顱腦損傷多媒體

1、2021-10-131顱腦損傷顱腦損傷2021-10-132顱腦損傷2021-10-133概念顱腦損傷是指顱腦在外力作用下所致的損傷。其顱腦損傷是指顱腦在外力作用下所致的損傷。其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時發(fā)生。同時發(fā)生。熟悉神經(jīng)解剖、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、影像學(xué)知識，熟悉神經(jīng)解剖、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、影像學(xué)知識，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的解剖特點、受既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。2021-10-134顱腦損傷病因most due to traffic

2、accidents/ falling in peace , gun shot in war.和平時期多見于交通、工礦事故、自然災(zāi)害、和平時期多見于交通、工礦事故、自然災(zāi)害、爆炸、墜落、跌倒以及各種銳器對頭部的爆炸、墜落、跌倒以及各種銳器對頭部的損傷。損傷。戰(zhàn)時多見火器傷。戰(zhàn)時多見火器傷。2021-10-1352021-10-1362021-10-137第一節(jié)第一節(jié) 頭皮損傷（頭皮損傷（scalp injury）anatomy：5層層皮膚皮膚(skin)皮下層皮下層(subcutaneous tissue)帽狀腱膜層帽狀腱膜層(galea aponeurotica )帽狀腱膜下層帽狀腱膜下層 骨

3、膜層骨膜層(periosteum )2021-10-138一、頭皮血腫(scalp hematoma) 多 因 鈍器傷所致 ，按血腫存 在于頭皮不 同的解剖位 可分以下類型。2021-10-139皮下血腫(subcutaneus hematoma)位于皮下組織層之間，頭皮的皮下組織層是血管、神經(jīng)和淋巴匯集的部位，傷后易于出血。皮下組織層致密血腫不易擴散，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，周邊隆起，易誤解為凹陷骨折。血腫體積小，張力高，疼痛明顯，易吸收。2021-10-13102021-10-1311帽狀腱膜下血腫(subgaleal hematoma) 小兒多見，由該層內(nèi)小動脈或?qū)а芷屏岩稹?/p>

4、帽狀腱膜下層疏松，血腫易于擴展甚至蔓延至整個帽狀腱膜下層，含血量可多達數(shù)百毫升。 2021-10-1312骨膜下血腫(subperiosteal hematoma) 多見于鈍器損傷時因顱骨發(fā)生變形或骨折局部骨膜剝離出血所致。如嬰幼兒乒乓球樣凹陷骨折和成人顱骨線形骨折后常并發(fā)此類血腫。 由于骨膜在顱縫(crainal sutures)處附著牢固，故血腫范圍常不超過顱縫。2021-10-1313頭皮血腫的比較血腫類型血腫類型 血腫位置血腫位置 軟硬度軟硬度 血腫范圍血腫范圍 皮下血腫皮下血腫 位于皮下組織周邊硬中央軟有波動感 局限在頭皮挫傷的中心 帽狀腱膜帽狀腱膜下血腫下血腫 位于帽狀腱膜與骨膜之

5、間 軟、有明顯波動感 可蔓延及全頭、不受顱縫的限制 骨膜下血骨膜下血腫腫 位于骨膜與顱骨之間張力大，可有波動 血腫邊緣不跨越顱縫 2021-10-1314頭皮血腫的治療一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經(jīng)過12周左右多能自行吸收。較大的血腫常需穿刺抽除同時局部壓迫包扎，經(jīng)一次或幾次治療可愈。穿刺治療無效，血腫不消或繼續(xù)增大時，可切開清除血腫并止血。對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。凡已經(jīng)感染的血腫均需切開引流。2021-10-1315二、頭皮裂傷(scalp laceration)頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。由于頭皮外三層結(jié)合緊密，故帽狀腱膜層未

6、破時由于頭皮外三層結(jié)合緊密，故帽狀腱膜層未破時傷口不易裂開，只有上三層都破裂后傷口才裂傷口不易裂開，只有上三層都破裂后傷口才裂開。開。由于皮下血管被縱向纖維所牽拉致使頭皮裂傷時由于皮下血管被縱向纖維所牽拉致使頭皮裂傷時血管不易收縮止血，故頭皮裂傷時出血較多，血管不易收縮止血，故頭皮裂傷時出血較多，即使傷口小出血也較嚴重，甚至因此發(fā)生休克。即使傷口小出血也較嚴重，甚至因此發(fā)生休克。2021-10-13162021-10-13172021-10-1318頭皮裂傷處理原則hemorrhagic shock may happen due to the abundance blood supply of

7、 the scalp急救時可加壓包扎止血。急救時可加壓包扎止血。盡早清創(chuàng)縫合。除去傷口內(nèi)異物，止血，術(shù)中注盡早清創(chuàng)縫合。除去傷口內(nèi)異物，止血，術(shù)中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷。意有無顱骨骨折及腦膜損傷。對有頭皮組織缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等對有頭皮組織缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)。方法修復(fù)。對傷后對傷后23日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流合，并加引流 。2021-10-13192021-10-1320三、頭皮撕脫傷 (scalp avulsion)多因頭皮受到強烈的牽扯所致，如發(fā)辮多因頭皮受到強烈的牽扯所致，如發(fā)辮卷入轉(zhuǎn)動的機器中，使頭皮部分

8、或整卷入轉(zhuǎn)動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫。塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫。損傷重，出血多，易發(fā)生失血性或疼痛損傷重，出血多，易發(fā)生失血性或疼痛性休克。性休克。2021-10-1321部分撕脫傷2021-10-13222021-10-1323頭皮全撕脫頭皮全撕脫2021-10-1324頭皮撕脫傷治療無菌敷料包扎止血，保留撕脫頭皮，止痛，搶救休克。爭取12小時內(nèi)清創(chuàng)，部分撕脫清創(chuàng)后皮瓣復(fù)位縫合，對全撕脫者血管吻合后縫合頭皮或皮片再植。傷口污染或植皮失敗導(dǎo)致頭皮缺損以及顱骨裸露，每隔1厘米鉆孔或鑿除顱骨外板，待肉芽生長后植皮。2021-10-1325顱骨鉆孔、肉芽組織長出202

9、1-10-1326植皮術(shù)后2021-10-1327頭皮擴張術(shù)2021-10-1328第二節(jié) 顱骨骨折(skull fracture)顱蓋顱蓋(brain cap) 顱底顱底(skull base)2021-10-1329顱骨骨折分類按形態(tài)分：線形骨折、凹陷性骨折按形態(tài)分：線形骨折、凹陷性骨折按骨折部位分：顱蓋骨折、顱底骨折按骨折部位分：顱蓋骨折、顱底骨折按與外界是否溝通：開放性、閉合性按與外界是否溝通：開放性、閉合性2021-10-1330一、線形骨折(linear fractures)顱蓋部發(fā)生最高。一般系外力直接作用顱顱蓋部發(fā)生最高。一般系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，除頭皮全層裂骨

