昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查

1、昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查生命體征生命體征血壓血壓1、低血壓：各種休克，如失血性休克、低血低血壓：各種休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化學(xué)藥物、毒物所致機(jī)體中毒，延髓損傷等?；瘜W(xué)藥物、毒物所致機(jī)體中毒，延髓損傷等。 平均血壓低于腦能夠自動(dòng)調(diào)節(jié)的水平平均血壓低于腦能夠自動(dòng)調(diào)節(jié)的水平（60mmhg），在慢性高血壓患者中此數(shù)值），在慢性高血壓患者中此數(shù)值更高。更高。2、高血壓：高血壓腦病、腦出血、顱內(nèi)壓增、高血壓：高血壓腦病、腦出血、顱內(nèi)壓增高等。高等。3、正常血壓、正常血壓 脈搏脈搏/心率心率 1、過(guò)慢：顱內(nèi)高壓

2、、心臟病（傳導(dǎo)阻滯、過(guò)慢：顱內(nèi)高壓、心臟?。▊鲗?dǎo)阻滯、病竇等）、藥物中毒或副作用（立其丁、病竇等）、藥物中毒或副作用（立其丁、心得安）。心得安）。 2、過(guò)快：高熱、感染、低血容量、甲亢、過(guò)快：高熱、感染、低血容量、甲亢、貧血、心臟?。A(yù)激綜合征、室上速、貧血、心臟病（預(yù)激綜合征、室上速、室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托品）。品）。體溫體溫：昏迷患者應(yīng)用肛表測(cè)體溫?；杳曰颊邞?yīng)用肛表測(cè)體溫。v發(fā)熱發(fā)熱 感染（感染（免疫抑制、老年、代謝內(nèi)分泌異常如尿毒癥、免疫抑制、老年、代謝內(nèi)分泌異常如尿毒癥、甲減時(shí)，嚴(yán)重感染體溫也不升甲減時(shí)，嚴(yán)重感染體溫也不升） 中樞性高熱蛛網(wǎng)膜下

3、腔出血、下丘腦病變。中樞性高熱蛛網(wǎng)膜下腔出血、下丘腦病變。 寒戰(zhàn)而不出汗腦干病變。寒戰(zhàn)而不出汗腦干病變。 單側(cè)性寒戰(zhàn)而無(wú)汗深部腦出血。單側(cè)性寒戰(zhàn)而無(wú)汗深部腦出血。 中暑、甲狀腺危象。中暑、甲狀腺危象。 藥物中毒：發(fā)熱無(wú)汗阿托品中毒。藥物中毒：發(fā)熱無(wú)汗阿托品中毒。v低溫低溫 寒冷寒冷 休克休克 敗血癥敗血癥 甲減甲減 垂體功能減退垂體功能減退 werniche腦病腦病 藥物：巴比妥類(lèi)藥物：巴比妥類(lèi) 下丘腦后部病變不出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血管收縮，反下丘腦后部病變不出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血管收縮，反而出汗。而出汗。除中暑和惡性高熱外，除中暑和惡性高熱外，發(fā)熱本身并不導(dǎo)致昏迷；發(fā)熱本身并不導(dǎo)致昏迷；相反，體溫過(guò)低將直接相反

4、，體溫過(guò)低將直接導(dǎo)致意識(shí)障礙。導(dǎo)致意識(shí)障礙。呼吸呼吸v隨意呼吸隨意呼吸大腦皮層，通路行于脊髓皮質(zhì)大腦皮層，通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓束背側(cè)。脊髓束背側(cè)。v自主呼吸自主呼吸延髓，通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓延髓，通路行于脊髓皮質(zhì)脊髓腹外側(cè)腹外側(cè)呼吸呼吸v外周性外周性 減慢代謝性或中毒性疾病在在：減慢代謝性或中毒性疾病在在：co2麻醉、麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物過(guò)量。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物過(guò)量。 增快低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、高熱、增快低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、高熱、敗血癥、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、敗血癥、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水楊酸鹽類(lèi)）等。水楊酸鹽類(lèi)）等。v中樞性中樞性 chey

