房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療-PPT課件

1、go as, et al. jama. 2001;285:2370-237560歲后每歲后每10年增加年增加1倍倍circulation. 2004;110:1042-1046 40歲歲 50歲歲 60歲歲 70歲歲 80歲歲男性男性 26.0 25.9 25.8 24.3 女性女性 23.0 23.2 23.4 23.0 n engl j med 1969;281:555).laa小血栓（小血栓（5mm） la大血栓大血栓 臨床癥狀臨床癥狀 心功能（心動過速性心肌病）心功能（心動過速性心肌?。?栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020）framingham研究

2、研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5% 50-69 50-69歲為歲為1.5%, 80-891.5%, 80-89歲為歲為23.5%23.5%非瓣膜病房顫卒中率非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍瓣膜病房顫卒中率瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍 非瓣膜病房顫的非瓣膜病房顫的5 5倍倍約約2/32/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占外周栓塞在下肢血管，其中上肢占1515，腎動脈加內臟血管占，腎動脈加內臟血管占151510%45%45%致死性致死性中到重度中到重度輕度輕度kaarisalo et al. stroke. 1997;28:311-315.05101

3、520253035無房顫無房顫有房顫有房顫p0.0011年死亡率年死亡率（%）lin et al. stroke. 1996;27:1760-1764.01020304050607080急性期急性期月月月月月月有房顫有房顫無房顫無房顫卒中患者嚴重卒中患者嚴重致殘率（）致殘率（）jacc 2005; 45:1807-1812危險因素評價危險因素評價gage et al. jama, 2001, 285: 28642870 危險因素危險因素 記分記分024681012141618200123456chads 2 計分計分年卒中率年卒中率(%)chads2 1 華發(fā)林華發(fā)林afi : 卒中史、高齡、

4、高血壓和 糖尿病spaf : 卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+ jama 2003; 290:1049-1056framingham heart study 房顫卒中預防房顫卒中預防 抗栓治療抗栓治療 左心耳堵閉左心耳堵閉 （ plaato，watchman ） 外科結扎外科結扎laa 恢復并維持竇性心律（導管消融根治）恢復并維持竇性心律（導管消融根治）房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 單個抗血小板藥物（阿斯匹林）單個抗血小板藥物（阿斯匹林） vs.華發(fā)林華發(fā)林 復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷）復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個抗血小板藥物華發(fā)林單個抗血小板藥物華發(fā)林 復合抗血小

5、板藥物華發(fā)林（復合抗血小板藥物華發(fā)林（pci后）后） 肝素（暫時替代性措施）肝素（暫時替代性措施） 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑( (功敗垂成功敗垂成) )hart et al. ann intern med 1999;131:492501asa vs.asa vs.華發(fā)林預防房顫卒中薈萃分析華發(fā)林預防房顫卒中薈萃分析16個試驗中的9874例患者平均隨訪1.7年 卒中減少卒中減少: 22% 絕對風險減少絕對風險減少: 1.5%每年每年(一級預防一級預防) 2.5%每年每年(二級預防二級預防)hart et al. ann intern med 1999;131:492501asa vs.a

6、sa vs.華發(fā)林預防房顫卒中薈萃分析華發(fā)林預防房顫卒中薈萃分析16個試驗中的9874例患者平均隨訪1.7年 卒中減少卒中減少: 62% 絕對風險減少絕對風險減少: 2.7%每年每年(一級預防一級預防) 8.4%每年每年(二級預防二級預防) 顱外出血風險增加顱外出血風險增加: 0.3%每年每年hart et al. ann intern med 1999;131:492501asa vs.asa vs.華發(fā)林預防房顫卒中薈萃分析華發(fā)林預防房顫卒中薈萃分析16個試驗中的9874例患者平均隨訪1.7年 卒中減少卒中減少: 36%hart et al. ann intern med 1999;131