10、所致，可單發(fā)或多發(fā)，除頭皮全層裂傷肉眼可見外，一般需經(jīng)傷肉眼可見外，一般需經(jīng)x線證實，但要線證實，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。治療：單純的線形骨折本身無需特殊處理，治療：單純的線形骨折本身無需特殊處理，其重要性在于因骨折引起的腦損傷或顱其重要性在于因骨折引起的腦損傷或顱內(nèi)血腫，尤其是硬腦膜外血腫，需及時內(nèi)血腫，尤其是硬腦膜外血腫，需及時明確診斷。明確診斷。 2021-10-13312021-10-1332顱骨骨折顱骨骨折 顱骨骨折的直接顱骨骨折的直接ctct征象是骨折線、骨縫分離征象是骨折線、骨縫分離 顱縫雙側(cè)相差顱縫雙側(cè)相差1mm1mm以上、成人顱縫以上、成人顱縫

11、1.5mm1.5mm以上，以上，兒童顱縫兒童顱縫2mm2mm以上以上。 2021-10-13332021-10-13342021-10-13352021-10-1336顱底骨折顱底骨折 顱底內(nèi)面：蝶顱底內(nèi)面：蝶骨嵴和巖骨嵴骨嵴和巖骨嵴將顱底分為將顱底分為顱后窩顱后窩顱中窩顱中窩顱前窩顱前窩2021-10-1337顱底骨折(fracture of skull base) 大多數(shù)由顱蓋骨折線延大多數(shù)由顱蓋骨折線延伸至顱底所致。伸至顱底所致。顱底骨折顱底骨折x線檢查價值線檢查價值小，小，60為陰性。為陰性。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):表現(xiàn)為相應(yīng)表現(xiàn)為相應(yīng)部位的軟組織損傷；部位的軟組織損傷；相應(yīng)部位的腦脊液漏；

12、相應(yīng)部位的腦脊液漏；相應(yīng)部位的顱神經(jīng)損相應(yīng)部位的顱神經(jīng)損傷。傷。2021-10-1338顱前窩骨折(fracture of anterior fossa) “熊貓熊貓”眼征。眼征。 鼻腔流血并伴有腦脊液鼻漏。鼻腔流血并伴有腦脊液鼻漏。 可合并有額葉損傷，嗅神經(jīng)、視神經(jīng)和動眼可合并有額葉損傷，嗅神經(jīng)、視神經(jīng)和動眼神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷。 2021-10-1339顱前窩骨折的表現(xiàn)骨折的表現(xiàn)2021-10-13402021-10-13412021-10-1342顱中窩骨折(fracture of middle fossa)蝶骨受累，可有鼻腔流血、腦脊液鼻漏或氣顱。蝶骨受累，可有鼻腔流血、腦脊液鼻漏或氣顱

13、。顳骨巖部受累，腦膜、骨膜和鼓膜均破裂時則有外顳骨巖部受累，腦膜、骨膜和鼓膜均破裂時則有外耳道流血并伴有腦脊液耳漏；鼓膜完整時腦脊液耳道流血并伴有腦脊液耳漏；鼓膜完整時腦脊液也可經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部。也可經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部。不同部位的骨折可累及第不同部位的骨折可累及第顱神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)顱神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。癥狀。頸內(nèi)動脈在海綿竇段破裂，則形成頸內(nèi)動脈動靜脈頸內(nèi)動脈在海綿竇段破裂，則形成頸內(nèi)動脈動靜脈瘺。瘺。頸內(nèi)動脈如在破裂孔或頸內(nèi)動脈管處破裂，則可發(fā)頸內(nèi)動脈如在破裂孔或頸內(nèi)動脈管處破裂，則可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。生致命性的鼻出血或耳出血。2021-10-13432021-10-1344202

14、1-10-1345顱后窩骨折（fracture of posterior fossa）枕部軟組織腫脹枕部軟組織腫脹 、乳突部皮下瘀斑乳突部皮下瘀斑(battle征征)以及以及咽后壁粘膜瘀腫。咽后壁粘膜瘀腫。枕骨大孔或巖尖后枕骨大孔或巖尖后緣的骨折，可合緣的骨折，可合并后組顱神經(jīng)并后組顱神經(jīng) （第（第顱對顱對神經(jīng)）損傷。神經(jīng)）損傷。 2021-10-1346n顱后窩骨折的骨折的表現(xiàn)表現(xiàn)2021-10-1347顱底骨折診斷(1) 顱底骨折的診斷及顱底骨折的診斷及定位，主要依靠臨床定位，主要依靠臨床表現(xiàn)確定。表現(xiàn)確定。(2) 3050的顱底的顱底骨折能在骨折能在x線檢查中線檢查中顯示出骨折線。顯示出

15、骨折線。(3) ct 檢查對眼眶及檢查對眼眶及視神經(jīng)管骨折的診斷視神經(jīng)管骨折的診斷有幫助，還能明確有有幫助，還能明確有無顱內(nèi)血腫和腦損傷。無顱內(nèi)血腫和腦損傷。 2021-10-1348顱前窩骨折ct三維重建2021-10-1349顱底骨折治療(1) 顱底骨折本身無需特殊處理，注意觀察有無顱底骨折本身無需特殊處理，注意觀察有無合并顱內(nèi)血腫、腦損傷、顱神經(jīng)損傷以及腦脊合并顱內(nèi)血腫、腦損傷、顱神經(jīng)損傷以及腦脊液漏，應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制顱內(nèi)感染。液漏，應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制顱內(nèi)感染。 (2) 腦脊液漏者，局部消毒，不宜填塞或沖洗，腦脊液漏者，局部消毒，不宜填塞或沖洗，禁止用力咳嗽，擤鼻。禁止用力咳嗽

16、，擤鼻。(3) 腦脊液漏持續(xù)腦脊液漏持續(xù)1個月以上，宜手術(shù)修補。個月以上，宜手術(shù)修補。 (4) 骨折片壓迫視神經(jīng)，應(yīng)骨折片壓迫視神經(jīng)，應(yīng)12小時內(nèi)視神經(jīng)減壓小時內(nèi)視神經(jīng)減壓(5) 嚴重鼻出血可導(dǎo)致休克或窒息而致死，立即嚴重鼻出血可導(dǎo)致休克或窒息而致死，立即氣管插管保證呼吸道通暢，鼻腔填塞止血，糾氣管插管保證呼吸道通暢，鼻腔填塞止血，糾正休克。正休克。 2021-10-1350二、凹陷性骨折(depressed fractures )顱骨全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷顱骨全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷,稱為凹陷稱為凹陷骨折。骨折。確診常有賴于確診常有賴于x線攝片檢查和線攝片檢查和ct檢查。檢查。1.粉碎性凹

