二類指標(biāo)解讀——管理與質(zhì)量指標(biāo)

1、 一、二類指標(biāo)的屬性一、二類指標(biāo)的屬性 二、二類指標(biāo)數(shù)據(jù)的出點及依據(jù)二、二類指標(biāo)數(shù)據(jù)的出點及依據(jù) 三、二類指標(biāo)的框架及權(quán)重分布三、二類指標(biāo)的框架及權(quán)重分布 四、二類指標(biāo)的達(dá)標(biāo)要求四、二類指標(biāo)的達(dá)標(biāo)要求 五、二類指標(biāo)解讀及說明五、二類指標(biāo)解讀及說明 六、檢查方法六、檢查方法適用于不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。作為等級醫(yī)院的基本指標(biāo)，涵蓋不同等級醫(yī)院的非同質(zhì)化管理要求及具有等級區(qū)分的終末指標(biāo)。 1、衛(wèi)生部文件有明確要求，屬導(dǎo)向性指標(biāo)，如：人員配置、效力、質(zhì)控指標(biāo)、藥品比例等 2、全省調(diào)查數(shù)據(jù)，取同類型同等級醫(yī)院80%的合格數(shù)，如：各類床位數(shù)、專業(yè)人員職稱配置、科研繼教任務(wù)等 3、三上三下征求意見 包含“綜合

2、管理”、“質(zhì)量安全”、“技術(shù)水平”三個部分。綜合管理部分共59項（一）規(guī)模與資源 13項（二）功能與任務(wù) 10項（三）能力與效率 10項（四）科研與教學(xué) 6項（五）行政管理 16項（六）改革與創(chuàng)新 4項 質(zhì)量安全部分共26項（一）綜合質(zhì)量 8項（二）護(hù)理質(zhì)量 2項（三）院感質(zhì)量 2項（四）放射質(zhì)量 2項（五）臨檢質(zhì)量 2項（六）藥事質(zhì)量 2項（七）病理質(zhì)量 2項（八）麻醉質(zhì)量 2項（九）輸血質(zhì)量 2項（十）設(shè)備管理 2項 1、每項含若干要點，每一項目中若有一要點不符合要求，則該項為不合格 2、“綜合管理” 、“質(zhì)量安全”兩部分合并計算合格率 三級醫(yī)院：85項須77項達(dá)標(biāo) 二級甲等：81項須73

3、項達(dá)標(biāo) 二級乙等：77項須69項達(dá)標(biāo)（若未設(shè)病理科，則75項須 68項達(dá)標(biāo)） 3、“綜合管理”和“質(zhì)量安全”這兩個部分總體合格率90%為達(dá)標(biāo)，“技術(shù)水平”合格率90%為達(dá)標(biāo)，合格率低于90%且大于85%，可降級確認(rèn)或延緩一年評審（一）“規(guī)模與資源” 第1項：核定床位數(shù)：有效文件；床位使用率：實際開放床位（醫(yī)院報表、不包括臨時加床） 第2項：主要專科內(nèi)科、 外科床位數(shù)：指衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書中“診療科目表”一級、二級、三級診療科目 第3項：重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù) ：指中心監(jiān)護(hù)室、獨立設(shè)科的監(jiān)護(hù)病區(qū)，不包括急診監(jiān)護(hù)室（eicu）、心臟監(jiān)護(hù)室（ccu）及普通病區(qū)內(nèi)的監(jiān)護(hù)床 第4項：急診科床位數(shù)

4、： 1）急診搶救床（含eicu）、醫(yī)院根據(jù)等級配備eicu 床位 2）急診科床位含留觀和急診病房床位數(shù)（一）“規(guī)模與資源” 第5、6項：衛(wèi)技人員配備及重要部門護(hù)理人員配備 1）動態(tài)數(shù)據(jù)：評審前季度末人事報表 2）實際開放與核定床位數(shù)不一致的，取高位數(shù) 3）中醫(yī)藥人員：核定床位 三級醫(yī)院=10.02以上 二級醫(yī)院=10.03以上 （一）“規(guī)模與資源” 第7項：主要臨床科室衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)配備 查醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書和職稱證書 1）指”醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表” 中的一級診療科目 2）內(nèi)科包括：心內(nèi)、呼吸、消化、神經(jīng)、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、血液、風(fēng)濕、變態(tài)反應(yīng)、老年病 3）外科包括：普外（肛腸、肝膽、甲乳

