腫瘤外科學(xué)骨關(guān)節(jié)炎

1、骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis, oa） 骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性退行性關(guān)節(jié)病，骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性退行性關(guān)節(jié)病，主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生骨質(zhì)增生.多見于中老年人多見于中老年人,女多于男女多于男.好發(fā)好發(fā)于負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱及手于負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱及手指關(guān)節(jié)，該病又稱為骨關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)指關(guān)節(jié)，該病又稱為骨關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)炎、老年關(guān)節(jié)炎和肥大性關(guān)節(jié)炎。節(jié)炎、老年關(guān)節(jié)炎和肥大性關(guān)節(jié)炎。病因病因原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病因不清，是一種長期、原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病因不清，是一種長期、慢性、漸進(jìn)的病理過程，可能是綜合

2、因慢性、漸進(jìn)的病理過程，可能是綜合因素所致。素所致。分類分類原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎(primary oa)原因不明原因不明繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎(secondary oa)繼發(fā)于關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷、畸形和其它疾病繼發(fā)于關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷、畸形和其它疾病繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的常見原因繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的常見原因先天性關(guān)節(jié)發(fā)育異常先天性關(guān)節(jié)發(fā)育異常骨骺疾病，兒童期關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化骨骺疾病，兒童期關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化創(chuàng)傷：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、脫位創(chuàng)傷：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、脫位機(jī)械性磨損，非力線負(fù)重機(jī)械性磨損，非力線負(fù)重骨壞死骨壞死結(jié)晶體沉積性關(guān)節(jié)病變：結(jié)晶體沉積性關(guān)節(jié)病變：代謝異常使軟骨變性：代謝異常使軟骨變性：其他使軟骨磨損的原因：感染、

3、血友病其他使軟骨磨損的原因：感染、血友病病理病理最早期病理變化發(fā)生于關(guān)節(jié)軟骨，隨后周圍組最早期病理變化發(fā)生于關(guān)節(jié)軟骨，隨后周圍組織改變使生物應(yīng)力平衡失調(diào)，惡性循環(huán)，病變織改變使生物應(yīng)力平衡失調(diào)，惡性循環(huán)，病變加重。加重。1.關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、糜爛，軟骨下骨外露，關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、糜爛，軟骨下骨外露，2.中央部位磨損大，骨密度增加，骨小梁增粗；中央部位磨損大，骨密度增加，骨小梁增粗；外圍應(yīng)力小，骨質(zhì)萎縮，囊性變；軟骨邊緣或外圍應(yīng)力小，骨質(zhì)萎縮，囊性變；軟骨邊緣或肌腱附著處形成骨贅。肌腱附著處形成骨贅。3.增殖性滑膜炎或纖維性滑膜炎增殖性滑膜炎或纖維性滑膜炎4.關(guān)節(jié)囊纖維變性和增厚，周圍肌肉痙攣，

4、發(fā)生關(guān)節(jié)囊纖維變性和增厚，周圍肌肉痙攣，發(fā)生畸形?；?。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、有時與天氣變化、潮濕受涼關(guān)節(jié)疼痛、有時與天氣變化、潮濕受涼有關(guān)有關(guān)關(guān)節(jié)活動不靈活、僵硬、活動時有響聲、關(guān)節(jié)活動不靈活、僵硬、活動時有響聲、關(guān)節(jié)交鎖關(guān)節(jié)交鎖腫脹，積液、滑膜肥厚、活動受限腫脹，積液、滑膜肥厚、活動受限嚴(yán)重時關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重時關(guān)節(jié)畸形實驗室檢查實驗室檢查一般正常一般正常關(guān)節(jié)液檢查可見白細(xì)胞增高、偶見紅關(guān)節(jié)液檢查可見白細(xì)胞增高、偶見紅細(xì)胞細(xì)胞x x線表現(xiàn)線表現(xiàn)早期無明顯變化早期無明顯變化晚期關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣骨贅晚期關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣骨贅后期骨端變形，關(guān)節(jié)面不平整，邊緣骨后期骨端變形，關(guān)節(jié)面不平整，

