糖尿病監(jiān)測及意義

1、糖尿病相關(guān)檢查化驗(yàn)糖尿病相關(guān)檢查化驗(yàn) 其臨床意義其臨床意義糖尿病診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查 空腹血糖定義： 空腹血糖指停止攝入含熱量的食物8小時(shí)以上，早晨67點(diǎn)測定的過夜血糖。注意事項(xiàng)：超過8點(diǎn)已不能稱為真正意義的空腹血糖，而且會影響按時(shí)用藥和進(jìn)餐，容易引起血糖波動測空腹血糖前不能吃藥、運(yùn)動、包括飲料等，但可飲水空腹血糖的意義診斷糖尿病最可靠的方法，重復(fù)性好空腹血糖 7.0 mmol/l重復(fù)兩次即被診斷為糖尿病空腹血糖 5.6 mmol/l強(qiáng)烈推薦做葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)空腹血糖在 5.67.0 mmol/l之間為空腹血糖損害反映胰島素分泌水平，判斷b細(xì)胞功能指標(biāo)如空腹血糖11mmol/l，說明b細(xì)胞胰島素分泌

2、功能不足5%餐后2小時(shí)血糖篩查和診斷早期糖尿病的重要指標(biāo)和敏感指標(biāo)因?yàn)椴秃蟾哐窃缬诳崭垢哐强崭寡遣桓撸秃?小時(shí)血糖11.1mmol/l也可被診斷為糖尿病餐后2小時(shí)血糖在 7.811.1 mmol/l之間為糖耐量異常反映胰島素追加分泌能力，b細(xì)胞早相胰島素分泌功能葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（ogtt）適應(yīng)癥：懷疑糖尿病，單憑血糖不能確定者方法：n早晨68點(diǎn)，抽血測空腹血糖n將75克葡萄糖溶于300ml 水中5分鐘喝完n從飲糖水時(shí)算起，30或60測一次血糖，120 或180分別測一次血糖1.同時(shí)，在每次抽血前留尿樣糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足以下任何一項(xiàng)即為糖尿病糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖水平11.1mmol/l

3、空腹血糖水平7.0mmol/logtt實(shí)驗(yàn)中，2h 血糖11.1mmol/l1型糖尿病需做的免疫抗體1型糖尿病發(fā)病與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，即自己的免疫系統(tǒng)攻擊破壞了自己的胰島組織谷氨酸脫羧酶抗體（抗gad） gad是抑制神經(jīng)遞質(zhì) 氨基酸的合成酶，在胰島細(xì)胞中存在的關(guān)鍵始動靶自身抗原gad是i型糖尿病診斷和胰島素分型的依據(jù)監(jiān)測意義：lgad在疾病的臨床癥狀發(fā)生前即可出現(xiàn)l對糖尿病的預(yù)測、鑒別診斷、指導(dǎo)預(yù)防和治療及免疫預(yù)防的監(jiān)測具有重要價(jià)值胰島素胰島素抗體（iaa）糖尿病臨床監(jiān)測的 實(shí)驗(yàn)室檢查胰島素釋放實(shí)驗(yàn)原理利用口服葡萄糖或饅頭餐使血糖升高，刺激b細(xì)胞分泌胰島素增加，反映其功能狀態(tài)，從而有助于早期診

4、斷、糖尿病分型、胰島素分型和指導(dǎo)治療方法程序同口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)，測各時(shí)相的血清胰島素濃度根據(jù)測定曲線，了解胰島b細(xì)胞儲備功能、胰島素分泌節(jié)律、內(nèi)源性胰島素生理效應(yīng)發(fā)揮的優(yōu)劣案例1：編號：4.24-13 性別：男 年齡：51 病史：半年 體重指數(shù)：26.6【胰島素分泌指標(biāo)】( 1 ) 胰 島 素 分 泌 曲 線 面 積 ( 正 常 0 . 3 6 -1.76pmol.h/l):1.431.43( 2 ) 胰 島 素 差 值 d - i r i ( 3 0 ) ( 正 常 3 1 . 9 -184.7u/ml):5.65.6(3)胰島素分泌曲線:有延遲有延遲(4)胰島素總釋放指數(shù)rid (正常9