17、陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。膜、腦組織。2.乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。之顱骨一般不刺破硬膜。2021-10-1351凹陷骨折的發(fā)生機制2021-10-13522021-10-1353凹陷性骨折碎片深度的測量凹陷性骨折碎片深度的測量2021-10-1354凹陷性骨折的治療觀察有無合并顱內(nèi)血腫、腦損傷與顱神經(jīng)損傷，觀察有無合并顱內(nèi)血腫、腦損傷與顱神經(jīng)損傷，手術(shù)治療指征：手術(shù)治療指征：1、合并腦損傷者，大面積骨折片陷入顱腔導(dǎo)致

18、顱內(nèi)壓、合并腦損傷者，大面積骨折片陷入顱腔導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。增高。2、骨折片壓迫功能區(qū)腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體、骨折片壓迫功能區(qū)腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征或者引起癲癇。征或者引起癲癇。3、非功能區(qū)腦組織深度超過、非功能區(qū)腦組織深度超過1cm，可考慮擇期手術(shù)。，可考慮擇期手術(shù)。4、靜脈竇處的謹慎手術(shù)，如無體征，不宜手術(shù)。、靜脈竇處的謹慎手術(shù)，如無體征，不宜手術(shù)。5、開放性骨折碎骨片易導(dǎo)致感染，全部清除，有硬腦、開放性骨折碎骨片易導(dǎo)致感染，全部清除，有硬腦膜破裂者予以修補。膜破裂者予以修補。2021-10-1355乒乓球樣骨折（ping-pong fracture）2021-10-1356凹

19、陷骨折手術(shù)簡介2021-10-13572021-10-13582021-10-1359大面積骨折片陷入顱腔2021-10-13602021-10-1361第三節(jié) 腦損傷 (cerebral injury)一、閉合性腦損傷一、閉合性腦損傷(closed craniocerebral injury) 由頭部接觸較鈍的物體或間接暴由頭部接觸較鈍的物體或間接暴力所致，不伴有頭皮或顱骨損傷，或力所致，不伴有頭皮或顱骨損傷，或雖有頭皮、顱骨損傷，但腦膜完整，雖有頭皮、顱骨損傷，但腦膜完整，無腦脊液漏。無腦脊液漏。2021-10-1362閉合性腦損傷機制造成閉合性腦損傷的兩種作用力：造成閉合性腦損傷的兩種作

20、用力：1、接觸力：、接觸力： 物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折和顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷。骨折和顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷。2、慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運動，、慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底磨擦以使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底磨擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。損傷。由接觸力造成的腦損傷其范圍較為固定和局限，可無由接觸力造成的腦損傷其范圍較為固定和局限，可無早期昏迷表現(xiàn)；而由慣性力引起的腦損傷

21、則甚為分早期昏迷表現(xiàn)；而由慣性力引起的腦損傷則甚為分散和廣泛，常有早期昏迷表現(xiàn)。散和廣泛，常有早期昏迷表現(xiàn)。2021-10-1363對沖傷的概念通常將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷通常將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷coup injury，受力點對側(cè)的腦損傷稱為對沖傷，受力點對側(cè)的腦損傷稱為對沖傷contrecoup injury。不同部位和方式的頭部外傷，均易在額極、不同部位和方式的頭部外傷，均易在額極、顳極及其底面發(fā)生慣性力的腦損傷。顳極及其底面發(fā)生慣性力的腦損傷。2021-10-13642021-10-13652021-10-13662021-10-1367右側(cè)硬膜外血腫右側(cè)硬膜外血腫左側(cè)腦內(nèi)血腫左

22、側(cè)腦內(nèi)血腫2021-10-1368沖擊傷和對沖傷ct2021-10-1369二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷(primary brain injury)：外力：外力作用于頭部立即發(fā)生的腦損傷作用于頭部立即發(fā)生的腦損傷 。 分為：腦震蕩、彌散性軸索損傷、腦挫裂傷、分為：腦震蕩、彌散性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、下丘腦損傷。原發(fā)性腦干損傷、下丘腦損傷。繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷(secondary brain injury)：腦受傷一定時間后出現(xiàn)的病理損害改變。腦受傷一定時間后出現(xiàn)的病理損害改變。占腦損傷占腦損傷8%，重型腦損傷，重型腦損傷40-50%。分為：腦水腫、顱

23、內(nèi)血腫。分為：腦水腫、顱內(nèi)血腫。2021-10-1370（一）腦震蕩(brain concussion) 頭部外傷引起短暫的腦功能障礙，肉眼未見神頭部外傷引起短暫的腦功能障礙，肉眼未見神經(jīng)病理改變。顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂，經(jīng)病理改變。顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂，本質(zhì)為輕度彌散性軸索損傷。本質(zhì)為輕度彌散性軸索損傷。 1、臨床表現(xiàn)：頭部外傷史；傷后立即短暫意識障、臨床表現(xiàn)：頭部外傷史；傷后立即短暫意識障礙礙(30分鐘以內(nèi)分鐘以內(nèi))；清醒后常有逆行性健忘；清醒后常有逆行性健忘（retrograde amnesia）、頭痛、頭暈、惡心、）、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。嘔吐等。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腰穿

24、檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腰穿檢查、 ct檢查正常。檢查正常。spect可以顯示局部腦血流減少，呈現(xiàn)放射性稀可以顯示局部腦血流減少，呈現(xiàn)放射性稀疏改變。疏改變。 2、治療：臥床休息、治療：臥床休息12周，對癥處理。周，對癥處理。 2021-10-1371ct掃描未見異常2021-10-13722021-10-1373（二）彌散性軸索損傷（diffuse axonal injury，dai）慣性力使腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦慣性力使腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。白質(zhì)廣泛性軸索損傷。主要表現(xiàn)為受傷當時立即出現(xiàn)的昏迷，時間主要表現(xiàn)為受傷當時立即出現(xiàn)的昏迷，時間較長。較長。ct、mr

25、i掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域或三腦室周圍有胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域或三腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶。多個點狀或小片狀出血灶。2021-10-1374軸索損傷機制2021-10-1375彌散性軸索損傷大體標本2021-10-1376彌散性軸索損傷的鏡下觀axonal retraction ball. appaxonal swellings in the corpus callosumimmunostaining2021-10-1377彌漫性軸索損傷ct、mri2021-10-1378彌漫性腦腫脹和腦水腫彌漫性腦腫脹和腦水腫 ctct表現(xiàn)一