5、ne-stokes雙側(cè)半球、間腦病變或雙側(cè)雙側(cè)半球、間腦病變或雙側(cè)前腦至上部橋腦之間的下降通路受損。單側(cè)占位前腦至上部橋腦之間的下降通路受損。單側(cè)占位出現(xiàn)可能是腦疝的早期征象。出現(xiàn)可能是腦疝的早期征象。v中樞性中樞性 快速呼吸快速呼吸4070次次/分，導(dǎo)水管或第四腦室分，導(dǎo)水管或第四腦室腹側(cè)腦橋中央頂蓋區(qū)受損。腹側(cè)腦橋中央頂蓋區(qū)受損。 長(zhǎng)吸氣呼吸腦橋背外側(cè)下半部病變。長(zhǎng)吸氣呼吸腦橋背外側(cè)下半部病變。 叢集性呼吸延髓高位病變。叢集性呼吸延髓高位病變。 共濟(jì)失調(diào)性呼吸延髓病變。常為臨終前的呼共濟(jì)失調(diào)性呼吸延髓病變。常為臨終前的呼吸模式。吸模式。延髓被蓋部、高頸髓延髓被蓋部、高頸髓ondine咒語(yǔ)（

6、睡眠時(shí)無(wú)自咒語(yǔ)（睡眠時(shí)無(wú)自主呼吸）主呼吸）延髓呼吸中樞（延髓背內(nèi)延髓呼吸中樞（延髓背內(nèi)側(cè)）側(cè)）抽泣樣呼吸（共濟(jì)失調(diào)呼抽泣樣呼吸（共濟(jì)失調(diào)呼吸）吸）延髓下部延髓下部不規(guī)則呼吸不規(guī)則呼吸小腦幕上顱內(nèi)壓增高小腦幕上顱內(nèi)壓增高呼吸徐緩呼吸徐緩腦橋下部或延髓上部腦橋下部或延髓上部叢集性呼吸叢集性呼吸腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核水平腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核水平延續(xù)性呼吸（吸氣期延長(zhǎng)，延續(xù)性呼吸（吸氣期延長(zhǎng)，繼呼吸停止）繼呼吸停止）中腦中腦機(jī)械樣規(guī)律呼吸機(jī)械樣規(guī)律呼吸雙側(cè)大腦半球雙側(cè)大腦半球潮式呼吸潮式呼吸雙側(cè)大腦半球、中腦被蓋雙側(cè)大腦半球、中腦被蓋上部上部過(guò)度換氣過(guò)度換氣中樞損傷平面中樞損傷平面呼吸異常呼吸異常皮膚檢查皮

7、膚檢查皮膚熱而干燥中毒皮膚熱而干燥中毒皺縮、干燥脫水皺縮、干燥脫水多汗低血壓、低血糖多汗低血壓、低血糖耳后皮下淤斑、熊貓眼顱底骨折耳后皮下淤斑、熊貓眼顱底骨折腦膜炎球菌、淋球菌、葡腦膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血癥、亞急心萄球菌血癥、亞急心出血點(diǎn)出血點(diǎn)-紫斑性皮疹紫斑性皮疹單純皰疹、水痘單純皰疹、水痘-帶狀皰帶狀皰疹、疹、becet病、藥物中毒病、藥物中毒皰疹皰疹慢性酒精中毒慢性酒精中毒毛細(xì)血管擴(kuò)張毛細(xì)血管擴(kuò)張dic、血栓性血小板減少、血栓性血小板減少性紫癜、藥物中毒性紫癜、藥物中毒出血點(diǎn)出血點(diǎn)肝性腦病、溶血性貧血肝性腦病、溶血性貧血黃疸黃疸co中毒中毒櫻桃紅櫻桃紅動(dòng)脈栓塞、血管炎動(dòng)脈栓塞、血管