5、.7-44.7,平均27.2):43.143.1(5)胰島素基礎(chǔ)指數(shù)bii (正常2.6-20.1):60.460.4(6)胰島素生成指數(shù)irg (正常8-46):0.70.7【胰島素敏感指標(biāo)】(1)餐后空腹血糖比pbg/fbg(正常 1.0):1.81.8(2)基礎(chǔ)胰島素敏感指數(shù)fbg/fins(正常0.1-0.4):0.10.1 ( 3 ) 外 周 胰 島 素 敏 感 指 數(shù) s i ( 正 常19.34.5):9.259.25(4)胰島素作用指數(shù)iai(正常1.0):0.130.13 (5)胰島素抵抗指數(shù)ir(正常3.0):22.822.8 【分型結(jié)果提示】 胰島素分型 假性正常型 血糖

6、分級 微高級 胰島素敏感性 減 低 案例 2：編號：3.26-3 性別：女 年齡：64 病史：6年 體重指數(shù)：24.5【胰島素分泌指標(biāo)】( 1 ) 胰 島 素 分 泌 曲 線 面 積 ( 正 常 0 . 3 6 -1.76pmol.h/l):2.63(2)胰島素差值d-iri(30)(正常31.9-184.7u/ml):164.4(3)胰島素分泌曲線:無延遲(4)胰島素總釋放指數(shù)rid (正常9.7-44.7,平均27.2):48.5(5)胰島素基礎(chǔ)指數(shù)bii (正常2.6-20.1):41.8(6)胰島素生成指數(shù)irg (正常8-46):14.4【胰島素敏感指標(biāo)】(1)餐后空腹血糖比pbg/

7、fbg(正常 1.0):2.5(2)基礎(chǔ)胰島素敏感指數(shù)fbg/fins(正常0.1-0.4):0.1 ( 3 ) 外 周 胰 島 素 敏 感 指 數(shù) s i ( 正 常19.34.5):4.47(4)胰島素作用指數(shù)iai(正常1.0):0.15 (5)胰島素抵抗指數(shù)ir(正常3.0):19.3 【分型結(jié)果提示】 胰島素分型 增高型 血糖分級 微高級 胰島素敏感性 減 低案例3：編號：4.28-6 性別：女 年齡：65 病史：9年 體重指數(shù)：24.7 【胰島素分泌指標(biāo)】( 1 ) 胰 島 素 分 泌 曲 線 面 積 ( 正 常 0 . 3 6 -1.76pmol.h/l):1.85(2)胰島素差

8、值d-iri(30)(正常31.9-184.7u/ml):56.5(3)胰島素分泌曲線:有延遲(4)胰島素總釋放指數(shù)rid (正常9.7-44.7,平均27.2):32.9(5)胰島素基礎(chǔ)指數(shù)bii (正常2.6-20.1):19.3(6)胰島素生成指數(shù)irg (正常8-46):6.9【胰島素敏感指標(biāo)】(1)餐后空腹血糖比pbg/fbg(正常 1.0):1.9(2)基礎(chǔ)胰島素敏感指數(shù)fbg/fins(正常0.1-0.4):0.3( 3 ) 外 周 胰 島 素 敏 感 指 數(shù) s i ( 正 常19.34.5):4.73(4)胰島素作用指數(shù)iai(正常1.0):0.16(5)胰島素抵抗指數(shù)ir(