26、般為密度降低，腦溝、池狹小甚至消失，腦室系統(tǒng)變小，表現(xiàn)一般為密度降低，腦溝、池狹小甚至消失，腦室系統(tǒng)變小，兩側(cè)對稱或不對稱。部分腦腫脹患者因腦血管系統(tǒng)自身調(diào)節(jié)機制喪兩側(cè)對稱或不對稱。部分腦腫脹患者因腦血管系統(tǒng)自身調(diào)節(jié)機制喪失，血管擴張，腦組織血流量增加，腦血容積增加，腦組織密度可失，血管擴張，腦組織血流量增加，腦血容積增加，腦組織密度可正常甚至于輕度增高，僅表現(xiàn)腦溝、池狹小甚至消失，腦室系統(tǒng)變正常甚至于輕度增高，僅表現(xiàn)腦溝、池狹小甚至消失，腦室系統(tǒng)變小。小。ctct復(fù)查腦溝、池和腦室系統(tǒng)的變化有助于診斷。復(fù)查腦溝、池和腦室系統(tǒng)的變化有助于診斷。2021-10-1379（三）腦挫裂傷 (cere

27、bral contusion and laceration)病理病理 腦挫傷：腦組織點狀出血、靜脈瘀血、組織水腦挫傷：腦組織點狀出血、靜脈瘀血、組織水 腫，軟腦膜尚完整。腫，軟腦膜尚完整。 腦裂傷：軟腦膜、血管、腦組織發(fā)生斷裂。腦裂傷：軟腦膜、血管、腦組織發(fā)生斷裂。 腦挫傷和腦裂傷常同時發(fā)生，統(tǒng)稱為腦挫裂傷。腦挫傷和腦裂傷常同時發(fā)生，統(tǒng)稱為腦挫裂傷。 繼發(fā)性損傷改變：繼發(fā)性損傷改變： 早期：腦水腫、出血或血腫形成，重者可顱早期：腦水腫、出血或血腫形成，重者可顱 內(nèi)高壓，甚至發(fā)生腦疝。內(nèi)高壓，甚至發(fā)生腦疝。晚期：重者有外傷性腦萎縮。晚期：重者有外傷性腦萎縮。2021-10-13802021-10

28、-13812021-10-1382臨床表現(xiàn) 意識障礙。受傷后立即出現(xiàn)，超過意識障礙。受傷后立即出現(xiàn)，超過30分鐘。分鐘。重者持續(xù)昏迷。重者持續(xù)昏迷。局灶癥狀與體征。局灶癥狀與體征。頭痛與惡心嘔吐。頭痛與惡心嘔吐。顱內(nèi)壓增高與腦疝。顱內(nèi)壓增高與腦疝。ct檢查證實。檢查證實。2021-10-1383腦挫裂傷腦挫裂傷 腦挫裂傷腦挫裂傷 ：腦挫：腦挫傷表現(xiàn)為腦內(nèi)散傷表現(xiàn)為腦內(nèi)散在出血灶，靜脈在出血灶，靜脈瘀血、腦水腫和瘀血、腦水腫和腦腫脹；如伴有腦腫脹；如伴有腦組織、腦膜或腦組織、腦膜或血管撕裂則為腦血管撕裂則為腦裂傷。裂傷。ctct表現(xiàn)為表現(xiàn)為大小不等的腦水大小不等的腦水腫低密度灶，其腫低密度灶，其

29、中散在斑點狀出中散在斑點狀出血灶或血腫形成，血灶或血腫形成，伴有占位效應(yīng)。伴有占位效應(yīng)。 2021-10-1384對沖傷對沖傷2021-10-1385蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血來源來源 ：軟腦膜和：軟腦膜和皮層血管的破裂皮層血管的破裂出血或腦內(nèi)血腫出血或腦內(nèi)血腫的破入。的破入。2 2、出血、出血來源處往往積血來源處往往積血較多。較多。3 3、蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦室下腔出血與腦室系統(tǒng)出血系統(tǒng)出血 互通。互通。4 4、腦室系統(tǒng)出血、腦室系統(tǒng)出血的凝血塊可導(dǎo)致的凝血塊可導(dǎo)致梗阻性腦積水。梗阻性腦積水。5 5、吸收快，吸收快，2-32-3天天ctct即可陰性，一般

30、即可陰性，一般為一周左右。為一周左右。 2021-10-13862021-10-1387（四）原發(fā)性腦干損傷(primary brain stem injury)癥狀與體征在受傷當時就出現(xiàn)，不伴有顱癥狀與體征在受傷當時就出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。內(nèi)壓增高表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：受傷當時立即昏迷，程度深，臨床表現(xiàn)：受傷當時立即昏迷，程度深，時間長，原因與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損、上時間長，原因與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。瞳孔改變，行激活系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。瞳孔改變，光反射差，病理反射陽性，肌張力高、光反射差，病理反射陽性，肌張力高、去大腦強直等。累及延髓時，出現(xiàn)呼吸去大腦強直等。累及延髓時，出

31、現(xiàn)呼吸循環(huán)功能紊亂。循環(huán)功能紊亂。2021-10-1388原發(fā)性腦干損傷2021-10-1389中腦損傷：中腦損傷： a 瞳孔不等大，光反應(yīng)消失瞳孔不等大，光反應(yīng)消失 b 肌張力高肌張力高 c 去大腦強直去大腦強直 橋腦損傷橋腦損傷: a 雙瞳孔縮小，光反應(yīng)消失雙瞳孔縮小，光反應(yīng)消失 b 同向凝視同向凝視延髓損傷延髓損傷: a 呼吸功能障礙，呼吸功能障礙， b 血壓、脈博不穩(wěn)血壓、脈博不穩(wěn)2021-10-13902021-10-1391（五）下丘腦損傷(hypothalamus injury)主要表現(xiàn)為受傷早期的意識或睡眠障礙、高熱或主要表現(xiàn)為受傷早期的意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩癥、水與

32、電解質(zhì)紊亂、消化道出血低溫、尿崩癥、水與電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等或穿孔以及急性肺水腫等 。2021-10-1392三、顱內(nèi)血腫（三、顱內(nèi)血腫（intracranial hematoma)分類分類1、根據(jù)血腫部位：、根據(jù)血腫部位：硬腦膜外血腫；硬腦膜下血腫；腦內(nèi)血腫；腦硬腦膜外血腫；硬腦膜下血腫；腦內(nèi)血腫；腦室內(nèi)出血與血腫。室內(nèi)出血與血腫。2、按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所、按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分為：需時間分為：急性型，急性型，72h之內(nèi)；之內(nèi)；亞急性型，亞急性型，3日到日到3周；周；慢性型，慢性型，3周以上。周以上。2021-10-1393顱內(nèi)血