8、炎局限性紫紺局限性紫紺低氧血癥、低氧血癥、co2中毒中毒全身性紫紺全身性紫紺addison病、卟啉病、慢病、卟啉病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良、播散性惡性性營(yíng)養(yǎng)不良、播散性惡性黑色素瘤、化療黑色素瘤、化療色素增多色素增多垂體功能減退垂體功能減退菜色虛胖面容菜色虛胖面容貧血、出血貧血、出血蒼白蒼白靜脈毒癮過(guò)量靜脈毒癮過(guò)量針眼針眼可能病因可能病因皮膚病損皮膚病損大蒜味大蒜味砷中毒砷中毒肝性腦病肝性腦病腐臭味或肝惡臭腐臭味或肝惡臭尿毒癥尿毒癥氨味氨味糖尿病酮癥糖尿病酮癥丙酮味丙酮味酒精中毒酒精中毒酒味酒味可能疾患可能疾患?xì)馕稓馕犊谇粴馕稒z查口腔氣味檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)重點(diǎn)注意瞳昏迷

9、病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)重點(diǎn)注意瞳孔、眼球活動(dòng)、眼底、腦干反射以及肢孔、眼球活動(dòng)、眼底、腦干反射以及肢體活動(dòng)等。體活動(dòng)等。首要明確患者昏迷程度。首要明確患者昏迷程度。glasgow昏迷量表昏迷量表1無(wú)運(yùn)動(dòng)無(wú)運(yùn)動(dòng)2刺痛時(shí)肢體伸直刺痛時(shí)肢體伸直1不能言語(yǔ)不能言語(yǔ)3刺痛時(shí)肢體屈曲刺痛時(shí)肢體屈曲2只能發(fā)聲只能發(fā)聲1不睜眼不睜眼4刺痛時(shí)躲避刺痛時(shí)躲避3答非所問(wèn)答非所問(wèn)2刺痛睜眼刺痛睜眼5刺痛能定位刺痛能定位4回答有錯(cuò)誤回答有錯(cuò)誤3呼喚睜眼呼喚睜眼6按吩咐動(dòng)作按吩咐動(dòng)作5回答準(zhǔn)確回答準(zhǔn)確4自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼計(jì)分計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分計(jì)分睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)輕度：輕度：1315 中度：中度：

10、912 重度：重度：48 腦死亡：腦死亡：3眼征瞳孔眼征瞳孔顳葉鉤回疝、動(dòng)眼神經(jīng)麻顳葉鉤回疝、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、強(qiáng)直性瞳孔痹、強(qiáng)直性瞳孔一側(cè)散大一側(cè)散大腦疝早期、眼交感神經(jīng)麻腦疝早期、眼交感神經(jīng)麻痹（痹（horner征）征）一側(cè)縮小一側(cè)縮小瀕死狀態(tài)、乙醇、乙醚、瀕死狀態(tài)、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎寧、氯仿、苯、氰化物、奎寧、co、co2、肉毒等中毒、肉毒等中毒、癲癇發(fā)作、尿毒癥等癲癇發(fā)作、尿毒癥等雙側(cè)散大雙側(cè)散大腦橋出血、嗎啡類(lèi)、巴比腦橋出血、嗎啡類(lèi)、巴比妥類(lèi)、膽堿脂酶抑制劑、妥類(lèi)、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮唑類(lèi)中毒苯二氮唑類(lèi)中毒雙側(cè)縮小雙側(cè)縮小可能疾患可能疾患瞳孔改變瞳孔改變眼征瞳孔眼征瞳孔損

11、傷部位損傷部位瞳孔變化瞳孔變化雙側(cè)間腦損害（代謝性昏迷）雙側(cè)間腦損害（代謝性昏迷）縮小，對(duì)光反射正常間腦縮小，對(duì)光反射正常間腦瞳孔瞳孔單側(cè)丘腦損害單側(cè)丘腦損害同側(cè)瞳孔縮小，同側(cè)身體無(wú)汗同側(cè)瞳孔縮小，同側(cè)身體無(wú)汗中腦頂蓋或頂蓋前區(qū)損害中腦頂蓋或頂蓋前區(qū)損害瞳孔中等大小或稍散大，對(duì)光瞳孔中等大小或稍散大，對(duì)光反射消失，自發(fā)性虹膜震顫反射消失，自發(fā)性虹膜震顫中腦被蓋損害（累及動(dòng)眼神經(jīng)）中腦被蓋損害（累及動(dòng)眼神經(jīng)）瞳孔中等大小，不規(guī)則收縮，瞳孔中等大小，不規(guī)則收縮，向一側(cè)移位或呈梨形，對(duì)光反向一側(cè)移位或呈梨形，對(duì)光反射消失，睫脊反射消失射消失，睫脊反射消失腦橋損害（交感神經(jīng)下行通路腦橋損害（交感神經(jīng)下

