血液學(xué)巨幼細(xì)胞貧血

1、iron deficiency anemia （ida）巨幼細(xì)胞貧血巨幼細(xì)胞貧血（megaloblastic anemiamegaloblastic anemia） 巨幼細(xì)胞貧血巨幼細(xì)胞貧血（megaloblastic anemiamegaloblastic anemia）貧血（貧血（anemia)anemia)mcv: mean corpuscular volume 貧血（貧血（anemia)anemia)mcv: mean corpuscular volume 正細(xì)胞性貧血正細(xì)胞性貧血 normocytic anemianormocytic anemia大細(xì)胞性貧血大細(xì)胞性貧血 macro

2、cytic anemiamacrocytic anemia小細(xì)胞性貧血小細(xì)胞性貧血 microcytic anemiamicrocytic anemia定定 義義 巨幼細(xì)胞貧血是由于血細(xì)胞巨幼細(xì)胞貧血是由于血細(xì)胞dnadna合合成障礙所致的一種貧血，其共同的細(xì)胞成障礙所致的一種貧血，其共同的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征是骨髓中紅細(xì)胞和髓細(xì)胞系形態(tài)學(xué)特征是骨髓中紅細(xì)胞和髓細(xì)胞系出現(xiàn)出現(xiàn)“巨幼變巨幼變”。 由于葉酸和（或）維生素由于葉酸和（或）維生素b12b12缺乏缺乏是引起巨幼細(xì)胞貧血最常見原因。是引起巨幼細(xì)胞貧血最常見原因。一、葉酸和維生素一、葉酸和維生素b12b12的代謝和功能的代謝和功能二、病因和發(fā)病機(jī)

3、制二、病因和發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查四、實(shí)驗(yàn)室檢查五、診斷和鑒別診斷五、診斷和鑒別診斷六、治療六、治療 七、預(yù)防七、預(yù)防內(nèi)內(nèi) 容容 提提 要要葉酸葉酸（folic acidfolic acid） 是蝶谷氨酸和具有類似生物活性的相關(guān)混是蝶谷氨酸和具有類似生物活性的相關(guān)混合物的總稱，屬水溶性合物的總稱，屬水溶性b b族維生素，葉酸性質(zhì)族維生素，葉酸性質(zhì)極不穩(wěn)定，易被光及熱分解。極不穩(wěn)定，易被光及熱分解。葉酸的代謝和功能葉酸的代謝和功能葉酸在新鮮綠葉蔬菜及水果中含量最多。葉酸在新鮮綠葉蔬菜及水果中含量最多。人體不能合成，必須從食人體不能合成，必須從食物中獲取。物中獲取。h2n-

4、nnohnn- ch2 -nh-c-nh-ch-ch2-ch2-coohcooho喋啶喋啶對(duì)氨基苯甲酸對(duì)氨基苯甲酸谷氨酸谷氨酸葉葉 酸酸 結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu) 圖圖喋酰谷氨酸喋酰谷氨酸 (pteroylglutamic acid)(pteroylglutamic acid)510葉酸代謝葉酸代謝 5-甲基甲基四氫葉酸四氫葉酸甲硫氨酸合成酶甲硫氨酸合成酶四氫葉酸四氫葉酸 （生化反應(yīng)（生化反應(yīng)） 葉酸受體葉酸受體 多谷氨酸鹽形式多谷氨酸鹽形式（儲(chǔ)存（儲(chǔ)存510mg ） 食物食物空腸空腸血漿血漿細(xì)胞細(xì)胞肝臟肝臟腎臟腎臟腸道腸道 刷狀緣分泌刷狀緣分泌谷氨酰胺羧肽酶谷氨酰胺羧肽酶分解為單谷氨酸鹽分解為單谷氨酸鹽

5、（5-甲基四氫葉酸甲基四氫葉酸)非特異性血清蛋白松散結(jié)合非特異性血清蛋白松散結(jié)合葉酸功能葉酸功能活性輔酶形式活性輔酶形式：還原型四氫葉酸還原型四氫葉酸功能：分子間一碳基團(tuán)轉(zhuǎn)移的輔酶，脫氧尿苷功能：分子間一碳基團(tuán)轉(zhuǎn)移的輔酶，脫氧尿苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)樾剀账岱磻?yīng)中和嘌呤合成中均需葉酸酸轉(zhuǎn)變?yōu)樾剀账岱磻?yīng)中和嘌呤合成中均需葉酸n5-methfn5-methfthf結(jié)合的葉酸結(jié)合的葉酸receptorcb1甲硫氨酸合成酶甲硫氨酸合成酶甲基四氫葉酸甲基四氫葉酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶(維生素維生素b12;甲基鈷胺甲基鈷胺)蛋氨酸蛋氨酸四氫葉酸四氫葉酸(thf)(thf)脫氧尿嘧啶脫氧尿嘧啶核