9、正常3.0):18.7【分型結(jié)果提示】胰島素分型 增高型 血糖分級 輕高級 胰島素敏感性 減 低案例 4：編號：3.26-2 性別：女 年齡：63 病史：19年 體重指數(shù)：30.8【胰島素分泌指標(biāo)】( 1 ) 胰 島 素 分 泌 曲 線 面 積 ( 正 常 0 . 3 6 -1.76pmol.h/l):0.080.08(2)胰島素差值d-iri(30)(正常31.9-184.7u/ml):2.22.2(3)胰島素分泌曲線:有延遲(4)胰島素總釋放指數(shù)rid (正常9.7-44.7,平均27.2):1.4(5)胰島素基礎(chǔ)指數(shù)bii (正常2.6-20.1):1.5(6)胰島素生成指數(shù)irg (正

10、常8-46):0.4【胰島素敏感指標(biāo)】(1)餐后空腹血糖比pbg/fbg(正常 1.0):1.8(2)基礎(chǔ)胰島素敏感指數(shù)fbg/fins(正常0.1-0.4):3.7( 3 ) 外 周 胰 島 素 敏 感 指 數(shù) s i ( 正 常19.34.5):11.9(4)胰島素作用指數(shù)iai(正常1.0):1.68(5)胰島素抵抗指數(shù)ir(正常3.0):1.8【分型結(jié)果提示】胰島素分型 減少型 血糖分級 中高級 胰島素敏感性 減 低編號：編號：11.24 11.24 性別：性別：女女 年齡：年齡：32 32 體重指數(shù)：體重指數(shù)：2626編號：編號：11.24 11.24 性別：性別：男男 年齡：年齡：

11、62 62 體重指數(shù)：體重指數(shù)：25.825.8c肽釋放實(shí)驗(yàn)c肽是連接肽，一個(gè)胰島素原分子裂解后產(chǎn)生一個(gè)胰島素分子和一個(gè)c肽分子體內(nèi)含有等分子的c肽和胰島素，c肽濃度可間接反映胰島素濃度c肽不受外援胰島素的影響，因此多用于接受胰島素治療的患者，以評價(jià)其胰島素的分泌功能方法同胰島素釋放實(shí)驗(yàn)糖尿病血糖監(jiān)測的臨床意義了解治療效果、防止出現(xiàn)無效治療強(qiáng)化治療的前提，合理制定藥物治療方案評估個(gè)人最佳運(yùn)動方式監(jiān)測運(yùn)動血糖了解飲食是否合理 三餐飯前和飯后血糖變化規(guī)律一天中血糖的最高點(diǎn)和最低點(diǎn)哪些因素會導(dǎo)致血糖波動突然出現(xiàn)身體異常，血糖有否變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)和區(qū)別各種危及生命的急性并發(fā)癥空腹高血糖是“黎明現(xiàn)象”還是“

12、蘇木杰反應(yīng)” 血糖檢測法空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前零點(diǎn)三點(diǎn)胰島素治療兩點(diǎn)法口服藥治療兩點(diǎn)法 四點(diǎn)法五點(diǎn)法 七點(diǎn)法 九點(diǎn)法 確定最佳血糖監(jiān)測頻率監(jiān)測次數(shù)過少，不能全面及時(shí)了解血糖變化，監(jiān)測次數(shù)過多，花費(fèi)較大，痛苦增加，根據(jù)自身情況確定最佳監(jiān)測次數(shù)注射胰島素或1型糖尿病患者每日至少監(jiān)測14次血糖控制很好或穩(wěn)定的病人，每周按七點(diǎn)法監(jiān)測一天控制不佳或不穩(wěn)定的病人應(yīng)每天監(jiān)測，直到達(dá)標(biāo)胰島素治療患者應(yīng)注重三餐飯前及睡前的血糖監(jiān)測口服降糖藥患者可根據(jù)情況隔天交替選擇一點(diǎn)測試血糖懷孕、生病、變更治療方案、頻發(fā)低血糖、出差旅游、劇烈運(yùn)動之前應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù) 血糖儀的應(yīng)用 家用血糖儀的出現(xiàn)，讓自我監(jiān)測血