5、邊緣骨質(zhì)增生明顯質(zhì)增生明顯軟骨下骨有硬化和囊腔形成軟骨下骨有硬化和囊腔形成原發(fā)性髖骨關(guān)節(jié)炎原發(fā)性髖骨關(guān)節(jié)炎原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎雙膝內(nèi)翻雙膝內(nèi)翻繼發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)于膝外翻繼發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)于脛骨繼發(fā)于脛骨平臺骨折平臺骨折繼發(fā)性髖骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性髖骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)于髖內(nèi)翻繼發(fā)于髖內(nèi)翻繼發(fā)性髖骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性髖骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)于髖臼骨折繼發(fā)于髖臼骨折繼發(fā)性髖骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性髖骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)感染繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)感染繼發(fā)性髖骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性髖骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)于先天異常髖發(fā)育不良繼發(fā)于先天異常髖發(fā)育不良常見骨關(guān)節(jié)炎常見骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)骨

6、關(guān)節(jié)炎腰椎骨關(guān)節(jié)炎腰椎骨關(guān)節(jié)炎頸椎骨關(guān)節(jié)炎頸椎骨關(guān)節(jié)炎手部骨關(guān)節(jié)炎手部骨關(guān)節(jié)炎治療治療病理學(xué)改變不可逆轉(zhuǎn)病理學(xué)改變不可逆轉(zhuǎn)可阻斷惡性循環(huán)可阻斷惡性循環(huán)緩解或解除癥狀緩解或解除癥狀增加活動范圍增加活動范圍增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性延緩病變發(fā)展延緩病變發(fā)展非手術(shù)治療非手術(shù)治療適應(yīng)證：適應(yīng)證：早期無絞鎖游離體，無頑固性積液者早期無絞鎖游離體，無頑固性積液者方法：方法：關(guān)節(jié)保暖或戴護(hù)膝，不穿高跟鞋，過胖病關(guān)節(jié)保暖或戴護(hù)膝，不穿高跟鞋，過胖病人減肥人減肥訓(xùn)練和休息，避免關(guān)節(jié)過度活動訓(xùn)練和休息，避免關(guān)節(jié)過度活動增加關(guān)節(jié)在非負(fù)重下活動增加關(guān)節(jié)在非負(fù)重下活動增加肌肉強(qiáng)度鍛煉增加肌肉強(qiáng)度鍛煉理療（理療（phy

7、sical therapy)有一定效果有一定效果行走輔助器行走輔助器藥物治療藥物治療活血化瘀中草藥活血化瘀中草藥解熱鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛藥水楊酸類水楊酸類nsaids類藥物類藥物lcox-1lcox-2關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物l皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素l透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸手術(shù)治療（一）手術(shù)治療（一）關(guān)節(jié)清理術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)(debridement)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)切開關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)切開包括骨贅切除、滑膜切除、游離體摘除、破包括骨贅切除、滑膜切除、游離體摘除、破裂的半月板切除、變性軟骨修整等裂的半月板切除、變性軟骨修整等只能在一定時期內(nèi)減輕癥狀，改善功能，而只能在一定時期內(nèi)減輕癥狀，改善功能，而退行性變化仍可發(fā)展。退

8、行性變化仍可發(fā)展。手術(shù)治療（二）手術(shù)治療（二）脛骨高位截骨術(shù)脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，hto)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)室磨損嚴(yán)重伴有內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)室磨損嚴(yán)重伴有內(nèi)翻x線片示內(nèi)側(cè)室明顯狹窄，外側(cè)室完好線片示內(nèi)側(cè)室明顯狹窄，外側(cè)室完好內(nèi)翻內(nèi)翻15年齡年齡65歲歲手術(shù)治療（三）手術(shù)治療（三）人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (total knee arthroplasty, tka)l單髁置換單髁置換l全膝表面置換全膝表面置換l旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)置換旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療（四）手術(shù)治療（四）保留自身關(guān)節(jié)的手術(shù)保留自身關(guān)節(jié)的手術(shù)近端股骨截骨術(shù)近端股骨截骨術(shù)髖臼截骨術(shù)

9、（髖臼截骨術(shù)（periacetabulum osteotomy)不保留自身關(guān)節(jié)的手術(shù)不保留自身關(guān)節(jié)的手術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty, tha)不保留自身關(guān)節(jié)的手術(shù)不保留自身關(guān)節(jié)的手術(shù)骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎rheumatoid arthritis, rarheumatoid arthritis, ra定義定義ra是一種非特異性炎癥，表現(xiàn)為多發(fā)性和是一種非特異性炎癥，表現(xiàn)為多發(fā)性和對稱性慢性關(guān)節(jié)炎，其特點是關(guān)節(jié)痛和腫對稱性慢性關(guān)節(jié)炎，其特點是關(guān)節(jié)痛和腫脹反復(fù)發(fā)作逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、強(qiáng)直和畸脹反復(fù)發(fā)作逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)