6、苷酸核苷酸(dump)亞甲基亞甲基thf脫氧胸腺嘧啶脫氧胸腺嘧啶核苷酸核苷酸(dtmp)dna二氫葉酸二氫葉酸(dhf)脫氧胸苷三磷酸脫氧胸苷三磷酸(dttp)葉酸葉酸二氫葉酸還原酶二氫葉酸還原酶葉酸為葉酸為dna合成過程中的重要輔酶合成過程中的重要輔酶維生素維生素b b1212代謝代謝維生素維生素b b1212又稱鈷胺，屬于可啉類化合物又稱鈷胺，屬于可啉類化合物人體不能合成人體不能合成vbvb1212 來源：完全依靠食物供給，動(dòng)物肝、腎、肉、來源：完全依靠食物供給，動(dòng)物肝、腎、肉、蛋、乳是蛋、乳是vbvb1212最豐富的來源。最豐富的來源。食物食物cb1-蛋白蛋白胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶

7、cb1ifrr-cb1r降解降解胰蛋白酶胰蛋白酶if-cb1if-cb1回腸回腸if-cb1受體受體if： 內(nèi)因子內(nèi)因子r ：r 蛋白蛋白cb-轉(zhuǎn)鈷蛋白轉(zhuǎn)鈷蛋白ii細(xì)胞細(xì)胞ifif35mg肝肝腸肝循環(huán)腸肝循環(huán)排泄：尿，每日排泄：尿，每日30ng，淚液、唾液、乳汁亦可排出微量，淚液、唾液、乳汁亦可排出微量胰腺胰腺維生素維生素b12功能功能輔酶輔酶維生素維生素b12依賴性酶反應(yīng)：依賴性酶反應(yīng)：蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶( (維生素維生素b12;b12;甲基鈷胺甲基鈷胺) )：合成合成甲硫氨酸，又稱甲基同型半胱氨酸，此反應(yīng)中甲硫氨酸，又稱甲基同型半胱氨酸，此反應(yīng)中甲基來源為甲基葉酸；甲基來源為甲基葉酸

8、；甲基丙二酰輔酶甲基丙二酰輔酶a a變位酶：變位酶：將甲基丙二酰輔將甲基丙二酰輔酶酶a轉(zhuǎn)變?yōu)槎《］o酶轉(zhuǎn)變?yōu)槎《］o酶a。甲基四氫葉酸甲基四氫葉酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶(維生素維生素b12;甲基鈷胺甲基鈷胺)甲基甲基同型半胱氨同型半胱氨四氫葉酸四氫葉酸(thf)脫氧尿嘧啶脫氧尿嘧啶核苷酸核苷酸(dump)亞甲基亞甲基thf脫氧胸腺嘧啶脫氧胸腺嘧啶核苷酸核苷酸(dtmp)dna二氫葉酸二氫葉酸(dhf)脫氧胸苷三磷酸脫氧胸苷三磷酸(dttp)葉酸葉酸二氫葉酸還原酶二氫葉酸還原酶葉酸和維生素葉酸和維生素b12均為均為dna合成過程中的重要輔酶合成過程中的重要輔酶dumpd

9、tmpdutpgcatttctggcatttctggcatttctgcguaaagacgcatttctgcguaaagaccgacdna復(fù)制復(fù)制切除切除錯(cuò)誤的修補(bǔ)錯(cuò)誤的修補(bǔ)甲基丙二酰甲基丙二酰coa丁二酰輔酶丁二酰輔酶a腺苷鈷胺素腺苷鈷胺素甲基丙二酰輔酶甲基丙二酰輔酶a a變位酶變位酶丙酰丙酰coa支鏈脂肪酸支鏈脂肪酸丙二酸輔酶丙二酸輔酶a鞘磷脂鞘磷脂脫髓鞘脫髓鞘神經(jīng)功能障礙神經(jīng)功能障礙甲基化受損甲基化受損同型半胱氨酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶(維生素維生素b12;甲基鈷胺甲基鈷胺)蛋氨酸（甲硫氨酸）蛋氨酸（甲硫氨酸）病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制b12缺乏缺乏*內(nèi)因子缺乏內(nèi)因子缺乏*