13、糖成為可能它是每位糖尿病人必備的監(jiān)測設(shè)備目前中國只有5%的患者擁有血糖儀，而美國、歐洲等國家，患者擁有血糖儀的比率在90%以上。 糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)控制標(biāo)準(zhǔn)理想較好差空腹血糖mmol/l4.46.17.0餐后2h血糖8.010.0糖化血紅蛋白7.5糖化血紅蛋白血液中的葡萄糖附著在紅細(xì)胞的血紅蛋白上，形成糖化血紅蛋白正常人也有糖化血紅蛋白，46%血糖越高，糖化反應(yīng)就越多，糖化血紅蛋白值就越高葡萄糖一旦與血紅蛋白結(jié)合，就不會再分開，并跟著衰老、死亡、消失紅細(xì)胞的壽命120天，因此從理論上講，它可以反映四個(gè)月左右的平均血糖臨床研究證明，其最佳反映時(shí)間為采血當(dāng)日前12個(gè)月的血糖總水平糖化血紅蛋白反映的

14、平均血糖比空腹、餐后更準(zhǔn)確，它反映的是血糖全貌因此，它被作為糖尿病長期血糖控制的“金指標(biāo)”，對血糖波動大的1型糖尿病人和治療中的2型糖尿病人很有價(jià)值它的結(jié)果不會受偶爾某個(gè)時(shí)段水平升高和降低的影響，較少受到干擾，有更好的敏感性它是診斷糖尿病、觀察病情、預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會的窗口每季度一次，一年4次糖化血紅蛋白 預(yù)測并發(fā)癥的危險(xiǎn)性0 010102020303040405050606061010微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率(%)糖化血紅蛋白hbahba1c1c(%)專家共識中的十個(gè)關(guān)鍵建議達(dá)到良好血糖控制的目標(biāo),定義為hba1c6.5%除定期進(jìn)行監(jiān)測血糖外，每個(gè)月監(jiān)測一

15、次hba1c將積極控制血糖、血脂和血壓置于同等重要的位置建議將所有新診斷患者，盡可能推薦到有糖尿病專業(yè)診療知識組織中去治療包括胰島素抵抗在內(nèi)的根本的病理生理異常強(qiáng)化治療，以期在診斷后6個(gè)月內(nèi)達(dá)到hba1c6.5%的目標(biāo)專家共識中的十個(gè)關(guān)鍵建議3個(gè)月后，如未達(dá)到hba1c6.5%目標(biāo)，應(yīng)考慮聯(lián)合治療所有診斷時(shí)hba1c 9%的患者都應(yīng)立即開始聯(lián)合治療或注射胰島素聯(lián)合使用作用機(jī)制互補(bǔ)的口服糖尿病藥物治療運(yùn)用多學(xué)科和學(xué)科間的協(xié)作進(jìn)行糖尿病治療，鼓勵患者接受疾病教育和自我護(hù)理，共同擔(dān)負(fù)起血糖導(dǎo)標(biāo)的職責(zé)糖化血紅蛋白值 與平均血糖值的相關(guān)關(guān)系3.33.35 56.76.78.38.3101011.711.

16、713.313.3151516.716.718.318.30 02 24 46 68 81010121214141616181820204%4%5%5%6%6%7%7%8%8%9%9%10%10% 11%11% 12%12% 13%13%血糖血糖mmol/l mmol/l hbahba1c1c糖化血清蛋白葡萄糖的糖基化反應(yīng)同樣發(fā)生的血清蛋白中的白蛋白（a）、球蛋白（g）及其它蛋白質(zhì)的n末端上，形成化學(xué)結(jié)構(gòu)類似果糖胺，故臨床上將“糖化血清蛋白測定”也稱為“果糖胺測定”血清蛋白的半衰期較短，白蛋白19天、球蛋白18天，故把糖化血清蛋白的濃度作為“血糖記憶”，反映了兩周內(nèi)血糖濃度的平均值血清蛋白形成