10、破壞、強(qiáng)直和畸形，是全身結(jié)締組織疾病的局部表現(xiàn)。形，是全身結(jié)締組織疾病的局部表現(xiàn)。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制自身免疫反應(yīng)自身免疫反應(yīng)感染感染遺傳因素遺傳因素內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素病理病理原發(fā)性病理變化是一種非特異性滑膜炎原發(fā)性病理變化是一種非特異性滑膜炎早期關(guān)節(jié)滑膜（早期關(guān)節(jié)滑膜（synovial membrane）充血、水腫、增生、中性粒細(xì)胞浸潤。充血、水腫、增生、中性粒細(xì)胞浸潤。血管翳（血管翳（pannus)形成，覆蓋和侵蝕關(guān)形成，覆蓋和侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，軟骨降解、表面纖維化。節(jié)軟骨，軟骨降解、表面纖維化。纖維性關(guān)節(jié)強(qiáng)直（纖維性關(guān)節(jié)強(qiáng)直（fibrous ankylosis)，骨性強(qiáng)直、畸形、脫

11、位。骨性強(qiáng)直、畸形、脫位。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡發(fā)病年齡2045歲，女性多見，乏力，肌肉痛，歲，女性多見，乏力，肌肉痛，低熱，手足麻木低熱，手足麻木慢性、反復(fù)發(fā)作、逐漸加重、對稱性、多發(fā)性慢性、反復(fù)發(fā)作、逐漸加重、對稱性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎。常見手、腕、足小關(guān)節(jié)，尤其近端指間關(guān)節(jié)、常見手、腕、足小關(guān)節(jié)，尤其近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)。掌指關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，積液、滑膜肥厚關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，積液、滑膜肥厚晨僵（晨僵（morning stiffness)晚期關(guān)節(jié)強(qiáng)直或畸形晚期關(guān)節(jié)強(qiáng)直或畸形實驗室檢查實驗室檢查輕度貧血輕度貧血wbc升高，淋巴細(xì)胞、血小板增多升高，淋巴細(xì)胞、血小板

12、增多esr、crp、igg、iga、igm升高升高rf(+) x x線表現(xiàn)線表現(xiàn)期關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，軟組織腫脹期關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，軟組織腫脹期關(guān)節(jié)間隙狹窄期關(guān)節(jié)間隙狹窄期軟骨下骨穿鑿樣改變期軟骨下骨穿鑿樣改變期關(guān)節(jié)間隙消失，纖維性或骨性強(qiáng)直、期關(guān)節(jié)間隙消失，纖維性或骨性強(qiáng)直、關(guān)節(jié)畸形脫位。關(guān)節(jié)畸形脫位。膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)rara 關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨破壞關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨破壞手、腕手、腕rara 關(guān)節(jié)間隙消關(guān)節(jié)間隙消失，纖維性失，纖維性或骨性強(qiáng)直、或骨性強(qiáng)直、關(guān)節(jié)畸形脫關(guān)節(jié)畸形脫位位診斷診斷1987美國類風(fēng)濕學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)，滿足下述美國類風(fēng)濕學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)，滿足下述7項中項中4項可診斷

13、項可診斷l(xiāng)晨僵至少晨僵至少1小時小時l3個以上關(guān)節(jié)同時腫脹或積液個以上關(guān)節(jié)同時腫脹或積液l掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)腫脹掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)腫脹l對稱性關(guān)節(jié)腫脹對稱性關(guān)節(jié)腫脹l皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)l血清血清rf陽性陽性l手、腕手、腕x線片示骨侵蝕、狹窄或骨質(zhì)疏松線片示骨侵蝕、狹窄或骨質(zhì)疏松鑒別診斷鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎（強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療治療治療目的治療目的l控制炎癥，消除關(guān)節(jié)水腫控制炎癥，消除關(guān)節(jié)水腫l減輕癥狀，延緩病情進(jìn)展減輕癥狀，延緩病情進(jìn)展l防止畸形，保持關(guān)

14、節(jié)功能，防止畸形，保持關(guān)節(jié)功能，一般治療一般治療休息休息營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持關(guān)節(jié)制動關(guān)節(jié)制動功能鍛煉功能鍛煉藥物治療藥物治療水楊酸和水楊酸和nsaids類藥物類藥物改變病情藥（柳氮磺胺吡啶、雷公藤）改變病情藥（柳氮磺胺吡啶、雷公藤）細(xì)胞毒藥物（細(xì)胞毒藥物（mtx、環(huán)磷酰胺）、環(huán)磷酰胺）類固醇類固醇生物制劑的免疫治療生物制劑的免疫治療關(guān)節(jié)內(nèi)注藥關(guān)節(jié)內(nèi)注藥外科治療外科治療滑膜切除術(shù)滑膜切除術(shù) (synovectomy)關(guān)節(jié)成形術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(total joint arthroplasty)強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 ankylosing spondylitisankylosi