33、腫分類 2021-10-1394硬腦膜外血腫 (extradural hematomas)形成機理形成機理 多發(fā)生在頭部直接損傷部位多發(fā)生在頭部直接損傷部位顱骨骨折或顱骨變形顱骨骨折或顱骨變形血管破血管破 裂裂（血液來源（血液來源 硬腦膜血管、顱骨板硬腦膜血管、顱骨板障靜脈、導(dǎo)靜脈。以腦膜中動脈破障靜脈、導(dǎo)靜脈。以腦膜中動脈破裂最常見），出血形成血腫，血腫裂最常見），出血形成血腫，血腫位于顱骨與硬膜之間位于顱骨與硬膜之間 。絕大多數(shù)是急性型。絕大多數(shù)是急性型。 2021-10-1395顱骨骨折并顱骨骨折并硬膜外血腫硬膜外血腫2021-10-13962021-10-13972021-10-139

34、82021-10-1399硬腦膜外血腫典型病例的臨床特征：典型病例的臨床特征： 1、具有輕型急性顱腦損傷病史：頭皮損、具有輕型急性顱腦損傷病史：頭皮損傷、顱骨骨折、可有腦震蕩。傷、顱骨骨折、可有腦震蕩。 2、血腫增大出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。、血腫增大出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。 3、晚期腦疝表現(xiàn)。、晚期腦疝表現(xiàn)。 4、頭部損傷后多有中間清醒期或中間好、頭部損傷后多有中間清醒期或中間好轉(zhuǎn)期，部分為遲發(fā)性昏迷。轉(zhuǎn)期，部分為遲發(fā)性昏迷。2021-10-13100硬腦膜外血腫特征性臨床表現(xiàn)中間清醒期：受傷時曾有短暫意識障礙，中間清醒期：受傷時曾有短暫意識障礙，意識好轉(zhuǎn)后，因顱內(nèi)出血使顱內(nèi)壓迅速意識好轉(zhuǎn)

35、后，因顱內(nèi)出血使顱內(nèi)壓迅速上升，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高又逐漸轉(zhuǎn)入上升，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高又逐漸轉(zhuǎn)入昏迷。兩次昏迷之間的時間稱為昏迷。兩次昏迷之間的時間稱為中間清中間清醒期醒期或或意識好轉(zhuǎn)期意識好轉(zhuǎn)期，其短者為，其短者為23小小時或更短，大多為時或更短，大多為612小時或稍長，小時或稍長，24小時或更長者則少見。中間清醒期短，小時或更長者則少見。中間清醒期短，表明血腫形成迅速，反之則緩慢。表明血腫形成迅速，反之則緩慢。2021-10-13101硬腦膜外血腫的診斷1、典型的臨床表現(xiàn)；、典型的臨床表現(xiàn)； 2、頭部、頭部x線平片：直接損傷部位多數(shù)能顯線平片：直接損傷部位多數(shù)能顯示骨折線；示骨折線；3、頭部

36、、頭部ct檢查：首選，能顯示骨折線和檢查：首選，能顯示骨折線和硬腦膜外血腫（雙凸鏡形或梭形密度增硬腦膜外血腫（雙凸鏡形或梭形密度增高），能迅速明確診斷。高），能迅速明確診斷。 2021-10-131022021-10-13103硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫(epidural hematoma,edh)急性硬膜外急性硬膜外血腫：位于血腫：位于顱骨內(nèi)板下顱骨內(nèi)板下方，方，呈梭形呈梭形均勻高密度均勻高密度影，邊緣光影，邊緣光滑銳利，范滑銳利，范圍局限，可圍局限，可見骨折和硬見骨折和硬膜外積氣。膜外積氣。慢性硬膜外血腫：慢性硬膜外血腫：密度不均勻，可為密度不均勻，可為稍高密度、等密度、稍高密度、等密度、混

37、雜密度，血腫內(nèi)混雜密度，血腫內(nèi)緣包膜可強化。緣包膜可強化。2021-10-13104硬腦膜外血腫的治療硬腦膜外血腫量多，緊急手術(shù)清除血（占硬腦膜外血腫量多，緊急手術(shù)清除血（占大多數(shù)）。大多數(shù)）。硬腦膜外血腫量少，可保守治療，但要密硬腦膜外血腫量少，可保守治療，但要密切觀察病情變化。切觀察病情變化。 2021-10-13105開顱手術(shù)中見急性硬膜外血腫開顱手術(shù)中見急性硬膜外血腫2021-10-13106硬腦膜下血腫(subdural hematomas)血液位于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間，血液來源于血液位于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間，血液來源于腦挫裂傷引起皮層動脈或靜脈、橋靜脈腦挫裂傷引起皮層動脈或靜脈、橋靜脈破裂

38、，腦內(nèi)血腫破入。破裂，腦內(nèi)血腫破入。急性硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫亞急性硬腦膜下血腫亞急性硬腦膜下血腫慢性硬腦膜下血腫慢性硬腦膜下血腫 2021-10-131072021-10-13108（一）急性硬腦膜下血腫（一）急性硬腦膜下血腫（acute subdural hematoma) 1、臨床表現(xiàn)：、臨床表現(xiàn)： 血腫繼發(fā)于腦挫裂傷的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)血腫繼發(fā)于腦挫裂傷的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)為腦挫裂傷和進行性腦受壓與腦疝的表現(xiàn)。為腦挫裂傷和進行性腦受壓與腦疝的表現(xiàn)。 2、治療、治療 （1）緊急手術(shù)清除血腫，做到減壓徹底、）緊急手術(shù)清除血腫，做到減壓徹底、 止血徹底、清創(chuàng)徹底。腦挫裂傷重者止血徹底、清創(chuàng)徹底。腦

39、挫裂傷重者 應(yīng)去除骨瓣作減壓。應(yīng)去除骨瓣作減壓。 （2）其他治療參見腦挫裂傷的治療。）其他治療參見腦挫裂傷的治療。 2021-10-13109硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫(subdural hematoma,sdh)急性硬膜下血腫由于蛛網(wǎng)膜無張力，與硬腦膜連接急性硬膜下血腫由于蛛網(wǎng)膜無張力，與硬腦膜連接薄弱，故與硬膜外血腫比較血腫范圍廣，薄弱，故與硬膜外血腫比較血腫范圍廣，呈新月形。呈新月形。 2021-10-131102021-10-13111急性硬膜外血腫與急性硬膜下血腫的臨床特點急性硬膜外血腫與急性硬膜下血腫的臨床特點 臨床特點臨床特點 急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫 急性硬膜下血腫急性硬膜下