10、小腸疾患小腸疾患*藥物誘發(fā)藥物誘發(fā)*其他其他葉酸缺乏葉酸缺乏*攝入不足攝入不足*吸收不良吸收不良*需求量增加需求量增加*藥物影響藥物影響一、葉酸缺乏一、葉酸缺乏1 1、 攝入不足：攝入不足： 膳食不足（疏菜缺乏或過分烹煮）酗酒膳食不足（疏菜缺乏或過分烹煮）酗酒2 2、需要量增加：、需要量增加： 妊娠及哺乳；嬰幼兒生長(zhǎng)及青少年發(fā)育妊娠及哺乳；嬰幼兒生長(zhǎng)及青少年發(fā)育期；甲狀腺功能亢進(jìn)、溶血性貧血、惡性腫瘤、某些皮膚期；甲狀腺功能亢進(jìn)、溶血性貧血、惡性腫瘤、某些皮膚?。ㄆつw癌、牛皮癬）?。ㄆつw癌、牛皮癬）3 3、 吸收不良：空腸手術(shù)；熱帶口炎性腹瀉、麥膠性腸病。吸收不良：空腸手術(shù)；熱帶口炎性腹瀉、麥

11、膠性腸病。4 4、 藥物影響：氨甲喋呤、苯妥英鈉、抑氮磺胺吡啶藥物影響：氨甲喋呤、苯妥英鈉、抑氮磺胺吡啶5 5、 丟失過多：血液透析丟失過多：血液透析病病 因因甲基四氫葉酸甲基四氫葉酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶(維生素維生素b12;甲基鈷胺甲基鈷胺)蛋氨酸蛋氨酸四氫葉酸四氫葉酸(thf)脫氧尿嘧啶脫氧尿嘧啶核苷酸核苷酸(dump)亞甲基亞甲基thf脫氧胸腺嘧啶脫氧胸腺嘧啶核苷酸核苷酸(dtmp)dna二氫葉酸二氫葉酸(dhf)脫氧胸苷三磷酸脫氧胸苷三磷酸(dttp)葉酸葉酸二氫葉酸還原酶二氫葉酸還原酶藥物性巨幼細(xì)胞貧血藥物性巨幼細(xì)胞貧血甲氨喋呤甲氨喋呤抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物

12、抗病毒藥物抗病毒藥物二、維生素二、維生素b12b12缺乏缺乏 1 1、攝入減少：、攝入減少：膳食不足（食物中缺乏動(dòng)物蛋白）；膳食不足（食物中缺乏動(dòng)物蛋白）；胃酸缺乏（萎縮性胃炎及全胃切除術(shù)后）胃酸缺乏（萎縮性胃炎及全胃切除術(shù)后）2 2、吸收利用障礙：、吸收利用障礙：內(nèi)因子缺乏，胃部手術(shù)（全胃切除，分泌內(nèi)因子內(nèi)因子缺乏，胃部手術(shù)（全胃切除，分泌內(nèi)因子細(xì)胞丟失）、惡性貧血（存在內(nèi)因子抗體）、胃細(xì)胞丟失）、惡性貧血（存在內(nèi)因子抗體）、胃粘膜損傷（腐蝕性或萎縮性）。粘膜損傷（腐蝕性或萎縮性）。小腸疾患：小腸細(xì)胞過度增殖綜合征小腸疾患：小腸細(xì)胞過度增殖綜合征藥物誘發(fā)：對(duì)氨基水楊酸、乙醇等藥物誘發(fā)：對(duì)氨基

13、水楊酸、乙醇等其它：先天性轉(zhuǎn)鈷蛋白其它：先天性轉(zhuǎn)鈷蛋白ii ii缺乏、慢性胰腺炎、長(zhǎng)缺乏、慢性胰腺炎、長(zhǎng)期血液透析期血液透析病病 因因食物食物cb1-蛋白蛋白胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶cb1ifrr-cb1r降解降解胰蛋白酶胰蛋白酶if-cb1if-cb1回腸回腸if-cb1受體受體if 內(nèi)因子內(nèi)因子r r 蛋白蛋白惡性貧血惡性貧血葉酸或維生素葉酸或維生素b b1212缺乏缺乏dna合成障礙合成障礙n n5 5甲基甲基fh4fh4n n5 5，n n1010甲烯基甲烯基fh4fh4核發(fā)育滯后于漿、巨幼變、無效造血核發(fā)育滯后于漿、巨幼變、無效造血 全血細(xì)胞、上皮細(xì)胞全血細(xì)胞、上皮細(xì)胞維生素維生

14、素b b1212發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制脫髓鞘脫髓鞘神經(jīng)功能障礙神經(jīng)功能障礙一、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：一、血液系統(tǒng)表現(xiàn)： 貧血癥狀、黃疸、少數(shù)患者脾大貧血癥狀、黃疸、少數(shù)患者脾大二、非血液系統(tǒng)表現(xiàn)二、非血液系統(tǒng)表現(xiàn) 消化系統(tǒng)：食欲不振、舌炎、舌乳頭萎消化系統(tǒng)：食欲不振、舌炎、舌乳頭萎縮，呈縮，呈“牛肉樣舌牛肉樣舌”； 神經(jīng)系統(tǒng)：四肢遠(yuǎn)端麻木、深感覺障礙、神經(jīng)系統(tǒng)：四肢遠(yuǎn)端麻木、深感覺障礙、精神癥狀精神癥狀 其它：體重下降、低熱其它：體重下降、低熱臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)一、血象一、血象 大細(xì)胞性貧血、嚴(yán)重者三系減少大細(xì)胞性貧血、嚴(yán)重者三系減少 中性粒細(xì)胞分葉過多中性粒細(xì)胞分葉過多 網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蜉p度增多