15、ng spondylitis， asas強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis)是是脊柱的慢性進(jìn)行性炎癥，侵及骶髂關(guān)節(jié)，脊柱的慢性進(jìn)行性炎癥，侵及骶髂關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)突、附近的韌帶和近軀干的大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)突、附近的韌帶和近軀干的大關(guān)節(jié)，導(dǎo)致纖維性或骨性強(qiáng)直和畸形。此病屬結(jié)導(dǎo)致纖維性或骨性強(qiáng)直和畸形。此病屬結(jié)締組織的血清陰性反應(yīng)疾病。締組織的血清陰性反應(yīng)疾病。病理病理原發(fā)性、慢性、血管翳破壞性炎癥，韌帶骨化原發(fā)性、慢性、血管翳破壞性炎癥，韌帶骨化屬修復(fù)性病變；屬修復(fù)性病變；纖維環(huán)邊緣炎性肉芽組織，棘間韌帶和小關(guān)節(jié)纖維環(huán)邊緣炎性肉芽組織，棘間韌帶和小關(guān)節(jié)囊的韌帶骨化，相鄰椎

16、體骨橋形成。囊的韌帶骨化，相鄰椎體骨橋形成。關(guān)節(jié)部位顯示滑膜增生，淋巴樣浸潤和血管翳關(guān)節(jié)部位顯示滑膜增生，淋巴樣浸潤和血管翳形成。形成。軟骨下肉芽組織增生侵蝕軟骨，軟骨下肉芽組織增生侵蝕軟骨，再由纖再由纖維軟骨替代，最后骨化。維軟骨替代，最后骨化。缺乏缺乏ra中常見的滑膜絨毛增生，纖維素沉積中常見的滑膜絨毛增生，纖維素沉積和糜爛。和糜爛。 疾病的發(fā)展過程疾病的發(fā)展過程自骶髂關(guān)節(jié)向上，可至自骶髂關(guān)節(jié)向上，可至頸椎，甚至顳頜關(guān)節(jié)。頸椎，甚至顳頜關(guān)節(jié)?？赏Ｖ褂谌魏渭怪?jié)段可停止于任何脊柱節(jié)段向下波及髖、膝關(guān)節(jié)向下波及髖、膝關(guān)節(jié)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)好發(fā)于好發(fā)于16-30歲的青、壯年，男性占?xì)q的青、壯年，男

17、性占90%，有明顯家族史。，有明顯家族史。腰骶部疼痛，脊柱僵硬，嚴(yán)重者有腰骶部疼痛，脊柱僵硬，嚴(yán)重者有明顯后凸畸形。明顯后凸畸形。rf陰性，陰性，hla-b27陽性。陽性。急性期白細(xì)胞增多，貧血，血沉加急性期白細(xì)胞增多，貧血，血沉加速，尿速，尿17-酮皮質(zhì)激素升高酮皮質(zhì)激素升高x x線表現(xiàn)線表現(xiàn)早期骶髂關(guān)節(jié)面不規(guī)則，早期骶髂關(guān)節(jié)面不規(guī)則，邊緣呈鋸齒狀，可骨質(zhì)硬邊緣呈鋸齒狀，可骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)間隙寬窄不一?；?，關(guān)節(jié)間隙寬窄不一。晚期骶髂關(guān)節(jié)間隙消失，晚期骶髂關(guān)節(jié)間隙消失，骨性融合。骨性融合。脊椎脊椎 “竹節(jié)竹節(jié)”樣改變。樣改變。髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面蟲蝕狀破壞，明顯骨質(zhì)增蟲蝕狀破壞，明顯骨質(zhì)增生，可骨性強(qiáng)直。生，可骨性強(qiáng)直。治療治療目的：解除疼痛，防止畸形和改善功能目的：解除疼痛，防止畸形和改善功能關(guān)鍵在于預(yù)防關(guān)鍵在于預(yù)防l注意姿勢，避免脊柱過度屈曲注意姿勢，避免脊柱過度屈曲l防止畸形的發(fā)生和發(fā)展防止畸形的發(fā)生和發(fā)展疼痛治療：非甾體類抗炎藥疼痛治療：非甾體類抗炎藥畸形的治療畸形的治療l嚴(yán)重脊柱后