12、行通路受累）受累）針尖樣瞳孔，對(duì)光反射存在針尖樣瞳孔，對(duì)光反射存在腦橋、延髓外側(cè)和頸髓腹外側(cè)腦橋、延髓外側(cè)和頸髓腹外側(cè)損害損害一側(cè)一側(cè)horner征征動(dòng)眼神經(jīng)損害動(dòng)眼神經(jīng)損害單側(cè)或雙側(cè)卵圓形，對(duì)光反射單側(cè)或雙側(cè)卵圓形，對(duì)光反射遲鈍或消失遲鈍或消失眼征眼姿和眼動(dòng)眼征眼姿和眼動(dòng)眼姿眼姿/眼動(dòng)眼動(dòng)特點(diǎn)特點(diǎn)可能損害可能損害短周期交替性凝視短周期交替性凝視（乒乓凝視）（乒乓凝視）眼球向一側(cè)水平凝視，眼球向一側(cè)水平凝視，而后返回再凝視另一而后返回再凝視另一側(cè)，周期側(cè)，周期2.58秒秒腦干正常的雙側(cè)大腦腦干正常的雙側(cè)大腦損害、后顱凹出血、損害、后顱凹出血、基底節(jié)梗死、腦積水基底節(jié)梗死、腦積水反復(fù)分離性偏斜反

13、復(fù)分離性偏斜雙眼處于中間位或輕雙眼處于中間位或輕微分離，緩慢向兩側(cè)微分離，緩慢向兩側(cè)偏斜，持續(xù)一段時(shí)間偏斜，持續(xù)一段時(shí)間后再快速回復(fù)到初始后再快速回復(fù)到初始位置位置代謝性腦病，如肝性代謝性腦病，如肝性腦病腦病單側(cè)眼球震顫性抖跳單側(cè)眼球震顫性抖跳水平、垂直或旋轉(zhuǎn)水平、垂直或旋轉(zhuǎn)腦橋中、下部病變腦橋中、下部病變雙側(cè)眼球浮動(dòng)雙側(cè)眼球浮動(dòng)雙側(cè)眼球間歇性、快雙側(cè)眼球間歇性、快速向下運(yùn)動(dòng)，再緩慢速向下運(yùn)動(dòng)，再緩慢回復(fù)到中間位回復(fù)到中間位腦橋、后顱凹、彌漫腦橋、后顱凹、彌漫性腦炎、性腦炎、cjd、中毒、中毒代謝性腦病代謝性腦病單側(cè)眼球浮動(dòng)單側(cè)眼球浮動(dòng)一側(cè)浮動(dòng)，對(duì)側(cè)眼內(nèi)一側(cè)浮動(dòng)，對(duì)側(cè)眼內(nèi)旋或無(wú)運(yùn)動(dòng)旋或無(wú)運(yùn)動(dòng)一

14、側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹眼姿眼姿/眼動(dòng)眼動(dòng)特點(diǎn)特點(diǎn)可能損害可能損害垂直性眼肌陣攣垂直性眼肌陣攣鐘擺式、孤立性眼球鐘擺式、孤立性眼球垂直運(yùn)動(dòng)垂直運(yùn)動(dòng)腦橋卒中腦橋卒中同向凝視同向凝視雙眼同向偏斜雙眼同向偏斜額中回后部或腦橋旁額中回后部或腦橋旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)非同向偏斜非同向偏斜單純一眼球內(nèi)收障礙，單純一眼球內(nèi)收障礙，瞳孔和垂直性眼球運(yùn)瞳孔和垂直性眼球運(yùn)動(dòng)正常動(dòng)正常腦橋上部?jī)?nèi)側(cè)縱束損腦橋上部?jī)?nèi)側(cè)縱束損害害雙眼緊張性向下凝視雙眼緊張性向下凝視伴眼球會(huì)聚伴眼球會(huì)聚丘腦出血丘腦出血雙眼持續(xù)性向上凝視雙眼持續(xù)性向上凝視缺氧性腦病、酚噻嗪缺氧性腦病、酚噻嗪類(lèi)中毒類(lèi)中毒額部病變引起者可經(jīng)頭額部病變