17、的量取決于血糖的濃度2型患者治療效果好時(shí)，37天果糖胺便下降，停藥后如血糖控制不好，則果糖胺明顯上升果糖胺測定值與血糖濃度、糖化血紅蛋白顯著相關(guān)，與年齡、病程、藥物的治療濃度無關(guān)可隨時(shí)取樣測定果糖胺來判斷血糖控制情況最好每月常規(guī)檢測一次，或調(diào)整治療方案15天后一次糖化血清蛋白值 與平均血糖值的相關(guān)關(guān)系6.376.377.097.097.467.468.198.199.649.6411.111.1141417.6517.650 02 24 46 68 8101012121414161618181.91.92.12.12.22.22.42.42.82.83.23.24 45 5 海慈糖尿病門診部糖

18、化血清蛋白檢測結(jié)果調(diào)查表總總?cè)藬?shù)人數(shù)3.0(10.37)4.0(14.0)149人人12人人38人人65人人29人人5人人比例比例8.1%25.5%43.6%19.5%3.3%糖尿病臨床監(jiān)測所需的檢查項(xiàng)目初診復(fù)診季度復(fù)診年度復(fù)診眼：視力、眼底鏡+足：動脈搏動 神經(jīng)病變+體重：體重指數(shù)+血 壓+血 糖+心 電 圖+尿常規(guī) +：需做：需做 ：不需做：不需做 ：如有異常仍需做：如有異常仍需做糖尿病臨床監(jiān)測所需的檢查項(xiàng)目初診復(fù)診季度復(fù)診年度復(fù)診糖化血清蛋白/血紅蛋白+血脂+肌肝/血尿素氮+胰島素/c肽+肝功能+血黏度+微量白蛋白尿+：需做：需做 ：不需做：不需做 ：如有異常仍需做：如有異常仍需做尿常規(guī)

19、監(jiān)測意義：臨床分型、排除酮癥、有否尿路感染、酸性體質(zhì)監(jiān)測內(nèi)容 ：在810項(xiàng)內(nèi)糖尿病密切相關(guān)的：尿糖、尿酮體、尿蛋白頻率：一季度檢查一次尿糖監(jiān)測優(yōu)點(diǎn)：無痛、快速、方便、花費(fèi)低四次尿糖：早、午、晚餐前及睡前，分別反映4個(gè)時(shí)點(diǎn)的尿糖水平，間接的反映血糖水平四段尿糖：能較好的反映尿糖排出的總量，更容易發(fā)現(xiàn)問題早餐 午餐 晚餐 睡前 次日早餐第一次尿 二次尿 三次尿 四次尿 次日第一次尿 一段尿 二段尿 三段尿 四段尿 上午 下午 傍晚 夜間腎糖閾當(dāng)尿糖出現(xiàn)一個(gè)“+”號時(shí)的血糖值稱為腎糖閾，正常時(shí)為10mmol/l正常人血糖定量與尿糖定性對應(yīng)關(guān)系如下血糖11.1mmol/l，尿糖+血糖14 mmol/l

20、，尿糖+血糖16.8mmol/l ，尿糖+血糖19.6mmol/l ，尿糖+由于動脈硬化及糖尿病腎病的影響，腎糖閾可有不同程度增高糖尿病初期常出現(xiàn)腎糖閾降低尿酮體監(jiān)測意義：是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要組成部分任何糖尿病患者，在應(yīng)激、發(fā)生或伴隨其他疾病、饑餓、過度勞累或血糖高于16.7mmol/l 時(shí)，均應(yīng)檢查監(jiān)測方法使用尿酮體試紙血脂高血脂是引起動脈硬化造成冠心病和腦血管以外的首要因素亞太地區(qū)血脂控制標(biāo)準(zhǔn)（2002）項(xiàng)目（mmol/l）良好一般不良總膽固醇 tc4.54.56.0甘油三酯 tg1.51.11.10.90.9低密度脂蛋白膽固醇ldl-c4.0