40、血腫血腫部位血腫部位 多在著力點同側(cè)，沖擊傷多在著力點同側(cè)，沖擊傷 多在著力點對側(cè)，對沖傷多在著力點對側(cè)，對沖傷出血來源出血來源 腦膜中動、靜脈；腦膜中動、靜脈； 腦挫裂傷病灶出血腦挫裂傷病灶出血 板障出血板障出血 、靜脈竇出血、靜脈竇出血 橋靜脈撕斷橋靜脈撕斷腦挫裂傷腦挫裂傷 輕輕 重重顱骨骨折顱骨骨折 絕大多數(shù)絕大多數(shù) 少數(shù)少數(shù)意識改變意識改變 較輕較輕,多有中間清醒期多有中間清醒期 重重蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 較少，較輕較少，較輕 范圍較廣范圍較廣 頭顱頭顱ct 梭形高密度影梭形高密度影 新月形高密度影新月形高密度影2021-10-13112 （二）亞急性硬腦膜下血腫（二）亞急性硬

41、腦膜下血腫（subacute subdural hematoma） 1、臨床表現(xiàn)：、臨床表現(xiàn)： 腦挫裂傷的癥狀基礎(chǔ)上，因發(fā)生硬腦膜腦挫裂傷的癥狀基礎(chǔ)上，因發(fā)生硬腦膜下血腫而繼發(fā)加重。下血腫而繼發(fā)加重。 與急性硬腦膜下血腫不同之處在于損傷與急性硬腦膜下血腫不同之處在于損傷較輕或出血較慢，因此癥狀相對較輕，較輕或出血較慢，因此癥狀相對較輕， 出現(xiàn)出現(xiàn)也較晚。也較晚。 2、治療、治療 參見腦挫裂傷的治療，血腫較大者手術(shù)參見腦挫裂傷的治療，血腫較大者手術(shù)治療治療 。 2021-10-13113亞急性硬膜下血腫亞急性硬膜下血腫2021-10-13114 （三）慢性硬腦膜下血腫（三）慢性硬腦膜下血腫（ch

42、ronic subdural hematoma） 1、臨床表現(xiàn)：、臨床表現(xiàn)： (1) 多發(fā)生于高齡者；多發(fā)生于高齡者； (2) 多數(shù)僅有頭部輕傷史；多數(shù)僅有頭部輕傷史； (3) 首發(fā)癥狀主要分為三類：首發(fā)癥狀主要分為三類： 顱內(nèi)壓增高癥狀；顱內(nèi)壓增高癥狀； 精神障礙；精神障礙； 局灶性神經(jīng)損害癥狀；局灶性神經(jīng)損害癥狀； 2、治療、治療 手術(shù)鉆孔引流。手術(shù)鉆孔引流。 2021-10-13115慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫*好發(fā)好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史。出血常與腦萎縮及橋靜脈歲以上老人，有輕微外傷史。出血常與腦萎縮及橋靜脈 撕裂有關(guān)撕裂有關(guān) *出血緩慢出血緩慢慢性顱內(nèi)壓增高癥狀慢性顱內(nèi)壓增

43、高癥狀*智力下降、記憶力減退、精神失常智力下降、記憶力減退、精神失常*間歇性神經(jīng)定位病征間歇性神經(jīng)定位病征:如偏癱、失語、偏身感覺障礙等。如偏癱、失語、偏身感覺障礙等。2021-10-13116慢性硬膜下血腫：常為低密度，可為新月形或梭形。此期慢性硬膜下血腫：常為低密度，可為新月形或梭形。此期血腫包膜形成，凝血塊液化，蛋白質(zhì)分解，血腫內(nèi)滲透壓血腫包膜形成，凝血塊液化，蛋白質(zhì)分解，血腫內(nèi)滲透壓增高，血腫外液體滲入，血腫逐漸膨脹而成梭形。增強掃增高，血腫外液體滲入，血腫逐漸膨脹而成梭形。增強掃描時血腫壁強化。血腫壁可鈣化。血腫可再次出血而呈混描時血腫壁強化。血腫壁可鈣化。血腫可再次出血而呈混雜密度

44、。雜密度。2021-10-131172021-10-13118腦內(nèi)血腫(intracerebral hematomas)血液位于腦組織內(nèi)，血液來源于腦內(nèi)血管破裂出血液位于腦組織內(nèi)，血液來源于腦內(nèi)血管破裂出血。血。2021-10-13119腦室內(nèi)出血與血腫出血來源有二種，一種為深部腦內(nèi)血腫破潰進入腦出血來源有二種，一種為深部腦內(nèi)血腫破潰進入腦室系統(tǒng)內(nèi)，一種為腦室壁和脈絡(luò)叢損傷所致。室系統(tǒng)內(nèi)，一種為腦室壁和脈絡(luò)叢損傷所致。2021-10-13120遲發(fā)性外傷性血腫指傷后首次指傷后首次ct或或mr檢查中無血腫，而在以后檢查中無血腫，而在以后ct或或mr檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫或在原無血腫的部檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫

45、或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。傷后傷后2小時小時傷后傷后8小時小時2021-10-13121四、開放性腦損傷(open craniocerebral injury) 頭皮、顱骨以及硬腦膜均破裂，顱腔與頭皮、顱骨以及硬腦膜均破裂，顱腔與外界相通，有腦脊液外溢，甚至腦組織外外界相通，有腦脊液外溢，甚至腦組織外露，露， 稱為開放性腦損傷。稱為開放性腦損傷。 一一 、分類、分類 1、非火器傷、非火器傷 機械傷、銳器傷、飛石擊傷等。機械傷、銳器傷、飛石擊傷等。 特點：頭皮創(chuàng)縫整齊或粗糙，顱骨窄特點：頭皮創(chuàng)縫整齊或粗糙，顱骨窄條或圓形塌陷，局部腦組織損傷較重。條或圓形塌陷，局部腦組織

46、損傷較重。 2021-10-13122刀刺傷2021-10-13123鋼釬刺傷2021-10-13124鐵釘刺入顱內(nèi)2021-10-13125 2、火器傷火器傷 （a）盲管傷：）盲管傷： 有入口，有入口， 無出口；無出口； （b）貫通傷：）貫通傷： 貫穿顱腔；貫穿顱腔； （c）切線傷：）切線傷： 使頭皮、使頭皮、 顱骨和腦顱骨和腦 組織呈溝組織呈溝 槽狀損傷。槽狀損傷。 （d）反跳傷：）反跳傷：2021-10-13126傷道病理傷道中心區(qū)：不規(guī)則管狀通道 腦挫傷區(qū)：肉眼可見腦損傷 震蕩區(qū)：肉眼見不到組織反應(yīng)區(qū)：腦水腫反應(yīng)2021-10-131272021-10-131282021-10-131