5、、胃腸、腫瘤）血管、腦外、胸外、骨科、泌尿、燒傷、整形（一）“規(guī)模與資源” 第7、8、9項：臨床、醫(yī)技科室衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)配備： 1）含正式在編、在聘職工和延聘人員。退休返聘和外聘人員不計。民營醫(yī)院全職外聘人員聘期在一年以上的可計在內(nèi) 2）因本區(qū)域內(nèi)有婦產(chǎn)科、兒童醫(yī)院而醫(yī)院未設(shè)?？频模?jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，婦產(chǎn)科、兒科可不納入考核 3）考慮到部分醫(yī)院專科特色，增加兩個自選二級?？疲?2選9） 4）評審前季度末人事檔案、查醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、職稱證書（一）“規(guī)模與資源” 第11項：主要職能科室設(shè)置 1）根據(jù)醫(yī)院實際情況功能相近的科室可以整合，體現(xiàn)導(dǎo)向性 2）查科室設(shè)置和任命文件（二）“功能與任

6、務(wù)” 第17項：公共衛(wèi)生任務(wù) 開設(shè)慢病（高血壓病、糖尿病、精神疾病、骨質(zhì)疏松）門診，其中高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松可由?？崎T診兼，精神疾病門診需單列 現(xiàn)場查看（二）“功能與任務(wù)” 第19項：康復(fù)管理 1）開展運動、物理、作業(yè)等康復(fù)治療康復(fù)科 2）對出院病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)-所有出院病人 3）對社區(qū)進(jìn)行指導(dǎo) -慢病康復(fù)教育及指導(dǎo) 現(xiàn)場查看、抽查10份出院病歷醫(yī)囑、查相關(guān)記錄 （二）“功能與任務(wù)” 第21項：院際會診 兩層含意： 1）院際雙方按照醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定執(zhí)行 2）查受邀方有沒推諉拖延會診，甚至造成后果（二）“功能與任務(wù)” 第22項：扶貧助困 1）惠民措施是指醫(yī)院層面的一些惠民服務(wù)項目 2

7、）特殊人群的便民服務(wù)指的是對老年、殘疾、現(xiàn)役軍人等的特殊照顧（三）“能力與效率” 第26項：手術(shù)類別 按96年分類，在96年分類中沒有的項目按2002年分類 第28、29項：住院、門診均次費用零增長 2010年7月（含）以后與2010年1-6月的醫(yī)院財務(wù)報表對照 第30項：藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例 查2010年7月（含）以后的醫(yī)院財務(wù)報表（四）“科研與教學(xué)” 第34、35項：科研立項數(shù)、科技獎勵數(shù) 1）評審前五年 2）項目負(fù)責(zé)人所在單位為第一排序的項目；子課題作為下一級項目統(tǒng)計。項目負(fù)責(zé)人調(diào)動仍按申報單位計 3）國家級是指國家科技部；省部級是指國家有關(guān)部委、省科技廳；廳局級是指省級有關(guān)廳局、地（

8、市）科技局；縣（市、區(qū)）級是指地（市）衛(wèi)生局、縣（市、區(qū)）科技局 4）國家級1項=省部級3項=廳局級9項 5）省級學(xué)（協(xié)）會a類相當(dāng)于廳局級 （四）“科研與教學(xué)” 第36項：重點學(xué)科、重點實驗室數(shù) 1）包括重點扶植、省市共建學(xué)科 2）重點學(xué)科群1個=重點學(xué)科2個 3）國家級1個=省部級2個=廳局級4個 4）三級甲等：省級醫(yī)院需廳局級以上4個，廳是指省衛(wèi)生廳，局是指地市科技局（四）“科研與教學(xué)” 第39項：繼續(xù)教育中（2）承擔(dān)繼續(xù)教育項目數(shù) 1）評審前五年內(nèi)國家、省級繼教委立項編號并舉辦的項目 2）同一個繼教項目連續(xù)兩年舉辦并有衛(wèi)生行政部門備案號，可算兩個。 3）繼教項目按項目負(fù)責(zé)人所在單位計,

9、協(xié)辦不能計算。（五）“行政管理” 第40項：管理與決策中的（2）“三重一大”須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批 1）重大決策：指醫(yī)院改革發(fā)展的重大決策、醫(yī)院建設(shè)、學(xué)科建設(shè)等方面的發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及完成情況 。 2）重要人事任免包括院、科兩級干部的任免情況。 3）重要項目安排包括重大建設(shè)、修繕項目以及大型醫(yī)用設(shè)備購置等的決策和執(zhí)行情況 4）大額度資金使用情況指按規(guī)定屬于大額度資金的使用情況。 查管理分工、相關(guān)文件、黨政班子重大事項集體討論會議記錄、查職代會記錄（五）“行政管理” 第42項：執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理，執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士及時注冊，具備執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)（與一類指標(biāo)有所區(qū)別）。 隨機(jī)抽

