胃MALT淋巴瘤

1、最新胃MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤最新胃MALT淋巴瘤1983 年Issacson 和Wright 首先引入了黏膜相關(guān)淋巴組織(mucosa-associated lymphoid tissue , MALT) 淋巴瘤的概念,描述原發(fā)于胃的低度惡性B 細胞淋巴瘤和小腸免疫增生性疾病 。最新胃MALT淋巴瘤MALT 淋巴瘤的發(fā)生 MALT 淋巴瘤的發(fā)生往往與抗原刺激有關(guān), 不少患者有慢性感染或自身免疫性疾病史。已觀察到抗原刺激消除后腫瘤消退, 最典型的代表是胃MALT 淋巴瘤。近年來, 胃MALT 淋巴瘤與幽門螺旋桿菌( HP) 感染的關(guān)系已被明確。HP 被認為是一種抗原刺激, 90% 的病人

2、可查出HP。最新胃MALT淋巴瘤診斷 胃MALT淋巴瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性, 最初癥狀為模糊的上腹部不適、上腹部疼痛, 隨病變進展逐漸出現(xiàn)嘔吐、胃腸道出血和體質(zhì)量減輕等, 另有部分患者無任何癥狀而在健康體檢時檢出。最新胃MALT淋巴瘤并發(fā)癥 1. 出血：是胃MALT淋巴瘤最常見的并發(fā)癥。甚至有病人因消化道大出血導(dǎo)致失血性休克而不得不采取急診外科手術(shù)。在根除HP并隨訪觀察的過程中，患者也會因治療效果不佳，反復(fù)出現(xiàn)黑便。2. 梗阻: 胃MALT淋巴瘤的病變范圍常較廣泛，可從胃體、胃竇延續(xù)至十二指腸降段，導(dǎo)致幽門及十二指腸狹窄，出現(xiàn)消化道梗阻癥狀。此時口服抗HP藥物治療效果差，可選用靜脈抑酸及抗生素。

3、最新胃MALT淋巴瘤3. 穿孔：由于該病惡性程度低，進展緩慢，穿孔并發(fā)癥極其罕見。4. 高惡性轉(zhuǎn)變：胃MALT淋巴瘤向彌漫性大B細胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化是胃淋巴瘤惡變最常見的形式，有15%的胃彌漫性大B細胞淋巴瘤可看到殘留的MALT淋巴瘤的形 態(tài)。在抗HP治療過程中也可觀察到部分對抗生素耐藥的患者從最初的低度惡性胃MALT淋巴瘤逐漸進展為高度惡性的胃彌漫性大B細胞淋巴瘤。最新胃MALT淋巴瘤 對于此病，胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃腸道的病變; 而該病的確診必須依賴活檢組織病理學(xué)檢查, 組織化學(xué); 快速尿素酶試驗則可發(fā)現(xiàn)H.pylori 感染的證據(jù)。最新胃MALT淋巴瘤 必要時輔以超聲內(nèi)鏡的掃描, 通過多取深取活檢,

4、再結(jié)合病理科的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及免疫組織化學(xué)的方法, 合適的影像學(xué)檢查, 包括胸部、腹部和盆腔CT、超聲內(nèi)鏡對診斷是有幫助的, 在有條件的患者中可行骨髓活檢。最新胃MALT淋巴瘤內(nèi)鏡表現(xiàn) 內(nèi)鏡表現(xiàn)也缺乏特異性, 鏡下病變主要在胃體(44.1%)和胃竇(29.4%), 其中累及2個及其以上病變部位占61.8%, 單一部位相對較少. 可為巨大潰瘍、大的隆起等惡性表現(xiàn), 也可為黏膜糜爛、小結(jié)節(jié)、黏膜增厚等良性疾病表現(xiàn)。最新胃MALT淋巴瘤 根據(jù)其大體形態(tài)可分為息肉型、潰瘍型、浸潤型、結(jié)節(jié)型和混合型。最新胃MALT淋巴瘤最新胃MALT淋巴瘤幽門螺旋桿菌檢測 多采取快速尿素酶試驗、病理活檢（銀染）、碳-14呼

5、氣試驗聯(lián)合檢測。 由于胃MALT淋巴瘤患者在確診前多有長期上腹部不適的癥狀，要注意患者所用藥物對幽門螺旋桿菌的檢測結(jié)果的影響。常因患者近期內(nèi)服用了質(zhì)子泵抑酸劑和抗生素而導(dǎo)致假陰性。 最新胃MALT淋巴瘤超聲內(nèi)鏡 根據(jù)EUS 下胃淋巴瘤的聲象改變,將其分為四型:淺表擴散型、彌漫性浸潤型、腫塊型、混合型。最新胃MALT淋巴瘤其中彌漫性浸潤型最常見,表現(xiàn)為胃壁彌漫性增厚、第2 、3 層為低回聲取代,涉及范圍較廣,有時累及十二指腸,但較少累及食道。腫塊型可見局部形成低回聲團塊、突向胃腔,并可形成潰瘍。淺表擴散型在內(nèi)鏡下可無明顯改變, EUS 可見胃壁1 、2 層增厚,為低回聲取代。最新胃MALT淋巴瘤