15、引起者可經(jīng)頭眼反射和眼前庭反射誘眼反射和眼前庭反射誘發(fā)眼球向凝視對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)眼球向凝視對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)眼底改變眼底改變糖尿病、尿毒癥、高血壓糖尿病、尿毒癥、高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜滲出或出血視網(wǎng)膜滲出或出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血視網(wǎng)膜前邊界整齊的大片視網(wǎng)膜前邊界整齊的大片狀出血狀出血原發(fā)或繼發(fā)視神經(jīng)萎縮原發(fā)或繼發(fā)視神經(jīng)萎縮視乳頭蒼白視乳頭蒼白球后視神經(jīng)炎球后視神經(jīng)炎視力正常，眼底正常視力正常，眼底正常視神經(jīng)乳頭炎視神經(jīng)乳頭炎眼底出血、視乳頭水腫、眼底出血、視乳頭水腫、急劇視力障礙急劇視力障礙外傷、腦出血、顱內(nèi)占位外傷、腦出血、顱內(nèi)占位致顱內(nèi)壓增高致顱內(nèi)壓增高眼底出血、視乳頭水腫、眼底出血、視乳

16、頭水腫、早期無(wú)明顯視力障礙早期無(wú)明顯視力障礙腦干反射腦干反射皮質(zhì)皮皮質(zhì)皮質(zhì)下質(zhì)下間腦間腦間腦中間腦中腦腦中腦中腦腦橋上部腦橋上部腦橋下部腦橋下部延髓延髓睫脊反射睫脊反射額眼輪匝額眼輪匝肌反射肌反射垂直性前垂直性前庭眼反射庭眼反射瞳孔對(duì)光瞳孔對(duì)光反射反射角結(jié)膜反角結(jié)膜反射射下頜反射下頜反射水平性前水平性前庭庭 眼反射眼反射眼心反射眼心反射掌頦反射掌頦反射角膜下頜角膜下頜反射反射腦膜刺激征腦膜刺激征v蛛血蛛血v腦膜炎腦膜炎感覺(jué)感覺(jué)v強(qiáng)疼痛刺激誘發(fā)肢體防御反應(yīng)，注意比較雙強(qiáng)疼痛刺激誘發(fā)肢體防御反應(yīng)，注意比較雙側(cè)肢體對(duì)刺激的反應(yīng)程度。側(cè)肢體對(duì)刺激的反應(yīng)程度。v刺激無(wú)反應(yīng)刺激無(wú)反應(yīng)偏身感覺(jué)障礙偏身感覺(jué)障礙v刺激無(wú)反應(yīng)但有痛苦表情刺激無(wú)反應(yīng)但有痛苦表情偏癱而感覺(jué)存偏癱而感覺(jué)存在在肢體運(yùn)動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)v注意軀干和肢體的姿勢(shì)，有無(wú)肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)、注意軀干和肢體的姿勢(shì)，有無(wú)肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)、有無(wú)去腦強(qiáng)直和去皮層強(qiáng)直。不自主運(yùn)動(dòng)、有無(wú)去腦強(qiáng)直和去皮層強(qiáng)直。v可通過(guò)壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激可通過(guò)壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動(dòng)的速度和幅度。觀察肢體活動(dòng)的速度和幅度。v上肢墜落試驗(yàn)上肢墜落試驗(yàn)v下肢墜落試驗(yàn)下肢墜落試驗(yàn)vkennedy征征癱瘓側(cè)下肢外旋、足外展位癱瘓側(cè)下肢外旋、足外展位v足外旋試驗(yàn)足外旋試驗(yàn)將雙足扶直并攏，突然松手將雙足扶直并攏，突然松手后