15、網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蜉p度增多二、骨髓象二、骨髓象 有核細(xì)胞增生活躍有核細(xì)胞增生活躍 各系細(xì)胞巨幼變，胞核發(fā)育晚于胞漿各系細(xì)胞巨幼變，胞核發(fā)育晚于胞漿實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查normalmicrocytic macrocytic mcv（平均紅細(xì)胞體積）（平均紅細(xì)胞體積）=紅細(xì)胞容積紅細(xì)胞容積/紅細(xì)胞數(shù)紅細(xì)胞數(shù) （80-100 fl） mch （平均紅細(xì)胞血紅蛋白量）（平均紅細(xì)胞血紅蛋白量）=血紅蛋白量血紅蛋白量/紅細(xì)胞數(shù)紅細(xì)胞數(shù) （27-34 pg） mchc （平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度）（平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度）=血紅蛋白量血紅蛋白量/紅細(xì)胞容積紅細(xì)胞容積 （32-35%）大細(xì)胞正色素性貧血大

16、細(xì)胞正色素性貧血 正細(xì)胞正色素性貧血正細(xì)胞正色素性貧血 小細(xì)胞低色素性貧血小細(xì)胞低色素性貧血normalmegaloblastic anemia一、血象一、血象二、骨髓象二、骨髓象normalmegaloblastic anemia骨髓象骨髓象三、生化檢查三、生化檢查 1 1、葉酸和維生素、葉酸和維生素b12b12測(cè)定：測(cè)定：是診斷的重要依是診斷的重要依據(jù)，血清葉酸據(jù)，血清葉酸6.81nmol/l6.81nmol/l，紅細(xì)胞葉酸，紅細(xì)胞葉酸227nmol/l227nmol/l，血清維生素，血清維生素b1274pmol/lb1274pmol/l2 2、膽紅質(zhì)代謝：、膽紅質(zhì)代謝：膽紅素輕度升高、尿

17、膽原排膽紅素輕度升高、尿膽原排泄增多泄增多3 3、鐵代謝：、鐵代謝：如不伴缺鐵，血清鐵升高、骨髓如不伴缺鐵，血清鐵升高、骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵正常或輕度增高細(xì)胞內(nèi)外鐵正?；蜉p度增高4 4、紅細(xì)胞酶類：、紅細(xì)胞酶類：ldhldh、g-6pdg-6pd、-羥丁酸羥丁酸脫氫酶脫氫酶5 5、其它、其它實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查（1 1）schillingschilling試驗(yàn)：有助于試驗(yàn)：有助于判斷維生素判斷維生素b12b12缺乏的原因缺乏的原因（2 2）脫氧尿核苷抑制試驗(yàn)：）脫氧尿核苷抑制試驗(yàn)：有助于疑難病例診斷有助于疑難病例診斷 （3 3）胃液分析：惡性貧血）胃液分析：惡性貧血胃酸呈真性缺乏胃酸呈真性缺

18、乏（4 4）內(nèi)因子抗體）內(nèi)因子抗體 一、診斷一、診斷 病病 史史體體 格格 檢檢 查查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查治療反應(yīng)治療反應(yīng)診診 斷斷 和和 鑒鑒 別別 診診 斷斷葉酸和維生素葉酸和維生素b12b12攝入和需攝入和需求情況，貧血求情況，貧血表現(xiàn)表現(xiàn) 貧血貌貧血貌 “鏡面舌鏡面舌”大細(xì)胞貧血大細(xì)胞貧血中性粒細(xì)胞分葉過多中性粒細(xì)胞分葉過多骨髓三系造血細(xì)胞呈典型骨髓三系造血細(xì)胞呈典型 的巨幼變的巨幼變 試驗(yàn)性給予葉試驗(yàn)性給予葉酸、酸、vb12vb12，如果，如果4646天網(wǎng)織紅細(xì)天網(wǎng)織紅細(xì)胞上升，有助于胞上升，有助于診斷診斷二、鑒別診斷二、鑒別診斷 與引起全血細(xì)胞減少和骨髓中與引起全血細(xì)胞減少和骨髓中出現(xiàn)巨幼樣變的疾病相鑒別出現(xiàn)巨幼樣變的疾病相鑒別診診 斷斷 和和 鑒鑒 別別 診診 斷斷再障再障紅白血病紅白血病mdsmdspnhpnh 一、病因治療一、病因治療二、葉酸治療二、葉酸治療 葉酸葉酸510mg510mg，每日，