47、29開放性腦損傷的臨床表現(xiàn) 1、傷口出血多，甚至休克；、傷口出血多，甚至休克； 2、腦脊液或腦組織從創(chuàng)口外溢，能緩解、腦脊液或腦組織從創(chuàng)口外溢，能緩解部分顱內(nèi)高壓；部分顱內(nèi)高壓； 3、多有昏迷；、多有昏迷； 4、如合并顱內(nèi)血腫，多在腦的傷道內(nèi)；、如合并顱內(nèi)血腫，多在腦的傷道內(nèi)； 5、易并發(fā)感染。、易并發(fā)感染。 2021-10-13130開放性腦損傷的診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查2021-10-13131開放性腦損傷的治療 1、包扎傷口、止血、防止污染；、包扎傷口、止血、防止污染； 2、昏迷者，保持呼吸道通暢；、昏迷者，保持呼吸道通暢； 3、及早徹底清創(chuàng)和緊急處理急性、及早徹底清創(chuàng)和

48、緊急處理急性顱內(nèi)血腫；顱內(nèi)血腫； 4、術(shù)后加強脫水和抗感染治療。、術(shù)后加強脫水和抗感染治療。 2021-10-131321 1、腦梗塞：為顱、腦梗塞：為顱腦外傷后一周內(nèi)腦外傷后一周內(nèi)最常見的并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥，ctct表現(xiàn)為某血管表現(xiàn)為某血管分布區(qū)邊界不清分布區(qū)邊界不清的低密度灶。的低密度灶。如如為靜脈竇損傷后為靜脈竇損傷后血栓形成，則該血栓形成，則該靜脈竇引流區(qū)腦靜脈竇引流區(qū)腦瘀血、水腫，可瘀血、水腫，可伴局灶性出血。伴局灶性出血。 六、顱腦損傷的并發(fā)癥 2021-10-131332 2、感染：常發(fā)生于、感染：常發(fā)生于穿通性或開放性顱穿通性或開放性顱腦外傷者，也可為腦外傷者，也可為術(shù)后并

49、發(fā)。術(shù)后并發(fā)。ctct表現(xiàn)表現(xiàn)為腦組織低密度灶，為腦組織低密度灶，有輕度占位效應(yīng)。有輕度占位效應(yīng)。增強掃描可斑片狀增強掃描可斑片狀強化，膿腫形成時強化，膿腫形成時呈環(huán)形強化，占位呈環(huán)形強化，占位效應(yīng)更加明顯。效應(yīng)更加明顯。 2021-10-131343 3、腦積水：交通性腦積、腦積水：交通性腦積水可由顱腦外傷后蛛網(wǎng)膜水可由顱腦外傷后蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊阻塞蛛網(wǎng)膜顆下腔血凝塊阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒絨毛，腦脊液吸收障礙粒絨毛，腦脊液吸收障礙所引起，也可由蛛網(wǎng)膜粘所引起，也可由蛛網(wǎng)膜粘連所致。連所致。交通性腦積水交通性腦積水ctct表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)對稱性擴表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)對稱性擴大，腦溝池正?；蜃儨\。大，腦溝池正常

50、或變淺。腦室系統(tǒng)的血凝塊或粘連腦室系統(tǒng)的血凝塊或粘連則引起則引起梗阻性腦積水梗阻性腦積水，ctct表現(xiàn)梗阻點以上腦室擴大。表現(xiàn)梗阻點以上腦室擴大。 2021-10-131351 1、腦軟化：常見于、腦軟化：常見于腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷后，也可見于外傷性后，也可見于外傷性梗塞后。梗塞后。ctct表現(xiàn)為低表現(xiàn)為低密度灶，臨近腦溝池密度灶，臨近腦溝池增寬增深、腦室擴大。增寬增深、腦室擴大。 六、顱腦損傷的后遺癥2021-10-131362 2、腦萎縮：嚴重顱、腦萎縮：嚴重顱腦外傷后約腦外傷后約30%30%可發(fā)可發(fā)生腦萎縮，可為彌漫生腦萎縮，可為彌漫性、單側(cè)性和局限性。性、單側(cè)性和局限性

51、。 2021-10-13137brain injury is a process not an event.顱腦損傷是一個不斷變化的過程，而非單一事件。time is brain！時間就是大腦！七、顱腦損傷的處理2021-10-13138顱腦損傷的病理生理-顱內(nèi)壓增高n早期顱內(nèi)壓增可能由以下一種或多種因素引起：n1、 腦體積增加：外傷后腦水腫。n2、 腦脊液量的增加：梗阻性或交通性腦積水。n3 、腦血流量增加：腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙導(dǎo)致充血性腦腫脹。n4.、顱內(nèi)占位性病變：血腫、較大塊的異物進入腦內(nèi)。n5、顱腔狹?。喊枷菪燥B骨骨折。n6、大的靜脈竇栓塞。n7、通氣障礙：高碳酸血癥導(dǎo)致腦血管擴張

52、充血性腦腫脹。n8、去腦強直所致全身肌張力增高。n9、外傷后癲癇持續(xù)狀態(tài)。2021-10-13139顱腦損傷的病理生理-顱內(nèi)壓增高n腦外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)壓增高（傷后310天）可由以下因素所致：n1、外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫（多為出血性腦挫裂傷所致）。n2、腦血管痙攣。n3、嚴重的成人呼吸窘迫綜合征（ards）所致的通氣功能障礙。n4、遲發(fā)性腦水腫：多見于兒童患者。n5、低鈉血癥。2021-10-13140院前急救，需遵循以下原則：確保氣道通暢，防止缺氧窒息。確保氣道通暢，防止缺氧窒息。重點了解病情，系統(tǒng)而簡要地認真檢查全身情況。重點了解病情，系統(tǒng)而簡要地認真檢查全身

53、情況。開放靜脈通道，實施早期液體復(fù)蘇，維持血容量開放靜脈通道，實施早期液體復(fù)蘇，維持血容量制止活動性出血與初步的傷口保護性包扎。制止活動性出血與初步的傷口保護性包扎。對脊柱（尤其是頸胸段）或四肢骨折病人必須臨時對脊柱（尤其是頸胸段）或四肢骨折病人必須臨時固定制動并小心搬運。固定制動并小心搬運。腦疝患者立即靜推腦疝患者立即靜推20%甘露醇甘露醇250-500ml后迅速轉(zhuǎn)后迅速轉(zhuǎn)送。送。快速安全轉(zhuǎn)運至有關(guān)上級醫(yī)療機構(gòu)?？焖侔踩D(zhuǎn)運至有關(guān)上級醫(yī)療機構(gòu)。對于呼吸循環(huán)驟停者，則按照心腦肺復(fù)蘇術(shù)對于呼吸循環(huán)驟停者，則按照心腦肺復(fù)蘇術(shù)cpcr步驟進行。步驟進行。2021-10-13141重點、簡明詢問病史，