21、u飲食運(yùn)動等非藥物治療36個(gè)月復(fù)查u藥物治療開始6周復(fù)查，達(dá)標(biāo)后每半年復(fù)查一次肝功能糖尿病人最易造成脂代謝紊亂和脂肪肝，造成肝臟肥大，肝功異常，甚至硬化監(jiān)測意義：糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝場所胰島素作用和胰島素藥物的解毒臟器選擇治療手段的重要依據(jù)監(jiān)測內(nèi)容 ：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白/球蛋白比例監(jiān)測頻率：肝功正常者半年1年監(jiān)測一次腎功能監(jiān)測意義：人體糖類及胰島素代謝的重要場所，地位僅次于肝臟糖尿病微血管并發(fā)癥累及的重要靶器官決定治療方案的主要依據(jù)腎功能受損后藥物代謝率及排放速度降低，藥物累積監(jiān)測內(nèi)容 ：尿常規(guī)、尿蛋白、尿微量白蛋白、血尿素氮、血肌肝監(jiān)測頻率：腎功正常者一年監(jiān)測一次尿微量白

22、蛋白監(jiān)測意義早期診斷糖尿病腎病的重要指標(biāo)腎病發(fā)病率與病程有關(guān)，因此早診斷早治療是關(guān)鍵24小時(shí)尿中的微白蛋白在半年內(nèi)連續(xù)三次大于30mg/24h（正常值10 30mg/24h）為早期標(biāo)準(zhǔn)有微量白蛋白尿者即可診斷為早期糖尿病腎病頻率正常者每年復(fù)查一次不正常或正在治療中的患者，每季度復(fù)查一次糖尿病腎病分五期腎小球高過濾期：腎臟肥大、無癥狀靜息期（基底膜增厚期）：腎小球結(jié)構(gòu)已遭破壞微量白蛋白尿期：排出量在30 300mg/24h之間，血壓正常或偏高，病程10年左右臨床蛋白尿期：排出量大于 300mg/24h，持續(xù)蛋白尿、高血壓、下肢浮腫常伴有視網(wǎng)膜病變、大血管、周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)病變腎功能衰竭期（尿毒

23、癥期、腎病終末期）：癥狀加重、尿素氮和肌酐開始潴留，血肌酐176umol/l是診斷標(biāo)準(zhǔn)，如上升至500umol/l以上，不透析將危及生命胰島素抗體（抗ins）長期應(yīng)用胰島素的糖尿病人血清中可產(chǎn)生胰島素抗體未用過胰島素的1型糖尿病人可測出胰島素抗體，是自身免疫性b細(xì)胞損害的一種標(biāo)志胰島素抗體能與胰島素形成復(fù)合物，影響胰島素的生物活性當(dāng)胰島素抗體迅速增加時(shí)引起胰島素抵抗，從而需要加大胰島素用量胰島素抗體（抗ins）胰島素劑量加大又促進(jìn)胰島素抗體形成，增加治療困難另外，胰島素與抗體形成的復(fù)合物在一定條件下可解離，釋放出大量胰島素，導(dǎo)致突然低血糖監(jiān)測意義可指導(dǎo)選用胰島素的劑型：抗體滴度高時(shí)，增加速效比例，反之，增加長效比例，有利于胰島素保持在較穩(wěn)定水平指導(dǎo)胰島素用量，為耐藥性糖尿病的治療提供依據(jù)糖尿病血流變異常糖尿病血流變異常主要表現(xiàn)為血粘度增高原因：高血糖、高血脂、血管病變、血小板功能增強(qiáng)、促凝活性增強(qiáng)（纖維蛋白原增高）、抗凝活性降低全血粘度增高反映血細(xì)胞變形能力