7、:492501asa vs.asa vs.華發(fā)林預防房顫卒中薈萃分析華發(fā)林預防房顫卒中薈萃分析16個試驗中的9874例患者平均隨訪1.7年結論結論 監(jiān)測調整劑量的華發(fā)林和阿斯匹林可減少房顫卒中監(jiān)測調整劑量的華發(fā)林和阿斯匹林可減少房顫卒中 華發(fā)林較阿斯匹林更有效華發(fā)林較阿斯匹林更有效 抗栓治療的益處不會因增加出血而減小抗栓治療的益處不會因增加出血而減小asa150-160mgn=369華發(fā)林華發(fā)林inr 2.0-3.0n=335randomize(n =704 )主要終點主要終點: 死亡和缺血性卒中死亡和缺血性卒中次要終點次要終點: 腔隙性腦梗塞腔隙性腦梗塞, 外周栓塞外周栓塞, tia, 無癥

8、狀卒中無癥狀卒中, ami, 嚴重出血嚴重出血 非瓣膜病房顫非瓣膜病房顫(nvaf) asa vs.華發(fā)林隨機對比研究華發(fā)林隨機對比研究華發(fā)林組華發(fā)林組 阿斯匹林組阿斯匹林組 p值值 inr23(74.48%) 160mg主要終點 2.7% 6.0% 44% 0.03缺血卒中 1.8% 4.6% 62% 0.04總栓塞5.4% 10.6% 52% 0.01 次要終點 5.67% 7.05% 0.457 ich 0.89% 0 0.05 major 1.49% 0 0.05major+minor 6.86% 2.44% 0.05華發(fā)林華發(fā)林 vs.vs.阿斯匹林阿斯匹林主要終點主要終點: 死亡和

9、缺血性卒中死亡和缺血性卒中次要終點次要終點: 腔隙性腦梗塞腔隙性腦梗塞, 外周栓塞外周栓塞, tia, 無癥狀卒中無癥狀卒中, ami, 嚴重出血嚴重出血ischemic stroke 2 1 hemorrhage 0 2neoplasia 2 1 ami 1 0hf 1 0sd 2 0 total 8 4 p=ns房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 單個抗血小板藥物（阿斯匹林）單個抗血小板藥物（阿斯匹林） 復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷）復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個抗血小板藥物華發(fā)林單個抗血小板藥物華發(fā)林 復合抗血小板藥物華發(fā)林（復合抗血小板藥物華發(fā)林（pci后）后） 肝素（暫時替代

10、性措施）肝素（暫時替代性措施） 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑( (功敗垂成功敗垂成) ) 華發(fā)林華發(fā)林aha 2005，dallas?房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 單個抗血小板藥物（阿斯匹林）單個抗血小板藥物（阿斯匹林） 復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷）復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個抗血小板藥物華發(fā)林單個抗血小板藥物華發(fā)林 復合抗血小板藥物華發(fā)林（復合抗血小板藥物華發(fā)林（pci后）后） 肝素（暫時替代性措施）肝素（暫時替代性措施） 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑( (功敗垂成功敗垂成) ) 華發(fā)林華發(fā)林thrapie 2000;55:681-9房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 單

11、個抗血小板藥物（阿斯匹林）單個抗血小板藥物（阿斯匹林） 復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷）復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個抗血小板藥物華發(fā)林單個抗血小板藥物華發(fā)林 復合抗血小板藥物華發(fā)林（復合抗血小板藥物華發(fā)林（pci后）后） 肝素（暫時替代性措施）肝素（暫時替代性措施） 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑( (功敗垂成功敗垂成) ) 華發(fā)林華發(fā)林 pci后房顫后房顫復合抗血小板藥物（復合抗血小板藥物（asa+plavix）華發(fā)林華發(fā)林房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 單個抗血小板藥物（阿斯匹林）單個抗血小板藥物（阿斯匹林） 復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷）復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷

12、） 單個抗血小板藥物華發(fā)林單個抗血小板藥物華發(fā)林 復合抗血小板藥物華發(fā)林（復合抗血小板藥物華發(fā)林（pci后）后） 肝素（暫時替代性措施）肝素（暫時替代性措施） 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑( (功敗垂成功敗垂成) ) 華發(fā)林華發(fā)林房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 單個抗血小板藥物（阿斯匹林）單個抗血小板藥物（阿斯匹林） 復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷）復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個抗血小板藥物華發(fā)林單個抗血小板藥物華發(fā)林 復合抗血小板藥物華發(fā)林（復合抗血小板藥物華發(fā)林（pci后）后） 肝素（暫時替代性措施）肝素（暫時替代性措施） 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑 華發(fā)林華發(fā)林xim