54、重點體格檢查和必要輔助重點、簡明詢問病史，重點體格檢查和必要輔助檢查，盡快作出正確診斷。檢查，盡快作出正確診斷。初步止血、包扎傷口。初步止血、包扎傷口。對于昏迷、腦疝的危重患者快速作出下列處理：對于昏迷、腦疝的危重患者快速作出下列處理：1 保持呼吸道通暢，必要氣管插管。保持呼吸道通暢，必要氣管插管。2 建立輸液通道，快速輸入脫水劑。建立輸液通道，快速輸入脫水劑。3 護送患者作護送患者作ct檢查。檢查。4 通知神經(jīng)外科及相關(guān)科室會診，并作好術(shù)前準通知神經(jīng)外科及相關(guān)科室會診，并作好術(shù)前準備。備。顱腦損傷患者的急診室處理2021-10-13142（一）（一）病情觀察病情觀察：意識（清醒、模糊、淺：意

55、識（清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷），瞳孔（兩側(cè)對昏迷、昏迷和深昏迷），瞳孔（兩側(cè)對比、大小、形狀及對光反射），神經(jīng)受比、大小、形狀及對光反射），神經(jīng)受損征（偏癱、失語、抽搐），生命征損征（偏癱、失語、抽搐），生命征（呼吸、脈搏、血壓）。（呼吸、脈搏、血壓）。（二）特殊檢查：動態(tài)（二）特殊檢查：動態(tài)ct檢查，顱內(nèi)壓監(jiān)檢查，顱內(nèi)壓監(jiān)測，腦誘發(fā)電位。測，腦誘發(fā)電位。2021-10-13143（三）腦損傷的分級（三）腦損傷的分級按照傷情輕重分級：按照傷情輕重分級：輕型：單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，輕型：單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，傷后昏迷在傷后昏迷在20分鐘以內(nèi)。分鐘以內(nèi)。中型：輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)

56、小血腫，有中型：輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，傷后昏迷受壓，傷后昏迷20分鐘分鐘6小時。小時。重型：廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干重型：廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫，傷后昏迷損傷或顱內(nèi)血腫，傷后昏迷6小時以上。小時以上。2021-10-13144按照格拉斯哥昏迷記分法按照格拉斯哥昏迷記分法gcs分級分級將意識障礙將意識障礙6小時以上。小時以上。輕型輕型1315分分中型中型812分分重型重型 37分分無論哪一種分級，均必須與臨床觀無論哪一種分級，均必須與臨床觀察及察及ct檢查等相聯(lián)系，以便動態(tài)觀檢查等相聯(lián)系，以便

57、動態(tài)觀察。察。2021-10-13145格拉斯哥昏迷記分法gcs睜眼睜眼(e) 計分計分 語言表現(xiàn)語言表現(xiàn)(v) 計分計分 運動反應(yīng)運動反應(yīng)(m) 計分計分自動睜眼自動睜眼 4 回答正確回答正確 5 能按吩咐運動能按吩咐運動 6呼喚睜眼呼喚睜眼 3 回答有誤回答有誤 4 對疼痛能定位對疼痛能定位 5疼痛睜眼疼痛睜眼 2 用詞錯亂用詞錯亂 3 能夠躲避疼痛能夠躲避疼痛 4不能睜眼不能睜眼 1 僅能發(fā)音僅能發(fā)音 2 刺激時上肢屈曲刺激時上肢屈曲 3 不能言語不能言語 1 刺激時四肢過伸刺激時四肢過伸 2 對刺激無反應(yīng)對刺激無反應(yīng) 1 2021-10-13146（四）急診處理要求：（四）急診處理要求

58、：嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化，必要時復(fù)查頭部征變化，必要時復(fù)查頭部ct。輕型：留察輕型：留察24小時。小時。中型：意識清楚留察中型：意識清楚留察4872小時，有小時，有意識障礙者住院。意識障礙者住院。重型：住院重癥監(jiān)護，有手術(shù)指征盡重型：住院重癥監(jiān)護，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。早手術(shù)。2021-10-13147（五）昏迷病人的護理治療：（五）昏迷病人的護理治療：呼吸道通暢：吸痰、氣管插管或切開。呼吸道通暢：吸痰、氣管插管或切開。頭位與體位：頭高位頭位與體位：頭高位1530 營養(yǎng)。營養(yǎng)。尿潴留。尿潴留。促蘇醒：早期腦水腫和顱高壓的治療，促蘇醒：早期腦水腫和顱

59、高壓的治療，神經(jīng)營養(yǎng)藥或高壓氧治療。神經(jīng)營養(yǎng)藥或高壓氧治療。2021-10-13148（六）腦水腫的治療（六）腦水腫的治療1.脫水療法：脫水劑的應(yīng)用。脫水療法：脫水劑的應(yīng)用。2.激素。激素。3.過度換氣。過度換氣。4.其他：氧氣療法、亞低溫、其他：氧氣療法、亞低溫、巴比妥療法等。巴比妥療法等。2021-10-13149爭分奪秒作好術(shù)前準備手術(shù)：保持呼吸爭分奪秒作好術(shù)前準備手術(shù)：保持呼吸道通暢，維持靜脈通道，脫水劑（腦道通暢，維持靜脈通道，脫水劑（腦疝），剃頭，備血，留置導(dǎo)尿，術(shù)前用疝），剃頭，備血，留置導(dǎo)尿，術(shù)前用藥，術(shù)前談話簽字。藥，術(shù)前談話簽字。復(fù)合性損傷：按對生命的威脅輕重決定復(fù)合性損傷

60、：按對生命的威脅輕重決定手術(shù)先后。手術(shù)先后。（七）手術(shù)治療：2021-10-13150閉合性腦損傷：顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征1.幕上血腫量幕上血腫量30ml（顳部血腫（顳部血腫20ml），幕），幕下血腫下血腫10ml。2.中線向?qū)?cè)移位中線向?qū)?cè)移位1cm，基底池、環(huán)池明顯，基底池、環(huán)池明顯受壓。受壓。3.顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力270mmh2o，并進行性，并進行性升高。升高。2021-10-13151重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征1.意識障礙進行性加重或已存在一側(cè)瞳意識障礙進行性加重或已存在一側(cè)瞳孔放大的腦疝表現(xiàn)?？追糯蟮哪X疝表現(xiàn)。2.中線結(jié)