6、胃淋巴瘤EUS 聲象圖特點為:病灶呈低回聲;所侵犯胃壁層次結(jié)構(gòu)消失;病灶處胃壁明顯增厚;病灶邊界清楚;大部分為連續(xù)性,少數(shù)為多中心;易沿長軸生長。最新胃MALT淋巴瘤圖4：超聲掃查見腫脹粘膜為粘膜及粘膜下層增厚，層次不清，厚度約1.3厘米固有肌層完整。圖5：超聲所見：胃體胃角病灶處胃壁五層結(jié)構(gòu)清晰，黏膜層稍增厚。圖6：超聲掃查見病變處黏膜明顯增厚達8-9毫米，部分胃壁層次尚可辨認，部分層次不清。最新胃MALT淋巴瘤病理學(xué)檢查 至少需要對一個腫瘤組織的石蠟塊的所有切片進行病理學(xué)檢查，胃MALT淋巴瘤確診的免疫表型指標：CD20+, CD5-, CD10-, 細胞周期蛋白D1-,分子遺傳學(xué)分析檢測

7、抗原受體基因重排有助于鑒別淋巴細胞的多克隆與單克隆性。bcl-10和細胞遺傳學(xué)或FISH檢測 t(11;18)有助于判斷抗HP的效果。若bcl-10陽性或t(11;18)陽性，提示抗HP治療大多無效。 最新胃MALT淋巴瘤CT表現(xiàn) 多累及2個或3個部位的胃壁增厚, 初期因黏膜完整胃壁呈分層強化, 胃腔可擴張或無狹窄, CT易誤診為浸潤型胃癌。最新胃MALT淋巴瘤 胃淋巴瘤CT 表現(xiàn)一般為胃壁彌漫性增厚, CT 測量超過2cm，增厚胃壁密度一般較均勻, 與正常胃壁密度基本相等,無明顯分界, 增厚相當明顯時可見不規(guī)則低密度區(qū), 多代表局灶性壞死。增強后增厚胃壁有輕度強化, 見病變表面粘膜于增強早期

8、呈線樣強化, 密度高于病變本身, 推測此征象可能為本病特征之一。最新胃MALT淋巴瘤原發(fā)性胃淋巴瘤, 彌漫潤型。A 平掃, B 增強掃。顯示胃體大彎側(cè)壁廣泛顯著增厚, 內(nèi)見低密度區(qū), 增強不強化, 胃腔形態(tài)有改變,胃周脂肪減少, 胃周無腫大淋巴結(jié)。最新胃MALT淋巴瘤繼發(fā)性胃淋巴瘤, 彌漫浸潤弄。A、B 為增強掃描。顯示胃體及胃竇廣泛增厚, 增厚胃壁有輕度強化, 表面見線樣明顯強化影, 肝左外葉見浸潤灶, 腹膜后腎門水平腫大融合的淋巴結(jié)。最新胃MALT淋巴瘤原發(fā)性胃淋巴瘤, 節(jié)段浸潤型。A 平掃, B 增強掃描。顯示胃竇區(qū)后壁節(jié)段增厚, 鄰近見腫大淋巴結(jié), 增厚胃壁表面明顯線樣強化。最新胃MA

9、LT淋巴瘤與胃癌鑒別 彌漫浸潤型胃淋巴瘤需與浸潤型胃癌鑒別, 兩者均表現(xiàn)為胃壁廣泛增厚, 前者雖有胃壁的明顯增厚, 但尚有一定柔軟度, 后者胃壁增厚不如淋巴瘤, 但胃壁僵硬, 胃腔形態(tài)固定不變; 前者因病變起源于粘膜下, 增強早期可見未受累的粘膜明顯呈線樣強化, 病灶僅輕度強化, 局部淋巴結(jié)腫大不能作為鑒別的可靠依據(jù)。最新胃MALT淋巴瘤 節(jié)段型及腫塊型胃淋巴瘤應(yīng)與蕈傘型和潰瘍型胃癌鑒別, 前者病變范圍一般較廣, 潰瘍較淺, CT 不易顯示, 病變起源于粘膜下, 鄰近胃粘膜一般正常, 病灶邊界光滑清楚, 胃周圍脂肪間隙多存在, 很少侵犯鄰近臟器; 后者潰瘍一般較深, 粘膜破壞中斷, 病灶多不規(guī)

