit, hct.）。）。（hct - alb）treatment of the systemic capillary leak syndrome with terbutaline and theophylline. ann intern med. 1999; 130:905-909treatment of the systemic capillary leak syndrome with terbutaline and theophylline. ann intern med. 1999; 130:905-909（hct - alb） 70（hct - alb） 5mayo clin p

11、roc. 2010;85(10):905-912（hct - alb） 5mayo clin proc. 2010;85(10):905-912（hct - alb） 40茶堿、tnf-阻斷劑的治療l治療的探索：治療的探索：l血漿的血漿的tnf-水平顯著增高，刺激血管內皮細胞的致炎因子大量水平顯著增高，刺激血管內皮細胞的致炎因子大量釋放，增加血管的通透性。釋放，增加血管的通透性。l給予沙利度胺（給予沙利度胺（ 非特異性的非特異性的tnf-阻斷劑阻斷劑 ）有治療作用。）有治療作用。l氨茶堿通過抑制磷酸二酯酶的活性，特布他林（氨茶堿通過抑制磷酸二酯酶的活性，特布他林（terbutaline）通）通

12、過腺苷酸環(huán)化酶的途經，增加血管內皮細胞過腺苷酸環(huán)化酶的途經，增加血管內皮細胞camp的水平，降低血的水平，降低血管內皮細胞的通透性，因而具有預防及治療作用。管內皮細胞的通透性，因而具有預防及治療作用。l感染性休克：感染性休克：furosemide 0.25 mg/kg/hr + aminophylline 5 mg/kg iv (30min) + 0.5 mg/kg/hrp.s.l., j anesth. published online: 18 october 2011液體液體+ +血管活性藥物維持血管活性藥物維持map:65map:65 90 mmhg90 mmhg茶堿、特布他林、茶堿、特布他林、ffp、alb、heparin、米諾環(huán)素、沙利度胺、米諾環(huán)素、沙利度胺液體液體+ +血管活性藥物維持血管活性藥物維持map:65map:65 90 mmhg90 mmhg茶堿、特布他林、茶堿、特布他林、ffp、alb、heparin、米諾環(huán)