10、查住院病歷的病程記錄、護(hù)理記錄、檢查報告單，查醫(yī)師、護(hù)士簽名（帶教老師應(yīng)在24小時內(nèi)審核簽名），核對醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 。（五）“行政管理” 第44項：特需服務(wù)，公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10% 查醫(yī)院特需服務(wù)床位數(shù) 特需服務(wù)床位位主要指豪華、套間及醫(yī)保報銷范圍以外、需按特需收費的床位（五）“行政管理” 第46項：職業(yè)化培訓(xùn) 分三個層面： 1）主要領(lǐng)導(dǎo)任期第一年內(nèi)必須參加職業(yè)化培訓(xùn) 2）在任院級領(lǐng)導(dǎo)每五年培訓(xùn)不少于60個學(xué)時 3）主要職能部門主要負(fù)責(zé)人五年內(nèi)培訓(xùn)率90%以上 包括參加emba、省市衛(wèi)生行政部門、省級管理學(xué)（協(xié)）會舉辦的有關(guān)醫(yī)院管理、政策法規(guī)知識培訓(xùn)、管理繼教

11、項目。查證明或培訓(xùn)資料。 （五）“行政管理” 第49項：信息管理 1）必備信息系統(tǒng)所有醫(yī)院需10項，（三級醫(yī)院增加lis、pacs） 2）其他信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不同級別不同要求。 詳見附件2“浙江省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)若干說明（151頁）”（五）“行政管理” 第50項：廉政建設(shè) 一類指標(biāo)：評審期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重職務(wù)犯罪 （同一案件同一醫(yī)院涉案三人以上，并被追究刑事責(zé)任）一票否決。 二類指標(biāo)：評審期內(nèi)本院若發(fā)生因職務(wù)犯罪被追究刑事責(zé)任 ，本條款不達(dá)標(biāo)。 查相關(guān)文件或通報或記錄，提供同級衛(wèi)生監(jiān)察部門證明。 （五）“行政管理” 第51、52項：三個滿意度調(diào)查 1）門診患者、職工滿意度：檢查組現(xiàn)場、隨機(jī)調(diào)查 2）

12、出院病人滿意度：隨機(jī)抽查上月出院連號病人100名，發(fā)放出院病人調(diào)查表，直接寄回浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)政處 （六）“改革與創(chuàng)新” 導(dǎo)向性指標(biāo) 第56項：電子病歷。實施電子病歷計劃、目標(biāo)、方案（三級醫(yī)院）；現(xiàn)場查看1個病區(qū)的移動查房（三甲）。 第57項：臨床路徑管理。三級、二甲醫(yī)院啟動臨床路徑試點工作 ，實施計劃、目標(biāo)、方案；抽查三個病區(qū)實施狀況 。 （六）“改革與創(chuàng)新” 導(dǎo)向性指標(biāo) 第58項：單病種管理。三級醫(yī)院要求開展衛(wèi)生部規(guī)定的6個病種的單病種管理；二級甲等醫(yī)院啟動單病種管理試點工作 ，現(xiàn)場抽查。 第59項：預(yù)約診療。2種以上預(yù)約服務(wù)形式，現(xiàn)場預(yù)約測試 。門診患者預(yù)約率逐年遞增10%。 （一）綜合質(zhì)

13、量（一）綜合質(zhì)量 第60項：甲級病歷率 根據(jù)三類指標(biāo)中“病歷書寫質(zhì)量”要求，隨機(jī)抽取9月份以后入院的出院歸檔病歷20份進(jìn)行檢查,計算甲級病歷率。（2010版；專科及病種由檢查組定） （一）綜合質(zhì)量（一）綜合質(zhì)量 第61項：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入 按照關(guān)于開展浙江省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核工作的通知浙醫(yī)會2009122號、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于公布首批允許臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200984號）等相關(guān)文件執(zhí)行（一）綜合質(zhì)量（一）綜合質(zhì)量 第61項：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入 二、三類醫(yī)療技術(shù)查衛(wèi)生行政部門批件 一類醫(yī)療技術(shù)查醫(yī)院的相關(guān)文件資料（一）綜合質(zhì)量（一）綜合質(zhì)量 第61項：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入 1）需衛(wèi)生部審定的三類技術(shù) 包括同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)、心室輔助裝置應(yīng)用技術(shù)、自體免疫細(xì)胞（t細(xì)胞、nk細(xì)胞）治療技術(shù)、基因芯片診斷技術(shù)等13項 2）需浙江省衛(wèi)生廳審定的三類技術(shù) 臍帶血造血干細(xì)胞治療技術(shù)、腫瘤消融治療技術(shù)、放射性粒子植入治療技術(shù)、腫瘤深部熱療和全身熱療技術(shù)、組織工程化組織移植治療技術(shù)等6項 3）需浙江省衛(wèi)生廳審定的二類技術(shù) 心血管疾病介入診療技術(shù)、腦血管疾病介入診療技術(shù)、血液透析技術(shù)、眼科準(zhǔn)分子激光治療技術(shù)、面部輪廓整形技術(shù)、高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)等技術(shù)等（一）綜合質(zhì)量（一）綜合質(zhì)量 第66項：重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故