10、則, 胃周脂肪間隙多減少或消失, 侵犯鄰近器官較胃淋巴瘤多見; 有時缺乏特征性, 易誤診最新胃MALT淋巴瘤胃淋巴瘤的CT 表現(xiàn)特點:( 1) 胃壁廣泛性明顯增厚( 多 2cm) , 并有一定柔軟度; ( 2) 增強早期可見受累胃壁的胃粘膜呈線樣強化;( 3) 病灶一般邊界清晰光整, 累及周圍臟器較少; ( 4) 繼發(fā)性胃淋巴瘤, 可見其它部位的淋巴瘤同時存在最新胃MALT淋巴瘤骨髓活檢 了解有無骨髓受累，遠處轉(zhuǎn)移的范圍，決定分期 最新胃MALT淋巴瘤 越來越多的證據(jù)研究表明了抗生素治療胃MALT淋巴瘤的有效性, 大約2/3的局限性胃MALT淋巴瘤在抗生素治療清除H.pylori 后感染后達到

11、了腫瘤完全緩解. 亦有研究指出,在對H.pylori 根除治療無效的患者中, 放療的療效與手術(shù)相似, 高于化療, 因此保守治療策略日益受到重視。 最新胃MALT淋巴瘤抗HP 治療: E 期胃低度惡性MALT淋巴瘤HP 陽性時,抗HP 感染治療有效,完全緩解(CR) 率為60 %100 % ,平均約80 %。推薦的抗HP 治療 為阿莫西林1 g bid, 克拉霉素250 mg bid, 奧美拉唑20 mg bid, 連用7 天。另一個常用的方案為克拉霉素, 奧美拉唑, 甲硝唑。HP 殺滅率90% 。最新胃MALT淋巴瘤 雖然消滅HP 發(fā)生在藥物治療結(jié)束后一月內(nèi), 但腫瘤消失通常需要數(shù)月。75%

12、抗HP 治療病人在治愈HP 后3 12 月腫瘤消退,有記載組織學(xué)完全消退延遲至18 個月。最新胃MALT淋巴瘤圖1 胃MALT淋巴瘤 圖2 單純根除HP后3月 圖3單純根除HP后9月 最新胃MALT淋巴瘤2 手術(shù)治療:由于胃NHL 黏膜下廣泛浸潤,常需做全胃切除以去除全部腫瘤病灶,胃全部切除后嚴重影響患者的生存質(zhì)量,部分胃切除者可出現(xiàn)殘胃復(fù)發(fā)。 低度惡性胃MALT 淋巴瘤的手術(shù)治療僅限于腫瘤合并胃穿孔或急性出血等急癥情況。最新胃MALT淋巴瘤3. 放射治療:胃NHL 對放射治療敏感,由于放射治療為非創(chuàng)傷性治療手段,能保留胃功能,提高生存質(zhì)量,放射治療合并或不合并化療逐步成為早期胃NHL 保留胃

13、功能治療的主要治療手段之一。最新胃MALT淋巴瘤4. 化療:化療常應(yīng)用于胃MALT淋巴瘤術(shù)后或放射治療后輔助治療,單純化療為主要治療手段的報道極少見,單一藥物環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥(瘤可寧) 治療的5 年無病生存率和總生存率分別為50 %和70 %。最新胃MALT淋巴瘤5. 治療原則:美國癌癥綜合網(wǎng)建議低度惡性胃MALT淋巴瘤的非大腫塊臨床E 期、HP 陽性病例應(yīng)用抗HP 治療3周,同時合并應(yīng)用H2 受體阻滯劑。3 個月后通過內(nèi)窺鏡做病理和HP 檢查,如果淋巴瘤和HP 均陰性,則可隨訪觀察;如果HP 陽性,但淋巴瘤陰性或淋巴瘤陽性而病情穩(wěn)定,可考慮選用二線抗菌素治療3 周;不管HP 陽性還是陰性

14、,淋巴瘤未控或者病情進展時,必須考慮放射治療。對于大腫塊E期或E 期,HP 陰性者,首先考慮放射治療。 期胃MALT淋巴瘤,如果有胃腸道出血、大腫塊、過去6 個月內(nèi)病變進展、有癥狀、危及器官功能或患者要求治療,應(yīng)考慮化療或放射治療;如無上述指標,可考慮臨床觀察。最新胃MALT淋巴瘤 胃腸道NHL 的臨床分期期別 臨床分期描述期 腫瘤局限于胃腸道,單一原發(fā)灶或多個非連續(xù)性病 變期 腫瘤侵及區(qū)域淋巴結(jié) 1 局部淋巴結(jié)(胃旁或腸道旁淋巴結(jié)) 受侵 2 遠處膈下淋巴結(jié)(腸系膜、腹主動脈旁、腔靜脈旁、 盆 腔和腹股溝淋巴結(jié)) 受侵E 期 腫瘤穿透漿膜侵及臨近器官或組織 1E 同時有局部淋巴結(jié)(胃旁或腸道旁淋巴結(jié)) 受侵 2E 同時有遠處膈下淋巴結(jié)(腸系膜、腹主動脈旁、腔 靜脈 旁、盆腔和腹股溝淋巴