13、elegatran口服固定劑量不需監(jiān)測inr起效快肝毒性 功敗垂成功敗垂成房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 單個抗血小板藥物（阿斯匹林）單個抗血小板藥物（阿斯匹林） 復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷）復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個抗血小板藥物華發(fā)林單個抗血小板藥物華發(fā)林 復合抗血小板藥物華發(fā)林（復合抗血小板藥物華發(fā)林（pci后）后） 肝素（暫時替代性措施）肝素（暫時替代性措施） 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑( (功敗垂成功敗垂成) ) 華發(fā)林華發(fā)林! !馬長生, 劉旭, 董建增, 王樂豐, 胡大一.二尖瓣狹窄合并左心房血栓患者小劑量華法令抗凝溶栓作用評價.中華心血管病雜志, 1996

14、, 24( 4): 285-287 chest 1999;115:140143am heart j 2000;140:150-6 房顫抗凝主要指南房顫抗凝主要指南7th accp: oct. 2004 singer de,albers gw, dalen je, go as, halperin jl, manning wj: antithrombotic and thrombolytic therapy. chest 2004;126;429-456acc/aha/esc sep. 2001 (undergoing revision) fuster v, rydn le, asinger rw

15、, et al. acc/aha/esc guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines and the european society of cardiology committee for practice guidelines and policy

16、conferences (committee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the north american society for pacing and electrophysiology. j am coll cardiol 2001;38:1231-1266af guideline, royal college of physicians oct.2005 (draft)年齡年齡 危險因素危險因

17、素 建議建議 75歲歲 所有病人所有病人 華法林華法林低危個體如患者本人更擔心卒中并發(fā)癥，也可選用華法林低危個體如患者本人更擔心卒中并發(fā)癥，也可選用華法林chest 2004;126;429-456以一言蔽之以一言蔽之: 65歲以下無危險因素者不用歲以下無危險因素者不用,其余均用其余均用 華發(fā)林抗凝強度華發(fā)林抗凝強度inr 2-3（房撲同房顫）房撲同房顫） 華發(fā)林華發(fā)林 卒中史、卒中史、tia、全身栓塞全身栓塞 2個以下因素（個以下因素（ 75歲、高血壓、心衰、歲、高血壓、心衰、lvef 35%、糖尿?。┨悄虿。?阿斯匹林阿斯匹林 325mg 或華發(fā)林或華發(fā)林 以下任意一個因素（以下任意一個因

18、素（ 65歲、女性、高血壓、心衰、歲、女性、高血壓、心衰、lvef 35%、糖尿病、糖尿病、cag） 華發(fā)林應用華發(fā)林應用抗凝治療強度與血栓和出血事件抗凝治療強度與血栓和出血事件華法林發(fā)生華法林發(fā)生“缺血性卒中缺血性卒中”時的時的inr1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0pt比值比值 isi 2.44.03.02.01.0inr指南推薦指南推薦inr ：2-3 不同研究不同研究inr的目標范圍的目標范圍afasak cafa spafi baataf spinaf1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0pt比值比值 isi 2.44.03.02.01.0

19、inrafasak cafa spaf ii baataf spinaf指南推薦指南推薦inr ：2-3 不同研究不同研究inr的目標范圍的目標范圍0246810嚴重出血腦卒中inr2.2-3.0inr1.5-2.1inr01.0-1.44.070605040302010%2378（inr 23 , 68.3% ） follow-up period :median 19m（224m） mean dose of warfarin: 3.190.69 mg（1.5-5mg） combined endpoint occurrence (%)02.01.51.00.52.53.0inr01.0-1.43.0n=15n=4there were 19 cases of thromboembolic events, most of them occurred in inr 2.0.inr 2.0108642%inr01.0-1.91.02.0-2.93.0-3.94.0-4.95.0-5.9minor bleedingmajor bleeding5 5例嚴重出血的例嚴重出血的inrinr 顱內3例 3.85, 4.89, 5.76 消化道2例 4.75, 4.89, 5.24普通門診華法林治療普通門診華法林治療du xi